Sexualité normale et ses troubles Flashcards
Quelle est la prevalence de femmes qui rapportent des difficultes sexuelles permanentes ou temporaires ?
- 15 à 70 % des femmes rapportent des difficultés sexuelles temporaires ou permanentes
Quel est l’impact du sexe sur la vie ?
- La sexualité est un élément fondamental de la qualité de vie, mesurable par des questionnaires internationalement validés, mais dont l’appréciation doit essentiellement être faite à partir du dialogue singulier entre la patiente et le praticien.
- Ce dernier, essentiellement formé au soin, est volontiers gêné pour aborder une fonction aussi investie sur le plan affectif et une demande qui se situe avant tout dans un souhait de bien-être.
- Or, selon l’OMS, la santé sexuelle est bien un « état de bien-être physique, émotionnel, mental et social relié à la sexualité. Elle ne saurait être réduite à l’absence de maladies, de dysfonctions ou d’infirmités. »
-> Son évaluation par le médecin fait partie intégrante des soins à offrir.
Quelles sont les 6 conditions pour que la sexualite feminine soit épanouie ?
Pour que la sexualité féminine soit épanouie, il faut :
1* un équilibre neurohormonal satisfaisant
2* une intégrité anatomophysiologique vulvo-vestibulaire (avec, notamment, une sensibilité clitoridienne satisfaisante), vaginale, pelvienne
3* un équilibre psychologique personnel sans perturbation majeure
4* une vie relationnelle (avec un ou une partenaire) sans conflit majeur
5* un environnement familial et social sans altération majeure
6* l’absence de difficulté majeure venant inhiber la libido.
Quelles sont les étapes de la physiologie du rapport sexuel normal (eupareunie) ? voir photo p178
Elle comporte 5 phases :
1* le désir
2* la période d’excitation, où surviennent différentes modifications anatomophysiologiques, la principale étant la lubrification vulvovaginale
3* la phase de plateau pendant laquelle le plaisir se maintient à un niveau plus ou moins important
4* l’orgasme unique ou multiple chez la femme ;
5* la phase de résolution avec sensation de bien-être et de plénitude
Quelles sont les causes possibles de difficultés sexuelles ?
Certaines conditions exposent plus particulièrement aux difficultés sexuelles (photo p179) :
- les ATCD de traumatismes psychiques, notamment ceux provoqués par les abus sexuels (harcèlement, attouchements, viols), pouvant survenir pendant l’enfance, l’adolescence, mais aussi à l’âge adulte
- des anomalies physiques : malformations, conséquences de la chirurgie génitale ou mammaire, cicatrices corporelles, séquelles d’accouchement (neuropathie d’étirement, séquelles d’épisiotomie, malposition utérine acquise)
- certaines pathologies chroniques ou récidivantes : lichen scléreux vulvaire, mycoses, herpès, etc.
- certaines pathologies responsables de phénomènes douloureux : endométriose, etc.
- les conséquences des tabous éducatifs, d’une image de la sexualité parentale négative, d’un lien maternel pathologique, d’une carence affective, d’un environnement (notamment parental) dénué de toute marque de tendresse
- un équilibre psychologique précaire, une dépression
- les conséquences de premières expériences sexuelles négatives, d’une sexualité commencée dans de mauvaises conditions psychologiques, sous la pression d’un partenaire ou sous l’influence d’une dynamique environnementale (faire comme les autres !)
- la méconnaissance du corps sexué
- une image négative de soi, qu’il y ait ou non une dysmorphie objective comme l’obésité, une insuffisance de la confiance en soi, de l’estime de soi
Quels sont les 4 principaux troubles de la sexualité ?
1) trouble du désir
2) trouble de la lubrification
3) trouble du plasir
4) trouble douloureux = vaginisme, dyspareunie
- Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigidité, beaucoup trop galvaudé.
- Il existe 4 grands types de pathologies sexologiques féminines : les troubles du désir (anaphrodisie primaire ou secondaire), les troubles de la phase d’excitation, et en particulier les défauts de lubrification, les troubles du plaisir (anorgasmie primaire ou secondaire), et enfin les phénomènes douloureux (vaginisme et dyspareunie).
Qu’est ce que l’anaphrodisie ? Quels sont les 2 types d’anaphrodisie possibles ?
- L’anaphrodisie est classiquement l’absence totale de désir. Il convient d’y ajouter l’insuffisance de désir (HSDD, Hypoactive Sexual Desire Disorder)
- Lorsque le trouble est PRIMAIRE, il est logique de penser que seront plus volontiers retrouvés des éléments favorisants dans l’histoire familiale, les conditions de l’éducation sexuelle, ou les épisodes traumatisants de l’enfance ou de l’adolescence
- Les troubles SECONDAIRES s’installent après une période où le désir semblait satisfaisant et sont souvent, de ce fait, moins bien acceptés
Quelles peuvent etre les causes d’un trouble de désir ? (a partir des causes environ et psycho = RANG B)
= Un trouble toujours MULTIFACTORIEL !!!!! :
- la CONTRACEPTION est parfois mise en cause, et notamment la contraception hormonale (pilule œstroprogestative ou progestative pure). Il n’existe à ce jour aucune preuve scientifique qu’une potentielle perturbation de l’équilibre hormonal et neuroendocrinien puisse être incriminée. En revanche, l’instauration d’une contraception amène volontiers la femme à gérer une ambivalence douloureuse entre un désir de grossesse profond et une impossibilité contractuelle d’en faire le projet concret immédiat. S’ajoutent à cela les conséquences désastreuses de la réputation négative des hormones en général. Tout ceci peut entraîner une difficulté à accepter la contraception sur le plan psychologique et mener à l’apparition d’un trouble du désir
- l’INFERTILITE peut amener à donner, inconsciemment, aux rapports sexuels une connotation d’inutilité
- la GROSSESSE peut générer des troubles du désir, notamment par la crainte des potentiels effets délétères des rapports sexuels sur l’embryon et le fœtus. En dehors de situations pathologiques comme la menace d’accouchement prématuré, ces craintes sont infondées
- le POST-PARTUM est une période compliquée où de multiples paramètres altèrent volontiers le désir : contexte hormonal, remaniements vulvaires, fatigue, perturbation du rythme de vie, vécu difficile de l’accouchement et des changements du corps, thymie dépressive, blues, relation fusionnelle exclusive avec le nouveau-né, attitude distante du conjoint, etc.
- la MENOPAUSE est également une période de risque important : déficit œstrogénique, syndrome génito-urinaire avec sécheresse vulvovaginale, troubles fonctionnels du climatère, vécu difficile du symbole majeur du vieillissement, assimilation inconsciente de la fin de la fertilité à la fin de la sexualité, de la féminité, etc.
- l’HYSTERECTOMIE , c’est-à-dire la « perte » d’un organe aussi investi affectivement que l’utérus, peut être vécue difficilement.
Certaines situations pathologiques peuvent favoriser un trouble du désir :
- maladies générales chroniques et leurs thérapeutiques (dépression)
- endocrinopathies : diabète, hypothyroïdie, hyperprolactinémie ;
- neuropathies
- pathologies responsables de douleurs lors des rapports ;
- utilisation d’antiandrogènes, hyperprolactinémiants, psychotropes.
Les causes sont cependant essentiellement environnementales ou psychologiques :
- la vie socioprofessionnelle hyperactive (manque de temps et parasites psychiques), les conditions de vie du couple (cohabitation déplaisante, présence des enfants, etc.)
- des éléments psychologiques personnels :
– tabous, interdits, manque d’information à l’origine de phobies ;
– modèle du conditionnement : système de valeurs sexuelles parental négatif, image du père autoritaire, violent ou absent, responsable d’une méfiance vis-à-vis de l’homme en général, sexualité présentée de manière très péjorative par la mère, climat familial sans affectivité
– difficultés d’acceptation de l’image corporelle
– expérience sexuelle négative, traumatisme : inceste, viol, exhibitionnisme, etc., ou simple désillusion sentimentale par comparaison à la sexualité idyllique imaginée de par l’éducation
– dévalorisation du corps, surinvestissement intellectuel - des éléments liés au couple :
– absence de communication
– mauvais scénarios sexuels, absence de préliminaires, inexpérience
– dysfonction sexuelle masculine
– partenaire qui ne correspond pas à l’image que s’en faisait la femme
– infidélité masculine
– attachement à un autre homme
– lutte pour le pouvoir
Quelle est la PEC en cas de troubles du desir ?
= Une PEC thérapeutique souvent COMPLEXE
- Elle repose d’abord sur l’analyse la plus exhaustive possible des différents paramètres responsables de ce symptôme, pour établir la cohérence de la problématique
- Elle justifie toujours une réassurance et une approche cognitive : information sur la sexualité, démonstration de la normalité physique
- Elle nécessite parfois une approche médicamenteuse : œstrogénothérapie dans le contexte d’une ménopause pour améliorer la qualité de vie (climatère)
- Elle nécessite le plus souvent une PEC sexologique spécifique, la thérapie faisant appel, selon les cas, à une approche psychosexuelle, comportementale ou systémique du couple
De quoi les troubles de la lubrification peuvent-ils etre la consequence ?
- Ils peuvent être la conséquence de troubles du désir, ou être en rapport avec l’hypo-œstrogénie responsable d’une atrophie vulvovaginale avec baisse de vascularisation.
- Ces troubles de la lubrification responsables de dyspareunies doivent être PEC car ils peuvent, du fait de la douleur des rapports sexuels, mener à une baisse de plaisir, un évitement des rapports et avoir enfin d’importantes répercussions conjugales et personnelles.
- Le ttt des troubles de la lubrification passe la PEC de leurs causes, et par l’utilisation de différents produits à action locale : lubrifiant appliqué au moment du rapport, hydratants (acide hyaluronique en gel, ovules) et/ou œstrogènes locaux (ovule, gel ou anneau vaginal).
Qu’est ce qu’on entend par troubles du plaisir ? Quel est le principal organe du plaisir? Quelle est la principale cause de ce trouble du plaisir ? Quel peut etre la PEC/ttt ?
- trouble du plaisir = anorgasmie, elle crée une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l’absence d’atteinte du plaisir intense qu’est l’orgasme.
- Incontestablement, le principal organe du plaisir est le cerveau ! Mais l’accession au plaisir nécessite de connaître a minima son anatomie et ses modalités d’excitation, et de ne pas culpabiliser ce plaisir intense laissant après son acmé une sensation de satiété (rôle culpabilisant de la masturbation).
- Il est habituel et caricatural de distinguer l’orgasme externe clitorido-vulvaire et l’orgasme interne vaginal. Les études anatomiques et physiologiques récentes plaident en réalité pour un continuum vasculaire urétro-clitorido-vulvaire. On peut parler d’une synergie fonctionnelle clitorido-vaginale, l’orgasme vaginal étant une amplification profonde du plaisir clitoridien.
- Enfin, les modalités d’accession au plaisir sont différentes d’une femme à l’autre et, chez une même femme, en fonction des circonstances.
- L’anorgasmie est avant tout le résultat d’une impossibilité du LAISSER-ALLER
- Celle-ci est toujours liée à une angoisse, ancienne ou toujours bien présente : peur de l’échec, de la perte du contrôle de soi, peur du rejet par le partenaire, observation obsessionnelle de soi, insuffisance du climat de sécurité et de tendresse, orgasme synonyme de culpabilité (éducation religieuse, condamnation de la masturbation, sexualité passée, etc.).
- En toute logique, le ttt d’une anorgasmie impose de recourir à sexothérapie spécifique qui vise à rétablir les conditions du laisser-aller, par l’analyse et la prise en charge des facteurs bloquants
=> Le recours à des techniques visant à apprendre le lâcher-prise, comme la sophrologie, est souvent précieux.
quels sont les 2 principaux troubles douloureux ?
- vaginisme
- dyspareunie
Qu’est ce que le vaginisme ? Quels sont les 2 types de vaginisme possibles ?
- C’est une contraction involontaire des muscles du vagin, et parfois de toute la musculature périnéale, qui rend toute tentative de pénétration impossible et douloureuse
- vaginisme primaire ou secondaire
qu’est ce que le vaginisme primaire ? Quels en sont les causes ?
- Il est le plus souvent primaire :
– il doit être considéré comme un symptôme psychosomatique, une réponse physique contractile du corps à un contexte psychologique
– l’angoisse de la pénétration est au premier plan, la patiente développe très fréquemment un sentiment de honte à ne pas réussir à faire ce qu’elle est convaincue que toutes les autres femmes font naturellement.
- De ce fait, elle consulte souvent tardivement, parfois des années après la prise de conscience de la réalité de la difficulté, et c’est le désir de grossesse qui peut être le moteur de la démarche.
- L’inertie à consulter tient également au fait qu’elle a volontiers, par ailleurs, une sexualité satisfaisante, avec un désir, une capacité à l’excitation et à l’orgasme conservés.
- Le « blocage » sexuel concerne par définition le coït, mais souvent aussi la possibilité d’introduire un doigt dans le vagin ou d’appliquer un tampon périodique.
- En revanche, même si cela ne représente pas la majorité des cas, l’examen gynécologique reste parfois possible dans des conditions quasi normales
- La psycho-étiologie du vaginisme passe d’abord par un niveau superficiel : une angoisse crée une réaction par contraction. Celle-ci est favorisée par une ignorance du corps sexué, une culpabilisation de la masturbation et des plaisirs du corps, une représentation erronée du vagin dans le schéma corporel inconscient, dans un contexte où le sexe n’a pas fait l’objet d’une information adaptée, pour devenir synonyme de peur ou de dégoût.
- Des ATCD d’abus sexuels peuvent être retrouvés, mais de manière assez peu fréquente. Des gestes anodins, mais très mal vécus, comme un sondage urinaire ou un examen gynécologique chez la petite fille, voire l’adolescente, sont parfois notés.
- À un niveau plus élaboré sur le plan psychologique, on peut y trouver la traduction de mécanismes plus complexes, manière de respecter une obéissance à une mère qui avait présenté la sexualité de manière très péjorative, ou ne « voulait pas » de ce gendre-là, voire le rejet des hommes en général, notamment lorsque la relation avec le père a été traumatisante.
- Ce qu’il est convenu d’appeler le choix névrotique du conjoint amène le plus souvent ces femmes à « élire » un partenaire doux, affectueux, tendre, mais volontiers peu demandeur sur le plan sexuel. Ceci explique également la fréquente ancienneté du trouble lorsque la patiente consulte et n’est pas sans conséquence sur le plan thérapeutique.
Quel est le ttt du vaginisme primaire ?
- Le traitement du vaginisme primaire repose sur une approche sexothérapique complète du couple au cours de laquelle, le plus souvent, 3 étapes sont indispensables :
– une anamnèse exhaustive permet au thérapeute de recueillir les informations indispensables, et au couple de comprendre la cohérence de son problème
– une étape éducative permet de corriger les idées fausses et les représentations négatives qui sont ici souvent légion en matière de sexualité
– une thérapie comportementale vise à apporter une approche structurée progressive par des exercices répétés avec les solutions techniques en cas de blocage, et lever ainsi l’angoisse de la pénétration
