Torção de anexos Flashcards
definição de torsão ovario ou anexos e mecanismo de torsão
Episodio agudo e de incio súbito de rotação dos ovários sobre eixo dos seus ligamentos a pelve ou das trompas sobre seu eixo, fenômeno este que causa comprometimento da drenagem venosa e do fluxo sanguíneo arterial que se não prontamente revertida pode causar necrose, hemorragia, peritonite e perda de fertilidade
causas de torsão conforme faixa etaria
●Feto / recém-nascido Cistos ovarianos ●Pré-menarcas Cistos ovarianos e neoplasias Ligamento utero-ovariano alongado ●Pré-menopausa Cistos e neoplasias ovarianas Gravidez ●Mulheres pós-menopáusicas Cistos ovarianos e neoplasias
sintomas de torsão ovariana/anexos
●Dor abdominal pélvica de inicio súbito (leve-mod) e que pode irradiar para costas, flanco ou virilha
●Náuseas e vômitos coincidindo com dor
●Febre, geralmente leve
● Massa anexial conhecida, embora muitas desenvolvem mesmo sem massa prévia
Em crianças, geralmente a dor tende a ser mais difusa do que localizada, vômitos, irritabilidade, inapetência e distensão abdominal
fatores de risco para torsão ovariana
● Exercicio vigoroso ou aumento da Pabdominal ● Torsão anterior ●Massa ovariana geralmente de 5cm ou mais (80%) ●Gestação (geralmente 10-17sem) ●SOP ●Indutores de fertilidade ●Pré-menarca (15 anos) em até 50% ●Menacme
local mais comumente acometido por torsão ovariana e diagnostico diferncial
Ovário D, já que o esquerdo tem menor mobilidade devido a relação anatomica com colon E e o ovario direito tem ligamento suspensor maior
●Ectopica
●Apendicite
●Abscesso tuboovariano
●Cisto ovariano roto
avaliação inicial e laboratorio diante de suspeita de torsão
●Avaliar exercício vigoroso prévio da dor
●Questionar a existência de alguma massa anexial
● Maioria exibirá dor pélvica
●Sensibilidade na palpação pode estar ausente mas pode ser difusa principalmente nos mais jovens
●USG como metodo inicial para avaliar torsão
● investigar Ectópica: B-hcg
● Hemograma para avaliar Hb e leuco pela possível repercussão da tosão com hemorragia ou infecção por necrose
Diangostico de torsão ovariana
Um diagnóstico definitivo de torção ovariana é feito pela visualização cirurgica direta de um ovário girado
●USG método inicial para avaliar torsão na presença de seguintes alterações sugestivas
- -Um ovário arredondado e aumentado em comparação com o ovário contralateral - devido ao edema e ingurgitamento vascular e linfático
- -Massa ovariana -paciente tem sensibilidade associada à massa.
- Aparência heterogênea do estroma ovariano -devido a edema e hemorragia
- Localização ovariana anormal - normal é lateral ao útero, mas podem estar localizados anteriormente
A TC não é usada comumente para avaliação da torção ovariana, mas uma mulher com dor abdominal ou dor pélvica pode ser submetida à TC como um estudo inicial (por exemplo, para excluir apendicite). Os achados incluem um ovário edematoso aumentado em localização anormal e vasos ovarianos enrolados
tratamento da torsão ovariana
CIRURGIA
● pré- menopausa com ovário viável
- cistectomia: se benigno
- salipingooforectomia: se suspeita de malignidade
● Pacientes com ovário inviável, suspeita de malignidade ou pós-menopausa
- salpingooforectomia
definição e causas de cistos ovarianos
Os cistos ovarianos são sacos cheios de líquido que se desenvolvem dentro ou sobre o ovário em mulheres de todas as idades podendo ter ou não sintomas. A maioria não requer remoção cirúrgica e não é causada por câncer.
Geralemtne, pacientes com riso maior de cA ovario possuem predisposição genética para câncer de ovário de mama ou gastrointestinal, caracteristicas suspeitas (áreas sólidas, nódulo na superfície ou várias áreas cheias de líquido) ou ascite encontrada durante o exame de imagem
Causas
● Endometrioma
● cistos de SOP
● cistos funcionais de ovulos que não se rompera
●Csito dermoide
● durante a gravidez (para ajudar a manter a gravidez até a formação de placenta)
Diante de cisto ovariano, pode se solictar exames para elucidar
Ca-125: apesar de estar elevado em 80% das mulheres com CA de ovário avançado, tem baixo VPP e não deve ser solicitado para mulheres na pré-menopausa com cistos ovarianos pequenos e não parecem suspeitos e sim na pós menopausa e para aqueles com imagem suspeita
● Em mulheres na pré-menopausa, os cistos ovarianos geralmente desaparecem por conta própria dentro de 1-2 meses, sem tratamento. Se o cisto ovariano diminuir ou se resolver durante o período de espera vigilante, geralmente não requer remoção cirúrgica. Se um cisto não mudar, USG é repetido em intervalos regulares até certeza de que não está crescendo
●Em mulheres na pós-menopausa, os cistos ovarianos têm menos probabilidade de se resolver. Por isso, submete-se à vigilância (ultrassom e CA 125) semestral se não for suspeito
●Se um cisto for grande, causando dor, ou parecer suspeito de câncer, o tratamento geralmente envolve cirurgia
clinica dos cistos ovarianos rompidos
● Dor unilateral no quadrante inferior tipicamente de inicio aguda e intensidade moderado ou grave devido a um fator irritante como sangue ou de material sebáceo após ruptura de cisto dermóide
● O início é repentino e geralmente começa durante atividades físicas extenuantes, como exercícios ou relações sexuais.
● Nos casos de hemorragia maciça, dor no ombro ou dor no abdômen superior por extravasamento de sangue por irritação do psoas
quando suspeitar de cisto ovariano em pré-púberes e manejo inicial diante de tal achado
● Meninas com massa abdominal no exame físico ou com aumento da circunferência abdominal
● Pode ter sintomas compressivos de plenitude prandial, frequência urinaria
● Pode ter dor abdominal cronica ou periumbilical ou em quadrante inferior
● Pode ser diante de sintomas agudos de torsão
MANEJO: diante de tais achados, USG ajuda a confirmar e se encontrado massa de características císticas em ovário e sem sinais complexos (septação, aumento de tecido sólido ou calcificação ) e com poucos ecos de conteúdo hemorrágico:
● Acompanhamento expectante por 2 meses. Se ainda persistir assintomática e com características benignas pode continuar em acompanhamento continuo
● Cirúrgico se > 5cm pois risco de malignidade aumenta especialmente quando 9cm ou maior
características clinicas e manejo dos cistos em adolescentes 15-18anos
A maioria dos cistos nessa faixa etária tendem a ser benignos e podem ser cistos simples ou cistos de corpo lúteo. A maioria dos cistos foliculares se resolvem em até 2 meses (Eles resultam da formação de um corpo lúteo após a ovulação ). Qualquer cisto funcional que não se resolve espontaneamente precisa ser avaliada ajudar a determinar se é benigno ou maligno
● Assintomáticos
● Irregularidade menstrual
● sensação de peso na região pélvica
● Ruptura leva a dores e sangramentos intra-abdominais ou mesmo torsão aguda
MANEJO
●Cistos simples assintomáticos de 6-10 cm podem se resolver espontaneamente podendo ser seguidos
● Cistos simples que aumentam de tamanho, persistem com > 6 cm ou causam sintomas, pode ser necessária uma cistectomia, embora ainda tenha possibilidade de regressão
● Cistos de corpo lúteo: Na ausência de dor ou sangramento intraperitoneal são seguidos de maneira expectante por 3 meses que é período que costumam regredir ou pode ser usados ACO, mas não ajuda o cisto atual a regredir e sim evitar formação de novos. Cirurgia é raramento opção pois mesmo com hemorragia ou dor intensa, a observação é a terapia de primeira linha e o sangue intraperitoneal livre será reabsorvido. Cistos ovarianos persistentes devem ser tratados cirurgicamente
qual a correlação dos cistos ovarianos funcionais e ACO
os clínicos administram contraceptivos orais para suprimir o eixo ovariano-hipotalâmico para que novos cistos não se formem e isso pode confundir se o primeiro cisto foi resolvido e um novo surgiu ou se o cisto original persistiu alem disso, os ACO não facilitam a resolução do cistos foliculares ou luteinicos existentes
definição e característica de cisto ovariano na USG
Na USG, formação cística anecoica bem delimitada
cistos teca luteinicos
cistos associados a mola hidatiforme e altos níveis de B-hcg
acompanhar
cisto dermoide ou TEratoma ovariano
tumor de cels germinativas benigno, contendo pêlo, material sebáceo, áreas de calcificação
indicação de ressecçaõ de endometriomas
≥ 3cm
fibromas e sd meigs
Sindrome de meigs: ascite + DP + tumor ovariano
Tumor de tecido conjuntivo sólido BENIGNO
Exames laboratotiais diante de cistos ovariana
CA- 125 (cancer epitelial ovariano, mas pode estar elevado na endonetriose, mioma e dip)
Bhcg (ectopica ou assoviado mola)
AFP
CEA (carcinoma mucinoso)
fatores de risco para CA ovário
fator protetor
Achados USG TV que podem sugerir CA ovario
● menarca precoce e menopausa tardia
● nuliparidade
● histórico familiar
● BRCA1 e BRCA2
● gestação
● Uso ACO
Achados USG TV
● lesao solida
● lesão cistica grandes de 8cm ou mais , com capsula espessa, multilobulada, presença de vegetações, septos ou asctie
diante de lesão ovariana suspeita de cancer
NUNCA BIOPSIA
CIRURGIA para patologia transoperatoria
qual pode ser clinica de paciente suspeito ´para CA ovario
Podem se manifestar de forma aguda por alguma complicação que exige intervenção médica:
● Derrame pleural
● Ascite
● Obstrução intestinal
Podem se manifestar de forma subaguda de maneira que esses sintomas estão presentes quase que diariamente por mais de algumas semanas e de inicio recente
● massa anexial (ao exame pelvico ou de imagem)
● Inchaço e dor abdominal/pélvica
● Saciedade precoce
● urgência ou frequência urinaria
* EM mulheres pos menopausa pode levar a SUA, mas deve ser descartado também CA endométrio
diante de tais achados, exame de iamgem USG pelvico para avaliar massa anexial suspeita (solido, septações espessas) e solicitar marcadores tumorais (CA 125 se a aparência de uma massa por ultrassom levanta suspeita ou em mulheres pos menopausa com massa anexial )
rastreio para Ca ovário
ainda falta métodos de rastreios específicos, sendo o rastreio comumente realizado para aquelas de alto risco. Exames de imagem e marcadores podem ter falso positivo ou podem deixar passar muitos tumores, pois ainda não conseguem detectar em estagio inicial suficiente pra reduzir mortalidade e isso submeteria paciente a procedimentos cirúrgicos desnecessários
Por exemplo
● CA-125: tem baixo VP positivo (muitas mulheres em estágio inicial apresentam um nível normal) e pode se alterar por outras condições (endometriose, adenomiose…) apesar de estar elevado em 80% das mulheres com CA de ovário avançado. Não deve ser solicitado para mulheres na pré-menopausa com cistos ovarianos pequenos e não parecem suspeitos e sim na pos menopausa e para aqueles com imagem suspeita
ALTO RISCO:
● Histórico familiar ou próprio de :
–Câncer de mama ≤ 50 anos, Dois cânceres de mama (em um único paciente), Câncer de mama masculino
– 3 ou mais: Ca gastrico, mama, colon, rim, tireoide, leucemia, pacnreas
quando suspeitar de abscesso tubo-ovariano
●Sintomas de DIP + massa anexial/em fundo de saco
A maioria das mulheres não terá uma aparência sepse se abscesso estiver intacto. Febre pode não estar presente e podem ter relatos de dor difusa abdominal. VHS e PCR elevados costumam estar associados a pacientes com abscesso tuboovariano
OU
●quando não existe resposta ao tto clinico + USG TV com abscesso evidenciado ( ecos mistos, septações, paredes irregulares)
1) Se abscesso não roto com paciente estável hemodinamicamente e abscesso < 7cm ●interna + ATB EV 14d CEfoxitina + Doxiciclina ou Ampicilina-Sulbactam + Doxiciclina ou Ampicilina + Clindamicina + Gentamicina
● Transição para terapia oral
Levofloxacino + metronidazol
Clindamicina + Doxiciclina
Metronidazol + Doxiciclina
2) Se abscesso roto ou abdome agudo com peritonite. ou ≥ 7cm de diâmetro
●interna + ATB EV 10-14d + cirurgia laparoscopia ou laparotomia
