Lithiase Biliaire Flashcards
Lithiase
Présence de calculs dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire
Compo bile
- eau
- acides biliaires
- sels biliaires
- cholestérol
- phospholipides: lécithines
- pigments biliaires
- ions
3 types de lithiases
- cholestérolique
- pigmentaire
- médicamenteuse
2 types de calculs cholestéroliques
Mixtes (cholestérol + bilirubinate de calcium)
Purs
2 types de calculs pigmentaires
Noirs: sel calcique, bilirubine
Bruns: bilirubinate + palmitate de calcium
3 étapes de la formation de calculs cholestéroliques
- sursaturation de la bile en cholestérol -> vésicules
- cristallisation des calculs (-> liposomes -> cristaux détachés -> sludge)
- agglomération des cristaux en calculs
Facteurs favorisants l’agglomération des cristaux en calculs
Stase de la bile
Hypomotilité de la vésicule
Sludge
= bile épaisse
= cristaux de cholestérol enfermés dans le mucus vésiculaire
2 physiopath calculs bruns
- En Extrême-Orient, infection (ascaridiose/distomatose) -> hydrolyse de la bilirubine conjuguée par les B-glucuronidases bactériennes
- En Europe, stase par obstacle/blessure des voies/ dilatation congénitale
Physiopath calculs noirs
Hémolyse/cirrhose
- > augmentation de la concentration en bilirubine non conj dans la vésicule biliaire
- > bilirubine précipite en bilirubinate de calcium
Loc des calculs
- vésicule: cholestérolique et calculs noirs
- voies biliaires: calculs bruns
FdR lithiase cholestérolique
- femme
- > 60 ans
- obésité, sédentarité, hypertriglycéridémie (pas hyperCh!!!), régime alimentaire hypercalorique
- Ttt: fibrates, contraception orale, ciclosporine, octréotide
- maladies et résection iléales, by-pass
- mucoviscidose
- prédisposition familiale
- grossesses
Colique hépatique
= lithiase vésiculaire symptomatique
= douleur par mise en tension des voies biliaires (collet/ canal cystique)
Caractéristiques de la douleur dans la colique hépatique x5
- épigastrique ++, hypochondre droit
- début brutal, intense, continue
- déclenchement début de nuit
- irradiation omoplate, épaule droite
- <6h
Signe de Murphy
La palpation de l’hypochondre droit provoque une douleur exquise et blocage de l’inspiration profonde
Signes négatifs dans la colique hépatique
- pas de défense
- pas d’ictère
- pas de fièvre ou d’hypothermie
Signe de Caroli
Une fois la crise passée, la palpation reproduit la douleur
Colique hépatique > 6h
Craindre des complications ++
Examens complémentaires colique hépatique
Biologie normale
Echographie hépatique sans urgence si la douleur a disparu
Echographie de la colique hépatique
Lithiase hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
Signes négatifs écho dans la colique hépatique simple
- paroi vésiculaire normale
- voies biliaires normales
PeC colique hépatique non compliquée
Spasfon
Dafalgan si besoin
Consultation d’anesthésie et bilan pré-opératoire avant cholécystectomie
Triangle de Calot
Entre le canal cystique, le canal cholédoque et le bord inférieur du foie
Passage de l’artère cystique
Artère cystique
Branche de l’artère hépatique propre
Passe dans le triangle de Calot
Cholécystite aigue lithiasique
Inflammation de la paroi vésiculaire secondaire à une obstruction prolongée de la voie biliaire accessoire (>6h)
3 phases de la cholécystite aigue lithiasique
- inflammation et oedème de la vésicule (hydrocholécyste)
- infection par les germes intestinaux de la bile
- nécrose ischémique de la paroi vésiculaire
INFLAMMATION INFECTION NECROSE
Examen clinique cholécystite aigue typique
Fièvre Vomissements fréquents Signe de Murphy Grosse vésicule Défense de l'hypochondre droit
Cholécystite aigue + ictère
Lithiase de la voie biliaire principale associée
Sd de Mirizzi
Sd de Mirizzi
L’impaction du calcul dans la voie biliaire accessoire et l’inflammation associée compriment la voie biliaire principale
Rare
Bio dans cholécystite aigue
- NFS plaq
- bilan H (normal)
- Hémocultures (-)
- bilan pré-op
Echo cholécystite aigue
- Murphy échographique
- paroi>4mm, V>4cm, sludge
- paroi dédoublée/feuilletée
- calcul
- Epanchement péri-vésiculaire
- Pas de dilatation de la voie biliaire principale
Causes de cholécystites alithiasiques
- état de choc
- séjour en réa
- infections bactériennes
- VIH
- nutrition parentérale
- post-chir
Cholécystite gangréneuse
Majoration du Sd infectieux: 40°C, frissons, choc
Dédoublement de la paroi
Complications de la cholécystite
Cholécystite gangréneuse
Abcès sous-hépatique
Péritonite biliaire
Clinique péritonite biliaire x4
Majoration de la douleur en coup de poignard, fièvre 40°C, contracture abdominale, TR douloureux
Complication Sd de Mirizzi
Fistule cholécysto-cholédocienne avec calcul dans la voie biliaire principale
Classification de Tokyo
3 stades de cholécystites:
- gravité faible (1)
- gravité moyenne (2): PNN>18, masse, >72h, infection locale
- gravité sévère (3): “choc”
Ttt cholécystite aiguë
- Perfalgan, Spasfon, Primpéran
- ABthérapie proba puis adaptée: Augmentin ou Ciflox Flagyl
- Chirurgie dépendant du grade (classification de Tokyo)
Ttt chirurgical d’une cholécystite aigue de grade 1 ou 2
Cholécystectomie sous coelio <24h
+/- laparoconversion
+/- subtotale
Ttt chirurgical d’une cholécystite aiguë de grade 3
- drainage de la vésicule par voie transcutanée
- cholécystectomie à distance
Physiopath cholécystite chronique
Secondaire à une succession de cholécystites à bas bruit non traitées, de résolution spontanément favorable ou d’obstruction partielle ou intermittente de la voie biliaire accessoire
4 cholécystites chroniques
- scléro-atrophique
- vésicule porcelaine
- fistule biliare
- calculo-cancer
Histologie vésicule scléro-atrophique x4
Fibrose
Inflammation
Ulcération de la muqueuse
+/- dysplasie des cellules épithéliales
Aspect vésicule porcelaine
Paroi vésiculaire très fibreuse avec dépôts calciques
Risque évolutif vésicule porcelaine
Transformation en adénocarcinome vésiculaire
2 fistules dans cholécystite chronique
- bilio-digestive -> cholécysto-duodénale / colique
- bilio-biliaire
Physiopath fistule dans cholécystite inflammatoire
Accolement inflammatoire
Compression -> gangrène -> ulcération -> communication
3 modes de révélation d’une fistule bilio-digestive
- asymptomatique
- ictère, angiocholite
- occlusion digestive
Iléus biliaire
Occlusion digestive par migration d’un calcul bilaire via fistule jusqu’à la valvule de Bauhin
Sd de Bouveret
Occlusion digestive par migration de calcul via fistule et blocage dans le bulbe duodénal
Fistule bilio-biliaire
Communication entre la voie biliaire accessoire et la voie biliaire principale
Ttt iléus biliaire
Laparotomie, entérotomie, extraction du calcul, suture de l’ouverture du grêle
Ttt Sd de Bouveret
Extraction du calcul par gastrotomie
Pas de cholécystectomie
Ttt calculo-cancer
Laparotomie, extraction vésicule + canal cystique + résection hépatique du lit vésiculaire + curage pédiculaire
Maladie de Caroli
Dilatation kystique des canaux intra-hépatiques -> calculs
Echo lithiase de la voie biliare principale
Dilatation >8mm
Calcul visible (peu sensible)
Vésicule pathologique
La partie basse de la VBP est mal explorée
Clinique lithiase de la VBP
- asymptomatique
- douleur et/ou ictère nu
Exploration de la voie biliaire principale
- écho en 1ère intention
- puis bili-IRM ou écho-endoscopie
Ttt lithiase de la VBP
- CPRE
- Cholangiographie per-opératoire
CPRE (x4)
Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
Examen thérapeutique -> n’a plus de place pour le diagnostic de lithiase biliare
Sous AG
Nécessite un duodénoscope
Méthode de ttt endoscopique d’une lithiase de la VBP
- AG
- Duodénoscope à la papille
- Injection de produit de contraste
- Sphinctérotomie
- Extraction des calculs par sondes
+/- lithotritie
Lithotritie
Destruction mécanique des calculs au sein de la voie biliaire pus extraction des fragments
CI du ttt endoscopique de lithiase de la VBP
- anse en Y
- by-pass gastrique
- diverticule duodénal (relatif)
2 méthodes de ttt chirurgical de lithiase de la VBP
- par coelioscopie
- par laparotomie
Principes de ttt chirurgical de lithiase de VBP
- Cholécystectomie
- Cholangiographie per-opératoire
- Extraction du calcul
- Vérification de la vacuité de la VBP
+/- Drainage des voies biliaires
2 types de drains utilisables après extraction calcul VBP
- drain de Kehr (dans le cholédoque)
- drain trans-cystique (via la canal cystique)
Extraction de calcul des VBP après laparotomie x2
- via le canal cystique
- après cholédocotomie
2 complications du ttt chirurgical de lithiase de la VBP
- fistule bilaire
- sténose de la suture
2 sondes pour extraction de calcul de la VBP sous coelio
- sonde de Dormia (en panier)
- sonde de Fogarty (à ballonnet)
Ttt lithiase de la VNP chez patient déjà cholécystectomisé
Endoscopie
Angiocholite
Septicémie d’origine biliaire
Clinique: Sd angiocholitique
Triade de Charcot
- douleur
- fièvre
- ictère
Bio angiocholite
NFS Cholestase +/- cytolyse Lipase Attention TP si cholestase chronique Hémoc
Angiocholite avec cytolyse importante
Attention abcès hépatiques à rechercher !!!
Critères de Blamey
- femme
- > 50 ans
- élévation de la bilirubine/ des transaminases
- > évoquent une origine lithiasique devant une pancréatite aigue
Migration lithiasique
Symptomatologie due au passage d’un calcul dans le duodénum qui a provoqué une obstruction partielle
-> symptômes biliaires + modif du bilan hépatique
Ttt symptomatique angiocholite x5
Remplissage Correction des troubles hydro-électrolytiques Inj de vit K selon hémostase Antalgiques A jeun
Ttt curateur angiocholite
Augmentin + Gentamycine
Ou C3G Flagyl + Gentamycine
10j / 2-3j
Ttt curateur angiocholite post-CPRE ou sévère
Tazo + gentamycine
10j / 2-3j
Angiocholite avec apparition d’un choc septique
Sphinctérotomie endoscopique en urgence avec drainage de la bile
Etio lithiase intra-hépatiques en Occident
- maladie de Caroli
- cholangite sclérosante primitive ou secondaire
- sténose post-opératoire ou anastomose bilio-digestive
Risque opacifications biliares
Septicémie -> couverture antibiotique indispensable
Diagnostic de lithiase intra-hépatique
Cholangio-IRM +++
5 méthodes de ttt lithiase intra-H
- abstention thérapeutique
- dissolution médicale DELURSAN
- ttt endoscopique
- ttt radiologique (percut)
- chirurgical
