Hémorragies Digestives Flashcards
Hémorragies digestives hautes vs basses
> angle de Treitz ou > angle de Treitz
PeC initiale hémorragie digestive (3 étapes)
- confirmer le diagnostic (éliminer les DD)
- évaluer la gravité
- réanimation
DD HD haute
- hémoptysie
- saignement ORL
- vomissement de substance rouge
DD HD basse
Causes procto: hémorroïdes internes, fissure anal
Données importantes de l’interrogatoire appréciant la gravité de l’HD x2
Notion de malaise = signe d’alarme
Pathologies associées = mauvais pronostic
Examens paracliniques
NFS-plaquettes Bilan d'hémostase: TP, TCA, fibrinogène Bilan pré-transfu: groupe, Rhésus, RAI Iono, urée, créat Bilan hépatique complet ECG
Critères de transfusion
<7g/dL
Ou <10g/dL chez sujet âgé/coronarien connu
Indication principale sonde naso-gastrique
Vomissements incoercibles et troubles de la conscience -> prévenir l’inhalation de sang
3 questions essentielles de l’interrogatoire
- médicaments gastro-toxiques ?
- médicaments déprimant l’hémostase
- ACTD ou FdR hépatopathie
Examen clinique HD
Signes de cirrhose
Cicatrice abdo
TR +/- examen procto
Ethylisme chronique
2 causes d’anémie aiguë
Hémorragie aiguë
Hémolyse aiguë
Ttt initial HD haute
- ttt probabiliste par IPP IVSE
- si arguments cliniques pour hypertension portale: drogues vasoactives splanchniques (SANDOSTATINE)
Conditions endoscopie digestive haute
< 24h ou <6h si hémorragie active/ signes de gravité
+/- intubation trachéale si troubles de la conscience
+/- érythromycine 250mg IVL
3 méthodes d’hémostase endoscopique
- injections: sérum adrénaliné
- thermique: coagulation monopolaire ou bipolaire
- mécanique: clips ou ligatures
6 premières causes d’HD haute
- Ulcère
- HTP
- Oesophagite
- Mallory-Weiss
- Tumeurs
- Ulcérations de Dieulafoy
Intérêt de la classification de Forrest
Pronostique: corrélée au risque de récidive hémorragique et thérapeutique: détermine les indications d’hémostase endoscopique
Classification de Forrest
1a: hémorragie en jet
1b: suintement diffus
2a: vaisseau visible non hémorragique
2b: caillot adhérent
2c: tâches pigmentées
3: caillot à fond propre
Indications de ttt d’ulcère selon la classification de Forrest
1 et 2a: indication à hémostase endoscopique (+/-2b)
1, 2a et 2b: indication à IPP IVSE bolus 80mg puis 8mg/h, relais per os à 72h
2b et 3: bolus IPP puis relais per os
Indications et méthode artériographie dans l’ulcère
Après échec de la 2e endoscopie avec hémostase
Artériographie coelio-mésentérique avec embolisation par voie radiologique, si débit >0,5-1mL/min (sinon l’hémorragie n’est pas visible)
Indication et méthode de chirurgie dans l’ulcère
Si échec des ttt endoscopiques et embolisation CI/échec
Traitement radical par antrectomie à préférer
Localisations dans les hémorragies ulcéreuses massives et vx associés
- face postérieure du bulbe (A gastroduodénale)
- le long de la petite courbure gastrique (A gastrique gauche)
Ttt endoscopique ulcère vs varices
Ulcère: clips ou thermique +/- sérum adrénaliné
Varices: ligatures
Ttt HD sur oesophagite
IPP +/- hémostase endoscopique
Aspect endoscopique Sd de Mallory-Weiss
Perte de substance 1-2cm de la jonction oeso-gastrique
Ulcération de Dieulafoy
Ulcération muqueuse en regard d’une artère sous-muqueuse volumineuse et sinueuse
Ttt ulcération de Dieulafoy avec saignement actif
Méthode mécanique: clips ou ligature
2 étiologies rares d’HD haute
Wirsungorragie
Hémobilie
Causes wirsungorragie
- pancréatite chronique
- cancer du pancréas
- suite à une endoscopie
Clinique wirsungorragie
Méléna
Douleurs abdo +/- pancréatiques
Diagnostic wirsungorragie
- endoscopie avec duodénoscope (vision latérale)
- TDM sans et avec inj
Hémobilie
Présence de sang dans les voies biliaires +/- responsable d’hémorragie digestive
Causes hémobilie
- traumatique: iatrogène/ AVP/ arme blanche
- spontanée: tumeur/ anomalie vasculaire
Diagnostic hémobilie
- endoscopie duodénoscope
- TDM injecté
PeC initiale HD basse (rectorragie)
- si massive: endoscopie haute
- sinon: coloscopie totale avec iléoscopie sous AG après préparation par PEG
Etio HD basse colique/procto
Diverticules
Angiodysplasie
Colites
Hémorroïdes/fissures anales
ELIMINER CANCER COLORECTAL
Causes HD basse grêlique x5
Angiodysplasie Ulcérations sur Crohn Ulcérations sur AINS Tumeur grêle Diverticule de Meckel
Indications de ttt hémorragie diverticulaire
1) un saignement actif est visible à la colo: sérum adrénaliné et/ou clips
2) Saignement persistant et menaçant et échec du ttt endoscopique: angioscanner et embolisation artérielle par voie radiologique
Ttt hémorragie diverticulaire si échec/CI endoscopie et embolisation
- colectomie segmentaire si localisée
- colectomie subtotale sinon avec iléostomie et sigmoïdostomie
Def angiodysplasies
Anomalies vasculaires dégénératives correspondant à des dilatations anormales de veines sous-muqueuses
Terrain angiodysplasies coliques
- sujet âgé
- association à rétrécissement aortique et insuffisance rénale chronique
Clinique prédominante de l’angiodysplasie colique
Anémie par carence martiale sans hémorragie extériorisée
Aspect angiodysplasie à la coloscopie
Lésions planes ou légèrement saillantes, rouges, rondes, stellaires ou en arceau, mesurant qq millimètres de diamètre
Localisations préférentielles des angiodysplasies coliques
Colon droit et caecum
Ttt angiodysplasie colique
Hémostase endoscopique par méthode thermique si hémorragie active ou récente supposée
PeC angiodysplasie du grêle
- vidéocapsule avant entéroscopie
- entéroscopie thérapeutique avec hémostase au plasma Argon (électrocoagulation)
Formes histologiques de tumeurs du grêle (x4)
AdénoK
Lymphome
Tumeurs endocrines
Tumeurs stromales (GIST)
Diverticule de Meckel
Anomalie congénitale avec persistance partielle du canal omphalo-mésentérique, sous forme d’un diverticule iléal localisé sur le bord anti-mésentérique
2 types de diverticule de Meckel
- tapissé d’une muqueuse intestinale: asymptomatique
- tapissé d’une muqueuse hétérotopique (gastrique++): à l’origine de complications
3 complications du diverticule de Meckel
- diverticulite
- IIA
- ulcérations peptique de la muqueuse intestinale avoisinante
Diagnostic diverticule de Meckel
Scintigraphie au Technétium99m: foyer anormal de fixation si hétérotopie
Si coloscopie totale non accessible en urgence
Recto-sigmoïdoscopie puis coloscopie différée
