Tumeurs Du Pancréas Flashcards
Histo le + fq
Adénocarcinome ductulaire (canalaire) (95%)
Loc des adénoK
- tête (65%)
- corps (13%)
- queue (7%)
- diffuse (15%)
T de TNM
Tis T1: limitée au pancréas, <2cm T2: limitée au pancréas >2cm T3: extra-pancréatique T4: extra-pancréatique atteignant le tronc coeliaque ou l'artère mésentérique supérieure (non résécable)
N de TNM
M de TNM
N0 (sur > 10 gg), Nx, N1
M0, M1
Stades de K pancréas
- Ia: T1N0M0
- Ib: T2
- IIa: T3
- IIb: N1
- III: T4M0
- IV: M1
Terrain
60-70 ans en moyenne
H/F 1,5 mais diminue (tabac)
FdR K pancréas
- tabac
- ATCD familiaux
- diabète (pancréatite chronique)
+/- alcool
Signes révélateurs communes de K pancréas
AEG Apparition/ déséquilibre d'un diabète Pancréatite aigue Ascite / hépatomégalie Douleurs abdo, fièvre au long cours, troubles du transit, Sd infl, TVP
Clinique K de la tête du pancréas
- ictère par obstruction de la VBP, progressif, continu, avec urines foncées et selles décolorées
- grosse vésicule
Clinique tumeurs du corps/ de la queue
Douleurs épigastriques ou de l’hypochondre gauche, transfixiantes, irradiant vers l’arrière, majorées la nuit ou lors de l’alimentation
Diagnostic
Echo abdo
TDM thoraco-abdo +/- écho-endoscopie avec cytoponctions pancréatiques
Bio
TDM thoraco-abdo K pancréas
- signes directs: masse hypodense, adénopathies
- signes indirects: dilatation voies biliaires IH et EH, vésicule biliaire distendue, dilatation du Wirsung, atrophie du pancréas en amont, métastases
Intérêts écho-endoscopie x3
- statut gg
- rapports tumeurs/ vs porte et mésentérique
- diagnostic histo par cytoponction
Indications de l’écho-endoscopie
- préciser extension locorégionale lors d’un doute à TDM
- cytoponction si pas d’autres lésions accessibles et diagnostic histo nécessaire pour radio/chimiothérapie avant chirurgie
Bio K pancréas
- marqueur tumoral: CA 19-9
- hémostase: TP, TCA (diminution de l’absorption de vit K)
- cholestase, cytolyse
- glycémie à jeun
- NFS: anémie microcytaire
- albumine: dénutrition ?
+/- bilan pré-op
Indications cytoponction pancréatique
- si une chimiothérapie et/ou radiothérapie sont envisagées avant ou sans ttt chirurgical et pas de métastases H + facile à biopsier
- si imagerie non typique avant chirurgie
Complications K pancréas
- compression biliaire -> dénutrition, prurit
- obstruction prothèse biliaire -> ictère, angiocholites
- compression duodénale: occlusion haute post-prandiale immédiate
- envahissement vx / métastases / carcinose péritonéale
Ci chirurgicale x5
- tumeur métastatique
- carcinose péritonéale
- tumeur envahissant les vx mésentériques sup, le tronc coeliaque, l’artère H, la veine porte > 50%
- mauvais état général
+/- envahissement des gg inter-aortico-cave, V porte, organes de voisinage (estomac, côlon) -> CI relatives
Ttt chirurgical curatif d’une tumeur de la tête
Duodéno-pancréatectomie céphalique
Résection dans le DPC
Duodénum, pylore, antre gastrique, tête pancréatique jusqu’à l’isthme et vésicule biliaire, curage gg emportant la lame rétro-porte
Anastomoses après DPC
- digestive: gastro-jéjunale
- bilaire: cholédoco-jéjunale
- pancréatique: wirsung-jéjunum/estomac
Complications de la DPC x5
- gastroparésie (retard à la reprise de transit)
- fistule de l’anastomose pancréatique (1/5)
- abcès post-opératoire
- hémorragies
- insuffisance pancréatique exocrine au long cours
Ttt chirurgical curatif de K corps et queue du pancréas
Spléno-pancréatectomie gauche
Résection dans SPG
Corps, queue du pancréas, rate
Complications de SPG x4
- fistule pancréatique (1/4)
- hémorragies
- complications de la splénectomie
- diabète + fréquent (ilôts de Langerhans ++)
Complications de splénectomie
Thrombocytose
Infection à pneumocoque
Précautions pour splénectomie
Antibioprophylaxie au long cours par Oracilline
Vaccination pré et post-op pour pneumocoque et germes encapsulés
Ttt chirurgical palliatif: indication + modalité
DPC s’avérant impossible au cours de l’exploration chirurgicale
-> double dérivation biliaire (par anastomose cholédoco-duodénale) et digestive (par anastomose gastro-jéjunale)
Traitement complémentaire des tumeurs résécables
Chimiothérapie adjuvante par gemcitabine (GEMZAR) 6 cycles
Traitement K métastatiques
Chimiothérapie, 3 possibilités:
- gemcitabine
- gemcitabine + erlotinib (TARCEVA)
- folfirinox (5FU + acide folique + oxaliplatine + irinotécan), + efficace mais + toxique donc seulement si OMS 0/1
Traitement K non résécables localement avancés
Chimiothérapie néo-adjuvante incluant gemcitabine +/- radio-chimiothérapie néoadjuvante pour rendre le K résécable
3 axes de la prise en charge palliative
- douleur
- ictère
- obstruction digestive
Physiopath douleur
Envahissement du plexus nerveux coeliaque
Traitement douleur x3
- antalgiques classiques I -> II -> III
- radiothérapie antalgique +/- chimio
- neurolyse du plexus coeliaque
PeC ictère
Pose de prothèse biliaire
Dérivation cholédoco-duodénale
Indications pose de prothèse biliaire
- ictère compliqué (angiocholite ou prurit très invalidant)
- ictère non compliqué mais pas de résection chirurgicale envisagée
Ttt occlusion digestive chez patient non résécables
- pose de prothèse duodénale endoscopique
- chirurgicale: anastomose gastro-jéjunale
Surveillance
après ttt curatif uniquement
Tous les 3-6 mois, examen clinique + écho abdo + TXR en alternance avec TDM thoraco-abdo
2 types tumeurs kystiques du pancréas
- cystadénome (30%)
- cystadénocarcinome (70%)
(+/- TIPMP)
Terrain cystadénomes
Femme, 55-65 ans
Loc préférentielle des cystadénomes
- corps et queue (mucineux)
- tête et corps (séreux)
Clinique cystadénome x5
Douleurs hypochondre droit Fièvre ou fébricule AEG Nausées Pancréatite aiguë (Découverte fortuite +)
Tableau dans lequel s’intègre les cystadénomes séreux
Maladie de Von Hippel-Lindau
Aspect cystadénome mucineux
1-6 logettes de > 2cm avec liquide épais et calcifications centrales
Aspect cystadénome séreux
> 6 kystes de petite taille < 2 cm, calcifications centrales
Echo cystadénome séreux
Aspect en nid d’abeille, calcifications centrales
Aspect scanner commun aux cystadénomes séreux et mucineux
Lésion bien limitée, hypodense
Rehaussement après injection de PdC
Intérêts écho-endoscopie pour bilan des cystadénomes
- absence de communication avec Wirsung
- ponction
Ponction cystadénome mucineux
Liquide épais, visqueux
Riche en ACE, CA 19.9, CA 72.4
Ponction cystadénome séreux
Pauvre en ACE, CA 19.9, CA 72.4
Cystadénomes en IRM
Lésion kystique -> hyperintense en T2, cloisons hypo-T2 se rehaussant après injection
+/- cicatrice centrale hypo-T2 se rehaussant +/- selon la fibrose si cystadénome séreux
Différenciation TIPMP et cystadénome mucineux
CPRE -> communication avec le canal de Wirsung seulement chez TIPMP
(Peut ê remplacé par CPRM)
Principe de ttt cystadénome mucineux
Abstention thérapeutique car tumeur bénigne ++
Si symptomatique:
Duodénopancréatectomie céphalique si lésion de la tête
Pancréatectomie gauche si lésion de la queue et du corps
Pancréatectomie médiane si lésion de l’isthme
Enucléation si petites localisations périphériques
Ttt cystadénome mucineux
Résection chirurgicale selon la localisation: risque dégénératif +
Cystadénocarcinome
Tumeurs multiloculaires volumineuses > 9 cm, mucineuses ++
Clinique cystadénocarcinome
Douleurs abdominales irradiant en arrière AEG Masse palpable (>1/2)
Bio cystadénocarcinome
Elevation CA 19.9 et ACE
Imagerie cystadénocarcinome
Lésion avec paroi épaissie +/- végétations intra-kystiques et gg et métastases à distance
Ttt cystadénocarcinome
Résection carcinologique
TIPMP
Prolifération de l’épithélium d’un canal pancréatique qui devient muco-sécrétant, responsable d’une dilatation canalaire
2 types de TIPMP
- touchant un/des canaux secondaires (C2) -> à faible risque de dégénérescence (15%)
- touchant le canal de Wirsung (C1) ou C1+C2 -> risque important (60%)
Terrain TIPMP
H/F 2
moyenne 65 ans
Localisation préférentielle TIPMP
Tête et crochet
Clinique TIPMP x5
Poussée(s) de PA, +/- récidivantes Douleurs abdo non spécifiques Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine Ictère (dégénérée ++) Asympto (découverte fortuite ++)
Dépistage TIPMP
Echo
Scanner injecté
Diagnostic TIPMP
IRM pancréatique
+/- écho-endoscopie + cytoponction
Aspect scannographique TIPMP
- dilatation Wirsung > 3mm diffuse ou segmentaire, avec paroi parallèle et régulière +/- protrusion de la papille dans le duodénum
- dilatation des canaux secondaires isolée ou combinée, multifocale avec aspect en grappe de raisin hypodenses
- bouchons de mucus +/- calcifiés
Aspect en CPRM
- dilatation hyperT2 et hypoT1
- communication avec Wirsung
- nodules muraux: lacunes de la paroi se rehaussant au PdC (malignité+)
Signe pathognomonique de TIPMP en duodénoscopie
Ecoulement de mucus par la papille
Critères suspect de malignité de TIPMP
- métastases/ envahissement
- masse tumorale solide comprimant les voies B/P
- C1 ou C1+C2
- Nodules muraux
- dilatation importante
- ponction: diagnostic ou tx d’AC dans liquide pancréatique
Indication ttt conservateur TIPMP
- comorbidité importante/ âge ++
- peu symptomatique et faible risque de dégénérer (<3 cm C2)
Indications ttt chirurgical TIPMP
- C1 ou C1+C2
- C2 > 3 cm
Modalités ttt chirurgical TIPMP
Résection complète dépendant de la localisation (le + souvent duodéno-pancréatectomie céphalique)
Tumeur endocrine FONCTIONNELLE
Qui a un syndrome hormonal avec expression clinique
2 maladies génétiques à l’origine de tumeurs endocrines pancréatiques
- néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1)
- syndrome de Von Hippel-Lindau
Types de tumeurs endocrines x5
- insulinome
- gastrinome
- VIPome
- glucagonome
- somatostatinome
Clinique insulinome
Triade de Whipple, tous signes simultanés ++
- hypoglycémie clinique
- gycémie basse
- correction des troubles par l’injection de glucose
Diagnostic insulinome par test
Epreuve de jeûne: hypersécrétion d’insuline et de peptide C, n’est pas diminué par le jeûne (dosage glycémie, insulinémie, peptide C)
Clinique gastrinome
(Sd de Zollinger-Ellison): hypersécrétion de gastrine
Diarrhée chronique volumogénique
Et/ou ulcères du tractus digestif sup R aux IPP
Marqueur des tumeurs endocrines
Chromogranine A
FdR malignité tumeurs endocrines
> 6 cm
Tumeurs non fonctionnelles (diagnostic tardif)
Gastrinome > insulinome
Critères histo: envahissement vasculaire, index mitotique > 2, tx d’expression de Ki-67 > 5%
