Principales complications de la grossesse (part4: fièvre pendant la grossesse) Flashcards
Quel examen est a faire devant toute fièvre chez la femme enceinte ?
un ECBU
Conduite et objectif de l’examen
- recherche signes d’appel évocateurs d’une étiologie spécifique, en particulier : infection urinaire haute (+++), listériose, chorioamniotite, infection ORL (angine), grippe, plus rarement des signes en faveur d’une appendicite ou d’une cholécystite
- évaluer le retentissement obstétrical : menace d’accouchement prématuré, hypoxie fœtale, rupture prématurée des membranes ; indication d’extraction fœtale en urgence
Que comporte l’examen ?
- une mesure de la température, du pouls, de la pression artérielle ;
- un examen général : ORL, cardiorespiratoire, aires lymphonodales, état cutané, recherche d’un syndrome méningé, palpation de l’abdomen et des fosses lombaires
- un examen urinaire : aspect des urines, bandelette urinaire ;
- un examen obstétrical :
– hauteur utérine
– bruits du cœur ou rythme cardiaque fœtal
– vulve : vésicules ou ulcérations herpétiques
– au spéculum : rupture des membranes, leucorrhées, vésicules herpétiques
– toucher vaginal : modifications cervicales
PEC immediate en cas de fièvre pendant la grossesse
- un ECBU
- une NFS
- une CRP (NB : la VS n’a aucune valeur au cours la grossesse)
- des hémocultures si la température est supérieure à 38,5 °C.
Quels sont les cas ou la PEC a domicile est autorisée ?
- une étiologie bénigne clairement identifiée : syndrome grippal typique en période d’épidémie, gastro-entérite, etc.
- une absence de contractions utérines
- des mouvements fœtaux et un rythme cardiaque fœtal normaux.
Que prescrit-on en cas de fièvre pendant la grossesse ?
- un antipyrétique (paracétamol)
- un traitement symptomatique adapté
- une surveillance rapprochée.
3 situations qui imposent une hospitalisation immédiate
- des signes évocateurs de pyélonéphrite
- des signes évocateurs de chorioamniotite
- une fièvre en apparence bénigne, mais mal expliquée (fièvre isolée, syndrome grippal en dehors d’un contexte épidémique, présence de manifestations atypiques, etc.) ou associée à des signes d’hypoxie fœtale (diminution des mouvements actifs, tachycardie) pouvant correspondre à une listériose
- des étiologies telles que l’appendicite, la cholécystite
signes en faveur d’une pyelonephrite
– antécédents d’infection urinaire
– urines troubles
– bandelette urinaire positive (nitrites)
– signes fonctionnels urinaires
– fièvre élevée
– douleurs lombaires spontanées et provoquées, le plus souvent à droite
signes en faveur d’une chorioamniotite
– antécédents d’accouchement prématuré, tabac
– notion de pertes vaginales liquidiennes, écoulement épais ou teinté, leucorrhées suspectes
– contractions utérines douloureuses réalisant un travail prématuré fébrile
– signes de souffrance fœtale : diminution des mouvements actifs, tachycardie fœtale
Quelle est la PEC en milieu hospitalier en cas de fièvre pendant la grossesse ?
Des examens complémentaires sont demandés en urgence :
- l’ECBU et le prélèvement vaginal
- les hémocultures avec recherche de Listeria (sérologie sans valeur)
- la NFS à la recherche d’une hyperleucocytose (numération des GB > 15 000/mm 3 ) ;
- la CRP
- les sérologies selon le contexte (rubéole, toxoplasmose, hépatite, CMV, VIH, parvovirus B19)
- l’enregistrement du RCF et des contractions utérines si l’âge gestationnel le permet
- l’échographie obstétricale afin d’apprécier le bien-être fœtal et la quantité de liquide amniotique.
Sans attendre les résultats, la prise en charge comprend :
- en dehors d’une orientation spécifique, on instaure immédiatement une antibiothérapie active sur le Listeria : amoxicilline 3 g par jour (ou érythromycine en cas d’allergie)
- un antipyrétique (type paracétamol) ;
- une surveillance étroite : température, contractions, col utérin, enregistrement cardiotocographique.
Comment reagir en cas de fièvre a l’accouchement
- prélèvements périphériques et aspiration du liquide gastrique chez le nouveau-né et une mise en culture du placenta.
La prise en charge ultérieure dépend de l’étiologie.
PEC pyelonephrite chez la femme enceinte
Première cause de fièvre chez la femme enceinte, sa prise en charge comprend :
1 * une antibiothérapie par céphalosporine de troisième génération injectable (par exemple, ceftriaxone 2 g par jour en 1 injection IV ou IM) pendant 48 heures après apyrexie, à adapter secondairement si besoin à l’antibiogramme, avec relais par voie orale en fonction de l’antibiogramme pour compléter 14 jours de traitement
2 * l’ajout d’amikacine (15 mg/kg par jour, IV ou IM) en cas de signe de gravité (sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical)
3 * des antipyrétiques : paracétamol, maximum 1 g × 4/24 heures (per os ou IV)
4 * une tocolyse (+ corticothérapie et transfert in utero si nécessaire) en cas de signes de MAP
En cas de douleurs ou d’hyperthermie persistantes, il faut demander un avis urologique.
La sortie sera autorisée 24 à 48 heures après le relais per os en l’absence de récidive de l’hyperthermie. Un contrôle de la décroissance de la CRP sera réalisé.
Il convient de faire un ECBU 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement puis 1 fois par mois.
PEC chorioamniotite
Les signes cliniques comprennent des contractions utérines, éventuellement un écoulement de liquide teinté ou purulent et une tachycardie fœtale.
- Des prélèvements microbiologiques génitaux et une échographie obstétricale sont systématiquement effectués.
- Une antibiothérapie parentérale est immédiatement instaurée associant céphalosporine de troisième génération et aminoside.
-,La tocolyse est contre-indiquée dans ce contexte et l’accueil d’un enfant infecté et souvent prématuré devra être organisé.
PEC listeriose
(Le diagnostic repose sur la recherche de Listeria sur des hémocultures)
- Dès suspicion, prescription d’amoxicilline (ou d’érythromycine si d’allergie). En cas de confirmation, on associera, par voie parentérale, amoxicilline (6 g par jour pendant 10 jours) et aminoside (pendant 5 jours), puis amoxicilline prolongée per os pendant au minimum 4 semaines ou jusqu’à l’accouchement.
L’accouchement est prévu sans délai surtout si la maturité fœtale est acquise.
À l’accouchement, le placenta sera prélevé pour examen bactériologique et anatomopathologique (présence de granulomes).
La déclaration aux autorités sanitaires est obligatoire.
Tableau typique d’hépatite virale aigue
- Le tableau typique comprend : fièvre modérée, nausées et vomissements, douleurs de l’hypocondre droit, prurit puis, secondairement, ictère. Mais les formes paucisymptomatiques ou trompeuses sont fréquentes chez la femme enceinte.
