IST (part1: Gonococcie, chlamydiose, syphilis)

Question 1

Quelle est la définition d’une IST ?

Answer 1

• Les infections sexuellement transmissibles (IST) concernent toutes les infections transmises de façon exclusive ou non par voie sexuelle (au cours des rapports sexuels) responsable d’une infection gynécologique ou générale

Question 2

Qu’est ce qu’un salpingite ?

Answer 2

• La salpingite est une inflammation bilatérale des trompes utérines (plus rarement unilatérale), le plus souvent associée à une endométrite (infection de l’utérus)

Question 3

qu’est que les infections génitales hautes ? (IGH)

Answer 3

Les infections génitales hautes (IGH) regroupent les différentes formes des infections utéro-annexielles compliquées ou non : endométrites, salpingites, abcès tubo-ovariens, pelvipéritonite d’origine génitale

Question 4

Quelle est la prevalence des IST en france et dans le monde ?

Answer 4

• Il n’existe pas de chiffres précis concernant les IST dans le monde et en France en particulier
  -> la raison en est que toutes les IST ne sont pas à déclaration obligatoire et que, même dans ce cas, moins d’1 IST à déclaration obligatoire sur 10 est déclarée
• Par ailleurs, les critères diagnostiques ne sont pas toujours univoques et, dans certains cas, en l’absence de germe identifié, ce sont des marqueurs indirects qui sont utilisés (taux de grossesses extra-utérines, taux de stérilité tubaire)

Question 5

Combien de personne chaque jour contracte une IST ? Quels sont les 4 principales ?

Answer 5

• Chaque jour, plus d’1 million de personnes contractent une IST et on estime que, chaque année, 500 millions de personnes contractent l’une des quatre IST suivantes : chlamydiose, gonococcie, syphilis, trichomonase (OMS, 2013)
• Il existe de grandes variations selon les pays avec un taux particulièrement élevé dans les pays en voie de développement

Question 6

quels sont les 6 principaux germes en cause dans les IST ?

Answer 6

Les principaux germes pathogènes en cause dans les IST sont : - papillomavirus humain (HPV)
- herpes simplex virus (HSV)
- virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
- Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum

Question 7

Quels sont les FR des IST ?

Answer 7

Les facteurs habituellement retrouvés sont :

• un bas niveau socio-économique 
• la multiplicité des partenaires 
• des rapports sexuels non protégés 
• le jeune âge et la précocité des rapports 
• le tabac, la drogue, l’alcool 
• la prostitution 
• l’incarcération 
• l’existence d’un ATCD d’IST

Question 8

Quels sont les principales IST ?

Answer 8

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae = gonocoque
• Treponema pallidum = syphilis
• Autres IST

Question 9

Qu’est ce que chlamydia trachomatis ? qu’entraine-t-elle chez l’homme et chez la femme ?

Answer 9

• Chlamydia trachomatis est une BACTERIE de transmission sexuelle qui entraîne des infections génitales

-> chez l’homme = urétrite, prostatite
-> chez la femme = salpingite subaiguë et surtout chronique, volontiers latente et persistante

Question 10

Comment fait-on le diagnostic d’une infection à chlamydia trachomatis ? Comment est la sérologie ?

Answer 10

• Il se fait par PCR en détectant la présence de l’antigène par multiplication du génome, méthode applicable à des prélèvements porteurs de peu d’antigènes
• Elle peut être réalisée sur un prélèvement d’endocol, urétral, vaginal ou sur premier jet d’urines. C’est aujourd’hui la technique diagnostique de référence.
• La sérologie (constamment positive en IgG en cas d’infection génitale haute, fréquemment positive en IgA, rarement en IgM) n’a en pratique aucun intérêt ++. En cas d’infection génitale basse isolée (col, urètre), elle est le plus souvent négative

Question 11

Quels sont les signes cliniques possibles chez la femme d’une infection à chalmydia ?

Answer 11

• chez la femme :

1 – une infection génitale basse (cervicite) : le plus souvent pauci- ou asymptomatique (leucorrhées claires) 

2– une infection génitale haute :
–> ENDOMETRITE possible, qui se manifeste souvent par des métrorragies minimes et intermittentes 
–> SALPINGITE AIGUE: douleurs pelviennes associées à un syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) qui reste inconstant
La normalité du bilan inflammatoire n’élimine pas le diagnostic 
–> SALPINGITE SILENCIEUSE : cause importante mais difficilement chiffrable de stérilité.
L’étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par C. trachomatis

Question 12

Quels sont les signes cliniques possibles chez l’homme d’une infection à chalmydia ? Quel est l’impact d’une infection à chlamydia sur la fertilité de l’homme ?

Answer 12

• chez l’homme :

1– une infection génitale basse : URETRITE SUBAIGUE avec écoulement séreux, URETRITE purulente possible (mais la participation d’autres germes doit alors être discutée), fréquemment LATENTE

2– une infection génitale haute : ORCHITE, PROSTATITE SUBAIGUE ou chronique souvent découverte lors d’un bilan de stérilité
-> Le rôle de C. trachomatis dans la stérilité masculine a été discuté et semble faible
-> La plupart des hommes porteurs chroniques de C. trachomatis ont un sperme de fertilité conservée

Question 13

Quels sont les différents ttt d’une infection par chlamydia trachomatis ? Quel est celui en cas d’IGH ?

Answer 13

• Il repose sur les antibiotiques à diffusion intracellulaire : TETRACYCLINE de synthèse, FLUOROQUINOLONES ou MACROLIDES
• Les infections génitales basses isolées guérissent en 8j dans 80 % des cas, à ce stade de contagion maximum, il est indispensable de traiter les différents partenaires
• La mauvaise observance des jeunes et des sujets à IST amène à préférer les ttt en 1 prise avec effet retard sur 8j, comme l’AZITHROMYCINE (Zithromax®) qui peut être donnée à la dose de 1 g en une prise chez les 2 partenaires avec AUTANT de chances de succès (80 %) qu’avec les tétracyclines de synthèse!!
• En cas d’infection génitale haute, le traitement doit être prolongé, le plus souvent par bi-antibiothérapie pendant 10 à 14j

Question 14

Qu’est ce que le gonocoque (neisseria gonorrhoae)? Que provoque-t-il chez l’homme ? chez la femme ? est-on obligé de la déclarer ?

Answer 14

• Le gonocoque, ou Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque à Gram négatif très fragile
• Il est responsable d’urétrite aiguë chez l’homme alors qu’il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses
• Le diagnostic est souvent fait de manière indirecte chez une patiente dont le partenaire se plaint de brûlures mictionnelles.
• Il s’agit d’une IST à déclaration obligatoire ++

Question 15

Quels sont le signes cliniques chez l’homme d’une infection à gonocoque ? Quels examens physiques permettent de mettre en evidence ces manifestations?

Answer 15

• Urétrite symptomatique, épididymite et prostatite sont les atteintes habituelles
• Les signes rencontrés sont les brûlures mictionnelles, les dysuries, les hématuries, des écoulements purulents au niveau du méat, des douleurs éjaculatoires, des douleurs scrotales et un ténesme rectal (dans le cadre d’une prostatite).
• Le TOUCHER RECTAL note une prostate augmentée de volume et douloureuse
• La PALPATION SCROTALE trouve un cordon épididymaire douloureux

Question 16

Comment fait-on le diagnostic d’une infection à gonocoque?

Answer 16

-nL’examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le diplocoque
- La culture sur milieux spécifiques est impérative pour pouvoir isoler le germe et réaliser un antibiogramme
- La culture peut être réalisée sur un prélèvement urétral ou endocervical
- En pratique, comme pour le Chamydia, le diagnostic d’infection à gonocoque se fait aujourd’hui par PCR

Question 17

Quelles sont les manifestations cliniques de l’infection à gonocoque chez la femme ? Comment peut etre l’aspect au speculum?

Answer 17

• Souvent ASYMPTOMATIQUE (40 à 60 % des cas), on doit l’évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes, verdâtres, purulentes, surtout si elles sont associées à une urétrite ou une skénite (inflammation de la glande de Skene para-urétrale)
  -> L’aspect au spéculum est celui d’une endocervicite purulente.
• L’infection ascendante sera responsable d’une endométrite et d’une salpingite qui est le plus souvent aiguë et avec de la fièvre, des douleurs pelviennes, des leucorrhées purulentes

Question 18

Quelle est la prévalence du gonocoque sur les salpingites aigues ? Quelle est l’évolution ? quelles peuvent etre les sequelles ?

Answer 18

• Le gonocoque représente environ 10 % des salpingites aiguës
• L’évolution se fait vers le PYOSALPINX ou l’ABCES TUBO-OVARIEN, et vers la PERIHEPATITE (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
  -> Les séquelles sont des ADHERENCES avec STERILITE TUBAIRE

Question 19

Quels sont les ttt possibles de l’infection par le gonocoque?

Answer 19

• On assiste depuis quelques années à une augmentation des résistances du germe à la pénicilline et aux cyclines (13 % pour la pénicilline G, 56 % pour la tétracycline en 2012)
• Le ttt de 1ere intention utilise une CEPHALOSPORINE de 3eme génération en ttt minute (ceftriaxone : Rocéphine® 500 mg IM) ou une FLUOROQUINOLONE (ofloxacine : Oflocet® 400 mg per os )

Question 20

Quel est le germe de la syphilis ? Quel est le pb avec la sérologie ? Quelle est la durée d’incubation ?

Answer 20

• Le germe est Treponema pallidum
  -> C’est un germe fragile, parfois difficile à mettre en évidence
• Les sérologies posent des problèmes de faux positifs et de réactions croisées avec d’autres tréponèmes
• La durée d’incubation est de 3 à 4 semaines

Question 21

Comment fait-on le diagnostic d’une syphilis ? A quel moment de la vie d’une femme la sérologie pour rechercher une syphilis est-elle obligatoire ? est-on obligé de la déclarer ?

Answer 21

• La mise en évidence du tréponème au MICROSCOPE A FOND NOIR se fait à partir de sérosités du chancre primaire (grattage au vaccinostyle)
  -> Il s’agit du seul diagnostic de certitude, avec une spécificité de 100 %
• Les sérologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d’une tréponématose non vénérienne qui peut se rencontrer chez des patientes africaines.
• La sérologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la déclaration de grossesse.
• Il s’agit d’une pathologie à déclaration obligatoire

Question 22

Quelles sont les 2 méthodes sérologiques pour dépister la syphilis ? Quel phénomène permet de suivre l’efficacité du ttt de la syphilis ? voir p194

Answer 22

On distingue 2 méthodes de sérologie :

• méthode à antigène non tréponémique : VDRL, reposant sur une réaction non spécifique utilisant le cardiolipide, il existe des faux positifs (grossesse, LES, SAPL, toxicomanie) 
• méthodes à antigène tréponémique :
  – tests classiques de dépistage et de confirmation de première ligne :
  – > TPHA
  –> FTA : il se positive précocement (il détecte les IgM spécifiques), 5 à 8j après le chancre, mais nécessite un microscope à fluorescence, il s’agit d’une recherche coûteuse 

– tests immuno-enzymatiques (ELISA), détectant les IgM (moins utilisés en France).

• Si le contage est récent, VDRL et TPHA négatifs n’excluent pas le diagnostic, un test FTA est nécessaire et/ou un contrôle sur un second prélèvement pour évaluer la cinétique.

-> Le FTA trouve ici sa place en cas de syphilis primaire au stade très précoce en cas de sérologie négative (chancre avant le 7eme jour).

• C’est la diminution du VDRL qui permet de suivre l’efficacité du traitement

Question 23

Devant quels signes cliniques est évoqué une syphilis ?

Answer 23

Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant
- une ulcération génitale
- ou une adénopathie inguinale récente

Question 24

Quelles sont les caractéristiques de l’ulcération et des adénopathies en cas de syphilis ?

Answer 24

• L’ulcération est UNIQUE, SUPERFICIELLE, INDOLORE, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, limite nette et base indurée
• Les adénopathies inguinales sont FERMES, INDOLORES et souvent BLATERALES

Question 25

Que signifie la présence du chancre syphilitique ?

Answer 25

La présence du chancre syphilitique signe une syphilis primaire

Question 26

Quels peuvent etre les diagnostics différentiels de l’ulcération presente en cas d’infection par le treponema pallidum ?

Answer 26

La question du diagnostic différentiel peut se poser avec les autres causes d’ulcération génitale :

• l’HERPES: l’ulcération est alors très douloureuse, souvent multiple, avec des adénopathies elles aussi douloureuses 
• l’APHTOSE génitale entrant dans le cadre de la maladie de Behçet (penser à rechercher une localisation buccale des aphtes, antérieure ou synchrone de l’aphtose génitale) 
• le CHANCRE MOU dû à Haemophilus crusei : fond sale, lésion douloureuse, multiple, terrain (Afrique ++) 
• la LYMPHOGRANULOMATOSE VENERIENNE ou maladie de Nicolas Favre (Chlamydia trachomatis sérotype L) : chancre non induré, non douloureux, très rare

Question 27

Quel est le contexte clinique évocateur de la syphilis primaire ? Quand doit etre instauré le ttt ?

Answer 27

• Le contexte clinique au stade de syphilis primaire est généralement évocateur avec la notion de chancre et/ou la notion de rapport sexuel récent avec une personne ayant eu une syphilis
• Le ttt devra être instauré sur la clinique sans attendre les résultats du laboratoire

Question 28

Quels sont les 4 différents stades de la syphilis ?

Answer 28

On distingue différents stades :

1* syphilis primaire : chancre, adénopathies 

2* syphilis secondaire : éruption cutanéomuqueuse ± fièvre, arthralgies, adénopathies, et
-> Elle survient 6 semaines à 6 mois après le chancre 

3* syphilis tertiaire : atteinte cutanée (gommes), neurologique, cardiovasculaire
-> Elle survient plusieurs années après le contage. Elle est rare de nos jours

4* syphilis latente : pas de signes cliniques
-> La forme précoce a moins d’1 an d’évolution, la forme tardive a plus d’1 an d’évolution

Question 29

Quand parle-t-on de syphilis recente ? tardive ?

Answer 29

Parmi ces stades, on distingue :

• la syphilis récente : syphilis primaire, secondaire et latente précoce 
• la syphilis tardive : syphilis latente tardive et tertiaire

Question 30

Quel est le ttt de référence de la syphilis ? quel est celui en cas de syphilis récente ? tardive ?

Answer 30

• Le ttt de référence reste la pénicilline G qui est constamment efficace
• Pour une syphilis RECENTE (primosecondaire de moins d’un an), une dose unique de benzathine benzylpénicilline (Extencilline®) 2,4 MUI en IM.
• Pour une syphilis tardive, on fera 3 injections d’Extencilline® en IM espacées d’1 semaine chacune

Question 31

Quel ttt donner en cas d’allergie à la pénicilline chez une personne qui a la syphilis ?

Answer 31

En cas d’allergie à la pénicilline, on utilisera la DOXYCYCLINE à la dose de 100 mg per os, 2 fois par jour pendant 2 semaines

Question 32

Quelles sont les autres IST à évoquer devant des leucorrhées suspectes ou une lésion génitale?

Answer 32

• Devant des leucorrhées suspectes ou une lésion génitale, il faut penser à :
  – une infection parasitaire : Trichomonas vaginalis responsable de leucorrhées verdâtres malodorantes 
  – une infection bactérienne : streptocoque, E. coli , staphylocoque, Mycoplasma ureaplasma
  – une infection virale : HPV, HSV

Question 33

A quel IST faut-il penser devant une IST associée à des atteintes générales ?

Answer 33

• Devant une IST associée à des atteintes générales : il faut penser au VIH

Question 34

Quelles peuvent etre les conséquences d’une IST ?

Answer 34

Non traitées ou mal traitées, les IST peuvent être responsables de complications potentiellement graves :
* aiguës
* tardives

Question 35

Quelles sont les conséquences aigues d’une IST mal traitée ou non traitée ? photo p195

Answer 35

• aiguës : infection génitale haute :

– abcès pelviens : de la trompe (pyosalpinx ), de l’annexe (abcès tubo-ovarien ) 
– pelvipéritonite
– périhépatite avec aspect en « cordes de violon » (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) ( Chlamydia et gonocoque)

Question 36

Quelles sont les conséquences tardives d’une IST mal traitée ou non traitée ?

Answer 36

• tardives :

– stérilité tubaire 
– grossesse extra-utérine 
– salpingite chronique : lésions tubaires à type d’hydrosalpinx, adhérences tubopelviennes, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
– récidive 
– algies pelviennes chroniques

Question 37

lire PCZ et points cles p196

Answer 37

• Les principaux facteurs de risque des IST sont : un bas niveau socio-économique, le jeune âge et la précocité des rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, les rapports sexuels non protégés, la prostitution, la vie carcérale, les toxiques (alcool, drogue, tabac).
• En cas de diagnostic d’IST, il faut toujours rechercher d’autres IST associées.
• La technique de référence pour le diagnostic de Chlamydia trachomatis est la méthode de détection avec amplification du génome (PCR).
• L’infection à gonocoque est asymptomatique dans 40 à 60 % des cas. Les signes urinaires sont fréquents chez le partenaire.
• Le chancre syphilitique primaire doit être évoqué devant toute ulcération génitale.
• Les tests sérologiques TPHA-VDRL posent le problème de réactions croisées et peuvent être négatifs à un stade très précoce (avant J7 du chancre).
• La symptomatologie des IST est souvent fruste, le risque principal est celui d’infection génitale haute.
• Les complications des IGH peuvent être aiguës (pyosalpinx , abcès tubo-ovarien , pelvipéritonite ) et tardives (stérilité , GEU, récidive, périhépatite, douleurs pelviennes chroniques)