Constipation Flashcards
Def
Insatisfaction vis-à-vis de la défécation (selles trop peu fréquentes et/ou difficulté à évacuer les selles)
Ou >2 critères de Rome III > 6mois
Fq et terrrain
1/6, femme +, augmente avec l’âge
Constipation récente chez > 50 ans
Coloscopie totale pour éliminer un CCR
Causes de constipation secondaire
- obstacle (CCR)
- médicaments (opiacés, antidépresseurs)
- métabo (hypothyroïdie)
- neuro (Parkinson, SEP…)
- circonstance (alitement, grossesse, voyages, stress)
Constipation chronique idiopathique
Sans pathologie organique à l'origine des symptômes 3 types: - à transit normal +++ (SII-C) - à transit lent - avec dysfonction pelvienne
Constipation à transit lent
Réduction de l’activité motrice colique, le plus souvent idiopathique
Manifestation de la constipation par dysfonction pelvienne
Dyschésie= difficulté à évacuer les selles
Causes de constipation par dysfonction pelvienne
- troubles de la statique pelvienne
- anisme
- maladie de Hirschprung
Anisme
Asynchronisme abdomino-sphinctérien: contraction paradoxale et inadaptée de la sangle pubo-rectale et du sphincter externe lors des efforts de poussée
Signes d’alarme x7
- rectorragies
- anémie
- AEG
- constipation sévère, persistante, R ttt
- aggravation récente
- douleur abdominal significative
- ATCD familiaux
Symptômes orientant vers dysfonction pelvienne
- sensation de blocage anorectal
- nécessité de manoeuvres digitales
- sensation d’évacuation incomplète
- efforts de poussée excessifs
Bilan bio pouvant être demandé
- TSH us
- glycémie
- hémogramme
- CRP
- créat
- calcémie
Diagnostic constipation à transit lent
TTC= Temps de Transit Colique: ingestion de marqueurs radio-opaques et clichés radiologiques plusieurs jours successifs
Exploration d’une dysfonction pelvienne
- manométrie anorectale avec test d’expulsion au ballonnet (si ansime)
- défécographie (si troubles de la statique)
4 classes de laxatifs oraux
- osmotiques
- mucilages
- émollients
- stimulants
Méca d’action laxatifs osmotiques
Attirent l’eau dans la lumière colique
2 types: sucres non absorbables et macrogol
3 spécialités macrogols (dosage croissant)
- Transipeg
- Forlax
- Movicol
Mucilages
Laxatifs de lest, agissent en attirant l’eau dans la lumière colique
Attention ballonnements et bouchons durs, CI si sténose digestive ou fécalome
Spécialités mucilages
Psyllium
Ispaghule
Gomme de sterculia
Laxatifs émiollants
Ramollissent les selles (effet lubrifiant)
Effets indésirables laxatifs émollients
- suintement anal
- malabsorption vit liposolubles +/- médicaments
- pneumopathie dite “lipoïdique”
Spécialités laxatifs émollients
Lansoÿl
Huile de paraffine
Méca d’action laxatifs stimulants
Double action motrice et sécrétoire
Effets indésirables laxatifs stimulants
Troubles hydro-électrolytiques (hypoK, Ca, Mg)
Ostéo-arthropathie
Colit hémorragique
Insuffisance cardiaque
-> dans le cadre d’une maladie des laxatifs (usages prolongés pathologiques)
Recommandations laxatifs stimulants
- sujets âgés
- constipation réfractaire aux autres laxatifs
- courtes périodes, sous surveillance
3 types de ttt pharmacologiques
- agonistes des R 5HT4
- Sécrétagogues coliques
- antagonistes opioïdes
Méca d’action des agonistes de R 5HT4
Stimulation des R à la sérotonine du SNE -> libération Ach -> augmentation du péristaltisme
Spécialité agoniste R 5HT4
Prucalopride RESOLOR
Méca d’action antagoniste opioïdes
Antagoniste des R périphériques µ aux aopiacés
-> constipation iatrogène à la morphine et iléus post-opératoire
Spécialité antagoniste opioïdes
Bromure de méthylnaltrexone RELISTOR
Indications antagonistes opoïdes
Constipation liée aux opiacés chez patients relevant de soins palliatifs avec réponse aux laxatifs habituels insuffisante
CI antagonistes opioïdes
Suspicion d’occlusion ou occlusion
Indication de la rééducation pour constipation
Rééducation périnéale par biofeedback: méthode comportementale reposant sur la prise de conscience et la compréhension du trouble défécatoire
Meilleure indication rééduction périnéale
Dyssynergie abdomino-périnéale
Ttt chirurgicaux
- stimulation continue des racines sacrées (pas validé)
- irrigation antérograde (intervention de Malone)
- colectomies (si possible subtotale)
- ttt rectocèle
- ttt prolapsus rectal complet
Rectocèle
Hernie de la paroi antérieure du rectum dans la lumière vafinal liée à une faiblesse de la paroi postérieure du vagin
Technique chirurgicale pour rectocèle
Technique de STARR: résection circonférentielle de la paroi rectale grâce à une pince circulaire introduite par voie trans-anale
2 méthodes chirurgicale PeC prolapsus rectal complet
- voie haute: rectopexie au promontoire par laparoscopie
- voie basse (périnéale), préférée si terrain fragile
Complications constipation x4
- fécalome
- fissure anale
- pathologie hémorroïdaire
- prolapsus rectal
Def inertie colique
Paralysie colique avec absence d’activité propulsive
Terrain inertie colique
Femme jeune (étio inconnue)
Clinique inertie colique
Constipation sévère <1 selle/semaine
Diagnostic inertie colique
TTC: stagnation des marqueurs le long du cadre colique
Dgn formel par manométrie colique
Ttt inertie colique
Ttt médical
Si R: colectomie totale avec anastomose iléo-rectale
Terrain maladie de Hirschprung
Nouveau-né, jeune enfant, garçons
Rare +++: si forme très distale, dgn chez l’adulte
Maladie de Hirschprung
Maladie congénitale caractérisée par une absence de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques du rectum et du bas sigmoïde remontant +/- haut dans le colon
-> hypopéristaltisme du segment aganglionnaire et dilatation du côlon d’amont
Clinique maladie de Hirschprung
Retard à l’émission du méconium chez le nv né
Constipation rebelle
Ballonnements
Ampoule rectale vide au TR
Diagnostic maladie de Hirschsprung
Manométrie ano-rectale: absence de réflexe recto-anal inhibiteur (relaxation SI anal en réponse à dilatation du rectum)
-> confirmé par biopsie rectale profonde (absence de cellules gg)
Traitement maladie de Hirschsprung
Résection du segment colique atteint, protectomie et anastomose colo-anale
Indication TTC
Constipation ne répondant pas au ttt de 1ère ligne après avoir éliminé une constipation secondaire
Normes TTC
80% des marqueurs expulsés en 5j, la totalité en 7j
Anomalies possibles au TTC
- stase des marqueurs dans l’ensemble du cadre colique: constipation de transit
- stase des marqueurs dans le côlon gauche et le sigmoïde: en faveur d’une constipation distale
Réflexe recto-anal inhibiteur
Relaxation du sphincter interne de l’anus en réponse à une dilatation du rectum
Absence de RRAI
Caractéristique de la maladie de Hirschsprung
Méthode de réalisation manométrie anorectale
Mise en place d’une sonde dans le canal anal et le rectum -> enregistre les pressions
Ballonnet gonflé d’air dans l’ampoule rectale -> mime l’arrivée des selles
Indications manométrie anorectale x3
- constipation ne répondant pas au ttt, après avoir éliminé IIaire
- constipation avec incontinence fécale associée
- avant ttt chir d’anomalie de la statique pelvienne ou colectomie pour inertie colique
Caractéristiques de l’anisme à la manométrie anorectale
Absence de relaxation voir contraction paradoxale du sphincter externe de l’anus à l’expulsion du ballonnet
Mesures à effectuer lors d’une manométrie anorectale
- compliance/ sensibilité du rectum
- pression sphinctérienne de repos
- contraction sphinctérienne volontaire
- RRAI
Anomalies possibles à la manométrie anorectale
- absence de RRAI
- anisme
- augmentation de la compliance rectale (méga-rectum)
Indications de la défécographie
Constipation non expliquée par TTC et manométrie AR avec suspicion de troubles de la statique colique
Principe de la défécographie
Opacification du rectum par produit de contraste radio-opaque et clichés pendant la défécation (étude statique et dynamique)
Alternative défécographie
Déféco-IRM (IRM dynamique)
Anomalies visibles à la défécographie
Troubles de la statique: rectocèle, Sd du périnée descendant
Rectocolocystogramme
Opacifications des filières rectales, vaginales et urinaires -> détection des autres types de prolapsus
