PEC d'une patiente atteinte de préeclampsie Flashcards
Quel est le niveau des complications possibles en cas de préeclampsie ?
- pathologie à risque élevé de complications graves, parfois à l’origine de décès maternels ou fœtaux.
- C’est la première cause de mortalité maternelle dans les pays développés.
Quel est le seul ttt étiologique en cas de préeclampsie ? Quel est celui curatif ?
- étiologique = la délivrance du placenta
- curatif = seul ttt curatif de la prééclampsie demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.
Quelles sont les 6 grandes catégories de FR de préeclampsie ?
- facteurs génétiques (ATCD familiaux de PE, ethnie : peau noire)
- facteurs immunologiques par temps d’exposition au sperme court (nulliparité/primipaternité, changement de partenaire, insémination avec donneur)
- facteurs physiologiques (age < 20 ou > 35 ans)
- pathologies maternelles (obésité, insulinoresistance/diabete, HTA chronique, patho,rénale chronique, thrombophilie acquise (SAPL))
- facteurs environnementaux (hypoxie liée à l’altitude, stress/travail)
- facteurs associés à la grossesse (ATCD de grossesse compliquée de PE ou d’HTAg, grossesse multiple, môle hydatiforme)
Comment définit-on la préeclampsie ?
D’un point de vue maternel , la prééclampsie se définit par l’association à partir de 20 SA :
- d’une HTA (PA > 140/90 mmHg à deux reprises)
- d’une protéinurie > 0,3 g/24 heures
D’un point de vue obstétrical, le fœtus peut aussi être un point d’entrée dans la pathologie : la découverte d’un RCIU d’allure vasculaire doit faire recherche une prééclampsie.
Comment est depistée la préeclampsie ? Quand est ce qu’on parle de preeclampsie précoce ?
Elle est dépistée à chaque consultation prénatale par :
- la prise de la PA : en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral homologué de mesure de la PA
- la réalisation d’une BU.
=> La prééclampsie est dite précoce si elle survient avant 32 SA.
Lorsque la patiente a une pathologie hypertensive ou néphrologique antérieure, le diagnostic peut etre plus délicat a affirmer. Dans quels cas on evoquera le diagnostic ?
- l’apparition d’une protéinurie après 20 SA, s’ajoutant à l’HTA chronique
- l’aggravation d’une protéinurie préexistante
- la détérioration des chiffres de PA
- l’apparition d’une thrombopénie ou d’une cytolyse hépatique, évocatrices d’une complication vasculorénale.
Quelles sont les 9 complications maternelles de la prééclampsie?
1- HTA sévère non controlée
2- OAP
3- Insuffisance renale aigue
4- lésions retiniennes
5- HELLP syndrome
6- hématome sous capsulaire du foie
7- CIVD
8- crise d’eclampsie
9- des AVC pouvant compliquer la crise convulsive et l’HTA
Quelles sont les 4 complications obstetricales et foetales de la prééclampsie?
- RCIU
- hematome retroplacentaire
- mort in utero
- prématurité induite
Prévalence HELLP syndrome en cas de prééclampsie ?
- complique 4 à 10 % des prééclampsies
- 25 à 30 % des HELLP syndromes surviennent dans le post-partum.
Qu’est ce que le HELLP syndrome ?
- témoigne de la microangiopathie thrombotique qui complique la prééclampsie.
- La présence de ce syndrome est fortement associée aux autres complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Qu’observe-t-on sur le plan biologique en cas de HELLP syndrome ?
- anémie hémolytique = haptoglobine effondrée, LDH > 600 UI/l, présence de schizocytes, élévation de la bilirubine
- cytolyse = ASAT ou ALAT > 70 UI/l
- thrombopénie < 100 G/l
Comment se présente la crise d’éclampsie ? Qu’est ce qui peut précéder la crise ? Quelle est l’explication physiologique de la crise ?
1- crise convulsive généralisée tonicoclonique de début brutal.
2- elle complique 1 à 3 % des prééclampsies et toute crise convulsive chez une femme enceinte doit faire rechercher une prééclampsie
3- La crise est souvent de début brutal mais elle peut être précédée de prodromes neurosensoriels : céphalées, phosphènes, acouphènes.
4- elle est induite par la vasoconstriction et l’œdème cérébral consécutifs à l’HTA
5- des phénomènes ischémo-hémorragiques cérébraux induisent une hyperexcitabilité des membranes neuronales favorisant la convulsion.
Quelle est la physiopathologie des AVC pouvant compliquer la crise convulsive et l’HTA ?
- Ils peuvent être de nature hémorragique en rapport avec les lésions endothéliales de la prééclampsie.
- Ils peuvent aussi être en rapport avec un œdème cérébral atteignant le plus souvent le cerveau postérieur et notamment les lobes occipitaux impliqués dans la vision et ils constituent le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES), avec des lésions caractéristiques en IRM, cliniquement BRUYANTES mais RÉVERSIBLES.
Comment fait-on le bilan d’une patiente préeclamptique ?
- L’évaluation est anesthésique, obstétricale et pédiatrique.
- L’examen permet de classer le niveau de sévérité de la prééclampsie afin de pouvoir hospitaliser la patiente dans un milieu adapté au niveau de soins exigé par le risque maternel (soins intensifs, réanimation) et dans une maternité de niveau adapté à l’âge gestationnel.
Il comprend :
- un bilan clinique
- un bilan biologique a la recherche de complications
- un bilan d’imagerie
- au terme du bilan : on recherche de critères de sévérité
Que comprend le bilan clinique de la préeclampsie ?
- d’évaluer la gravité maternelle :
– scope PA, FC, FR
– état de conscience
– œdème (face, membres > et <, ascite), prise de poids
– bilan entrée-sortie, quantification de la diurèse (interrogatoire, sonde vésicale )
– signes fonctionnels neurosensoriels : céphalées, troubles visuels, acouphènes, phosphènes
– douleur épigastrique, nausées, vomissements
– ROT (réflexes ostéotendineux) vifs et polycinétiques traduisant une irritation pyramidale neurologique, signe précurseur d’éclampsie - d’évaluer le retentissement fœtal :
– appréciation des mouvements actifs fœtaux
– enregistrement du RCF
– mesure de la hauteur utérine à la recherche d’un RCIU - d’analyser les conditions obstétricales (parité, utérus cicatriciel, contractions utérines et modifications cervicales) si une indication de naissance est posée.
Que comprend le bilan biologique de la prééclampsie ?
- un bilan HÉMATOLOGIQUE :
– hémogramme : anémie, thrombopénie en faveur d’un HELLP syndrome
– diminution de l’haptoglobine, augmentation des LDH, présence de schizocytes au frottis sanguin : en faveur d’une hémolyse
– TP, TCA, fibrinogène : troubles de la coagulation en faveur d’une CIVD - un bilan RÉNAL et HÉPATIQUE :
– uricémie, créatininémie, ionogramme sanguin, à la recherche d’une insuffisance rénale
– protéinurie quantitative sur échantillon puis sur 24h
– un bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) à la recherche d’un HELLP syndrome.
Que comprend le bilan d’imagerie à réaliser en cas de prééclampsie ?
- une échographie obstétricale : estimation du poids et de la croissance fœtale avec étude des doppler fœtaux (à la recherche d’un RCIU), évaluation de la vitalité fœtale et de la quantité de liquide amniotique.
-> L’échographie peut également étudier les doppler maternels utérins, reflet de la dysfonction placentaire - une échographie hépatique à la recherche d’un hématome sous-capsulaire du foie en cas de HELLP syndrome ou de barre épigastrique
- une imagerie cérébrale (TDM/IRM) en cas de crise convulsive à la recherche d’un diagnostic différentiel (hémorragie méningée, hématome intracérébral) à l’éclampsie ou à la recherche des complications (PRES).
Quels critères définissent la sévérité de la prééclampsie ?
Les critères suivants définissant la prééclampsie comme sévère sont recherchés, UN SEUL suffit pour imposer l’hospitalisation en milieu spécialisé et une surveillance étroite :
- critères maternels :
– HTA sévère : PA > 160/100mmHg
– éclampsie
– OAP
– céphalées persistantes ou troubles visuels
– barre épigastrique
– oligurie (< 500 ml/24 heures) ou élévation de la créatininémie
– protéinurie > 5 g/24 heures
– critères de HELLP : ASAT > 2 N, hémolyse, thrombopénie - critères fœtaux :
– RCIU sévère
– quantité de liquide amniotique diminuée (oligoamnios )
Quand décider de provoquer l’accouchement?
- quand la grossesse est proche du terme, la décision de provoquer l’accouchement est plus facile car la prématurité est modérée et les risques liés à l’évolution de la prééclampsie sont importants. Il n’y a donc pas lieu de poursuivre la grossesse au-delà de 37 à 38 SA en cas de prééclampsie modérée et au-delà de 34 SA en cas de prééclampsie sévère
- quand la prématurité est importante, il existe un bénéfice à poursuivre la grossesse pour limiter la morbimortalité importante des enfants grands prématurés
- quand la prééclampsie est sévère et très précoce (< 24 SA), une interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel peut être discutée.
De quoi dependent les modalitées de l’accouchement et le terme en cas de prééclampsie ?
- Les modalités de l’accouchement (césarienne en urgence ou déclenchement d’un accouchement par voie basse) dépendent de l’urgence de la situation, du terme et des conditions locales obstétricales.
- Le terme d’accouchement se discute au cas par cas en équipe multidisciplinaire (anesthésistes, obstétriciens, pédiatres) en fonction du terme et des complications de la pathologie.
Quels criteres imposent une extraction foetale en urgence et sans delais en cas de prééclampsie ?
Il existe néanmoins des critères objectifs imposant l’extraction fœtale en urgence et sans délais:
- critères maternels :
– crise d’éclampsie
– HTA sévère et non contrôlée par une bithérapie antihypertensive
– céphalées ou troubles visuels
– Hematome retroplacentaire (clinique ou échographique)
– CIVD
– HELLP syndrome - critères fœtaux :
– rythme cardiaque fœtal pathologique
– RCIU important, arrêt de croissance, doppler fœtal ombilical pathologique
– oligoamnios sévère.
Quelle est la PEC thérapeutique MATERNELLE en cas de préeclampsie sévère sans critère d’urgence vitale ?
- hospitalisation dans une structure adaptée à la pathologie maternelle et fœtale
- bilan préopératoire, consultation d’anesthésie
- VVP de gros calibre : on ne prévoit PAS de remplissage vasculaire systématique (susceptible de majorer le risque d’OAP), mais il est possible pour éviter les à-coups tensionnels lors de l’instauration du traitement antihypertenseur
- scope PA, SV à demeure
- antihypertenseur IV à l’aide d’une seringue autopulse. On choisit un traitement à action rapide mais diminuant de manière progressive la PA (nicardipine IV). On peut également utiliser un alpha/bêtabloquant (labétalol) ou un antihypertenseur central (clonidine).
Les objectifs du traitement sont l’obtention d’une PAS entre 140 et 160 mmHg (protection maternelle cérébrale), d’une PAD entre 90 et 105 mmHg (protection fœtoplacentaire) ou d’une PAM entre 105 et 120 mmHg - sulfate de magnésium (MgSO 4) à discuter en prophylaxie de la crise d’éclampsie.
Quelle est la PEC thérapeutique FOETALE en cas de prééclampsie severe sans critere d’urgence vitale ?
- Les parents sont informés sur le pronostic maternel et pédiatrique.
- On tente d’adopter une attitude conservatrice de la grossesse le temps de la PEC maternelle et de mise en place des mesures préventives de la prématurité.
- Une corticothérapie anténatale est instaurée par 2 injections IM de 12 mg de bétaméthasone à 24 heures d’intervalle si le terme est inférieur à 34 SA.
- Le sulfate de magnésium est administré en cas de terme inférieur à 32SA et de naissance imminente.
Comment se passe la surveillance maternelle et foetale en cas de therapeutique contre une prééeclampsie severe sans critere d’urgence vitale ?
- La surveillance maternelle est :
– clinique : conscience, signes neurosensoriels, ROT, contrôle de la PA, poids, diurèse ;
– biologique : bilans sanguins répétés à la recherche d’un HELLP syndrome ou d’une CIVD. - La surveillance fœtale comporte l’appréciation des mouvements actifs fœtaux, ERCF, une échographie de croissance fœtale et de quantité de liquide.
