MIOMA e adenomiose Flashcards
definição e patogenia dos leiomiomas
tumores benignos de músculo liso do miometrio de origem MONOCLONAL hormônio dependente estrogênico (logo, aumenta na menacme e regride na menopausa) de comportamento benigno
1- alta concentração aromatase produzindo ambiente com mais estrogênio que é determinante para crescimento tumoral. leiomioma apresenta maiores concentrações dessa enzima, produzindo ambiente hiperestrogenico (testosterona –> estradiol) que mantem seu crescimento
2- densidade maior de receptores para E e P que no tecido sadio e por isso mais sensíveis (regridem após menopausa) e isso cria ambiente hipereestrogenicso para crescimento associado a aromatase
3- mais receptores progesterona permitem que a progesterona iniba a apoptose e permita o crescimento dos miomas
alteração degenerativa do leiomioma comum na gravidez
●degeneração rubra ou vermelha ou necrobiose asseptica
– não se opera mioma n gravidez
degeneração maligna dos leiomiomas encontrada quase exclusivamente na pós menopausa e sua confirmação patológica? Como confirmar a suspeita?
●Degeneração sarcomatosa (rara)
mulher pós menopausa + dor + aumento volume abdominal/abdome agudo + historia de miomatose uterina assintomática
Confirmação: histopatológica 10 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento ou anaplasia ou pleomorfismo
classificação dos leiomiomas quanto A POSIÇÃO RELATIVA ÀS CAMADAS UTERINAS e sintomas rlativos a cada um
1 - SUBSEROSO: sintomas compressivos e dor
2- INTRAMURAL: sangramento excessivo e dismenorreia, distorcem cavidade
3- SUBMUCOSO: sangramento excessivo e infertilidade
●qual leiomioma provoca menos sintomas
●qual leiomioma provoca comumente obstrução ureteral
● tipo de leiomioma que mais provoca hemorragia
● SUBSEROSO
● SUBSEROSO
● SUBMUCOSO
quanto a sintomatologia, a maioria dos leiomiomas são…
75% ASSINTOMÁTICOS
Quando sintomáticos:
a) irregularidade menstrual com SUA
b) dismenorreia e dor pelvica
c) infertilidade e abortos de repetição
d) polaciuria ou obstrução ureteral
e) quando maiores, podem causar sintomas de desconforto abdominal e saciedade precoce, aumento da Circuferencia abdominal e plenitude semelhanets a gravidez
sintomas leiomiomas e qual o mais incidente ?
Quais podem ser sitnomas em gravidas
- SUA (a depender da localização especialmente submucoso), mas sangramento intermenstrual e pós-menopausa deve ser investigado para neoplasia endometrial
- Dor pelvica (pela compressão estruturas marcada por ser hipogastrica com irradiaçaõ para lombar e mmii) podendo ter compressão venosa
- Dismenorreia (pela isquemia do próprio tumor)
- Constipação com fezes em fita (compressão reto)
- Polaciúria, incontinência, ITU, hidronefrose (compressão bexiga ou ureter D)
- infertilidade e abortamento espontâneo
(pelas alterações causadas na morfologia uterina) - Aumento do volume abdominal
- Corrimento vaginal – Decorrente de leiomiomas submucosos ou necrose tumoral
MAIS COMUM: meno/metrorragia
Em gravidas:
1-Dor é mais comum especialmente qdo grandes geralmente localizada sem outros sintomas embora em menor casos vomito e náusea, como também podem ocorrer por compressão dos vasos gerando isquemia e degeneração
2-A degeneração é a principal manifestação na gravidez dos miomas
exame fisico esperado para paciente com leiomioma
● normal
● ÚTERO AUMENTADO E MÓVEL: POREM QDO PEQUENOS OU INTRAMURAIS PODE NÃO SER PERCEPTÍVEL.
Os miomas aumentam o volume uterino (pode ser observado na palpação abdominal e pelo fundo uterino aumentado p ex. (16 semanas estão entre sínfise e umbigo, e 20 semanas no umbigo) e tornam sua superfície irregular (nódulos) e endurecida. O útero miomatoso aumentado de forma irregular pode causar sintomas devido à compressão. Esses sintomas e achados incluem lesões pélvicas, dor, obstrução do trato urinário ou intestinal ou compressão venosa
● Corrimento vaginal
Obs.: qualquer tumor pélvico pode ser confundido com um leiomioma.
abordagem diagnostica inicial de leiomioma
●interrogar sobre repercussão do volume menstrual, sintomas TGi (constipaçaõ) ou urinários associados (retenção urinaria), abortos repetidos ou infertilidade, distúrbios da coagulação e anticoagulantes
+
●Exame Pélvico
(aumento uterino ou fundo, contorno irregular e móvel)
+
●B-hcg (excluir gravidez devido ao tamanho aumentado útero diante de SUA) assim como adenomiose
+
●USG abdominal / TV/ RM
*(CA tem aparência diferente de um mioma, que pode distorcer a cavidade endometrial, mas não invade o para o miométrio.
+
●Hemograma para avaliar repercussão do sangramento E função tireoidiana para avaliar causa
+
●considerar o risco de hiperplasia endometrial ou câncer endometrial pois pode mesmo assim estar associada ao mioma
quais sintomas de dor relacionados ao mioma
1- Dor associada a fluxo menstrual intenso
(mas dor associada à menstruação também pode indicar adenomiose, endometriose ou menstruação dolorosa primária)
2- Dor pélvica seja pela compressão nervosa
3-Dor pela degeneração miomatosa, podendo ser aguda geralmente resulta em dor pélvica e pode estar associada a febre baixa, sensibilidade uterina à palpação, contagem elevada de glóbulos brancos ou sinais peritoneais e geralmente responde AINES
4- sintomas relacionados a compressão como:
● saciedade precoce,
●disfunção intestinal e constipação ou vesical muitas vezes relacionada ao tamanho de 12 semanas
5- Dispaurenia. Embora não tao comum pode ocorrer em miomas anteriores ou inferiores
melhor exame para visualizaçaõ e mensuração de leiomiomas e diferenciação dos adenomioma
RM
mais eficaz para visualizar o tamanho e a localização de todos os miomas uterinos e pode distinguir entre leiomiomas, adenomiose e adenomioma
diagnostico diferencial de miomas
1- pólipos
2- gravidez
(SEMPRE excluir gravidez em mulher com SUA, aumetno uterino e dor pelvica)
3- adenomiose
4- endometriose
5- Neoplasia endometrial
*(endométrio espessado ou,no caso de doença mais avançada, uma lesão que invade o endométrio para o miométrio.)
quando não tratar leiomioma (conduta expectante) ?
- se assintomáticos
(acompanhamento usg para constatação de velocidade de crescimento rápido ouquando sintomas) - tumores na Perimenopausa (na menopausa, regridem)
- sintomática sem comprometimento geral ou de tamanho estavel por 1 ano
Os pacientes são encorajados a contatar seus médicos se houver novos sintomas pélvicos desenvolverem para observar crescimento. O manejo expectante não é apropriado se a anemia piorar apesar do ferro e da suplementação, se anemia ou sangramento uterino intenso ou se a imagem levantar suspeita de sarcoma uterino.
TRATAR quando:
- DOR
- SANGRAMENTO/anemia
- CRESCIMENTO ou para diminuir tamanho antes da cirurgia
indicações de tratamento cirúrgico nos miomas ?
QUAIS OPÇÕES?
CIRURGIA QUANDO
1-tratamento de SUA ou dor pélvica;
2-suspeita de malignidade;
3- tratamento de infertilidade ou tratamento de abortamentos recorrentes
4-se ABDOME AGUDO por necrose ou torção de pediculo do subseroso
●a) MIOMECTOMIA- desejam gestar mas não querem retirar útero
- histeroscopia se submucoso
- Laparoscopia ou laparotomia se intramural ou subseroso
●b) HISTERECTOMIA- prole constituída sem desejo engravidar ou sem interesse de preservar útero ou muito sintomático a despeito da terapia clinica
tratamento clinico dos leiomiomas para mulheres cpm sintomas de sangramento
VARIA COM DESEJO DE GESTAR
●1-SANGRAMENTO INTENSO COM:
1.1 MIOMAS SUBMCUSO
A) Miomectomia histeroscopica
1,2 MIOMAS NÃO APENAS SUBMUCOSO A) DIU de Progesterona = melhoram fluxo (os submucosos que alteram colocação ) mas quando miomas distorcem muito a cavidade diminui permanência B) ACO combinado = melhoram fluxo reduzindo anemia e com beneficio anticoncepção mas não reduzem o tamanho C) Acido tranexâmico: para melhora do sangramento durante episódios e em mulheres que não podem ou não querem usar contraceptivos
●2- Análogos e antagonistas GnRH (mais EFETIVAS) –> LEUPROLIDE, GOSERELINA ==== Opção de tratamento para pacientes com sintomas compressivos com ou sem sangramento ou qunado multiplos miomas; diminuem volume por diminuir produção de gonadotrofinas e o sangramento, porem tem colateral efeito hipoestrogenico.
●3- Embolização artéria uterina: Opção de tratamento para pacientes com sintomas compressivos com ou sem sangramento pode ser opção. O problema é risco de histerectomia em 25% e risco de insuficiência ovariana
●4- Cirurgia
para indivíduos que anteriormente tiveram terapia conservadora malsucedida e a depender do desejo preservar útero
OPÇÕES tratamento cirúrgico leiomioma
VARIA COM DESEJO DE GESTAR
* agonistas GnRH são usados de 3-6 meses antes da operação para redução do volume e melhora sangramento antes da cirurgia
●1-HISTERECTOMIA
(se prole já formada ou sem desejo engravidar que apresentem falha clinica ou sintoma importante)
REALIZAR avaliação colpocitológica para EXCLUIR CA
●2- MIOMECTOMIA
(Se SUA intenso; ainda desejar gestar ou nulípara)
● Laparoscópica de 3-5 (intramurais/subseroso ≤ 5cm)
● Laparotômica (múltiplos > 5 ou intramurais > 5cm)
● Histeroscopica (submucoso)
- miomas > 5 cm tem maiores chances de crescer enquanto que menores que isso tendem a permanecer estáveis
conduta cirúrgica em mulher com DESEJO DE GRAVIDEZ para miomas:
a) intramural e subseroso
b) submucoso
●a) miomectomia por laparotomia ou laparoscopia
> 5cm
< 5cm + sintomas
< 5 cm + assintomática + sem conseguir engravidar em 1 ano após conduta expectante inicial
●b) miomectomia por histeroscopia
* miomas de 5 cm em diante tem maiores chances de crescer enquanto que menores que isso tendem a permanecer estaveis
●se multiplos miomas e deseja filhos,
análogos GnRH
(ÚNICO QUE REDUZ VOLUME MIOMA)
Efeito COLATERAL pelo uso análogo GNRH por mais 6m:osteopenia ou osteoporosoe
