Tumeurs Du Pancréas Flashcards
1
Q
Histo le + fq
A
Adénocarcinome ductulaire (canalaire) (95%)
2
Q
Loc des adénoK
A
- tête (65%)
- corps (13%)
- queue (7%)
- diffuse (15%)
3
Q
T de TNM
A
Tis T1: limitée au pancréas, <2cm T2: limitée au pancréas >2cm T3: extra-pancréatique T4: extra-pancréatique atteignant le tronc coeliaque ou l'artère mésentérique supérieure (non résécable)
4
Q
N de TNM
M de TNM
A
N0 (sur > 10 gg), Nx, N1
M0, M1
5
Q
Stades de K pancréas
A
- Ia: T1N0M0
- Ib: T2
- IIa: T3
- IIb: N1
- III: T4M0
- IV: M1
6
Q
Terrain
A
60-70 ans en moyenne
H/F 1,5 mais diminue (tabac)
7
Q
FdR K pancréas
A
- tabac
- ATCD familiaux
- diabète (pancréatite chronique)
+/- alcool
8
Q
Signes révélateurs communes de K pancréas
A
AEG Apparition/ déséquilibre d'un diabète Pancréatite aigue Ascite / hépatomégalie Douleurs abdo, fièvre au long cours, troubles du transit, Sd infl, TVP
9
Q
Clinique K de la tête du pancréas
A
- ictère par obstruction de la VBP, progressif, continu, avec urines foncées et selles décolorées
- grosse vésicule
10
Q
Clinique tumeurs du corps/ de la queue
A
Douleurs épigastriques ou de l’hypochondre gauche, transfixiantes, irradiant vers l’arrière, majorées la nuit ou lors de l’alimentation
11
Q
Diagnostic
A
Echo abdo
TDM thoraco-abdo +/- écho-endoscopie avec cytoponctions pancréatiques
Bio
12
Q
TDM thoraco-abdo K pancréas
A
- signes directs: masse hypodense, adénopathies
- signes indirects: dilatation voies biliaires IH et EH, vésicule biliaire distendue, dilatation du Wirsung, atrophie du pancréas en amont, métastases
13
Q
Intérêts écho-endoscopie x3
A
- statut gg
- rapports tumeurs/ vs porte et mésentérique
- diagnostic histo par cytoponction
14
Q
Indications de l’écho-endoscopie
A
- préciser extension locorégionale lors d’un doute à TDM
- cytoponction si pas d’autres lésions accessibles et diagnostic histo nécessaire pour radio/chimiothérapie avant chirurgie
15
Q
Bio K pancréas
A
- marqueur tumoral: CA 19-9
- hémostase: TP, TCA (diminution de l’absorption de vit K)
- cholestase, cytolyse
- glycémie à jeun
- NFS: anémie microcytaire
- albumine: dénutrition ?
+/- bilan pré-op
16
Q
Indications cytoponction pancréatique
A
- si une chimiothérapie et/ou radiothérapie sont envisagées avant ou sans ttt chirurgical et pas de métastases H + facile à biopsier
- si imagerie non typique avant chirurgie
17
Q
Complications K pancréas
A
- compression biliaire -> dénutrition, prurit
- obstruction prothèse biliaire -> ictère, angiocholites
- compression duodénale: occlusion haute post-prandiale immédiate
- envahissement vx / métastases / carcinose péritonéale
18
Q
Ci chirurgicale x5
A
- tumeur métastatique
- carcinose péritonéale
- tumeur envahissant les vx mésentériques sup, le tronc coeliaque, l’artère H, la veine porte > 50%
- mauvais état général
+/- envahissement des gg inter-aortico-cave, V porte, organes de voisinage (estomac, côlon) -> CI relatives
19
Q
Ttt chirurgical curatif d’une tumeur de la tête
A
Duodéno-pancréatectomie céphalique
20
Q
Résection dans le DPC
A
Duodénum, pylore, antre gastrique, tête pancréatique jusqu’à l’isthme et vésicule biliaire, curage gg emportant la lame rétro-porte
21
Q
Anastomoses après DPC
A
- digestive: gastro-jéjunale
- bilaire: cholédoco-jéjunale
- pancréatique: wirsung-jéjunum/estomac
22
Q
Complications de la DPC x5
A
- gastroparésie (retard à la reprise de transit)
- fistule de l’anastomose pancréatique (1/5)
- abcès post-opératoire
- hémorragies
- insuffisance pancréatique exocrine au long cours
23
Q
Ttt chirurgical curatif de K corps et queue du pancréas
A
Spléno-pancréatectomie gauche
24
Q
Résection dans SPG
A
Corps, queue du pancréas, rate
25
Complications de SPG x4
- fistule pancréatique (1/4)
- hémorragies
- complications de la splénectomie
- diabète + fréquent (ilôts de Langerhans ++)
26
Complications de splénectomie
Thrombocytose
| Infection à pneumocoque
27
Précautions pour splénectomie
Antibioprophylaxie au long cours par Oracilline
| Vaccination pré et post-op pour pneumocoque et germes encapsulés
28
Ttt chirurgical palliatif: indication + modalité
DPC s'avérant impossible au cours de l'exploration chirurgicale
-> double dérivation biliaire (par anastomose cholédoco-duodénale) et digestive (par anastomose gastro-jéjunale)
29
Traitement complémentaire des tumeurs résécables
Chimiothérapie adjuvante par gemcitabine (GEMZAR) 6 cycles
30
Traitement K métastatiques
Chimiothérapie, 3 possibilités:
- gemcitabine
- gemcitabine + erlotinib (TARCEVA)
- folfirinox (5FU + acide folique + oxaliplatine + irinotécan), + efficace mais + toxique donc seulement si OMS 0/1
31
Traitement K non résécables localement avancés
Chimiothérapie néo-adjuvante incluant gemcitabine +/- radio-chimiothérapie néoadjuvante pour rendre le K résécable
32
3 axes de la prise en charge palliative
- douleur
- ictère
- obstruction digestive
33
Physiopath douleur
Envahissement du plexus nerveux coeliaque
34
Traitement douleur x3
- antalgiques classiques I -> II -> III
- radiothérapie antalgique +/- chimio
- neurolyse du plexus coeliaque
35
PeC ictère
Pose de prothèse biliaire
| Dérivation cholédoco-duodénale
36
Indications pose de prothèse biliaire
- ictère compliqué (angiocholite ou prurit très invalidant)
| - ictère non compliqué mais pas de résection chirurgicale envisagée
37
Ttt occlusion digestive chez patient non résécables
- pose de prothèse duodénale endoscopique
| - chirurgicale: anastomose gastro-jéjunale
38
Surveillance
après ttt curatif uniquement
| Tous les 3-6 mois, examen clinique + écho abdo + TXR en alternance avec TDM thoraco-abdo
39
2 types tumeurs kystiques du pancréas
- cystadénome (30%)
- cystadénocarcinome (70%)
(+/- TIPMP)
40
Terrain cystadénomes
Femme, 55-65 ans
41
Loc préférentielle des cystadénomes
- corps et queue (mucineux)
| - tête et corps (séreux)
42
Clinique cystadénome x5
```
Douleurs hypochondre droit
Fièvre ou fébricule
AEG
Nausées
Pancréatite aiguë
(Découverte fortuite +)
```
43
Tableau dans lequel s'intègre les cystadénomes séreux
Maladie de Von Hippel-Lindau
44
Aspect cystadénome mucineux
1-6 logettes de > 2cm avec liquide épais et calcifications centrales
45
Aspect cystadénome séreux
> 6 kystes de petite taille < 2 cm, calcifications centrales
46
Echo cystadénome séreux
Aspect en nid d'abeille, calcifications centrales
47
Aspect scanner commun aux cystadénomes séreux et mucineux
Lésion bien limitée, hypodense
| Rehaussement après injection de PdC
48
Intérêts écho-endoscopie pour bilan des cystadénomes
- absence de communication avec Wirsung
| - ponction
49
Ponction cystadénome mucineux
Liquide épais, visqueux
| Riche en ACE, CA 19.9, CA 72.4
50
Ponction cystadénome séreux
Pauvre en ACE, CA 19.9, CA 72.4
51
Cystadénomes en IRM
Lésion kystique -> hyperintense en T2, cloisons hypo-T2 se rehaussant après injection
+/- cicatrice centrale hypo-T2 se rehaussant +/- selon la fibrose si cystadénome séreux
52
Différenciation TIPMP et cystadénome mucineux
CPRE -> communication avec le canal de Wirsung seulement chez TIPMP
(Peut ê remplacé par CPRM)
53
Principe de ttt cystadénome mucineux
Abstention thérapeutique car tumeur bénigne ++
Si symptomatique:
Duodénopancréatectomie céphalique si lésion de la tête
Pancréatectomie gauche si lésion de la queue et du corps
Pancréatectomie médiane si lésion de l'isthme
Enucléation si petites localisations périphériques
54
Ttt cystadénome mucineux
Résection chirurgicale selon la localisation: risque dégénératif +
55
Cystadénocarcinome
Tumeurs multiloculaires volumineuses > 9 cm, mucineuses ++
56
Clinique cystadénocarcinome
```
Douleurs abdominales irradiant en arrière
AEG
Masse palpable (>1/2)
```
57
Bio cystadénocarcinome
Elevation CA 19.9 et ACE
58
Imagerie cystadénocarcinome
Lésion avec paroi épaissie +/- végétations intra-kystiques et gg et métastases à distance
59
Ttt cystadénocarcinome
Résection carcinologique
60
TIPMP
Prolifération de l'épithélium d'un canal pancréatique qui devient muco-sécrétant, responsable d'une dilatation canalaire
61
2 types de TIPMP
- touchant un/des canaux secondaires (C2) -> à faible risque de dégénérescence (15%)
- touchant le canal de Wirsung (C1) ou C1+C2 -> risque important (60%)
62
Terrain TIPMP
H/F 2
| moyenne 65 ans
63
Localisation préférentielle TIPMP
Tête et crochet
64
Clinique TIPMP x5
```
Poussée(s) de PA, +/- récidivantes
Douleurs abdo non spécifiques
Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine
Ictère (dégénérée ++)
Asympto (découverte fortuite ++)
```
65
Dépistage TIPMP
Echo
| Scanner injecté
66
Diagnostic TIPMP
IRM pancréatique
| +/- écho-endoscopie + cytoponction
67
Aspect scannographique TIPMP
- dilatation Wirsung > 3mm diffuse ou segmentaire, avec paroi parallèle et régulière +/- protrusion de la papille dans le duodénum
- dilatation des canaux secondaires isolée ou combinée, multifocale avec aspect en grappe de raisin hypodenses
- bouchons de mucus +/- calcifiés
68
Aspect en CPRM
- dilatation hyperT2 et hypoT1
- communication avec Wirsung
- nodules muraux: lacunes de la paroi se rehaussant au PdC (malignité+)
69
Signe pathognomonique de TIPMP en duodénoscopie
Ecoulement de mucus par la papille
70
Critères suspect de malignité de TIPMP
- métastases/ envahissement
- masse tumorale solide comprimant les voies B/P
- C1 ou C1+C2
- Nodules muraux
- dilatation importante
- ponction: diagnostic ou tx d'AC dans liquide pancréatique
71
Indication ttt conservateur TIPMP
- comorbidité importante/ âge ++
| - peu symptomatique et faible risque de dégénérer (<3 cm C2)
72
Indications ttt chirurgical TIPMP
- C1 ou C1+C2
| - C2 > 3 cm
73
Modalités ttt chirurgical TIPMP
Résection complète dépendant de la localisation (le + souvent duodéno-pancréatectomie céphalique)
74
Tumeur endocrine FONCTIONNELLE
Qui a un syndrome hormonal avec expression clinique
75
2 maladies génétiques à l'origine de tumeurs endocrines pancréatiques
- néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1)
| - syndrome de Von Hippel-Lindau
76
Types de tumeurs endocrines x5
- insulinome
- gastrinome
- VIPome
- glucagonome
- somatostatinome
77
Clinique insulinome
Triade de Whipple, tous signes simultanés ++
- hypoglycémie clinique
- gycémie basse
- correction des troubles par l'injection de glucose
78
Diagnostic insulinome par test
Epreuve de jeûne: hypersécrétion d'insuline et de peptide C, n'est pas diminué par le jeûne (dosage glycémie, insulinémie, peptide C)
79
Clinique gastrinome
(Sd de Zollinger-Ellison): hypersécrétion de gastrine
Diarrhée chronique volumogénique
Et/ou ulcères du tractus digestif sup R aux IPP
80
Marqueur des tumeurs endocrines
Chromogranine A
81
FdR malignité tumeurs endocrines
> 6 cm
Tumeurs non fonctionnelles (diagnostic tardif)
Gastrinome > insulinome
Critères histo: envahissement vasculaire, index mitotique > 2, tx d'expression de Ki-67 > 5%
