Prématurité et RCIU : FR et prévention Flashcards
Définition de la prématurité
- naissance survenue entre 32 et 37SA
- poids du bébé > 500g
Qu’est ce que la prématurité sevère ? prévalence ?
- 28 à 31 SA + 6 jours
- 10%
Qu’est ce que l’extreme prématurité ? prévalence ?
- < 28 SA
- 10%
Qu’est ce que la prématurité modérée ? prévalence ?
- 32 à 36 SA + 6 jours
- 80%
Qu’est ce qu’une prématurité spontanée ou induite ? prévalence ?
- spontanée = survenant spontanément (a membranes intactes ou après rupture prématurée), sans intervention médicale ou échappant au traitement tocolytique de la prématurité induite (50%)
- induite = accouchement déclenché ou césarienne, liée a une pathologie foetale ou maternelles conduisant volontairement a la naissance par une intervention médicale (50%)
Quelles sont les principales causes de prématurité induite ?
- préeclampsie
- RCIU
- pathologies hypertensives au cours de la grossesse
- hematome retroplacentaire
- pathologies maternelles necessitant la naissance de l’enfant (insu.respi, decomp.cardiaque)
Quels sont les FR d’AP spontané ?
1° Facteurs de risque individuels, socio-économiques et comportementaux = célibat, très bas niveau socio-économique, tabac, alcool, emploi pénible avec mauvaise posture, stresse/anxiété/dépression (oui), mauvais suivi prénatal et drogues (probable), age > 35 ans /faible poids maternel/petite taille(discuté)
2° Antécédents = AP, fausse couche tardive, exposition in utero au DES, malformation utérine et cervicale, intervalle court entre deux dernières grossesses
3° Facteurs liés à la grossesse en cours =
FIV, anomalies placentaires (placenta praevia), métrorragies, grossesse multiple, infections urogénitales
Quels sont les mécanismes a l’origine de la prematurité spontanée ?
- inflammation/infection amniochoriale
- la surdistension utérine
- la béance cervico-isthmique.
Quelles sont les 2 grandes categories de FR de prematurité spontanée ?
- liés a l’environnement utérin
- intrinseques a la grossesse
Quels sont les FR de prematurite spontanée liés a l’environnement uterin ?
1) infection amniochoriale
2) malformations uterines (uterus hypoplasique, unicornes, bicornes ou cloissonés)
3) incompetence cervico-isthmique
4) conisation
Quels sont les FR de prematurité intrinseques a la grossesse ?
1) grossesse multiple
2) hydramnios
3) placenta praevia (x6-7 le risque d’AP, aussi pr pramaturité provoquée)
4) pathologies vasculaires gravidiques
4 hypotheses physiopathologiques a l’origine d’infection amniochoriale
- ascension a partir de la flore vaginale
- dissémination hématogène puis passage transplacentaire
- passage rétrograde de la cavité péritoneale vers les trompes utérines (Fallope)
- contamination iatrogene
Dans quel cas le risque d’infection amniochoriale est augmenté ? Quelles en sont les causes ?
- En cas de rupture prématurée des membranes précoce
=> Les causes sont multiples mais pas toujours bien identifiables :
- béance cervicale
- distension utérine (grossesse multiple, hydramnios, ..)
- malformation utérine
- fibromes
- infections cervicovaginales
- contractions utérines
- métrorragies
- infection locale ou systémique, vaginose bactérienne (meme si le lien est faible).
Quel molécule est a l’origine d’une mutiplication de 2 à 5% le risque d’AP ?
les diéthylstilbestrol (=DES)
Qu’est ce que l’incompetence cervico-isthmique ?
- L’incompétence (= béance) cervico-isthmique = trouble mécanique fonctionnel du col se traduisant par une fausse couche tardive (entre 14 et 23 SA + 6 jours) en l’ABSENCE DE CU ressenties par la patiente.
- dans sa forme typique = événement brutal, imprévisible, peu ou pas précédé de modifications cervicales cliniques préalables.
=> il est possible que des accouchements très prématurés ou des ruptures prématurées des membranes avant 32 SA soient également liés à une béance cervico-isthmique.
incidence des AP en cas de grossesses multiples
- Le taux de prématurité est de 43 % = risque multiplié par 7 par rapport aux grossesses unique
- L’excès de risque concerne aussi bien la prématurité modérée que la grande prématurité
- 8,4 % des jumeaux naissent avant 32 SA contre 1,3 % des enfants uniques.
=> La distension utérine et les ruptures prématurées des membranes plus fréquentes que dans les grossesses uniques sont les principales causes de ces différences.
l’hydramnios est le temoin de quoi ?
d’une pathologie maternelle ou fœtale sous-jacente :
- diabète
- anémie fœtale par allo-immunisation rhésus ou infection à parvovirus B19
- malformations fœtales ou pathologies placentaires
Quelles sont les pathologies vasculaire gravidiques augmentant le risque d’AP et quelle est leur incidence?
- HTA gravidique
- prééclampsie
- RCIU d’origine vasculaire
=> sont responsables de 25 à 30 % de la prématurité globale et essentiellement de prématurité induite.
40% des accouchements prématurés sont idiopathiques
oui
1) Def de petit poids pour l’age gestationnel (PAG)
2) PAG severe ?
1) défini par un poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) inférieur au 10eme percentile.
2) Le PAG sévère correspond à un PAG inférieur au 3eme percentile.
A quoi correspond le RCIU ?
- le plus souvent = un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins deux mesures à 3 semaines d’intervalle)
- plus rarement = défaut de croissance, avec un poids proche du 10eme percentile sans être PAG (ex: macrosomie)
– Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d’authentiques RCIU.
oui
Dans des situations de PAG sur mesure isolée, l’existence de quels signes doivent faire evoquer un RCIU ?
L’existence de signes d’altération du bien-être fœtal:
- diminution des mouvements fœtaux
- anomalies du doppler
- oligoamnios
Comment sont le poids de naissance et la croissance in utero d’un enfant constitutionnellement petit ?
- petit a un poids de naissance inférieur au 10eme percentile
- mais sa croissance in utero est parallèle aux courbes de référence.
=> Il s’agit habituellement de caractéristiques familiales
Quels sont les complications auxquelles sont exposes les enfants avec un RCIU ?
le RCIU vrai est une pathologie qui expose à des complications :
- mort fœtale in utero
- encéphalopathie néonatale
- anomalies du développement psychomoteur et complications liées à la prématurité induite.
=> La plupart de ces enfants rattrapent le poids à 6 mois et la taille à 1 an.
Quand est-il des adultes nes PAG ?
- les études n’ont pas mis en évidence de répercussion en termes de qualité de vie, d’insertion professionnelle, ni d’estime de soi.
- Mais, il y a plus de risques de maladies cardiovasculaires (HTA), de diabète, de dyslipidémie et d’obésité même s’il est encore difficile d’identifier la part de l’hérédité dans ces complications.
Quelles sont les 2 grandes categories de causes a l’origine d’un RCIU ?
- pathologies foetales
- pathologies vasculaires
Quelles sont les pathologies foetales a l’origine d’un RCIU et quelle est leur incidence ?
- Dans 10 à 20 % des cas, le RCIU a une cause fœtale :
1 anomalie chromosomique (trisomie 13 ou 18, etc.)
2 syndrome malformatif
3 infection fœtale (CMV++).
A quoi sont souvent associés les pathologies foetales causant des RCIU et a quel moment ce RCIU se manifeste ?
=> Ces RCIU sont volontiers PRÉCOCES (2eme trimestre) et SÉVÈRES (PA < 3eme centile), et sont souvent associés à des anomalies morphologiques ou à un hydramnios
En cas de presentation typique d’un RCIU potentiellement du a une pathologie foetale, quel EC vont etre realisés ?
- Un prélèvement ovulaire (= amniocentèse, ponction de villosités choriales, plus rarement ponction de sang fœtal) et des prélèvements sanguins maternels (sérologies infectieuses : CMV +++) sont proposés systématiquement dans ce type de situations.
- Les analyses génétiques reposent au minimum sur le caryotype fœtal qui peut être complété par des recherches plus approfondies
=> Dans tous les cas, un examen morphologique attentif s’impose.
Prevalence des pathologies vasculaires expliquant un RCIU
- Elles expliquent 35 à 50 % des RCIU.
Le RCIU est le plus souvent tardif (3eme trimestre), mais il peut être précoce dans les formes sévères. - Ces RCIU tendent à récidiver aux grossesses ultérieures
devant un RCIU, quels sont les arguments en faveur d’une cause vasculaire ?
1 * prééclampsie, fréquente et très évocatrice, mais inconstante
2* l’association à une pathologie maternelle chronique : HTA chronique, néphropathie, lupus, syndrome des anti-phospholipides, diabète avec complications vasculaires
3 * ATCD de RCIU vasculaire lors d’une grossesse précédente. La connaissance des résultats de l’examen anatomopathologique du placenta est essentielle dans ce contexte
4 * l’association à un oligoamnios (diminution du liquide amniotique)
5 * un doppler utérin ou ombilical anormal, témoignant des perturbations des échanges maternofœtaux. (élévation quantifiable des résistances circulatoires dans les artères utérines et/ou ombilicales (index de résistance, index de pulsatilité) et des perturbations spectrales)
6 * la présence de notchs (incisure en protodiastole) au niveau des artères utérines (habituellement absentes après 24 SA)
* un flux diastolique nul voire reverse flow au niveau des artères ombilicales
Quels examens peuvent apporter des arguments retrospectifs en montrant des signes d’ischemie placentaire (surtout infarctus)?
- L’échographique du placenta et du cordon ombilical en anténatal et leur analyse anatomopathologique en postnatal peuvent apporter des arguments rétrospectifs en montrant des signes d’ischémie placentaire, en particulier des infarctus.
- En cas de suspicion de PAG et, a fortiori de RCIU, l’examen anatomopathologique du délivre est indispensable.
7 autres FR à l’origine d’un RCIU
1* âge maternel < 20 ans ou > 35 ans
2* malnutrition, faible prise de poids pendant la grossesse
3* faible niveau socio-économique
4* tabagisme, alcoolisme, toxicomanie
5* malformations utérines, fibromes multiples ou volumineux
6* hémangiome placentaire
7* insertion vélamenteuse du cordon.
VOIR PHOTOS DES SPECTRES DOPPLER P481
OK SARAH
Quels sont les 4 éléments presents, même en l’absence d’anomalie morphologique fœtale, doivent faire discuter un prélèvement ovulaire pour étude du caryotype fœtal ?
- RCIU précoce et/ou sévère
- association à un hydramnios
- doppler utérin ou ombilical anormal
- absence d’autre cause évidente.
Quel ttt a visée foetale doit etre envisagé en cas de RCIU avant 34SA?
Une corticotéerapie a visee foetale
