MICI Flashcards
Terrain MICI
Jeune 15-30 ans
ATCD familiaux de MICI
Tabac et MICI
Facteur prédisposant MC
Facteur protecteur RCH
RCH def
Maladie inflammatoire non transmurale limitée au côlon
3 formes de RCH (extension)
- rectite
- left-sided colitis
- pancolite et au-delà de l’angle colique G
Clinique
- diarrhée glairo-sanglante d'évolution progressive \+/- douleurs abdo \+/- Sd rectal \+/- signes généraux (Dépend de l'extension)
Activité de la RCH
- légère: <=4 selles /24h, sans signes généraux
- modérée: 4-6/24h, signes généraux minimes
- sévère
Bilan bio
Peu perturbé
Séro pANCA souvent +, ASCA -
Aspect endoscopique RCH
- muqueuse érythémateuse, granité, hémorragique
- dès la bas rectum de façon continue et homogène
- jusqu’à une limite supérieure nette
- iléon normal
Aspect possible RCH sévère/ancienne
- ulcérations superficielles avec enduit blanchâtre
- pseudo-polypes
- colon tubulisé
- microcolie/microrectie
Histologie des MICI x2
- signes d’activité inflammatoire: infiltrat PNN
- inflammation intestinale chronique: infiltrat LP du chorion, modification de l’architecture cryptique ou glandulaire, fibrose
Histologie RCH x3
- pertes de substance
- perte de la mucosécrétion
- abcès cryptiques nombreux
Chirurgie de référence pour RCH
Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale
3 indications de RCH
- RCH résistante au ttt médical
- cancer/ dysplasie de haut grade
- colite aigue grave R au ttt
Complications aigues des poussées de RCH
- colectasie
- perforation colique
- hémorragie digestive basse abondante
- TVP
Colectasie
Dilatation aigue du colon avec un transverse >8cm
-> urgence car état pré-perforatif
Def MC
Maladie inflammatoire transmurale qui peut toucher l’ensemble du TD de la bouche à l’anus
Prévalences des différentes loc au moment du diagnostic
- iléite terminale (50%)
- atteinte colique (30%)
- atteinte iléo-colique (20%)
- atteinte du tractus digestif sup (<5%)
+/- atteinte ano-périnéale (>50%)
Prévalence des complications de MC au moment du diagnostic
- pas de complications (70%)
- sténosante (15%)
- fistulisante ou pénétrante (avec abcès) (15%)
Clinique MC
Diarrhée chronique avec douleurs abdominales et signes généraux
-> dépend de la localisation
Clinique des MC iléales/ iléo-caecales/iléo-coliques droites
Douleurs de la FID (Sd appendiculaire) avec palpation d’une pseudo-masse en FID et diarrhée hydrique modérée
Clinique MC colique G ou pancolique
Douleurs abdo diffuses avec diarrhée glairo-sanglantes
Clinique MC de forme jéjunale ou étendue du grêle
Sd sub-occlusif avec malabsorption et signes généraux sans diarrhée
Sd de König
Douleurs abdominales et ballonnements post-prandiaux, d’intensité croissante, soulagés bruyamment dans un vacarme hydro-aérique +/- débâcle de gaz/diarrhée
Expression d’une forme sténosante
Activité de la MC
Score de Best (ou CDAI): clinique
<150: inactive/ en rémission
150-450: active
>450: sévère
Classification de Cardiff
Classification des LAP de la MC: U F S
- ulcérations (type 1)
- fistules (type 2): ano-périnéale / ano-vaginale
- sténoses (type 3)
Bilan bio MC
Sd inflammatoire
Hypo-albu
ASCA souvent +, pANCA -
Lésions élémentaires de la MC (coloscopie)
- ulcérées: ulcérations aphtoïdes et plus étendues
- non ulcérées: érythème, oedème
- fistules
Aspect des lésions de la MC en coloscopie
- discontinues et hétérogènes
- avec des intervalles de muqueuse saine
Lésions cicatricielles de la MC visibles en coloscopie
- cicatrices d’ulcérations (blanchâtre)
- pseudo-polypes (cicatrice hypertrophique)
- sténoses iléales/ coliques / anastomotiques
Indication EOGD dans MC
Signes digestifs hauts
-> une gastrite focale ou ++ granulomateuse est très évocatrice de MC
Lésion histologique caractéristique MC
Granulome épithéloïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
Lésions de la MC non visible sur l’histopath des biopsies
Fibrose et épaississement de paroi
Sclérolipomatose des mésos (augmentation de la graisse)
Lésions histopath MC
- ulcérations/fissures
- hyperplasie lymphoïde
- métaplasie des cellules de Paneth
Entéroscanner
Scanner hélicoïdal + opacification digestive par remplissage à l’eau tiède via sonde naso-jéjunale (entéroclyse)
Facteur de déclenchement de poussée de MC
AINS +++
Evolution MC
- rarement d’extension anatomique
- changement phénotypique (sténose, fistule)
Complications des poussées de MICI
- fistules, abcès
- colite aiguë grave
- TVP
- sténose (sub-aigu)
Physiopath sténose dans MC
Due à la fibrose et/ou à l’inflammation pariétale
Complications à long terme de la MC x3
- dénutrition et carence
- augmentation du RR de cancer
- risque d’amylose secondaire
Facteurs modulant le risque de CCR chez patients avec MICI x4-5
- durée de la maladie
- étendue
- ATCD familiaux 1er degré CCR
- association cholangite sclérosante primitive
+ activité inflammatoire chronique de la maladie
Dépistage CCR chez patients atteints de MICI
Coloscopie totale +/- coloration spéciale
32 biopsies systématiques (4/10cm) + des lésions en relief
Indications dépistage CCR
A partir de 8 ans d’évolution ou d’emblée si cholangite sclérosante primitive associée
Association avec les MICI
- manifestations extra-digestives
- maladies inflammatoires chroniques associées
Manifestations extra-digestives associées aux MICI
- uvéite, épisclérite
- aphtose buccale
- arthrites ou polyarthrites
- érythème noueux
Maladies inflammatoires chroniques associées aux MICI
- spondylarthrite ankylosante
- cholangite sclérosante primitive (RCH+++)
Mesures hygiéno-diététiques
Régime sans résidus lors des poussées
Arrêt du tabac si MC
Traitements médicaux
- dérivés salicylés
- corticoïdes (jamais au long cours!!)
- immunosuppresseurs: bases puriques (azathioprine et 6-mercaptopurine) et méthotrexate
- immunomodulateurs Ac anti-TNFalpha: infliximab, adalimumab, golimumab (pour RCH)
- immunomodulateur Ac monoclonal IgG1 anti-intégrine a4B7: vedolizumab
Implication de la génétique dans les MICI
- agrégation familiale
- agrégation chez les jumeaux
- susceptibilité génétique: maladies polygéniques (nod2/CARD15 du K16)
Immunologie dans le MC
Bactéries ou composants -> activation de l’immunité -> prolifération et différenciation des lTh1 -> IFN gamma -> macrophages -> cytokines pro-inflammatoires (IL1, 6, TNFa) -> action sur C endothéliales -> recrutement leucocytes
Physiopath immunologie RCH
- profil cytokinique de type Th2
- défaut de production de PPARgamma par les colonocytes en réponse au microbiote
Facteurs de l’environnement protecteurs + ou aggravant -
Allaitement maternel +
Stress -
Tabac + RCH et - MC
Appendicectomie + RCH et - MC
Critères clinico-biologiques de colite aigue grave
Critères de Truelove et Witts:
- > 6 évacuations sanglantes/24h
- T > 37,5°C
- FC > 90
- Hb < 10,5
- CRP augmentée
Critères endoscopiques de colite aigue grave (attention coloscopie CI en cas de colectasie, faire plutôt une rectosigmoïdoscopie) x3
- ulcérations étendues avec décollements et ponts muqueux
- ulcérations creusantes avec musculeuse visible
- ulcérations en puits
Bilan bio colite aigue grave
- NFS-plaquettes
- Iono
- bilan H complet
- albu
- CRP
- coprocultures (C. Diff++), EPS, recherche CMV
Traitement spécifique de la colite aigue grave
- cortico 1mg/kg/j +/- lavement Au bout de 5j si pas d'amélioration: - ciclosporine IV 2mg/kg/j si RCH - infliximab 5mg/kg/j si MC Association rapide de Imurel ou Purinéthol per os Si pas efficace: chirurgie en urgence
Ttt 1ere ligne MC iléale/colique droite
Budésonide = corticoïde délivré de façon ciblé au niveau de l’iléon et du côlon droit
Ttt MC fistulisante
- antibiotiques: ciprofloxacine, métronidazole
- IS: azathioprine, 6-mercaptopurine
- IM: infliximab associé aux IS ou adalimumab (anti-TNF)
+ drainage des suppurations secondaires
Complication spécifique de la coloproctectomie totale (RCH)
Pochite: diarrhées, douleurs hypogastriques, fièvre
Ttt par Flagyl-métronidazole
Alternative à la coloproctectomie totale pour RCH
Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (si rectum en bon état) -> 50% réopérés dans les années suivantes mais meilleurs résultats fonctionnels
Traitement chirurgical de la colite aigue grave R au ttt (RCH ou MC)
Colectomie subtotale avec double stomie (iléo et sigmo)
Ttt chirugical MC
Résection limitée aux lésions macroscopiques
Possible stricturoplasties des sténoses
Résection grêle -> récidive ++, grêle court ++
Atteinte colon: colectomie totale avec anastomose iléo-rectale ou coloproctectomie totale avec iléostomie définitive
