Cancer Colo-rectal Flashcards
1
Q
Epidémio
A
Cancer digestif le + fréquent (50%)
Age moyen 70 ans
Sexe ratio 1,5 H
60% de survie à 5 ans
2
Q
Niveaux de risque CCR
A
3 niveaux: moyen, élévé, très élevé
3
Q
Niveau de risque moyen CCR
A
Age > 50 ans
4
Q
Niveau de risque élevé CCR (10%)
A
- ACTD personnel ou familial adénome ou CCR
- RCH ou Crohn
- Acromégalie
5
Q
Niveau de risque très élevé de CCR (>80%)
A
- PAF ou polypose juvénile ou Peutz-Jeghers
- Polypose liée au MUTYH
- Lynch
6
Q
FdR CCR x5
A
- alimentation riche en protéines
- charcuterie
- obésité
- alcool (bière++)
- tabagisme
7
Q
Facteurs protecteurs de CCR x4
A
- alimentation riche en fibres
- activité physique régulière
- THS > 10 ans
- Aspirine et AINS sur les polypes
8
Q
Polype
A
Tumeur bénigne épithéliale
9
Q
FdR de transformation maligne d’un polype x3
A
- taille > 1cm
- contingent villeux > 25%
- dysplasie de haut grade
10
Q
Aspect endoscopique
A
- sessile (base large)
- pédiculé (avec un pied)
- plan (épaisseur < double de muqueuse saine)
11
Q
Classification de Vienne des adénomes
A
- cat 1: pas de néoplasie
- cat 2: indéfini pour néoplasie
- cat 3: adénome de bas grade
- cat 4: néoplasie de haut grade (pTis)
4. 1 dysplasie de haut grade (adénome)
4. 2 cancer in situ
4. 3 suspect d’être invasif
4. 4 intra-muqueux - cat 5: cancer infiltrant la sous-muqueuse (pT1) -> invasif
12
Q
Aspect macro CCR
A
Lésion végétante ou ulcéro-végétante, infiltrante, dure sous la pince, saignant au contact, le + souvent sur un polype
13
Q
Analyse histo CCR
A
- ADK lieberkhünien (70%)
- ADK colloïde ou mucineux (15%)
- ADK avec contingent de cellules en bague à chatons associé (4%)
- LNH (2%)
14
Q
3 degrés de différenciation des tumeurs
A
- bien différenciée: structure glandulaire, sécrétion conservée, stroma fibrovasculaire en quantité équilibrée avec la prolif épithéliale
- moyennement différenciée: tubes glandulaires irréguliers, mitoses fréquentes, massifs cellulaires pleins
- peu différenciée: rares structures glandulaires
15
Q
3 degrés d’envahissement des marges de résection
A
- R0: marges saines
- R1: marges envahies en histologie
- R2: résidu tumoral macroscopique
16
Q
T de TNM pour côlon et haut rectum
A
Tis: muqueuse colique T1: sous-muqueuse colique T2: musculeuse T3: sous-séreuse T4a: péritoine viscéral T4b: organes de voisinage
17
Q
T de TNM pour moyen et bas rectum
A
Tis: muqueuse rectale T1: sous-muqueuse rectale T2: musculeuse T3: graisse péri-rectale (mésorectum) T4a: péritoine viscéral T4b: organes de voisinage
18
Q
N de TNM côlon et rectum
A
N0 N1a: 1 gg N1b: 2-3 gg régionaux N1c: dépôts tumoraux satellites N2a: 4-6 gg N2b: > 7 gg
19
Q
M de TNM CCR
A
M0
M1a: métastases à distance confinées à 1 organe
M2b: plus d’un site ou péritonéale
20
Q
Ganglions touchés par l’extension lymphatique (dans l’ordre)
A
Gg épicoliques -> paracoliques -> intermédiaires -> principaux
21
Q
Nb minimal de ganglions a étudier
A
12
22
Q
Loc des métastases
A
- hépatiques (75%)
- pulmonaires (15%)
- osseuses
- cérébrales
23
Q
Signes fonctionnels typiques K sigmoïde
A
- troubles du transit: constipation, diarrhée ou alernance ++
- rectorragies
- douleurs: coliques intermittentes avec ballonnement abdo cédant par gaz/selles, gêne ou pesanteur persistante du flanc gauche
- AEG
24
Q
Complications CCR
A
PHOI Perforation Hémorragie Occlusion Infection \+ fistule
25
Siège principal occlusion
Angle gauche et charnière (75%)
26
Mécanismes de perforation sur occlusion x2
Perforation de la tumeur
| Perforation diastatique du côlon
27
Perforation diastatique
Perforation due à un excès de distension
28
2 clinique de l'infection sur CCR
- latente: hyperleucocytose isolée
| - patente: abcès péri-néoplasique avec fièvre oscillante et frissons, douleurs abdo, défense localisée
29
Infections devant faire évoquer CCR
- endocardite à entérobactéries
| - appendicite aiguë du sujet âgé -> K côlon droit
30
Forme clinique particulière du CCR caecum
Sd de König voir occlusion du grêle
| Méléna
31
Sd de König
Distension de l'intestin grêle par un obstacle en aval entraînant des douleurs abdominales brutales avec météorisme, borborygme, arrêt des gaz et résolution brutale avec soulagement à type de débâcle hydro-aérique
32
Particularité clinique K côlon transverse
Douleurs de type biliaire
| Peut envahir le pancréas
33
Marqueur tumoral CCR
ACE
34
Explorations spécifiques moyen et bas rectum
- écho-endoscopie: infiltration pariétale (T1 sm x)
| - IRM pelvienne à partir de T2: infiltration dans mésorectum, marge tumeur-fascia recti (mrT3NM)
35
Indication de la rectoscopie au tube rigide
Tumeur non palpable au TR -> évaluer la distance pôle inférieur de la tumeur- sphincter
36
Marges résection K côlon
5 cm
37
Marge latérale K rectum
- estimée par IRM pelvienne
- facteur pronostique
- motive un ttt néo-adjuvant pour l'augmenter chez T3
- si marge < 1mm = R1
38
Marges de résection K rectum
- au-dessus de la tumeur: 5 cm
- marge digestive 1cm et marge mésorectum 5cm donc:
- > haut rectum: résection 5 cm
- > moyen et bas rectum: exérèse totale du mésorectum et anastomose colo-anale
- > très bas rectum <1 cm de la ligne pectinée: amputation abdomino-périnéale
39
Méthodes pour éviter la dissémination tumorale pendant l'opération K côlon
- ligature première des vaisseaux
| - technique du "no touch" (ne pas mobiliser)
40
Indications du ttt adjuvant K côlon
N1 ou N2 (stade III)
| +/- T3/4N0 de mauvais pronostic
41
Modalités thérapie adjuvante dans K côlon
Chimiothérapie à bas de 5-FU + oxaliplatine (protocole FOLFOX) tous les 15 jours pendant 6 mois, en commençant avec J42 post-op
Pas de radiothérapie
42
Toxicité chimiothérapie
5-FU: cardiaque
| Oxaliplatine: neuro (neuropathie périphérique)
43
Surveillance
Examen clinique, ACE, écho ts les 3 mois pdt 3 ans puis 6 mois pdt 2 ans
RXT / ans pdt 5 ans
Ou TDM TA / 6mois
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
44
Indication PET-scan
Métastases hépatiques synchrones ou métachrones
45
Indication chirurgie des métastases hépatiques
Si une résection complète R0 est possible
| Laisse marge > 5mm
46
Critères de non résécabilité des tumeurs hépatiques
- touche les 2 pédicules portaux
- touche les 3 V sus-hépatiques
- touche un pédicule portal et la V sus-hépatique controlatérale
47
Critères resecabilité K côlon
- classe I: par hépatectomie classique (<4 segments laisse 40%)
- classe I: hépatectomie complexe ou > 4 segments
48
Ttt métastases hépatiques résécables
Chirurgie + chimiothérapie péri-opératoire (3 cures avant, 3 cures après) par 5-FU oxaliplatine
49
Traitement métastases H non résécables
Si bon état général, chimiothérapie seule: association FOLFIRI avec biothérapie bévacizumab cetuximab
-> peut permettre de les rendre secondairement résécables
50
Ttt occlusion par K côlon droit (- fréquent)
Colectomie droite avec ligature des vs coliques au ras de l'artère mésentérique sup et anastomose iléo-colique
51
Occlusion par K du côlon gauche
- si prise en charge palliative, pose d'une prothèse (risque perforation ++)
- exploration par laparotomie et PeC selon l'état
52
PeC occlusion côlon G avec caecum pré-perforatif
Colectomie totale + anastomose iléo-rectale
53
PeC occlusion non compliquée sur K côlon G
Colostomie d'amont puis quand diamètre normal (7-10j), colectomie gauche et anastomose colo-rectal
54
Ttt occlusion perforée sur K côlon G
Intervention de Hartmann (colectomie G, fermeture du moignon rectal, colostomie iliaque gauche) et rétablissement de continuité par anastomose colo-rectale 3-6 mois après
55
Ttt cancer colique infecté (abcès colique)
- antibiothérapie IV Augmentin 1g x3/j
- si > 5cm: drainage sous scanner ou écho et bactério
- si non drainable ou sepsis non contrôlé: Hartmann (gauche), colectomie droite et iléostomie et colostomie
56
Ttt chirurgical K colique perforé
- exploration, lavage
- colectomie G ou droite sans rétablissement de continuité
- drainage
- envoi en anapath et considéré T4 R1
57
2 parties rectum
- bas: <2cm ligne pectinée
- moyen : 2-7 cm ligne pectinée
- haut: > 7 cm
58
Modalités thérapie néo-adjuvante K rectum
- radio-chimiothérapie pendant 5 semaine avec 45-50 Gy et 5-FU
- fin 6-8 semaines avant la chirurgie
- décubitus ventral
- photons de très haute énergie
- plusieurs faisceaux et conformationelle
59
Indications radio-chimiothérapie néo-adjuvante
- T3
- T4
- tumeur fixée au TR
- ganglions suspects d'envahissement (usN+ ou mrN+)
60
Complications de la radiochimiothérapie néo-adjuvante
- séquelle sexuelle
- dégradation fonctionnelle (diarrhée)
- cystite radique, entérite radique
61
Ttt chirurgical K moyen et bas rectum
Ligature de l'A mésentérique inf à 1,5cm de l'aorte
Ligature V mésentérique inf au ras du pancréas
Proctectomie marge 1 cm avec exérèse totale du mésorectum
Anastomose colo-rectale ou colo-anale + réservoir en J et stomie temporaire
62
Proctectomie
Résection du rectum
63
PeC tumeur rectum <1 cm de la ligne pectinée
- radiochimiothérapie et réévaluation de la marge -> chirurgie
- amputation abomino-périnéale avec colostomie iliaque gauche définitive
64
Méthode amputation abdomino-périnéale
- temps abdominal: protectomie totale avec exérèse complète du mésorectum, côlon sectionné en amont de la charnière recto-sigmoïdienne
- temps périnéal: résection de l'anus, du canal anal, de l'appareil sphinctérien, fermeture du périnée
Colostomie iliaque gauche définitive
65
PeC tumeur rectum T4 (envahissement d'un organe de voisinage)
Radio-chimiothérapie néo-adjuvante 45-Gy -> résécabilité ?
RCT 60 Gy -> résécabilité ?
Exérèse élargie à la vessie, l'utérus +/- le sacrum
Si exérèse impossible, envisager colostomie palliative terminale
66
PeC tumeur rectum T1 sm1
Résection par voie trans-anale
| -> si R0: fin de la PeC, surveillance simple
67
PeC tumeur rectale T1 sm > 1 ou pas R0 après résection
Proctectomie complémentaire avec exérèse du mésorectum et anastomose colo-anale
68
Méthode TEM
Transanal Endoscopic Microsurgery
| Appareil insufflant de l'air dans le rectum pour résection de lésion jusqu'à 8 cm au-dessus de la ligne pectinée
69
Complications chirurgie rectale
Sd de résection rectale
Stomie définitive
Séquelles génito-urinaires
Séquelles psychologiques
70
Sd de la résection rectale
- fractionnement de la défécation
- impériosités
- trouble de la discrimination selles/gaz
- accidents d'incontinence
71
Indications de la chimiothérapie post-proctectomie suite à RT néo-adjuv
Uniquement si gg envahis et tumeur de mauvais pronostic
72
Indications de la RCT post-proctectomie
- ganglions envahis
- T4
- R>0
- > radiothérapie ou chimiothérapie
73
Spécificités surveillance K rectum
- écho-endoscopie annuelle si résection trans-anale tous les 6 mois pdt 2 ans puis tous les ans
- IRM pelvienne et PET-scan si doute
74
Indications de résection polype hyperplasique
> 5 mm
75
Indications de surveillance d'un polype hyperplasique (à 5 ans puis tous les 10 ans)
> 1 cm
> 5 polypes
À droite + ACTD familial de polypose hyperplasique
76
Critères de mauvais pronostic d'un adénome transformé x5
- résection incomplète
- fragmentation de la pièce
- tranche de section envahie
- ADK indifférencié
- envahissement lymphatique
77
Dépistage CCR chez patients à risque très élevé
Si mutation identifée chez le patient, ou mutation non connue: coloscopies annuelles très tôt (ado / 20-25 ans)
78
Dépistage CCR si Crohn
Coloscopie tous les 2 ans après 15-20 ans d'évolution de la maladie
79
Dépistage CCR si ATCD personnel
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
80
Dépistage CCR si ATCD familial < 65 ans
Coloscopie à 50 ans ou 5 ans avant l'âge du cas index
81
Dépistage CCR chez patient avec ATCD familial et polype découvert
Coloscpie à 3 ans puis tous les 5 ans
82
Dépistage CCR après 50 ans
TR annuel
| Test Hemoccult: révèle la présence de sang occulte, tous les 2 ans de 50 à 74 ans
83
"Dépôts tumoraux" (N1c)
Nodules de cellules situées à distance de la tumeur dans du tissu adipeux sans avoir la structure d'un ganglion
Traitement // N+
84
Possibilité de RT néo-adjuvante si marge latérale > 3mm
Protocole court: 25 Gy pendant 5 jours et chirurgie une semaine après
85
Coloscopie virtuelle
Examen non invasif d'exploration du côlon, permettant la détection de polypes centrimétriques: en gros scanner après préparation colique et insufflation d'air puis reconstruction 3D
86
Indications coloscopie virtuelle
- Hémoccult + ou signes cliniques de CCR refusant la colo
- coloscopie incomplète
- CI à la colo
- sténose colique non franchissable à la colo mais SANS OCCLUSION
87
CI coloscopie virtuelle
- grossesse (car irradiation)
- Sd occlusif, diverticulite aiguë, colite aiguë
- suspicion de perforation colique
88
Mutation germinale
Mutation congénitale héritée d'un des deux parents, portée par toutes les cellules de l'organisme
89
3 formes de prédispositions aux CCR
- polypose adénomateus familiale
- Sd MAP (MUTYH Associated Polyposis)
- Sd de Lynch
90
Génétique de la PAF
Transmission AD avec pénétrance quasi-complète mais grande variabilité d'expression, par mutation du gène APC (gène suppresseur de tumeur) -> 1 mutation germinale puis 1 mutation somatique
91
Manifestations cliniques de PAF
- polypes coliques
- polypes duodénaux et ampullaires (-> adénoK RR>250)
- tumeurs desmoïdes (RR>850)
- polypes gastriques sans risque de malignité
- autres K (rare)
- manifestations bénignes: ostéomes de la mandibule, hypertrophie congénitale de la rétine, anomalies dentaires...
92
Tumeurs desmoïdes
Proliférations mésenchymateuses développées aux dépens des fibroblastes, sans potentiel malin mais compression ++
93
Confirmation diagnostique PAF
Séquençage complet du gène APC sur de l'ADN de lymphocytes circulants
94
Chirurgie classiquement réalisée dans PAF
Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale + résevoir iléal
95
Génétique Sd de Lynch
Sd de transmission AD de pénétrance quasi-complète avec expression variable, par inactivation du système MMR (impliqué dans la correction des erreurs sur l'ADN après sa réplication, dans les zones microsatellites ++), not par mutation de gènes suppresseurs de tumeurs (MLH1, MSH3)
96
Manifestations cliniques Sd de Lynch
- risque de CCR 50-80%
- risque K endomètre 40-60%
- pas de phénotype particulier
97
Dépistage Sd de Lynch
Critères d'Amsterdam remplacés par critères de Bethesda
Surtout:
- CCR < 50 ans
- plusieurs CCR synchrones ou métachrones ou associés à d'autres tumeurs du spectre HNPCC
98
Diagnostic Lynch
- Séquençage complet des gènes du système MMR sur de l'ADN de lymphocytes circulants (long+)
- immunohistochimie: Ag anti-gène du système MMR sur muqueuse saine et tumeur -> présence signe l'absence de mutation
- instabilité des microsatellites: étude des lgr de microsatellites dont la longueur normale est connue -> traduit anomalie du système MMR
99
Dépistage CCR dans famille de Lynch
(Chromo)-coloscopie de dépistage tous les 2 ans à partir de 20 ans
100
PeC CCR chez patient Lynch
Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale +++
(Ne touche pas souvent le rectum alors que beaucoup de récidives sur le côlon)
+/- hystériectomie prophylactique avec ovariectomie bilatérale
Puis surveillance par rectoscopie annuelle
101
Sd MAP
MUTYH Associated Polyposis
Sd AR à pénétrance quasi-complète et expressivité variable -> 2 allèles mutés à la naissance sur gène MUTYH impliqué dans sytème BER (suppresseur de tumeur) -> mutations somatiques sur APC -> polypes // PAF
102
Clinique Sd MAP
Polypose colique plus modérée que dans la PAF, apparaissant à 40-50 ans
Manifestations extra-coliques plus rares, surtout des polypes fundiques et duodénaux, tumeurs sébacées
103
Diagnostic Sd MAP
Séquençage complet du gène MUTYH sur l'ADN de lymphocytes circulants
104
Indications dépistage MUTYH
>15 polypes adénomateux
10-14 polypes avant 60 ans
5-9 polypes avant 40 ans ou associés à un CCR
105
PeC CCR sur MAP
Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale
106
Surveillance patient muté MUTYH
(Chromo)-coloscopie annuelle à partir de 20 ans
Endoscopie haute + duodénoscopie tous les 2 ans
Consulation dermato
107
PeC Sd de MAP sans CCR
Si trop de polypes -> colo-proctectomie prophylactique avec anastomose iléo-anale (éventuellement iléo-rectale si rectum indemne)
108
3 grandes voies génétiques de CCR sporadiques
- perte d'hétérozygotie: 1 allèle muté + perte de matériel chromosomique inactive l'autre allèle = instabilité chromosomique (LOH)
- instabilité des microsatellites (MSI): gène MMR
- méthylation des promoteurs (empêche l'expression de certains gènes)
109
Gènes mutés dans K sporadiques
- gène APC (suppresseur de tumeur)
- K-ras (proto-oncogène)
- p53
110
Hamartome
Croissance excessive de cellules normalement présentes dans l'organe intéressé, mais qui désorganise sa structure normale
-> polypes hamartomateux= non néoplasiques (mais polypose hamartomateuse s'intègre dans polypose avec risque de CCR)
111
3 Polyposes hamartomateuses
- Sd de Peutz-Jeghers
- maladie de Cowden
- polypose juvénile
