Infertilité du couple : conduite de la premiere consultation Flashcards
Quelle est la définition de l’infertilité selon l’OMS ?
- L’OMS définit l’infertilité par l’absence de grossesse après plus de 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
-> l’infertilité est à différencier de la stérilité qui, elle, est définie par l’incapacité totale pour un couple d’avoir un enfant - Ainsi, on parle d’infertilité quand un couple a des difficultés pour concevoir un enfant
-> L’infertilité n’a pas le caractère irréversible de la stérilité qui, pour un couple, ne peut être affirmée au sens strict qu’au terme de leur vie reproductive
En pratique, il faut éviter d’employer le terme de stérilité, qui est un terme traumatisant pour les couples. Il faut bien avoir à l’esprit que le couple consultant pour infertilité subit souvent une pression sociale « normative » et parfois familiale, avec très rapidement un retentissement de cette infertilité sur le plan psychosocial avec des troubles dépressifs, un sentiment d’isolement social, de l’anxiété, une diminution de l’estime de soi voire de la culpabilité
Quelle est la prevalence des couples qui consultent pour infertilité ? Quelle est celle des couples stériles ?
- 1 couple sur 5 en France est amené à consulter pour infertilité, mais seuls environ 4 % de ces couples seront vraiment considérés comme stériles.
Quelles sont les 3 principales causes et les FR d’infertilité chez la femme ?
Chez la femme, les 3 facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité sont l’âge, le poids et le tabagisme
- l’âge de la femme est un des facteurs pronostiques les plus importants car la réserve ovarienne en follicules ovariens diminue de façon physiologique avec l’âge, et entraîne une diminution de sa fertilité. Ainsi, la fertilité d’une femme est maximale avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans pour devenir presque nulle après 45 ans
- le poids a une influence sur la fertilité : un IMC)supérieur à 30 kg/m 2 diminue d’un facteur 4 les chances de grossesse par rapport à une femme ayant un IMC normal, de la même façon, un IMC trop bas diminue aussi la fertilité en entraînant des troubles de l’ovulation
- le tabac diminue les chances de grossesse de façon dose-dépendante en augmentant le délai moyen pour concevoir, les risques de fausses couches et de grossesse extra-utérine.
-> Le tabac augmente aussi les risques obstétricaux : retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, rupture prématurée des membranes, hématome rétroplacentaire, mort fœtale in utero .
Quelles sont les autres causes d’infertilité chez la femme ?
Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d’infertilité :
- les troubles de l’ovulation comme le syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, les aménorrhées hypothalamiques
- les causes tubaires, du fait de séquelles d’une infection utéro-annexielle haute
- l’endométriose pelvienne est une pathologie gynécologique complexe due à du tissu endométrial ectopique qui peut proliférer et envahir le péritoine, les ovaires, voire les organes pelviens (par exemple, sigmoïde, rectum, cloison rectovaginale, vessie)
-> L’endométriose, source de dysménorrhée et d’algies pelviennes chroniques, peut être une cause d’infertilité d’origine directe (par exemple, lésion des trompes par des adhérences, diminution de la réserve ovarienne du fait de kystectomies répétées pour endométriomes) ou indirecte du fait d’un climat inflammatoire péritonéal à l’origine de troubles de l’implantation embryonnaire
-> Cette pathologie toucherait environ 4 % des femmes, mais serait retrouvée chez environ 30 à 50 % des femmes infertiles
Quelles sont les causes d’infertlité chez l’homme ?
- La QUALITE DU SPERME est en relation directe avec la fertilité d’un homme
-> Les spermatozoïdes sont très sensibles à la CHALEUR (par exemple, certaines professions comme les boulangers, l’effet nocif des hamams trop fréquents…) et aux TOXIQUES environnementaux : tabac, alcool, exposition professionnelle (par exemple, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens)
Quelles sont les causes d’infertilité chez le couple ?
Chez le couple : DYSFONCTION SEXUELLE
- Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports
-> Des rapports sexuels 1 jour sur 2 pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l’ovulation) optimisent les chances de grossesse. - Une dysfonction sexuelle dans le couple serait responsable de 2,8 % des infertilités
-> Des troubles sexuels chez la femme peuvent être responsables d’une absence de rapports, par ex en cas de vaginisme ou d’une raréfaction des rapports en cas de dyspareunie due à de l’endométriose.
-> Chez l’homme, il faut rechercher une dysfonction érectile si l’interrogatoire rapporte une faible fréquence des rapports.
- En outre, la 1ere consultation a lieu généralement après de nombreux mois d’essais, avec une organisation de la vie sexuelle autour de l’ovulation, de nombreuses femmes achètent des tests d’ovulation en pharmacie. La sexualité d’un couple se sentant infertile risque de s’appauvrir, avec des périodes du cycle menstruel où la sexualité sera programmée et presque mécanique, et des périodes du cycle où les rapports seront vécus par certaines femmes comme « inutiles » car sans aucune chance de grossesse. Ainsi, il peut arriver que, plus le désir de grossesse est ancien, moins les couples ont de rapports sexuels.
- En consultation, questionner un couple sur la fréquence de leurs rapports sexuels permet d’une part d’appréhender les chances de grossesse spontanée et d’autre part de dépister l’existence d’une dysfonction sexuelle dans le couple, parfois apparue au moment du désir d’enfant
Selon l’OMS quand faut-il commencer les explorations d’infertilité ? apresa voir verfier quoi ?
- Selon la définition de l’OMS, il est licite de commencer les explorations après 1AN d’infertilité, après s’être assuré de la REGULARITE des RAPPORTS sexuels dans le couple.
- Pendant longtemps, il était admis qu’un bilan d’infertilité complémentaire n’était indiqué qu’après un délai de 18 mois à 2 ans de rapports réguliers sans contraception, car 80 % des couples auront conçu spontanément dans ce délai
- Cependant, il faut savoir ne pas faire perdre du temps au couple, surtout si l’âge de la femme est supérieur à 35 ans, ou si l’interrogatoire révèle des facteurs de risque d’infertilité (par exemple, salpingite, cure de cryptorchidie dans l’enfance)
Quelle est le but de la premiere consultation d’infertilité ? Qui est concerné par cette premiere consultation ?
- La première consultation pour infertilité doit absolument concerner le COUPLE, car de nombreuses femmes consultent seules !!!!!
- Le but de la première consultation va être de:
-> vérifier que toutes les CONDITIONS nécessaires à une fécondation naturelle sont réunies, de DEPISTER des FR et des pathologies qui pourraient retentir sur la fertilité et une future grossesse, de vérifier les VACCINATIONS et de mettre en place des MESURES de prévention préconceptionnelles (par exemple, arrêt du tabac, régime, activité sportive)
-> il faut préciser l’ANCIENNETE de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la contraception)
-> son caractère PRIMAIRE (absence de grossesse dans le couple) ou SECONDAIRE (ATCD de grossesse dans le couple, quelle qu’en soit l’issue)
-> bien demander la fertilité antérieure du couple, mais aussi de l’homme et de la femme (par exemple, IVG, GEU) avant leur vie commune.
=> Demander la fréquence des rapports sexuels dans un couple permet non seulement d’estimer les chances de grossesse spontanée, mais aussi de dépister une dysfonction sexuelle ou de mettre en lumière une conjugopathie.
Quelles sont les 2 étapes du bilan clinique d’infertilité chez la femme et chez l’homme?
- l’interrogatoire
- l’examen clinique
Que comprend l’interrogatoire chez la femme en cas d’exploration d’infertilité ?
L’interrogatoire précisera :
- son âge
- ses antécédents gynécologiques : gestité, parité, antécédent d’IST, de salpingite, antécédent de chirurgie pelvienne à risque d’adhérences (péritonite appendiculaire, myomectomie) ou de chirurgie ovarienne à risque d’insuffisance ovarienne
- la durée et la régularité de ses cycles pour rechercher un trouble de l’ovulation
- l’existence d’une dysménorrhée, d’une dyspareunie profonde pouvant évoquer une endométriose
- l’exposition à des toxiques : tabac , cannabis, alcool
- les ATCD médicaux pouvant retentir sur une future grossesse ou nécessitant une programmation de la grossesse : diabète, épilepsie, maladies auto-immunes
- des ATCD familiaux pouvant être héréditaires : pathologies génétiques, thrombophilies/antécédents thromboemboliques, ménopause précoce, cancer du sein, diabète, etc.
- l’existence d’un suivi gynécologique antérieur, la date de son dernier frottis cervico-utérin
Que comprend l’examen clinique chez la femme en cas d’exploration d’infertilité ?
L’examen clinique comportera :
- l’évaluation du morphotype, la mesure de taille et du poids pour calcul de l’IMC, la recherche de signes cliniques d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné)
- un examen des seins avec recherche d’une galactorrhée s’il existe des troubles du cycle
- un examen gynécologique : malformation génitale, signes indirects d’endométriose (par exemple, utérus rétroversé, douleurs au toucher vaginal)
- un frottis cervico-utérin de dépistage si le dernier date de plus de 3 ans
Que comprend l’interrogatoire chez l’homme en cas d’exploration d’infertilité ?
L’interrogatoire précisera :
- âge, profession (exposition à des toxiques, à la chaleur, aux pesticides ou polluants organochlorés)
- prise de toxiques : tabac, cannabis, quantification d’une consommation d’alcool, autres drogues
- ATCD génitaux : ectopie testiculaire/cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire, malformations, infections (IST, oreillons), chimiothérapie, radiothérapie, etc
Que comprend l’examen clinique chez l’homme en cas d’exploration d’infertilité ?
L’examen clinique sera complet et comportera en particulier :
- l’évaluation du morphotype, la mesure de la taille, du poids, l’évaluation de la pilosité, la recherche d’une gynécomastie
- un examen génital : varicocèle, verge, volume testiculaire (orchidomètre de Prader), présence des épididymes, des canaux déférents
A quoi sert le bilan paraclinique de premiere intention en cas d’infertilité ?
- Le bilan d’infertilité de première intention permet le plus souvent de déterminer la ou les cause(s) de l’infertilité du couple
-> En fonction des résultats, d’autres examens pourront être indiqués à but ETIOLOGIQUE (par ex, recherche d’une mucoviscidose en cas d’azoospermie obstructive pour agénésie des déférents ) ou à but PRECONCEPTIONNEL afin d’orienter la technique de PEC en AMP du couple
-> bilan féminin = exploration de l’ovulation, exploration de la reserve ovarienne folliculaire, de l’appareil génital féminin
-> bilan masculin = spermogramme et spermocytogramme
-> bilan du couple = interaction sperme-glaire cervicale
comment est exploré l’ovulation ?
- La courbe de TEMPERATURE ou courbe ménothermique est un examen de débrouillage, qui n’a en fait que très peu d’indications et d’intérêt, et qui traîne probablement à tort encore dans les livres de gynécologie
-> C’est un examen, classiquement réalisé pendant 3 mois, qui permet d’évaluer de façon indirecte si les cycles sont ovulatoires
-> La température doit être prise tous les matins au réveil avant le lever, avant d’être notée sur une feuille de température
- Au cours d’un cycle normal, la température après les règles est autour de 36,5 °C, puis elle augmente brusquement d’au moins 0,4 °C en post-ovulatoire du fait de la progestérone lutéale sécrétée par le corps jaune
- Il existe ensuite un plateau thermique de 12 à 14j, puis la température diminue au moment des règles. En pratique, c’est un examen peu utile, astreignant et mal vécu par les patientes et leur conjoint
- Une progestéronémie au 22e jour du cycle, reflet de la sécrétion du corps jaune, peut parfaitement renseigner sur l’existence d’une ovulation et remplacer très avantageusement la courbe de température !
