PEC d'une patiente atteinte de préeclampsie

Question 1

Quel est le niveau des complications possibles en cas de préeclampsie ?

Answer 1

• pathologie à risque élevé de complications graves, parfois à l’origine de décès maternels ou fœtaux.
• C’est la première cause de mortalité maternelle dans les pays développés.

Question 2

Quel est le seul ttt étiologique en cas de préeclampsie ? Quel est celui curatif ?

Answer 2

• étiologique = la délivrance du placenta
• curatif = seul ttt curatif de la prééclampsie demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.

Question 3

Quelles sont les 6 grandes catégories de FR de préeclampsie ?

Answer 3

• facteurs génétiques (ATCD familiaux de PE, ethnie : peau noire)
• facteurs immunologiques par temps d’exposition au sperme court (nulliparité/primipaternité, changement de partenaire, insémination avec donneur)
• facteurs physiologiques (age < 20 ou > 35 ans)
• pathologies maternelles (obésité, insulinoresistance/diabete, HTA chronique, patho,rénale chronique, thrombophilie acquise (SAPL))
• facteurs environnementaux (hypoxie liée à l’altitude, stress/travail)
• facteurs associés à la grossesse (ATCD de grossesse compliquée de PE ou d’HTAg, grossesse multiple, môle hydatiforme)

Question 4

Comment définit-on la préeclampsie ?

Answer 4

D’un point de vue maternel , la prééclampsie se définit par l’association à partir de 20 SA :
- d’une HTA (PA > 140/90 mmHg à deux reprises)
- d’une protéinurie > 0,3 g/24 heures

D’un point de vue obstétrical, le fœtus peut aussi être un point d’entrée dans la pathologie : la découverte d’un RCIU d’allure vasculaire doit faire recherche une prééclampsie.

Question 5

Comment est depistée la préeclampsie ? Quand est ce qu’on parle de preeclampsie précoce ?

Answer 5

Elle est dépistée à chaque consultation prénatale par :
- la prise de la PA : en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral homologué de mesure de la PA
- la réalisation d’une BU.

=> La prééclampsie est dite précoce si elle survient avant 32 SA.

Question 6

Lorsque la patiente a une pathologie hypertensive ou néphrologique antérieure, le diagnostic peut etre plus délicat a affirmer. Dans quels cas on evoquera le diagnostic ?

Answer 6

• l’apparition d’une protéinurie après 20 SA, s’ajoutant à l’HTA chronique 
• l’aggravation d’une protéinurie préexistante 
• la détérioration des chiffres de PA 
• l’apparition d’une thrombopénie ou d’une cytolyse hépatique, évocatrices d’une complication vasculorénale.

Question 7

Quelles sont les 9 complications maternelles de la prééclampsie?

Answer 7

1- HTA sévère non controlée
2- OAP
3- Insuffisance renale aigue
4- lésions retiniennes
5- HELLP syndrome
6- hématome sous capsulaire du foie
7- CIVD
8- crise d’eclampsie
9- des AVC pouvant compliquer la crise convulsive et l’HTA

Question 8

Quelles sont les 4 complications obstetricales et foetales de la prééclampsie?

Answer 8

• RCIU
• hematome retroplacentaire
• mort in utero
• prématurité induite

Question 9

Prévalence HELLP syndrome en cas de prééclampsie ?

Answer 9

• complique 4 à 10 % des prééclampsies
• 25 à 30 % des HELLP syndromes surviennent dans le post-partum.

Question 10

Qu’est ce que le HELLP syndrome ?

Answer 10

• témoigne de la microangiopathie thrombotique qui complique la prééclampsie.
• La présence de ce syndrome est fortement associée aux autres complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital

Question 11

Qu’observe-t-on sur le plan biologique en cas de HELLP syndrome ?

Answer 11

• anémie hémolytique = haptoglobine effondrée, LDH > 600 UI/l, présence de schizocytes, élévation de la bilirubine
• cytolyse = ASAT ou ALAT > 70 UI/l
• thrombopénie < 100 G/l

Question 12

Comment se présente la crise d’éclampsie ? Qu’est ce qui peut précéder la crise ? Quelle est l’explication physiologique de la crise ?

Answer 12

1- crise convulsive généralisée tonicoclonique de début brutal.
2- elle complique 1 à 3 % des prééclampsies et toute crise convulsive chez une femme enceinte doit faire rechercher une prééclampsie
3- La crise est souvent de début brutal mais elle peut être précédée de prodromes neurosensoriels : céphalées, phosphènes, acouphènes.
4- elle est induite par la vasoconstriction et l’œdème cérébral consécutifs à l’HTA
5- des phénomènes ischémo-hémorragiques cérébraux induisent une hyperexcitabilité des membranes neuronales favorisant la convulsion.

Question 13

Quelle est la physiopathologie des AVC pouvant compliquer la crise convulsive et l’HTA ?

Answer 13

• Ils peuvent être de nature hémorragique en rapport avec les lésions endothéliales de la prééclampsie.
• Ils peuvent aussi être en rapport avec un œdème cérébral atteignant le plus souvent le cerveau postérieur et notamment les lobes occipitaux impliqués dans la vision et ils constituent le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES), avec des lésions caractéristiques en IRM, cliniquement BRUYANTES mais RÉVERSIBLES.

Question 14

Comment fait-on le bilan d’une patiente préeclamptique ?

Answer 14

• L’évaluation est anesthésique, obstétricale et pédiatrique.
• L’examen permet de classer le niveau de sévérité de la prééclampsie afin de pouvoir hospitaliser la patiente dans un milieu adapté au niveau de soins exigé par le risque maternel (soins intensifs, réanimation) et dans une maternité de niveau adapté à l’âge gestationnel.

Il comprend :
- un bilan clinique
- un bilan biologique a la recherche de complications
- un bilan d’imagerie
- au terme du bilan : on recherche de critères de sévérité

Question 15

Que comprend le bilan clinique de la préeclampsie ?

Answer 15

• d’évaluer la gravité maternelle :
  – scope PA, FC, FR 
  – état de conscience 
  – œdème (face, membres > et <, ascite), prise de poids 
  – bilan entrée-sortie, quantification de la diurèse (interrogatoire, sonde vésicale ) 
  – signes fonctionnels neurosensoriels : céphalées, troubles visuels, acouphènes, phosphènes 
  – douleur épigastrique, nausées, vomissements 
  – ROT (réflexes ostéotendineux) vifs et polycinétiques traduisant une irritation pyramidale neurologique, signe précurseur d’éclampsie 
• d’évaluer le retentissement fœtal :
  – appréciation des mouvements actifs fœtaux 
  – enregistrement du RCF
  – mesure de la hauteur utérine à la recherche d’un RCIU 
• d’analyser les conditions obstétricales (parité, utérus cicatriciel, contractions utérines et modifications cervicales) si une indication de naissance est posée.

Question 16

Que comprend le bilan biologique de la prééclampsie ?

Answer 16

• un bilan HÉMATOLOGIQUE :
  – hémogramme : anémie, thrombopénie en faveur d’un HELLP syndrome 
  – diminution de l’haptoglobine, augmentation des LDH, présence de schizocytes au frottis sanguin : en faveur d’une hémolyse 
  – TP, TCA, fibrinogène : troubles de la coagulation en faveur d’une CIVD 
• un bilan RÉNAL et HÉPATIQUE :
  – uricémie, créatininémie, ionogramme sanguin, à la recherche d’une insuffisance rénale 
  – protéinurie quantitative sur échantillon puis sur 24h
  – un bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) à la recherche d’un HELLP syndrome.

Question 17

Que comprend le bilan d’imagerie à réaliser en cas de prééclampsie ?

Answer 17

• une échographie obstétricale : estimation du poids et de la croissance fœtale avec étude des doppler fœtaux (à la recherche d’un RCIU), évaluation de la vitalité fœtale et de la quantité de liquide amniotique.
  -> L’échographie peut également étudier les doppler maternels utérins, reflet de la dysfonction placentaire 
• une échographie hépatique à la recherche d’un hématome sous-capsulaire du foie en cas de HELLP syndrome ou de barre épigastrique 
• une imagerie cérébrale (TDM/IRM) en cas de crise convulsive à la recherche d’un diagnostic différentiel (hémorragie méningée, hématome intracérébral) à l’éclampsie ou à la recherche des complications (PRES).

Question 18

Quels critères définissent la sévérité de la prééclampsie ?

Answer 18

Les critères suivants définissant la prééclampsie comme sévère sont recherchés, UN SEUL suffit pour imposer l’hospitalisation en milieu spécialisé et une surveillance étroite :

• critères maternels :
  – HTA sévère : PA > 160/100mmHg
  – éclampsie 
  – OAP 
  – céphalées persistantes ou troubles visuels 
  – barre épigastrique
  – oligurie (< 500 ml/24 heures) ou élévation de la créatininémie 
  – protéinurie > 5 g/24 heures 
  – critères de HELLP : ASAT > 2 N, hémolyse, thrombopénie 
• critères fœtaux :
  – RCIU sévère 
  – quantité de liquide amniotique diminuée (oligoamnios )

Question 19

Quand décider de provoquer l’accouchement?

Answer 19

• quand la grossesse est proche du terme, la décision de provoquer l’accouchement est plus facile car la prématurité est modérée et les risques liés à l’évolution de la prééclampsie sont importants. Il n’y a donc pas lieu de poursuivre la grossesse au-delà de 37 à 38 SA en cas de prééclampsie modérée et au-delà de 34 SA en cas de prééclampsie sévère 
• quand la prématurité est importante, il existe un bénéfice à poursuivre la grossesse pour limiter la morbimortalité importante des enfants grands prématurés 
• quand la prééclampsie est sévère et très précoce (< 24 SA), une interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel peut être discutée.

Question 20

De quoi dependent les modalitées de l’accouchement et le terme en cas de prééclampsie ?

Answer 20

• Les modalités de l’accouchement (césarienne en urgence ou déclenchement d’un accouchement par voie basse) dépendent de l’urgence de la situation, du terme et des conditions locales obstétricales.
• Le terme d’accouchement se discute au cas par cas en équipe multidisciplinaire (anesthésistes, obstétriciens, pédiatres) en fonction du terme et des complications de la pathologie.

Question 21

Quels criteres imposent une extraction foetale en urgence et sans delais en cas de prééclampsie ?

Answer 21

Il existe néanmoins des critères objectifs imposant l’extraction fœtale en urgence et sans délais:

• critères maternels :
  – crise d’éclampsie 
  – HTA sévère et non contrôlée par une bithérapie antihypertensive 
  – céphalées ou troubles visuels 
  – Hematome retroplacentaire (clinique ou échographique) 
  – CIVD 
  – HELLP syndrome 
• critères fœtaux :
  – rythme cardiaque fœtal pathologique 
  – RCIU important, arrêt de croissance, doppler fœtal ombilical pathologique 
  – oligoamnios sévère.

Question 22

Quelle est la PEC thérapeutique MATERNELLE en cas de préeclampsie sévère sans critère d’urgence vitale ?

Answer 22

• hospitalisation dans une structure adaptée à la pathologie maternelle et fœtale 
• bilan préopératoire, consultation d’anesthésie 
• VVP de gros calibre : on ne prévoit PAS de remplissage vasculaire systématique (susceptible de majorer le risque d’OAP), mais il est possible pour éviter les à-coups tensionnels lors de l’instauration du traitement antihypertenseur 
• scope PA, SV à demeure 
• antihypertenseur IV à l’aide d’une seringue autopulse. On choisit un traitement à action rapide mais diminuant de manière progressive la PA (nicardipine IV). On peut également utiliser un alpha/bêtabloquant (labétalol) ou un antihypertenseur central (clonidine).
  Les objectifs du traitement sont l’obtention d’une PAS entre 140 et 160 mmHg (protection maternelle cérébrale), d’une PAD entre 90 et 105 mmHg (protection fœtoplacentaire) ou d’une PAM entre 105 et 120 mmHg 
• sulfate de magnésium (MgSO 4) à discuter en prophylaxie de la crise d’éclampsie.

Question 23

Quelle est la PEC thérapeutique FOETALE en cas de prééclampsie severe sans critere d’urgence vitale ?

Answer 23

• Les parents sont informés sur le pronostic maternel et pédiatrique.
• On tente d’adopter une attitude conservatrice de la grossesse le temps de la PEC maternelle et de mise en place des mesures préventives de la prématurité.
• Une corticothérapie anténatale est instaurée par 2 injections IM de 12 mg de bétaméthasone à 24 heures d’intervalle si le terme est inférieur à 34 SA.
• Le sulfate de magnésium est administré en cas de terme inférieur à 32SA et de naissance imminente.

Question 24

Comment se passe la surveillance maternelle et foetale en cas de therapeutique contre une prééeclampsie severe sans critere d’urgence vitale ?

Answer 24

• La surveillance maternelle est :
  – clinique : conscience, signes neurosensoriels, ROT, contrôle de la PA, poids, diurèse ;
  – biologique : bilans sanguins répétés à la recherche d’un HELLP syndrome ou d’une CIVD.
• La surveillance fœtale comporte l’appréciation des mouvements actifs fœtaux, ERCF, une échographie de croissance fœtale et de quantité de liquide.

Question 25

Incidence de l’éclampsie chez une patiente prééclamptique sévère sans critere d’urgence vitale ? ?

Answer 25

• Présente dans 1 % des prééclampsies mais pour 6 à 12 % des patientes présentant un HELLP syndrome, il faut donc la rechercher dans cette population.
• La survenue de la crise convulsive imprévisible dans 60 % des cas, mais la surveillance clinique des patientes prééclamptiques est primordiale car toute majoration importante des signes neurosensoriels (céphalées, troubles visuels, barre épigastrique) ou modification des ROT doit alerter les praticiens et faire renforcer la surveillance.

Question 26

PEC d’une crise convulsive chez une patiente prééclamptique sévère sans critère d’urgence vitale ?

Answer 26

=> La PEC est RÉANIMATOIRE.

• Le sulfate de magnésium, comme les benzodiazépines, peut être utilisé pour traiter une crise convulsive.
• Une intubation et une ventilation peuvent s’imposer.
• Une fois la crise convulsive survenue, il existe une indication de naissance urgente.
• Il comporte une dose de CHARGE (4g IV sur 20 minutes) puis d’une dose d’ENTRETIEN (1g/h IV jusqu’à 24 heures après l’accouchement ou la dernière crise convulsive).

Question 27

Quel ttt préventif contre la crise convulsif est donnée à une femme prééclamptique sans critère d’urgence vitale ?

Answer 27

• En prévention de la récidive de la crise convulsive, le traitement par MgSO 4 IV est systématique.
• Il est neuroprotecteur en agissant sur la lutte contre le vasospasme cérébral.
• Il est discuté dans la prophylaxie systématique des patientes prééclamptiques sévères à risque d’éclampsie.

Question 28

Quelles sont les CI et les complications possibles du ttt de la crise convulsive ?

Answer 28

• Insuffisance rénale (complication fréquente dans cette population de patientes) et de maladies neuromusculaires.
• Nécessite une surveillance clinique étroite des signes de SURDOSAGE (= ROT abolis, FR diminuée, conscience altérée, hypotension artérielle, oligurie).
  Toute suspicion de surdosage fait doser la magnésémie (dose toxique > 5 mmol/l) et l’antidote est le gluconate de calcium

Question 29

Quel dosage réaliser en cas de suspection de surdosage de ttt anti convulsif chez la femme prééclamptique sévère ? Quel est l’antidote ?

Answer 29

• Toute suspicion de surdosage fait doser la magnésémie (dose toxique > 5 mmol/l) et l’antidote est le gluconate de calcium

Question 30

Quelle est la PEC maternelle en cas de prééclampsie modérée?

Answer 30

• hospitalisation 
• consultation d’anesthésie 
• VVP en raison du caractère évolutif imprévisible, le remplissage vasculaire n’est pas recommandé 
• antihypertenseur per os. L’objectif étant d’éviter l’aggravation vers une forme sévère. Le choix se porte sur les inhibiteurs calciques, les alpha/bêtabloquants, les antihypertenseurs centraux (α-méthyldopa)

Question 31

Quelle est la PEC foetale en cas de prééclampsie modérée?

Answer 31

• Les parents sont informés du risque potentiel de prématurité.
• On adopte une attitude conservatrice de la grossesse en l’absence de complication urgente.
• Une corticothérapie anténatale est discutée devant le risque potentiel de prématurité.

Question 32

Sur quoi repose la surveillance maternelle et foetale de la prééclampsie modérée ?

Answer 32

• La surveillance maternelle repose sur les chiffres de PA, le poids, la diurèse, la BU, les bilans sanguins et urinaires répétés.
• La surveillance fœtale comporte l’appréciation des mouvements actifs fœtaux, ERCF , une échographie de croissance fœtale et de quantité de liquide.

Question 33

3 recommandations à respecter en post partum immédiat en cas de prééclampsie

Answer 33

1 * Le placenta est envoyé pour examen anatomopathologique.
2 * La surveillance maternelle reste étroite car des complications (HELLP, éclampsie) peuvent encore survenir, généralement dans les 7 jours qui suivent l’accouchement.
3 * On n’instaure pas de contraception œstroprogestative immédiate.

Question 34

Déroulement de la consultation postnatale en cas de prééclampsie

Answer 34

• La régression de la PA et la disparition de la protéinurie à la BU sont contrôlées.
• On effectue un bilan vasculorénal de contrôle.
• Une consultation néphrologique ou en médecine interne est à prévoir au décours.
• Une recherche des anticorps anti-phospholipides est effectuée en cas de prééclampsie sévère ou précoce.
• Il est important de traiter les FR cardiovasculaire et d’informer les patientes qui ont fait une prééclampsie pendant leur grossesse du risque plus important de développer une HTA chronique, un diabète, une insuffisance rénale chronique, un accident vasculaire cérébral ou des pathologies coronariennes.

Question 35

Quelle est la prévalence du risque de récidive pour une future grossesse ?Quelles précautions prendre pour une futur grossesse en cas d’ATCD de prééclampsie?

Answer 35

• Le risque de récidive pour une future grossesse est de 20 à 25 %.
• Une visite préconceptionnelle est à prévoir.
• Une administration d’aspirine à faible dose (75 à 160 mg) est instaurée avant 20 SA jusqu’à 35 SA.
• Un traitement anticoagulant est entrepris en cas de thrombophilie associée.

Question 36

Pourquoi administre-t-on une coritcothérapie ?

Answer 36

Pour accélerer la maturation pulmonaire

Question 37

Quels sont les ttt antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie ?

Answer 37

• La pression artérielle maternelle doit être contrôlée, mais sans provoquer de souffrance fœtale. Les antihypertenseurs recommandés, ayant une AMM, sont, en urgence et par voie intraveineuse, la nicardipine, le labétalol et la clonidine. Le sulfate de magnésium est actuellement reconnu et conseillé tant en traitement préventif que curatif de l’éclampsie.

Question 38

• L’hospitalisation est systématique lors de la découverte d’une prééclampsie.

Answer 38

OUI