Infertilité du couple : conduite de la premiere consultation Flashcards
1
Q
Quelle est la définition de l’infertilité selon l’OMS ?
A
- L’OMS définit l’infertilité par l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
-> l’infertilité est à différencier de la stérilité qui, elle, est définie par l’incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant - Ainsi, on parle d’infertilité quand un couple a des difficultés pour concevoir un enfant
-> L’infertilité n’a pas le caractère irréversible de la stérilité qui, pour un couple, ne peut être affirmée au sens strict qu’au terme de leur vie reproductive
En pratique, il faut éviter d’employer le terme de stérilité, qui est un terme traumatisant pour les couples. Il faut bien avoir à l’esprit que le couple consultant pour infertilité subit souvent une pression sociale « normative » et parfois familiale, avec très rapidement un retentissement de cette infertilité sur le plan psychosocial avec des troubles dépressifs, un sentiment d’isolement social, de l’anxiété, une diminution de l’estime de soi voire de la culpabilité
2
Q
Quelle est la prevalence des couples qui consultent pour infertilité ? Quelle est celle des couples stériles ?
A
- 1 couple sur 5 en France est amené à consulter pour infertilité, mais seuls environ 4 % de ces couples seront vraiment considérés comme stériles.
3
Q
Quelles sont les 3 principales causes et les FR d’infertilité chez la femme ?
A
Chez la femme, les 3 facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont l’âge, le poids et le tabagisme
- l’âge de la femme est un des facteurs pronostiques les plus importants car la réserve ovarienne en follicules ovariens diminue de façon physiologique avec l’âge, et entraîne une diminution de sa fertilité. Ainsi, la fertilité d’une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans
- le poids a une influence sur la fertilité : un IMC)supérieur à 30 kg/m 2 diminue d’un facteur 4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal, de la même façon, un IMC trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l’ovulation
- le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir, les risques de fausses couches et de grossesse extra-utérine.
-> Le tabac augmente aussi les risques obstétricaux : retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, rupture prématurée des membranes, hématome rétroplacentaire, mort fœtale in utero .
4
Q
Quelles sont les autres causes d’infertilité chez la femme ?
A
Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d’infertilité :
- les troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, les aménorrhées hypothalamiques
- les causes tubaires, du fait de séquelles d’une infection utéro-annexielle haute
- l’endométriose pelvienne est une pathologie gynécologique complexe due à du tissu endométrial ectopique qui peut proliférer et envahir le péritoine, les ovaires, voire les organes pelviens (par exemple, sigmoïde, rectum, cloison rectovaginale, vessie)
-> L’endométriose, source de dysménorrhée et d’algies pelviennes chroniques, peut être une cause d’infertilité d’origine directe (par exemple, lésion des trompes par des adhérences, diminution de la réserve ovarienne du fait de kystectomies répétées pour endométriomes) ou indirecte du fait d’un climat inflammatoire péritonéal à l’origine de troubles de l’implantation embryonnaire
-> Cette pathologie toucherait environ 4 % des femmes, mais serait retrouvée chez environ 30 à 50 % des femmes infertiles
5
Q
Quelles sont les causes d’infertlité chez l’homme ?
A
- La QUALITE DU SPERME est en relation directe avec la fertilité d’un homme
-> Les spermatozoïdes sont très sensibles à la CHALEUR (par exemple, certaines professions comme les boulangers, l’effet nocif des hamams trop fréquents…) et aux TOXIQUES environnementaux : tabac, alcool, exposition professionnelle (par exemple, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens)
6
Q
Quelles sont les causes d’infertilité chez le couple ?
A
Chez le couple : DYSFONCTION SEXUELLE
- Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports
-> Des rapports sexuels 1 jour sur 2 pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l’ovulation) optimisent les chances de grossesse. - Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2,8 % des infertilités
-> Des troubles sexuels chez la femme peuvent être responsables d’une absence de rapports, par ex en cas de vaginisme ou d’une raréfaction des rapports en cas de dyspareunie due à de l’endométriose.
-> Chez l’homme, il faut rechercher une dysfonction érectile si l’interrogatoire rapporte une faible fréquence des rapports.
- En outre, la 1ere consultation a lieu généralement après de nombreux mois d’essais, avec une organisation de la vie sexuelle autour de l’ovulation, de nombreuses femmes achètent des tests d’ovulation en pharmacie. La sexualité d’un couple se sentant infertile risque de s’appauvrir, avec des périodes du cycle menstruel où la sexualité sera programmée et presque mécanique, et des périodes du cycle où les rapports seront vécus par certaines femmes comme « inutiles » car sans aucune chance de grossesse. Ainsi, il peut arriver que, plus le désir de grossesse est ancien, moins les couples ont de rapports sexuels.
- En consultation, questionner un couple sur la fréquence de leurs rapports sexuels permet d’une part d’appréhender les chances de grossesse spontanée et d’autre part de dépister l’existence d’une dysfonction sexuelle dans le couple, parfois apparue au moment du désir d’enfant
7
Q
Selon l’OMS quand faut-il commencer les explorations d’infertilité ? apresa voir verfier quoi ?
A
- Selon la définition de l’OMS, il est licite de commencer les explorations après 1AN d’infertilité, après s’être assuré de la REGULARITE des RAPPORTS sexuels dans le couple.
- Pendant longtemps, il était admis qu’un bilan d’infertilité complémentaire n’était indiqué qu’après un délai de 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans contraception, car 80 % des couples auront conçu spontanément dans ce délai
- Cependant, il faut savoir ne pas faire perdre du temps au couple, surtout si l’âge de la femme est supérieur à 35 ans, ou si l’interrogatoire révèle des facteurs de risque d’infertilité (par exemple, salpingite, cure de cryptorchidie dans l’enfance)
8
Q
Quelle est le but de la premiere consultation d’infertilité ? Qui est concerné par cette premiere consultation ?
A
- La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le COUPLE, car de nombreuses femmes consultent seules !!!!!
- Le but de la première consultation va être de:
-> vérifier que toutes les CONDITIONS nécessaires à une fécondation naturelle sont réunies, de DEPISTER des FR et des pathologies qui pourraient retentir sur la fertilité et une future grossesse, de vérifier les VACCINATIONS et de mettre en place des MESURES de prévention préconceptionnelles (par exemple, arrêt du tabac, régime, activité sportive)
-> il faut préciser l’ANCIENNETE de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la contraception)
-> son caractère PRIMAIRE (absence de grossesse dans le couple) ou SECONDAIRE (ATCD de grossesse dans le couple, quelle qu’en soit l’issue)
-> bien demander la fertilité antérieure du couple, mais aussi de l’homme et de la femme (par exemple, IVG, GEU) avant leur vie commune.
=> Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement d’estimer les chances de grossesse spontanée, mais aussi de dépister une dysfonction sexuelle ou de mettre en lumière une conjugopathie.
9
Q
Quelles sont les 2 étapes du bilan clinique d’infertilité chez la femme et chez l’homme?
A
- l’interrogatoire
- l’examen clinique
10
Q
Que comprend l’interrogatoire chez la femme en cas d’exploration d’infertilité ?
A
L’interrogatoire précisera :
- son âge
- ses antécédents gynécologiques : gestité, parité, antécédent d’IST, de salpingite, antécédent de chirurgie pelvienne à risque d’adhérences (péritonite appendiculaire, myomectomie) ou de chirurgie ovarienne à risque d’insuffisance ovarienne
- la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation
- l’existence d’une dysménorrhée, d’une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose
- l’exposition à des toxiques : tabac , cannabis, alcool
- les ATCD médicaux pouvant retentir sur une future grossesse ou nécessitant une programmation de la grossesse : diabète, épilepsie, maladies auto-immunes
- des ATCD familiaux pouvant être héréditaires : pathologies génétiques, thrombophilies/antécédents thromboemboliques, ménopause précoce, cancer du sein, diabète, etc.
- l’existence d’un suivi gynécologique antérieur, la date de son dernier frottis cervico-utérin
11
Q
Que comprend l’examen clinique chez la femme en cas d’exploration d’infertilité ?
A
L’examen clinique comportera :
- l’évaluation du morphotype, la mesure de taille et du poids pour calcul de l’IMC, la recherche de signes cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné)
- un examen des seins avec recherche d’une galactorrhée s’il existe des troubles du cycle
- un examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects d’endométriose (par exemple, utérus rétroversé, douleurs au toucher vaginal)
- un frottis cervico-utérin de dépistage si le dernier date de plus de 3 ans
12
Q
Que comprend l’interrogatoire chez l’homme en cas d’exploration d’infertilité ?
A
L’interrogatoire précisera :
- âge, profession (exposition à des toxiques, à la chaleur, aux pesticides ou polluants organochlorés)
- prise de toxiques : tabac, cannabis, quantification d’une consommation d’alcool, autres drogues
- ATCD génitaux : ectopie testiculaire/cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire, malformations, infections (IST, oreillons), chimiothérapie, radiothérapie, etc
13
Q
Que comprend l’examen clinique chez l’homme en cas d’exploration d’infertilité ?
A
L’examen clinique sera complet et comportera en particulier :
- l’évaluation du morphotype, la mesure de la taille, du poids, l’évaluation de la pilosité, la recherche d’une gynécomastie
- un examen génital : varicocèle, verge, volume testiculaire (orchidomètre de Prader), présence des épididymes, des canaux déférents
14
Q
A quoi sert le bilan paraclinique de premiere intention en cas d’infertilité ?
A
- Le bilan d’infertilité de première intention permet le plus souvent de déterminer la ou les cause(s) de l’infertilité du couple
-> En fonction des résultats, d’autres examens pourront être indiqués à but ETIOLOGIQUE (par ex, recherche d’une mucoviscidose en cas d’azoospermie obstructive pour agénésie des déférents ) ou à but PRECONCEPTIONNEL afin d’orienter la technique de PEC en AMP du couple
-> bilan féminin = exploration de l’ovulation, exploration de la reserve ovarienne folliculaire, de l’appareil génital féminin
-> bilan masculin = spermogramme et spermocytogramme
-> bilan du couple = interaction sperme-glaire cervicale
15
Q
comment est exploré l’ovulation ?
A
- La courbe de TEMPERATURE ou courbe ménothermique est un examen de débrouillage, qui n’a en fait que très peu d’indications et d’intérêt, et qui traîne probablement à tort encore dans les livres de gynécologie
-> C’est un examen, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui permet d’évaluer de façon indirecte si les cycles sont ovulatoires
-> La température doit être prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être notée sur une feuille de température
- Au cours d’un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement d’au moins 0,4 °C en post-ovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune
- Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14j, puis la température diminue au moment des règles. En pratique, c’est un examen peu utile, astreignant et mal vécu par les patientes et leur conjoint
- Une progestéronémie au 22e jour du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l’existence d’une ovulation et remplacer très avantageusement la courbe de température !
16
Q
Que faut-il doser en cas de dysovulation ? en cas de dysovulation associée à une hyperandrogenie ? (exploration de l’ovulation)
A
- En cas de dysovulation, un dosage de la prolactine est effectué.
- En cas de dysovulation associée à des signes d’hyperandrogénie, le bilan nécessaire pour un « débrouillage » comporte : dosage de la 17OH-progestérone (dépistage d’un bloc partiel enzymatique en 21-hydroxylase ), de la testostérone totale, de la Δ4 androstènedione et du SDHEA (dépistage d’une tumeur surrénalienne)
- Le dosage de la TSH us est fortement recommandé chez les femmes infertiles
=> Pour ces patientes, l’objectif en période préconceptionnelle est que la TSHus soit inférieure à 2,5 mUI/l
17
Q
Quels examens sont réalisés pour explorer la reserve ovarienne folliculaire ?
A
-> Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle)
-> Échographie pelvienne au 2–4e jour du cycle
18
Q
Quelle est la conséquence biologique de la reserve ovarienne basse ? Dans quels cas le bilan hormonal de reserve ovarienne est-il indiqué ?
A
Bilan hormonal en début de cycle (entre le 2e et le 4e jour du cycle)
- Le nombre de follicules primordiaux est maximal à la naissance, puis diminue progressivement jusqu’à la ménopause par des phénomènes d’atrésie et d’ovulation. Chaque femme a un capital ovarien différent. Ce stock de follicules, appelé « réserve ovarienne », décroît de façon importante à partir de 35 ans
-> En cas de diminution de la réserve folliculaire ovarienne, l’axe hypothalamo-hypophysaire tente par rétrocontrôle de stimuler les ovaires en augmentant la sécrétion de FSH. - Un bilan de réserve ovarienne est indiqué en cas d’AGE supérieur à 35 ans, d’IRREGULARITES du cycle menstruel, d’ATCD personnels ou familiaux d’IOP, d’ATCD d’« agression ovarienne » (ex: chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie pelvienne) et si une PEC en AMP est prévisible
- Ce bilan permet d’apprécier de façon quantitative la réserve ovarienne
19
Q
Quand est réalisé le bilan hormonale pour explorer la reserve ovarienne ? Quels sont les dosages réalisés ? Que permet-il ?
A
- Ce bilan, réalisé entre les 2e et 4e jours du cycle +++, permet d’explorer l’axe gonadotrope et d’estimer la quantité de la réserve ovarienne folliculaire : FSH, LH, œstradiol
-> En deuxième intention ou en cas de doute sur la réserve ovarienne, il est parfois intéressant de doser l’hormone antimüllérienne (dosage non pris en charge par la sécurité sociale). Il n’y a plus d’indication à doser l’inhibine B chez la femme!! - Bien que des taux anormaux de FSH, œstradiol et AMH soient un critère péjoratif, l’évaluation biologique de la réserve ovarienne n’a toutefois pas une sensibilité ni une spécificité absolue
-> Des dosages anormaux doivent être interprétés en considérant l’âge de la patiente et le compte des follicules antraux à l’échographie endovaginale.
20
Q
Comment interpreter les résultats du dosage de FSH dans le cadre de l’exploration de la fonction ovarienne ?
A
FSH plasmatique
- Un taux de FSH élevé entre J2 et J4 du cycle (≥ 12–15 UI/l) est le témoin d’une réserve folliculaire ovarienne basse
- Un taux de FSH élevé (seuil très discuté, souvent > 15 UI/l) peut parfois faire récuser une PEC en AMP, en raison d’une mauvaise réponse prévisible à la stimulation ovarienne et de chances de grossesse très faibles
- La difficulté est de définir un seuil limite, étant donné que les valeurs moyennes de FSH diffèrent entre les automates des différents laboratoires. De plus, il existe de grandes variations intercycliques du taux de FSH. Cependant, même si au cycle suivant, le taux de FSH est < 12 UI/l, l’ATCD d’un taux élevé de FSH a une valeur péjorative pour la réponse à une stimulation ovarienne et les chances de grossesse
21
Q
Comment interpreter les résultats du dosage de l’oestradiol dans le cadre de l’exploration de la fonction ovarienne ?
A
- Une œstradiolémie élevée (> 50 pg/ml) entre J2 et J4 du cycle est un témoin indirect de la diminution de la réserve ovarienne, car elle traduit un recrutement folliculaire prématuré sous l’effet d’une augmentation du taux de FSH
- Un taux élevé d’œstradiol (> 70 pg/ml) peut donner un taux de FSH « faussement normal » par rétrocontrôle négatif. Ainsi, un taux de FSH doit toujours être interprété et pondéré en fonction de l’œstradiolémie
22
Q
Par quoi est secretée l’AMH? Quand peut elle etre dosé ?
A
- L’AMH est sécrétée par les petits follicules en croissance : follicules pré-antraux (à partir du stade follicule primaire) et petits follicules antraux essentiellement
- Elle peut être dosée à tout moment du cycle
- Le taux d’AMH est corrélé de façon quantitative à la réserve ovarienne folliculaire. C’est aujourd’hui l’un des marqueurs quantitatifs les plus fiables de la réserve ovarienne avec le compte des follicules antraux à l’échographie
-> Cependant, l’AMH n’est pas un marqueur de fertilité spontanée et ne doit pas être dosée « au tout-venant » en dehors des recommandations du CNGOF chez les femmes non infertiles. Son dosage n’est actuellement pas pris en charge par la CPAM.
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Q
A partir de combien de follicules antraux à l’echographie considere-t-on que que la reserve ovarienne est faible ? Que risque-t-on à partir de plus de 10 follicules antraux par ovaire ? photo p111
A
- Le compte du nombre des follicules antraux de 2 à 10 mm par ovaire, réalisé par échographie pelvienne par voie endovaginale au 2–4 e jour du cycle, est un marqueur indirect de la réserve ovarienne et est aussi fiable que le dosage de l’AMH
- La présence de moins de 5 follicules antraux est plutôt péjorative, car témoigne d’une réserve ovarienne basse, avec risque de non-réponse à la stimulation ovarienne en cas de FIV
- A contrario, la présence de plus de 10 petits follicules antraux par ovaire fera craindre une réponse excessive en cas de stimulation ovarienne pour FIV avec un risque de survenue d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne
24
Q
Quelles méthodes permettent d’explorer l’appareil génital féminin en premiere intention?
A
- hystérosalpingographie
- echo pelvienne par voir endovaginale
- hystérosonographie
25
Quand est réalisé l'hysterosalpingographie dans le cadre d'un bilan d'infertilité ? Que faut-il vérifier avant de la faire ? Combien de clichés sont fait et à quoi correspondent-ils ? Que permet de voir cet examen ? voir photo p111 ou internet
- C'est un examen de 1ere intention, réalisé en 1ere partie de cycle, en l'absence d'allergie à l'iode et en l'absence d'infection génitale (antibioprophylaxie en cas d'antécédents infectieux).
- Il faut au préalable avertir la patiente que l'examen est parfois très douloureux
- 6 clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation, clichés de remplissage, clichés en réplétion complète, en début d'évacuation et clichés tardifs à 30 minutes pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le brassage péritonéal du produit de contraste
- Cet examen permet d'apprécier :
* la perméabilité tubaire : examen de toutes les portions des trompes, des plis muqueux ampullaires, du passage péritonéal et du brassage du produit de contraste
* la cavité utérine : découverte parfois d'une malformation (par exemple, cloison utérine ), d'une pathologie endocavitaire acquise (par exemple, polype, fibrome, synéchie, adénomyose)
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Que permet de voir l'echographie pelvienne endovaginale dans le cadre d'un bilan d'infertilité ? Qu'est ce qu'elle permet de voir au début du cycle ? apres l'ovulation ? voir photo p112
- L'échographie pelvienne doit être réalisée par voie endovaginale, idéalement en 3D
- Elle permet d'explorer l'utérus (malformation, présence de fibromes, d'adénomyose), les ovaires (kystes, aspect échographique d'un SOPK)
- Son interprétation doit tenir compte du moment du cycle où elle a été réalisée :
* aux 2–4 e jour du cycle, avant la phase de recrutement folliculaire, elle permet le compte des follicules antraux
* après l'ovulation, la seconde partie de cycle (phase lutéale) est la période idéale pour voir les processus endocavitaires, car l'endomètre épaissi offre un contraste naturel. D'autre part, la présence d'un corps jaune au niveau d'un ovaire atteste l'antécédent d'ovulation
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Qu'est ce que l'hysterosonographie ? Que permet-elle ?
- Certains praticiens préfèrent réaliser une hystérosonographie: Cet examen consiste à effectuer une échographie, éventuellement 3D, tout en instillant du sérum physiologique ou un produit de contraste dans la cavité utérine
-> Le sérum offre un contraste anéchogène et met bien en évidence un processus endocavitaire, voire permet — pour certains opérateurs d'étudier la perméabilité des trompes
- Pour le diagnostic de processus endocavitaires, l'hystérosonographie a la même sensibilité que l'hystéroscopie diagnostique
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Comment est réalisé le recueil des spermatozoides pour un spermogramme ?
Le recueil de sperme pour un spermogramme est réalisé par masturbation au laboratoire, après une abstinence de 3 à 5 jours
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Quels sont les parametres analysés dans un spermogramme ? Comment appelle-t-on l'analyse morphologique et quelles classifications sont utilisées?
Plusieurs paramètres vont être analysés et doivent être interprétés selon les normes OMS 2010, avec des paramètres déterminés après analyse de 4 500 éjaculats d'hommes du monde entier dont la femme a été enceinte après moins d'un an de rapports sexuels :
* la couleur : normalement, le sperme est opalescent ; une couleur anormale doit faire craindre une infection, c'est une indication de spermoculture
* la viscosité : une hyperviscosité peut être le témoin d'une insuffisance prostatique
* le volume de l'éjaculat (N > 1,5 ml ou numération totale > 39 millions dans l'éjaculat)
* le pH (N = 7,2–8)
* la numération (N > 15 millions de spermatozoïdes/ml)
* la mobilité des spermatozoïdes. Il faut au moins un total de 32 % de spermatozoïdes mobiles (= spermatozoïdes progressifs rapides + spermatozoïdes progressifs lents)
* la vitalité : il faut au moins 58 % de spermatozoïdes vivants
* la présence d'agglutinats spontanés, faisant évoquer des anticorps anti-spermatozoïdes
* la présence anormale de globules blancs évoquant une infection (leucospermie)
* l'analyse morphologique = spermocytogramme
-> En utilisant la classification de Kruger, il faut au moins 4 % de spermatozoïdes de forme typique
-> En France, les biologistes utilisent encore beaucoup l'ancienne classification de David, qui, du fait d'autres critères morphologiques, fixe à 23 % le nombre de formes typiques dans un éjaculat
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Combien de spermogramme sont necessaires pour affirmer une anomalie du sperme ?
- Les paramètres du sperme peuvent varier chez le même patient au cours de certaines périodes (par exemple, stress, syndrome fébrile) : il faut donc au moins 2 spermogrammes à 3 mois d'intervalle avant de pouvoir affirmer une anomalie du sperme !!!(la durée de la spermatogenèse est de 74 jours)
- La presence d'anomalies du sperme (selon la classification OMS 2010) orienteront par la suite vers des examens plus spécialisés (les normes définissant l'asthéno-, la térato- et la nécrospermie peuvent encore varier d'une équipe à l'autre)
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Qu'est ce que l'hypospermie ? l'oligospermie ? l'azoospermie ? l'asthénospermie ? la tératospermie ? la nécrospermie ?
- Hypospermie = Volume éjaculat < 1,5 ml
- Oligospermie = Numération < 15 M/ml ou < 39 millions de spermatozoïdes dans l'éjaculat
- Azoospermie = Absence totale de spermatozoïdes :
–> soit azoospermie non obstructive (= sécrétoire) par défaut de la spermatogenèse
–> soit azoospermie obstructive (= excrétoire) en cas d'obstacle sur les voies excrétrices
- Asthénospermie = Moins de 32 % de spermatozoïdes mobiles
- Tératospermie = Moins de 4 % de spermatozoïdes normaux (classification de Kruger) ou moins de 23 % de spermatozoïdes (classification de David modifiée)
- Nécrospermie = Plus de 42 % de spermatozoïdes "morts"
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Que faire si ATCD infectieux ou signes infectieux au spermogramme ou en cas d'anomalies du sperme ?
- En cas d'ATCD infectieux génito-urinaires ou de signes d'infection au spermogramme, il faut réaliser une spermoculture.
- Des anomalies du sperme à type d'oligo-térato-asthénospermie indiquent en 2eme intention la réalisation d'un test de migration survie, pour voir s'il est possible d'améliorer les paramètres du sperme
-> Ce test permettra aussi, en fonction de ses résultats, d'envisager une stratégie de prise en charge en AMP
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Quand est-ce que le test post-coitial peut il etre prescrit ? Quand et comment est-il réalisé ? Que permet ce test?
- Le test post-coïtal n'est plus systématique dans le bilan de première intention du couple infertile (RPC 2010). Comme la courbe de température, c'est un examen qui a très peu d'intérêt diagnostique et qui est fastidieux pour les couples
-> Il peut éventuellement être prescrit pour s'assurer de la réalité des rapports et des éjaculations intravaginales (en cas de doute sur une dysfonction sexuelle non avouée…) ou pour étayer un dossier d'infertilité inexpliquée
- Il est décrit ici à titre informatif car apparaissant encore dans de nombreux ouvrage
- Le test post-coïtal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours. Il a lieu 8 à 12h après un rapport sexuel, après 3 jours d'abstinence. Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport
- Le test post-coïtal permet :
* l'analyse de la QUALITE de la GLAIRE cervicale (abondance, filance, etc.) sur un prélèvement réalisé au niveau de l'endocol, cotée par un score appelé score d'Insler
-> Le score d'Insler évalue 4 critères cotés de 1 à 3, et doit être ≥ 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire
* l'analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Le test post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (dit spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au moins 5 à 10 par champ de microscope)
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Quelles sont les mesures pré-conceptionnels mise en place lors de la premiere consultation ? = bilan pré-conceptionnel
La première consultation pour infertilité permet de prendre certaines mesures de prévention préconceptionnelle :
* vaccination contre la rubéole chez la femme en cas de sérologie négative, toute grossesse est théoriquement à éviter dans les 2 mois suivant la vaccination
* en l'absence d'ATCD de varicelle (avec au besoin réalisation d'une sérologie), vaccination contre la varicelle recommandée pour toute femme avec un désir de grossesse (HAS). Une contraception de 3 mois est préconisée après chaque dose de vaccin (deux doses au total)
* vérification d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, envisager un rappel de vaccination dans le cas contraire
* vaccination maternelle contre la grippe recommandée en cas de pathologie respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, néphrologique et/ou de diabète
* régime amaigrissant en cas de surpoids ou obésité, avec exercice physique régulier
* arrêt des toxiques éventuels : alcool, tabac, cannabis, limitation de la caféine
* supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par jour en l'absence d'antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural
* vérification de l'absence de contre-indications à une grossesse : équilibre préconceptionnel d'un diabète pré existant (HbA1c < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours
* orientation si besoin vers une consultation préconceptionnelle spécialisée en cas d'antécédents spécifiques (par exemple, maladie chronique, infertilité, antécédents de grossesse pathologique)
* recherche des situations de précarité et/ou de vulnérabilité (par exemple, violence domestique) et proposition d'un accompagnement psychosocial
* évaluation du risque professionnel et de la pénibilité du travail
35
Quelles sont les mesures pré-AMP mise en place lors de la premiere consultation ?
- En cas de prise en charge en AMP, la loi de bioéthique impose la prescription d'un BILAN INFECTIEUX, car en cas d'infection virale (VIH, hépatite B, hépatite C), le couple sera pris en charge de façon spécifique de façon à ne pas mettre en contact leurs gamètes et embryons avec ceux des couples séronégatifs.
- Le bilan pré-AMP prévoit ainsi les sérologies VIH, hépatite B, hépatite C, syphilis, et une spermoculture.
36
lire points cles p116 et voir photo p115
