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HGE 7 > Cirrhose Compliquée > Flashcards

Cirrhose Compliquée Flashcards

1
Q

Principales complications de la cirrhose x7

A
  • encéphalopathie hépatique
  • ascite
  • hémorragie digestive
  • infection
  • carcinome hépatocellulaire
  • syndrome hépatorénal
  • manifestations pleuro-pulmonaires
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Q

Physiopath ascite

A

HTP et IHC -> excès de substances VD -> VD artérielle splanchnique -> hypoV efficace -> activation du système rénine-angiotensine-aldostérone + du système sympathique + du système vasopressine - ADH -> rétention d’eau -> ascite +/- OMI

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3
Q

Caractéristiques des oedèmes associées

A

OMI bilatéraux, mous, prenant le godet

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4
Q

Recherche de facteurs déclenchant d’ascite sur cirrhose x3 (interrogatoire)

A
  • intoxication alcoolique (poursuite ou reprise)
  • rupture de régime hyposodé
  • arrêt des diurétiques
    …
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5
Q

Signes cliniques infection du liquide d’ascite

A
  • fièvre
  • diarrhée
  • douleurs abdo
  • décompensation de la cirrhose (encéphalopathie H, insuffisance rénale)
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6
Q

Clinique thrombose porte sur cirrhose

A

Douleurs abdo

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7
Q

Bilan bio ascite sur cirrhose x7

A
  • NFS-plaquettes
  • CRP
  • BHC
  • TP, facteur V
  • EPS
  • Iono, urée, créat
    +/- hémocultures si fièvre/ hypothermie
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8
Q

Complications ponction d’ascite x2

A
  • hématome de paroi

- fuite du liquide post-procédure

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9
Q

Recherche de facteurs déclenchant d’ascite sur cirrhose (écho) x2

A
  • thrombose porte

- nodule évoquant un CHC

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10
Q

Complications ascite x3

A
  • infection spontanée du liquide d’ascite
  • ascite réfractaire
  • complications mécaniques (troubles respi, hernie)
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11
Q

Physiopath infection du liquide d’ascite

A

Translocation spontanée d’origine intestinale (++ BGN), bactéries d’origine nosocomiale, cutanée, urinaire, respiratoire

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12
Q

Facteurs favorisants les infections du liquide d’ascite x4

A
  • HD
  • HAA
  • IHC Child C
  • protides <15g/L (++ dans l’HTP)
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13
Q

Diagnostic infection du liquide d’ascite

A

Ponction d’ascite exploratrice en urgence sur 1 tube à ECBU + ensemencement sur flacon aérobie et anaérobie
>250 PNN/mm3
+/- culture positive

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14
Q

Complications de l’infection du liquide d’ascite x3

A
  • encéphalopathie H
  • Sd hépatorénal
  • choc septique
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15
Q

Facteurs orientant vers infection secondaire du liquide d’ascite x3

A
  • PNN > 5000/mm3
  • isolement de plusieurs espèces bactériennes dans l’ascite
  • culture de l’ascite positive à germes anaérobies
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16
Q

Physiopath infection secondaire du liquide d’ascite

A

Diffusion d’un foyer infectieux intra-abdominal

Perforation d’un organe creux

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17
Q

Def ascite réfractaire

A

Ascite ne pouvant être éliminée ou récidivant rapidement malgré le ttt médical

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18
Q

2 situations à l’origine d’une ascite réfractaire

A
  • ascite résistante aux ttt diurétique, même à une bithérapie à poso maximale
  • CI ou effets secondaires au ttt diurétique (ascite intraitable)
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19
Q

4 grands axes de PeC de la poussée d’ascite

A
  • mesures générales
  • régime hyposodé et diurétiques
  • ponction évacuatrice et expansion volémique
  • prévention de l’infection du liquide d’ascite
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20
Q

Mesures générales de PeC d’une poussée d’ascite x4

A
  • hospitalisation
  • sevrage alcoolique
  • prévention du DT, vitaminothérapie B1 B6 IV (si non sevrée)
  • état nutritionnel
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21
Q

Def régime hyposodé

A

<5g/jour

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22
Q

Ttt diurétique

A

Diurétiques distaux type spironolactone (Aldactone), augmenter progressivement les doses
+/- diurétique de l’anse type LASILIX (furosémide), d’emblée ou en cas de persistance

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23
Q

Indications ponction évacuatrice et expansion volémique

A
  • ascite tendue et mal tolérée (respi)

- ascite réfractaire

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24
Q

Indication expansion volémique

A

V d’ascite retiré > 3L

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25
Q

Méthode expansion volémique

A

Albumine 20%, 7 à 8 gr/ L retiré

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26
Q

Indication prévention d’infection du liquide d’ascite

A

Protides < 15 g/L

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27
Q

Méthode prévention infection liquide

A

Norfloxacine 400 mg/ j per os

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28
Q

Surveillance efficacité ttt anti-ascite x4

A
  • perte de poids (500gr/j)
  • PA
  • régression des oedèmes et de l’ascite
  • natriurèse
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29
Q

Surveillance des effets secondaires du ttt anti-ascite

A
  • régime: anorexie, dénutrition

- diurétiques: encéphalopathie hépatique, IR fonctionnelle, hypoNa, dysK, gynécomastie à la spironolactone

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30
Q

PeC infection du liquide d’ascite

A

Urgence +++
- antibio: Augmentin 3g/j IV avec relais per os à 48h, 7 jours
OU céfotaxime IV 4gr/j, 5 jours
puis relais par norfloxacine 400mg/j
- albumine IV 1,5g/kg ) JA et 1g/kg à J3 (prévention Sd hépatorénal)

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31
Q

Surveillance ttt infection du liquide d’ascite

A
  • efficacité: ponction d’ascite de contrôle à 48h -> décroissance de > 50% du taux de PNN
  • bio: créatinine
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32
Q

Ttt ascite réfractaire x3 options

A
  • ponctions d’ascite évacuatrices itératives + albu
  • TIPS
  • transplantation hépatique à discuter
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33
Q

PeC hernie ombilicale sur ascite x

A
  • soins cutanés
  • prévention de l’étranglement après évacuation
  • ceinture de contention
  • chirurgie rare ++
34
Q

Causes d’HD chez patients cirrhotiques

A
  • liées à l’HTP: varices oesophagiennes, cardio-tubérositaires, gastropathie d’HTP
  • non liées à l’HTP: ulcère gastroduodénal, oesophagite, Sd de Mallory-Weiss, tumeurs
35
Q

Classification endoscopique des VO

A
  • grade 1: s’effacent à l’insufflation
  • grade 2: ne s’effacent pas, non confluentes
  • grade 3: ne s’effacent pas, confluentes
36
Q

3 tableaux d’HD sur cirrhose

A
  • HD extériorisée
  • décompensation de cirrhose
  • anémie
37
Q

Bio devant HD sur cirrhose

A
  • bilan pré-transfu: Gr Rh RAI
  • NFS-plaquettes
  • bilan H complet (souvent perturbé)
  • TP, facteur V (perturbé)
  • Iono, urée, créat, albu (l’urée s’élève alors que la créat reste stable)
  • bilan infectieux: hémoc, ECBU, ponction d’ascite (+RXT)
38
Q

PeC HD chez le cirrhotique

A
  • réanimation (objectifs hématocrite 25-30%, Hb 8 g/dL, PA 80)
  • AB prophylactique par norfloxacine 400 mg x2/j
  • prévention Sd de sevrage, B1 B6
  • ocréotide ou terlipressine IVSE + IPP IVSE
  • EOGD en urgence et geste d’hémostase dès que patient stable
39
Q

Octréotide / terlipressine

A

Drogues vasoactives splanchniques IVSE à débuter le + tôt possible, avant le résultat d’endoscopie et poursuivre 2-5j

40
Q

Protocole EOGD pour HD chez patient cirrhotique x3

A
  • érythromycine IVL 30-60 min si besoin
  • chez patient stable +/- intubé ventilé si troubles de la conscience
  • gestes d’hémostase: ligatures élastiques si VO, obturation à la glue si VG
41
Q

Prévention secondaire des saignements après HD chez patient cirrhotique ne recevant pas de B-bloquant x3 options

A
  • B-bloquant non cardio-sélectifs
  • ligatures élastiques des varices jusqu’à éradication
  • les 2
42
Q

Prévention secondaire des HD chez patient cirrhotique déjà sous B-bloquants

A

Ligatures élastiques des VO jusqu’à éradication en poursuivant ou non les B-bloquants

43
Q

Indication de la prévention primaire des HD par HTP

A

Varices oesophagiennes de grade = ou > à 2

44
Q

Méthodes de prévention primaire des HD par HTP

A
  • B-bloquants non cardio-sélectifs

- ligature élastique des VO si CI ou intolérance aux B-b

45
Q

CI absolue au B-bloquants

A
  • asthme sévère non contrôlé

- BAV de haut degré non appareillé…

46
Q

Foyers infectieux du cirrhotique 5 (+4)

A
  • liquide d’ascite
  • infections urinaires
  • pneumopathies
  • bactériémie
  • érysipèle
    +/- endocardite, méningite, foyer dentaire, sinusien
47
Q

Mode de révélation de l’infection chez le cirrhotique

A

Fièvre inconstante !!!

Décompensation de la cirrhose -> impose un bilan infectieux

48
Q

Bilan bio infection chez cirrhotique

A
  • bilan infectieux complet systématique
  • BHC
  • TP
  • Iono, urée, créat
49
Q

Clinique encéphalopathie H x7

A
  • astérixis
    +/- Sd extrapyramidal
  • Foetor hepaticus
  • insomnie, inversion du rythme nycthéméral
  • Sd confusionnel
  • ralentissement psychomoteur, abattement
  • coma +/- signes pyramidaux
50
Q

Def encéphalopathie hépatique

A

Encéphalopathie métabolique sans lésion cérébrale organique

51
Q

Physiopath encéphalopathie hépatique

A

IHC: les substances neurotoxiques ne sont plus catabolisées par le foie
HTP: les substances neurotoxiques ne passent plus par le foie mais par des shunts porto-caves
-> altérations de la neurotransmission

52
Q

2 types d’encéphalopathie H

A
  • primitive (IHC et HTP)

- secondaire: médicaments, HD, infection, HAA, troubles hydro-électrolytiques

53
Q

Médicaments responsables d’encéphalopathie H x4

A
  • psychotropes: bzp ++, neuroleptique
  • barbituriques
  • hypnotiques
  • Primpéran
54
Q

Classification encéphalopathie H

A

I: insomnie/confusion
II: prostration/anomalie du comportement
III: désorientation/somnolence
IV: coma

55
Q

Astérixis

A

Interruption brève du tonus musculaire

56
Q

Foetor hepaticus

A

Odeur douceâtre de l’haleine probablement liée à des substances aromatiques produites par l’intestin et normalement catabolisées par le foie

57
Q

DD encéphalopathie H

A

Causes métabo, neuro, toxiques !!!

Normalement pas de signe de localisation neuro, pas de Sd méningé, pas d’asymétrie des pupilles

58
Q

Examens complémentaires devant encéphalopathie H

A
  • TR + NFS
  • glycémie +/- alcoolémie +/- dosage de toxiques
  • bilan hydro-électrolytique
  • TDM cérébrale si signe de loc
  • PL si Sd méningé
  • GDS si suspicion hypercapnie
  • bilan infectieux systématique: ponction d’ascite, hémoc, ECBU
  • BHC si patient alcoolique (HAA)
59
Q

PeC encéphalopathie H

A
  • ttt facteur déclenchant
  • disaccharides non absorbables ou antibiotiques non absorbables (néomycine): si persistant
  • TH à discuter
  • radiologie interventionnelle sur larges shunts porto-caves
60
Q

Sd hépatorénal def

A

Insuffisance rénale fonctionnelle compliquant une cirrhose avec ascite et insuffisance hépatocellulaire

61
Q

4 critères majeurs obligatoires du Sd hépatorénal

A
  • créat > 130 µmol/L (ou clairance <40mL/min)
  • absence d’autre cause d’IR
  • absence d’amélioration de la fonction rénale après expansion V
  • protéinurie <0,5g/24h sans signe écho en faveur d’une obstruction
62
Q

4 critères mineurs de Sd hépatorénal

A
  • diurèse <500mL/24h
  • natriurèse < 10 mmol/L
  • osmolarité urinaire > osmolarité plasmatique
  • Na < 130 mmol/L
63
Q

Sd hépatorénal de type 1

A

IR rapidement évolutive avec créat > 230 µmol/L ou clairance <20mL/min dans les 15 jours suivant l’apparition des premiers symptômes
Souvent secondaire à un facteur déclenchant, mauvais pronostic

64
Q

Sd hépatorénal de type 2

A

IR d’apparition plus lente, avec habituellemet créat < 230 µmol/L ou clairance > 20mL/min dans un contexte d’ascite réfractaire

65
Q

Physiopath Sd hépatorénal

A

Cirrhose -> VD splanchnique et systémique -> diminution de volémie efficace -> VC rénale pré-glomérulaire -> hypoperfusion rénale -> IRf

66
Q

Facteurs déclenchants Sd hépatorénal x4

A
  • ponctions d’ascite évacuatrices de grand V non compensée
  • infections
  • HAA
  • HD
67
Q

DD Sd hépatorénal: élimination des autres causes d’IR

A
  • iono u (Na
68
Q

Ttt Sd hépatorénal x3

A
  • remplissage par albumine IV
  • terlipressine (VC)
  • discuter la TH
69
Q

Complications pleuro-pulmonaires de la cirrhose

A
  • hydrothorax
  • Sd hépato-pulmonaire
  • hypertension porto-pulmonaire
70
Q

Hydrothorax

A

Epenchement pleural abondant > 500 mL chez un patient cirrhotique en absence de cause cardiaque ou pleuro-pulmonaire, secondaire à une accumulation de liquide d’ascite dans la cavité pleurale

71
Q

Latéralité hydrothorax

A

A droite ++ car foie

72
Q

Ponction épanchement hydrothorax

A

Liquide citrin, pauvre en protides <20g/l, faiblement cellulaire

73
Q

Ttt hydrothorax x5

A
  • évacuation ascite
  • évacuation épanchement pleural si dyspnée et < 2L
  • diurétiques, régime hyposodé
    +/- TIPS
    +/- TH
74
Q

Sd hépato-pulmonaire

A

Hypoxémie liée à la présence de dilatations vasculaires pulmonaires et de shunts intra-pulmonaires sans cause cardiaque ou vasculaire

75
Q

Clinique Sd hépato-pulmonaire

A

Dyspnée, d’abord à l’effort puis au repos, se majorant à l’orthostatisme (platypnée)

76
Q

Examens complémentaires Sd hépato-pulmonaire x3

A
  • Radio thorax normale
  • GDS (hypoxémie < 70 mmHg)
  • écho cardiaque de contraste ou scintigraphie pulmonaire au macro-agrégats d’albumine marqués au Technétium 99m (mise en évidence de la VD pulmonaire et des shunts)
77
Q

Ttt Sd hépato-pulmonaire

A
  • oxygénothérapie

+/- TH

78
Q

HTAP

A

PAP moyenne > 25 mmHg au repos

79
Q

Hypertension porto-pulmonaire

A

HTAP chez un patient avec HTP

80
Q

Diagnostic hypertension porto-pulmonaire x2

A
  • écho cardiaque: mesure de la PAP systolique, recherche dilatation des cavités droites
  • cathétérisme cardiaque droit (mesures directes)
81
Q

Ttt hypertension porto-pulmonaire x3

A
  • B-bloquants contre-indiqués
  • TH, mais CI si PAPm > 50 mmHg
  • prostacycline et analogues

HGE 7 (64 decks)

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