Cancer Oesophage Flashcards
Epidémio
2e K digestif en France
H/F 10/1
Du nord de la Chine au littoral de la mer Caspienne
En augmentation x5-7 surtout pour adénoK
FdR carcinome épidermoïde x6
- alcool (niveau de conso récent++)
- tabac (durée de conso++)
- alimentation: céréales, nitrosamine, bbq, conserves, carences
- ingestion de produits chauds: thé brûlant ++
- agents infectieux: Papillomavirus, Aspergillus, Fusarium
- profession: mineurs, industrie pétrolière, vulcaniseurs, blanchisserie
FdR adénoK
Reflux gastro-oesophagien via endobrachy-oesophage
Endobrachy-oesophage
Cicatrisation de l’oesophage peptique avec apparition d’une muqueuse de type cylindrique (= glandulaire)
FdR de K sur EBO x7
- obésité
- longueur EBO >8cm
- homme, alcool, tabac
- alimentation riche en nitrosamine
- ATCD familiaux
- ATCD radiothérapie
- complications: ulcère, sténose…
Maladies associées
- K ORL
- achalasie
- oesophagite caustique
- diverticule de Zencker
- Maladie coeliaque
- Sd de Plummer- Vinson
- Kératodermie palmo-plantaire
Sd de Plummer-Vinson
Maladie rare touchant les femmes de la quarantaine avec: - anémie ferriprive - dysphagie - présence de lésions buccales Prédispose au K du haut oesophage
Aspect macro
Tumeur ulcérée, bourgeonnante, dure, saignant au contact
Localisation des K
- 1/3 sup (15-25cm): épidermoïdes ++
- 1/3 moyen (25-32)
- 1/3 inf (50%): adénoK ++
Organes de voisinage envahis selon la loc
- sup: trachée, carotide, N récurrents
- moyen: bronche, aorte, N récurrent gauche, V azygos, canal thoracique
- inf: péricarde, diaphragme, oreillette gauche
Signes évocateurs
- dysphagie (solides puis liquides)
- douleurs médiastinales
- douleurs solaires
- toux à la déglutition
- dysphonie
Douleurs médiastinales typiques d’un envahissement médiastinal postérieur
Interscapulaires, intenses, nocturnes
Douleurs solaires
Epigastriques transfixiantes
Témoins d’un envahissement du plexus coeliaque (=solaire)
Diagnostic
EOGD avec biopsies multiples de la tumeur et étagées pour examen anapath
Colorants pour améliorer l’EOGD
- indigo carmin: vision relief
- lugol: ne colore pas les lésions K
- bleu de toluidine: colore les lésions K
Examens complémentaires
Bilan pré-op
Marqueurs tumoraux
Bilan d’opérabilité
TDM cervico-thoraco-abdominale
Laryngoscopie directe et fibroscopie trachéo-bronchique si carcinome épidermoïde
+/- écho-endoscopie si pas de méta/ tumeur franchissable
+/- bilan pré-thérapeutique des toxicités
Marqueurs tumoraux
AdénoK: ACE
Carcinome épidermoïde: Ag SCC
Intérêt écho-endoscopie
l’envahissement gg dépend du degré d’infiltration pariétale: score usTNM
Inutile si patient métastatique ou tumeur non franchie
Score usTNM
- T1m1/2/3: infiltrant la muqueuse, selon la profondeur (risque gg envahis faible)
- T1sm1/2/3: infiltrant la sous-muqueuse, selon la profondeur
- N+: gg suspect
Indication transit oesophagien
Tumeur non franchissable
T de TNM
Tis: carcinome in situ
T1 -> a: infiltration lamina propria
-> b: infiltration sous-muqueuse
T2: infiltration musculeuse
T3: infiltration adventice
T4: infiltration des structures adjacentes
-> a: résecable (plèvre, péricarde, diaphragme)
-> b: non résécable (aorte, trachée, vertèbres)
N de TNM
Nx: 0 ou <6 gg examinés N0 N1: 1-2 gg N2: 3-6 g N3: >7 gg
Ganglions considérés comme des métastases si envahis x2
- sus-claviculaires
- lombo-aortiques
Stade K selon TNM
0: Tis
1a: T1N0M0
1b: T2N0M0
2a: T3N0
2B: T1/2N1
3a: T4aN0 ou T3N1 ou T1/2N2
3b: T3N2
3c: T4N+ ou N3
4: M1
Diagnostic fistule oeso-trachéale
Toux à la déglutition -> TOGD aux hydrosolubles
CI la radiothérapie
Indication mucosectomie endoscopique
Atteinte superficielle de la muqueuse <3cm, épidermoïde ou dysplasie de haut grade sur EBO
Modalités mucosectomie endoscopique
Résection en une pièce, emportant la muqueuse et la sous-muqueuse, anapath
Complications mucosectomie endoscopique
Perforations, hémorragies, sténose
Ttt palliatif endoscopique
- dilatation oesophagienne
- destruction tumorale par laser ou plasma
- pose endoprothèse
Indication pose d’endoprothèse
- dysphagie si pôle sup de la tumeur à > 2cm du crico-pharyngien (=SSO)
- fistule oeso-bronchique ou oeso-trachéale
Traitement chirurgical
Oesophagectomie avec gastroplastie pour rétablir la continuité digestive
Marges 5cm côté estomac, 8 cm en haut
PAS DE CHIRURGIE PALLIATIVE
Mise en condition pré-chirurgicale
- arrêt tabac > 10j
- hygiène bucco-dentaire
- kiné pré-op
- immuno-nutrition Oral-Impact +/- nutrition entérale/parentérale
Indications chirurgie K oesophage
- T1/2N0
- après ttt néo-adjuvant pour les K + évolués
CI absolues à ttt chirurgical
- cirrhose décompensée
- VEMS <1L/s
- IC stade 3 ou 4
- OMS 3 ou 4
- perte de poids > 20% non récupérée après renutrition
- non résécabilité: adhérence aorte > 90°, envahissement trachéo-bronchique/récurrantiel, diamètre > 4cm, métastases
Radio-chimiothérapie
Radiothérapie conformationnelle 50 GY en 5 semaines
+ chimithérapie cisplatine 5-FU ou FOLFOX4
Indications radio-chimiothérapie
- K sans métastases non résécables
- CI à la chirurgie
- K épidermoïdes résécables T3/4N0
- palliatif pour amélioration de la déglutition
Ci Radiothérapie
Fistule oeso-trachéale ou oeso-bronchique
Indications chimiothérapie seule
- Patients métastatiques en bon état général
- en néo-adjuvant d’adénoK (2 cures avant chirurgie)
- en adjuvant si N+ après chirurgie
Surveillance après ttt curatif
- RXT/ an, examen ORL/an
- examen clinique + TDM tho-abdo/ an
- clinique + EOGD + TDM tho-abdo/ 4mois pdt 1 an avec RCT seule
Surveillance après ttt palliatif
Examens cliniques et complémentaires selon les symptômes
Pas de sevrage forcé
Intervention de Lewis-Santy
Pour les K 1/3 moyen et inférieur: après laparotomie + thoracotomie
Oesophagectomie subtotale emportant une partie de l’estomac
Tubulisation de l’estomac -> anastomose oeso-gastrique intra-thoracique
Curage 2 champs monobloc
Intervention trans-hiatale
K des 1/3 moyen et inf: alternative si thoracotomie impossible
Oesophagectomie trans-hiatale
Pas de curage
Anastomose oeso-gastrique cervicale
Intervention 3 voies
1/3 sup de l’oesophage
Anastomose oeso-gastrique cervicale
Curage cervical, abdominal, thoracique
