Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire Flashcards
Qu’est ce qu’une tumeur organique de l’ovaire ? qu’est ce qu’une tumeur fonctionnelle de l’ovaire ?
- Les tumeurs de l’ovaire organiques correspondent à des processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal
- Cette définition élimine les tumeurs fonctionnelles telles que les kystes fonctionnels folliculaires, les kystes du corps jaune et le lutéome de la grossesse qui sont liés à un DYSFONCTIONNEMENT HORMONAL
De quoi est composé un ovaire ? (histologiquement parlant)
- L’ovaire est un organe complexe qui abrite de nombreux types cellulaires différents : les cellules de la lignée germinale (futurs ovocytes) et les cellules thécales, les cellules stromales (du tissu conjonctif) et les cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface de l’ovaire
- C’est cette richesse tissulaire qui explique la grande variété des tumeurs sur le plan histologique, physiopathologique et pronostique
Quelle est la finalité de la démarche diagnostique des tumeurs de l’ovaire ?
-> La démarche diagnostique aura donc pour finalité de distinguer dans un 1er temps les tumeurs fonctionnelles des tumeurs organiques
-> Dans un 2eme temps, il faudra distinguer les tumeurs organiques bénignes des tumeurs organiques borderline ou malignes
Quelle est la prevalenc des tumeurs de l’ovaire bénignes chez les femmes ménopausées? chez les femmes asymptomatiques en periode d’activité génitale ? Quels ttt favorisent les kystes ovariens ? quel ttt diminue le risque de kystes ovariens ?
- La prévalence des tumeurs de l’ovaire bénignes (tumeurs fonctionnelles ou organiques bénignes) est estimée à 15 % chez les femmes ménopausées et aux alentours de 7 % chez les femmes asymptomatiques en période d’activité génitale.
- Parmi les FR, le TAMOXIFENE augmente l’incidence des kystes ovariens chez les patientes non ménopausées et certains ttt IMMUNOSUPPRESSEURS (sirolimus, tacrolimus) sont associés à une haute prévalence de kystes ovariens bénins
- À l’inverse, la contraception œstroprogestative diminue le risque de développement de kystes ovariens fonctionnels
Quel est l’impact numérique des cancers des ovaires ? Quel est le rang du cancer des ovaires dans le classement des cancers feminins? Vers quel age son incidence augmente ? Qu’est ce qui a permis d’abaisser cette incidence depuis 2000 ? Dans quel contexte survient 10% des cancers de l’ovaire ?
- Si les tumeurs ovariennes sont fréquentes, regroupant des pathologies très différentes, les cancers sont beaucoup plus rares.
- Avec près de 5 200 nouveaux cas par an en France en 2018, le cancer de l’ovaire est au 5eme rang des cancers féminins (2eme cancer gynécologique par ordre de fréquence après le cancer de l’endomètre)
- Son incidence augmente avec un âge médian au diagnostic de 68 ans
- On remarque une légère diminution depuis 2000 en raison de l’utilisation croissante de la contraception orale par le biais de la diminution du nombre d’ovulations
- Environ 10 % des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique
Quel est le taux de survie globale du cancer epitheliale de l’ovaire à 5ans ? quel est le taux de survie à 5ans au stade précoce FIGO1 ? Quel est le rang de ce cancer dans le classement des deces par cancer chez la femme ?
- La survie en cas de cancers épithéliaux de l’ovaire est médiocre, avec un taux de survie globale de 44 % à 5 ans
- La survie à 5 ans en cas de stade précoce (FIGO I) est de 90 %
- Néanmoins, leur découverte se fait à un stade tardif dans 75 % des cas (stade ≥ III) avec un taux de survie à 5 ans de moins de 40 % pour ces stades avancés
- En France, le cancer de l’ovaire cause 3 479 décès par an (INCa, 2018)
- Il se situe au 4eme rang des décès par cancer chez la femme
De quoi depend le pronostic des cancers de l’ovaire ?
- Le pronostic des cancers de l’ovaire est directement lié à la RESECABILITE de la maladie et le facteur pronostique le plus important dans les études est le résidu tumoral postopératoire
- Les autres facteurs pronostiques sont le type HISTOLOGIQUE, le GRADE, la REPONSE A CHIMIOTHERAPIE, l’AGE et l’ETAT GENERAL de la patiente.
- À noter que le pronostic est amélioré par la prise en charge dans des centres experts, grâce un taux de résection complète (résection macroscopiquement complète dite R0) plus important qu’en dehors de ces centres et un accès aux essais cliniques facilité
Quelles sont les tumeurs bénignes de l’ovaire ?
- kystes fonctionnels
- kystes et tumeurs organiques
Quels sont les kystes fonctionnels benins de l’ovaire ? Comment disparaissent-ils ?
Ils regroupent :
-> les kystes FOLLICULAIRES en 1ere partie de cycle
-> et les kystes du CORPS JAUNE, ou kystes LUTEAUX, en 2nd partie de cycle (après l’ovulation)
=> Ils disparaissent spontanément lors du contrôle échographique et ne nécessitent aucun ttt
Quels sont les 3 origines possibles des kystes et tumeurs organiques benignes ? Que peuvent donner ces formes histologiques ?
Ils peuvent être de trois origines :
- EPITHELIALE : cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes, tumeurs de Brenner ;
- GERMINALE : kystes dermoïdes (tératomes matures), qui dérivent d’une cellule multipotente, pouvant être à l’origine de différents tissus présents au sein du kyste (tissu adipeux, poils, cheveux, os, dent, etc.) ;
- STROMALE et des CORDONS SEXUELS : fibrothécomes, tumeurs stromales
=> Ces formes histologiques peuvent être à l’origine de TUMEURS FRONTIERES (borderline) ou plus rarement MALIGNES et sont regroupées dans la classification OMS des tumeurs ovariennes
ATTENTION FAIRE TABLEAU P278
Quelles sont les tumeurs malignes de l’ovaire les + fréquentes ?
- La plupart des tumeurs bénignes de l’ovaire peuvent exister sous une version de malignité intermédiaire, dite « frontière » ou « borderline », et sous une version maligne
- Ainsi, les formes les plus fréquentes sont les tumeurs épithéliales (90 %) : ADENOCARCINOMES SEREUX de haut (forme la plus fréquente, anciennement nommés cystadénocarcinomes) ou de bas grade, adénocarcinomes MUCINEUX ou ENDOMETRIOIDES ou CARCINOMES A CELLULES CLAIRES
Quelles sont les tumeurs germinales? chez qui sont-elles plus frequentes ?
- Les tumeurs germinales ou des cordons sexuels sont plus fréquentes chez les patientes jeunes : tératomes immatures ou indifférenciés, dysgerminomes, tumeurs de la granulosa, choriocarcinomes, gonadoblastomes, etc
- Ces tumeurs rares ont une prise en charge spécifique et différente des tumeurs épithéliales
Quelle est la prevalence des metastases ovariennes parmi les tumeurs ovariennes malignes ? Dans quels cas sont-elles évoques ?
- Les métastases ovariennes représentent 10 % des tumeurs ovariennes malignes et doivent être évoquées en cas de tumeurs bilatérales : origine digestive colorectale ou gastrique (tumeur de Krückenberg pour le carcinome gastrique à cellules indépendantes)
-> Mais elles peuvent également être présentes dans le cadre d’un cancer du sein métastatique avec ou sans carcinose péritonéale
Qu’est-il recommande de faire avant de faire une chimiothérapie ? Que doit preciser l’etude microscopique de la tumeur ?
- Avant toute chimiothérapie, il est recommandé de porter le diagnostic positif de carcinome ovarien sur du matériel biopsique (et non cytologique)
-> La réalisation de biopsies avec des prélèvements multiples et de bonne taille est recommandée. - L’étude microscopique doit préciser le type histologique de la tumeur (classification OMS 2020), le grade tumoral, la présence éventuelle d’un carcinome séreux tubaire intraépithélial (STIC), les localisations tumorales (selon les pièces opératoires adressées), la cytologie péritonéale et la classification FIGO avec l’année de la classification.
-> Le diagnostic anatomopathologique comporte une interprétation morphologique et immunohistochimique
Quelles mutations doivent etre systématiquement recherchées ? Quelle autre anomalie et donc pathologie doit etre recherché, par quelle methode ?
- À visée théranostique et pronostique, la recherche de mutations somatiques (sur la tumeur) des gènes BRCA1 et BRCA2 est systématique.
- La recherche d’une instabilité des microsatellites (syndrome de Lynch) est réalisée par immunohistochimie ± phénotype de MSI pour les cancers de l’ovaire avant 70 ans ou quel que soit l’âge avec histoire personnelle ou familiale évocatrice d’un syndrome de Lynch
Que fait-on en cas d’anomalies BRCA1 ou 2 ?
-> En cas d’anomalie, la patiente doit être impérativement orientée vers une consultation d’oncogénétique pour effectuer une recherche de mutation au niveau germinal (sur prélèvement sanguin ou salivaire). La présence d’une mutation BRCA1 ou BRCA2 peut changer les ttt médicaux adjuvants (inhibiteurs de PARP si mutation).
Quelle est la physiopathologie du cancer de l’ovaire ? Quelles sont les 2 théories ? Ou se fait l’extension de ce cancer ? VOIR PHOTO P281
- Dans la théorie de l’ovulation incessante et de la cicatrisation, chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d’une rupture au niveau de la surface épithéliale. -> Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d’inclusion d’épithélium tubaire ou ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l’origine d’une prolifération puis de la transformation néoplasique
- Une autre théorie est en faveur d’un envahissement de l’ovaire par des cellules dysplasiques d’origine tubaire
- Lorsque le processus néoplasique franchit la corticale ovarienne, l’extension va se faire vers les autres organes pelviens ainsi que vers l’ensemble de la cavité péritonéale.
-> Le cancer de l’ovaire passe donc très rapidement d’un stade localisé à un stade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale, au gré du flux naturel du liquide péritonéal. - L’extension de ce cancer se fait également par drainage lymphatique : vers les ganglions lymphatiques pelviens et lomboaortiques.
- Enfin, la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les poumons, le foie et le cerveau
La dissémination hématologique du cancer des ovaires est elle frequente ? Quels organes sont touchés ?
- Enfin, la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les POUMONS, le FOIE et le CERVEAU
Quels sont les FR du cancer de l’ovaire ?
Les FR du cancer de l’ovaire regroupent également des facteurs GENETIQUES (pour 10 % des cas) et des situations cliniques à risque :
- la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 est à l’origine de cancers avant 60 ans
-> Le risque de cancer de l’ovaire au cours de la vie serait de 60 % en cas de mutation BRCA1 et de 30 % en cas de mutation BRCA2
-> Ces cancers seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques
-> Pour ces patientes, une annexectomie prophylactique peut être proposée à partir de 40 ans - plus rarement, ils peuvent s’intégrer dans le syndrome de Lynch (instabilité des microsatellites), qui concerne surtout les cancers colorectaux et de l’endomètre
- l’existence d’un ATCD familial au 1er degré augmente le risque de cancer de l’ovaire (5 % de risque de développer un cancer de l’ovaire au cours de la vie)
- les facteurs cliniques à l’origine d’une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque : la nulliparité, les règles précoces, la ménopause tardive et l’âge
- il faut veiller à ne pas négliger les patientes prises en charge en FIV et notamment avec stimulation par clomifène (Clomid®)
- on peut ajouter 3 FR avérés de cancer de l’ovaire : le ttt hormonal de la ménopause à base d’œstrogènes, le tabagisme et l’exposition professionnelle à l’amiante (CIRC, 2012)
Quelle mesure prophylactique peut etre proposée aux femmes ayant une mutation de BRCA1/2 ?
-> Pour ces patientes, une annexectomie prophylactique peut être proposée à partir de 40 ans
Quels sont les FR associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire ? Quelle intervention chirurgicale l’est aussi ?
- En revanche, la contraception orale ŒSTROPROGESTATIVE, la GROSSESSE, l’ALLAITEMENT par diminution de l’ovulation et la LIGATURE des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire
- La SALPINGECTOMIE serait également protectrice pour le risque de cancer de l’ovaire
Existe-t-il un dépistage efficace du cancer de l’ovaire ?
Il n’existe aucun dépistage efficace dans le cancer de l’ovaire
Quelles sont les étapes de la démarche diagnostique en cas de tumeurs ovariennes présumées benignes ?
- interrogatoire
- examen clinique
- examens complémentaires = imagerie, biologie
Que comprend l’interrogatoire en cas de tumeurs ovariennes présumées benignes ? Quels signes peuvent etre presents en cas de masse volumineuse ?
Il précise :
- les ATCD personnels et familiaux de cancer gynécologique, de cancer du sein, de cancer colorectal, l’âge des premières règles (ménarches), la gestité, la parité, le statut ménopausique et l’âge à la ménopause, la prise de contraception ou de ttt hormonal de la ménopause
- l’existence de DOULEURS pelviennes et de TROUBLES DIGESTIFS
- les CIRCONSTANCES de découverte : la découverte d’un kyste ovarien est le plus souvent fortuite, au cours d’une échographie ou la palpation d’une masse latéro-utérine lors d’un examen clinique
-> Plus rarement, la tumeur ovarienne peut entraîner une gêne, une pesanteur ou des douleurs pelviennes associées à une augmentation de volume de l’abdomen, voire une ascite.
-> Dans le cas de masses volumineuses, il peut également y avoir des signes compressifs : troubles urinaires (signes irritatifs) ou digestifs (constipation). Des troubles du cycle peuvent également être associés
Que comporte l’examen clinique en cas de tumeurs ovariennes présumées benignes?
Il comporte :
- la palpation ABDOMINALE à la recherche d’une masse pelvienne
- l’examen au SPECULUM à la recherche d’une tumeur cervicale, de lésions vaginales et de saignements
- le TOUCHER VAGINAL à la recherche d’une masse pelvienne latéro-utérine, d’une douleur
-> En cas de masse volumineuse, on complétera l’examen par un toucher rectal à la recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression, voire d’envahissement rectal (nodule de carcinose péritonéale) - la palpation des AIRES GANGLIONNAIRES inguinales et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
- la palpation bilatérale des SEINS, à la recherche d’un nodule, ainsi que des aires ganglionnaires axillaires en cas de tumeur suspecte
