SUA

Question 1

o que se pode definir por SUA/ hemorragia genital

Answer 1

sangramento por via vaginal na presença ou não de menstruação caracterizado por:

• Amenorreia (ausência menstruação > 6m para as que tinha ciclo irregular ou > 3m se tinha ciclo regular)
• sangramento menstrual de volume ou duração aumentado
• ciclos < 24d ou > 38d
• > 7-9dias de diferença entre ciclos longos e curtos
• sangramento intermenstrual

OBS.: sangramento anovolutário (menarca e perimenopausa, antes chamado Disfuncional) não-cíclico

Question 2

duração normal do ciclo menstrual

duração normal do fluxo da menstruação

Answer 2

24-38d

4-8d

Question 3

causas de menorragia (duração E fluxo menstrual prolongados)

Answer 3

a) MIOMA (principal)
b) adenomiose
c) pólipos
d) DIU de cobre
e) coagulopatia*
f) anovulação
g) malignidade endometrial
h) endometriti ou DIP

*pedir hemograma especialmente em jovens, enquanto em que adultos pensar os casos estruturais como mioma, polipos predominam para avaliar Hb, infecçaão (embora endometrite não tenho leucocitose)

Question 4

Como dizer se ciclo é regular

Answer 4

ciclo mais longo - ciclo mais curto deve ser menor ou igual a 9 dias

Question 5

definição de spotting e de sangramento não programado e abordagem diante de tal

Answer 5

1-sangramento de escape intermenstrual
a) ACO de baixa dosagem pela proliferação irregular do endométrio (tranquilizar pois não aumenta risco engravidar) pode aumentar dose de estrogênio

2- sangramento que ocorra ao tomar contraceptivos ativos, exceto aqueles que ocorrem no período da pausa da tomada. Geralmente ocorrem nos primeiros meses da tomada pelo fato da paciente diminuir a espessura do endométrio com a Progesterona da pilula em um endométrio antes espesso.Não deve ser motivo de preocupação pois não está associado a eficácia reduzida, a menos que o sangramento seja o resultado da não tomada das pilulas. Alem disso métodos que usam apenas Progestageno (AMP, DIU, implantes..) tem sangramentos irregulares nos primeiros meses de uso

mas para considerar essa causa é preciso interrogar
●Quantos dias ela sangra todos os meses e como isso repercute?
●O sangramento ocorre durante ou após o sexo ou está associado a dor ou sintomas urinários? É improvável que sangramento associado a essas condições seja pela contracepção.
●Que medicamentos está tomando? Alguns podem afetar os padrões de sangramento
●Ela tem usado corretamente contracepção? Pílulas em falta ou tomá-las tarde afeta níveis hormonais, que podem causar sangramento não programado.
● Descartar gravidez
●Ela fuma? Fumo pode afetar os padrões de sangramento em usuários de contraceptivos
●Ela teve um novo parceiro ou está em risco aumentado de uma infecção sexualmente transmissível? A cervicite e a DIP podem causar sangramento não programado
●Quando foi sua última triagem de câncer colo uterino?

Apos descartadas outras causas, pode se tranquilizar pela melhora com meses ou mesmo prescrever AINE como ibuprofeno por 5 dias 3x/d. Se ainda persistir o uso de uma pílula de ACO contendo 30 mcg EE durante o primeiro ano de uso resultou em menos do que uma pílula com 20 mcg de EE

Question 6

o que avaliar diante de relato fluxo menstrual aumentado em adoelscnetes

Answer 6

Em adolescentes, o sangramento menstrual excessivo geralmente ocorre em intervalos irregulares , indicando que é anovulatório.

Sangramento menstrual excessivo que ocorre em intervalos regulares ou no início da menstruação é freqüentemente relacionado a um distúrbio hemorrágico

Question 7

definição de período menstrual aumentado

Answer 7

duração do sangramento > 8d

a) MIOMA (principal)
b) adenomiose
c) polipos
d) DIU de cobre

Question 8

definição de oligomenorreia/ menstruações infrequentes

Answer 8

ciclos menstruais longos com duração > 35-38 d e menor numero de vezes
pois não ovula e ciclos proliferativos são longos. endométrio espessa muito e há necrose posterior

ANOVULAÇÃO= SOP
ou nos primeiros meses da menarca ou na segunda fase do climatério

Question 9

definição de polimenorreia/ menstruações frequentes

Answer 9

ciclos menstruais curtos com duração < 24d e maior numero de vezes

(FASE PROLIFERATIVA CURTA, pois fase lutea sempre é fixa com 14dias)

Question 10

definição de amenorreia

Answer 10

Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou por 6 meses

a) principal causa secundária: gravidez
b) Sd sheehan

Question 11

definição sinusorragia. O que pode significar ?

Answer 11

sangramento pós coito

a) ectopia do colo útero: principal

POREM DEVE-SE FAZER ESPECULAR para avalia necessidade de colposcopia para EXCLUIR…..

b) CA de colo ?
c) cervicite ? endometrite cronica ?
d) pólipos endocervicais ou endometriais

Question 12

definição sangramento pós menopausa e como abordar ?

Answer 12

Principal causa: atrofia do endométrio e vaginal (pelo hipoestrogenismo): palidez, secura e perda das rugosidades da parede vaginal, afinamento do epitélio com visualização vasos

outras:
- polipos
- hiperplasia endométrio (especialmente em obesas pela conversão do tecido adiposo)
- ca ovário
- ca endométrio
- TRH
- anticoagulantes
- causas de estruturas e órgãos adjacentes podem parecer genital: uretra, bexiga, reto

Daí necessário avaliar: inicio, fatores de risco para CA (obesidade e IMC, tamoxifeno,DM) e histórico família, medicações, trauma, sintomas sistêmicos ou do TGI e é necessário EXCLUIR CA de ENDOMÉTRIO por USG TV e/ou histeroscopia diagnostica

Question 13

CAUSAs de SUA em adultas menacme

Answer 13

eixo hipofisário amadurece e com inicio da atividade sexual, aumentam chances de gravidez, DST e miomas

1- gravidez (ectópica, mola, aborto)
2- CA
3- Anovolução- sop
4- Polipos
5- Miomas
6- Discrasia sanguínea
7- DST

Question 14

principal causa de hemorragia genital antes da menarca ? quais principais etiologias de SUA na infância?

Answer 14

Buscar corpo estranho

Os sangramentos vaginal, retal e uretral podem ser semelhantes a SUA na infância.

Nessa faixa etária, a vagina, mais do que o útero, é a fonte de sangramento mais comum devendo ser investigada a origem

a) trauma
b) violencia sexual
c) corpo estranho
d) neoplasia ovriana ou tumr vaginal

Question 15

como pode se caracterizar o sangramento anormal e sua provavel origem na investigação inicial de SUA

Answer 15

Sangramento excessivo ou mais escuro é tipicamente do útero, enquanto sangramento leve, manchas ou manchas e cor mais vermelha podem ser de qualquer local do trato genital

O sangramento pós-coito sugere sangramento do colo do útero ou outra fonte do trato genital inferior assim como pode ser devido a um polipocervical

O sangramento que ocorre apenas com a micção ou defecação sugere uma fonte urinária ou gastrointestinal.

Question 16

interrogatório inicial para SUA

Answer 16

1- Se paciente esta menopausa (se amenorreia por 1 ano)
2- Historia ginecológica-obstétrica
a) histórico sexual
b) histórico obstétrico e de cirurgia
c) uso de aco
d) padrão menstrual; ciclo, regularidade; volume; tem algum entre menstruação
- ciclos irregulares de amenorreia e menstruação intensa são associados a disfunção ovulatoria
3- medicações ou condições que possam alterar sangramento:
a) anticoagulante
b) DRC, dça hepática ou hematológica
c) antipsicóticos que alteram secreção PRL
4- dça endócrina
a) alterações tamanho tireoide
B) sintomas de galactorreia
c) sintomas de dça celíaca
5- sintomas associados a algum processo infeccioso
a) febre, dor abdominal, secreção vaginal

Question 17

principal causa em comum de SUA na adolescência e pré menopausa

Answer 17

1-ciclos anovulatórios por disfunção ovulatória por imaturação ou falha fisiológica do eixo hipofisário

uma opção interessante é que apos decartadas outras causas possa ser oferecido para regulação dos ciclos, diminui sangramento e diminuição das chances de hiperplasia:
1=ACO combinado
* intervalos mais curtos sem hormônios estão associados a menos sangramento de abstinência
2=Progestagenos -norestisterona ou AMP (10mg VO por 10-14d) entretanto a eficacia contraceptica não é tao boa e deve ser usado com metodo de barreita
3=DIU LNG 52mcg
4= acido Tranexamico (por 5d durante periodo menstrual) para melhora do sangramento é mais efetivo que aine porem menos que DIU LNG. `Podendo tambem ser usado junto com AINE sem contraindicação
= aines geralmente não são usados ​​para tratar sangramento disfuncional mas ajudam reduzir o volume da perda de sangue menstrual, causando um declínio na taxa de síntese de PGE2 no endométrio, levando à vasoconstrição e sangramento reduzido

Question 18

local e causas mais comuns de SUA na adolescência

Answer 18

Local mais comum é uterino, mas pode acontecer também em vulva, TGU, vagina, ovário e colo uterino ou mesmo TGI.

Causas mais comuns: defeitos ovulação e discrasias, porem outras incluirão:
1- anovulação
(primeiros 1-2 anos, os ciclos pós menarca devido a imaturação do eixo hipotalamo-hipofisário)
2- distúrbio coagulação
3- gravidez ou suas complicações
4- DST, violência sexual
5- endócrina (tireoide, hiperprolactinemia, SOP)

Question 19

causa SUA pós menopausa?

e na perimenopausa ?

Answer 19

1- MAIS COMUM: atrofia endométrio, vagina
2- CA e polipos

1- anovulação
2- CA

Question 20

local e causa SUA infância

Answer 20

fonte de sangramento mais comum é  a vagina nessa faixa etária
1- corpo estranho
2- vulvovaginite
3- abuso
4- sarcoma botrioide (TU vaginal)
5- puberdade precoce

Question 21

PALM COEIN

Answer 21

Não é usado em pacientes com sangramento intenso ou prolongado que ocorre em mulheres com disfunção ovulatória, mas em mulheres com ciclos MADURos

causas estruturais: identificadas por imagem ou patologia
●-POLIPOS
●-ADENOMIOSE
●-LEIOMIOMA
●-Malignidade

Não estruturais (diagnostico de exclusão)
●-COAGULOPATIA
●-OVULAÇÃO DISFUNCIONAL
●-Endometrial
●-IATROGENICO (diu, aco, anticoagulantes, PRL)
●-NÃO CLASSIFICADO : Dip

Question 22

TIPOS de sangramentos que pode dar pistas de neoplasia

Answer 22

a) sangramento pós coito

b) sangramento intermenstrual

Question 23

o que fazer como abordagem e avaliação inicial diante paciente com SUA

Answer 23

Avaliar regularidade ciclos, historico sexual, medicações anticoagulantes e hisorico de comorbidades, uso de métodos contraceptivos e outros sintomas associados

●1º: exame especular (vulva? vagina?) para avaliar origem do sangramento (TGI, TGU) se não for virgem

• • se não estiver ativo, EAS ou pesquisa sangue fezes
• • massas ? (polipo, CA colo, ectopia)
• • útero aumentado ? (miomas, gravidez)
• • sinais de trauma e abuso
• exame bimanual com sensibilidade pélvica ou massa pélvica justifica uma avaliação mais aprofundada de doença inflamatória pélvica (DIP) ou patologia anexa

●2°: se origem do uterino: teste de gravidez
(idade fértil): excluir ectopica, abortamento, mola mesmo que negue relações sexuais, tamamnho utero (gravidez ou mioma)
* . Um ensaio sérico de hCG pode detectar uma gravidez 1 semana após concepção, enquanto um teste de hCG na urina é capaz de detectar a maioria das gestações dentro de 2 semanas apósconcepção

●3º busca por sinais exame físico: massa ou sensibilidade anexial, repercussão hemodinamica do sangramento com ssvv , ganho ou perda de peso, exoftalmia, obesidade, acne e hirsutismo, galactorreia para solicitar dosagem hormonal, sinais de sangramento e hematomas em mucosas e pele, aumento de tireoide, palpação abdominal em busca de massa e tamanho uterino

●4°: Hemograma, TSH e T4, coagulograma, plaquetas, prolactina (por alt endocrina ou medicação), função hepática, pesquisa clamidia e neisseria, Papanicolau por possíveis desordens plaquetárias ou lesões do colo

●5º biopsia endométrio (+ histeroscopia)

• pós menopausa
• mulher > 35 anos com SUA
• mulher < 35 anos com SUA anovulatório refratário a tratamento clínico ou com…
• fatores de risco para CA endométrio: obesidade, SOP, tratamento com Tamoxifeno

●6º USGTV (se virgem, preferir pelvico)
-avalia endométrio, miometrio e pólipos, causas esturturais comuns na menacme
- Para mulheres com SUA no pós-parto ou período pós-aborto, a amostragem endometrial pode revelar produtos retidos da concepção
-hiperplasia endométrio ou CA ?
(Nas pacientes pós-menopáusicas a espessura do endométrio foi correlacionada com risco de câncer do endométrio MAS NÃO É UTIL PARA EXCLUIR neoplasia endometrial em pacientes jovens)

●7º sintomas associados: dismenorreia, dispaurenia,

Question 24

padrao ouro para avaliação da cavidade uterina

Answer 24

histeroscopia (+ biopsia para excluir CA)

Question 25

como a histeroscopia é util na SUA e o que permite analisar?

Answer 25

a) avalia cavidade uterina e assim distinguir massas que a USG não teve certeza que era polipo ou mioma e para realizar coleta de material para biopsia (polipos?)
b) visualiza CA e hiperplasia como espessamentos como ferramenta avaliação
c) quando USG TV for inconclusiva
d) Para mulheres com SUA durante pós-parto ou período pós-aborto, a avaliaçaõ endometrial pode revelar produtos retidos da concepção

Daí nas pacientes pós-menopáusicas a espessura do endométrio foi correlacionada com risco de câncer do endométrio é RECOMENDADA BIOPSIA

Question 26

espessura do endométrio por USG na pos menopausa para definir patologia ou necessidade de investigaçaõ adicional

Answer 26

até 4mm é normal de atrofia endometrial, mas a biopsia por histeroscopia pode ser necessária quando:
●O endometrial é mais espesso que 4 mm
●O endométrio mostra ecogenicidade difusa ou focal aumentada (heterogeneidade) polipo ? mioma? CA ?
●O endométrio não é adequadamente visualizado na USG
● Sangramento persistente independente da espessura

NÃO É UTIL PARA AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL EM JOVENS

Question 27

exames na avaliação de SUA

Answer 27

INCIALMENTE exame especular para confirmar a origem do sangramento se é genital ou do trato urinário

EXame fisico para avaliar origem do sangramento

1- USG TV (se não for virgem)
2- USG pélvica (se virgem)
3- Histeroscopia (se pós menopausa ou USG inconclusiva
4- b-hcg* para excluir GESTAÇÃO, abortamento, mola
5- Dosagens hormonais tireoidiana
6- Hemograma e dist coagulação
7- Excluir lesão maligna do colo uterino e cervicite

Um ensaio sérico de hCG pode detectar uma gravidez 1 semana após concepção, enquanto um teste de hCG na urina é capaz de detectar a maioria das gestações dentro de 2 semanas apósconcepção. podendo ser repetido em 1 semana

Question 28

como diferencia hiperplasia de CA endometrial ? e quando suspeitar

Answer 28

biopsia após queixa de hemorragia especialmente na pós menopausa. Em mulheres na pre menopausa o risco é menor mas pode ser considerado quando 45 ou mais + SUA e quando < 45 com anovolução cronica ou obesidade

é razoável em pacientes acima de 35 anos que apresentavam sangramento uterino anormal por mais de três meses antes do início da contracepção, com histórico de hiperplasia endometrial ou com períodos prolongados devido à anovulação crônica.

Question 29

causas de sangramento pos coito

Answer 29

1-cervicite por clamidia (E intermestrual TBM)
2- neoplasia intraepitelial cervical
(REALIZAR COLPOSCOPIA a procura de lesões)
3- sangrametno do trato urianrio

Question 30

causas endocrinas de SUA

Answer 30

1=dças tireoide
2=SOP
3=hiperplasia adrenal congenita
4=hiperprolactinemia

Question 31

3 causas de SUA na pós menopausa em ordem decrescente

Answer 31

atrofia endometrio > CA endometrio > hiperplasia endometrio

Question 32

qual a importância da USG na avaliação SUA e de seus achados nessa avaliaçaõ

Answer 32

Pode se solivcitar incialmente USG pelvica especialmente se a TV não permitir analise melhor de anexos ou se houver uma grande massa pélvica.

a) método INICIAL SUA para avaliação das patologias ENDO e MIOMETRIAIS UTERINAS
b) avaliação e espessura ENDOMETRIO E MIOMÉTRIO (no entanto, espessura endometrial não é util em jovens e sim em pos menopausa)
c) forma e volume do utero e anexos

É útil para avaliar espessura endometrial em mulheres com sangramento pós-menopausa, mas NÃO em mulheres na pré-menopausa. Além da espessura endometrial podem indicar outras patologias. Se lesões que se projetam na cavidade uterina [isto é, pólipos endometriais,miomas, miomas intramurais com um componente intracavitário]) o paciente pode ser avaliado com usg com infusão de solução salina ou histeroscopia

Massas hipoecoicas que distorcem o endométrio para avaliar miomas. Achados ultrassonográficos característicos de câncer endometrial são áreas hipo e hiperecoicas mescladas dentro do endométrio podem indicar malignidade.

Question 33

quais vantagens e desvantagens da USG TV em SUA

Answer 33

bom para identificar mioma mas ruim para polipo ou doença endometrial (embora não haja achados ultrassonográficos específicos que sejam característicos de câncer endometrial, áreas mescladas podem indicar malignidade )

Question 34

por que aventar a possbilidade de discrasias sanguineas em pacientes com SUA ? quais pistas no exame fisico podem ajudar a aventar essa possibilidade ?

Answer 34

Hematomas e sangramentos em mucosas podem ser suspeitos

pois durante o periodo menstrual em que há queda de progesterona e quebra da camada endometrio e descolamento dos vasos, a agregação plaquetas, a vasoconstricção e a formação de trombos plaquetarios impedem sangramento excessivo

Question 35

qual pode ser a abordagem diante de paciente com SUA agudo/intenso ou mesmo cronico com todos os exames laboratoriais normais

Answer 35

USG TV e Biopsia endometrio*

• se paciente desenvolve sangramento intenso ou prolongado ou uma alteração significativa no padrão de sangramento, e suspeita de câncer de endométrio, é indicada biópsia endometrial. é razoável em pacientes acima de 35 anos que apresentavam sangramento uterino anormal por mais de três meses antes do início da contracepção, com histórico de hiperplasia endometrial ou com períodos prolongados devido à anovulação crônica.

Question 36

Quando SUA na emergência necessita de internação hospitalar ? e como conduzir inicialmente

Answer 36

●independente do diagnóstico interromper o sangramento, antes que a paciente evolua para instabilidade hemodinâmica.

A principal droga para estabilização endometrial é o estrogênio, (altas doses é responsável pela contração das artérias uterinas, além de auxiliar na formação de coágulos), mas pela ausência de EV no BR, usa-se ACO 1 cp 8/8h, por exemplo. Além disso, usa-se tbm antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) e AINES.

●EXAME ESPECULAR inicialmente para verificar fonte de origem + exame abdominal + histórico de medicações e coagulopatias + DUM + SSVV + sinais de petéquias ? + histórico de TEV

●USG (avaliar patologia) ou TC (se dor abdominal p/ dd) + Hemograma + B-hcg + TAP/TTpa + antigeno fator VvW + atividade plasmática do VWF

●INTERNAR: Se sangramento agudo intenso cursando com hipotensão ortostática ou com Hb < 10, se Hb < 7, se instabilidade hemodinâmica

• Reposição volêmica com cristaloides
• Transfusão de sangue, se anemia grave.
• Correção de coagulopatias subjacentes
• PARA CONTROLE SANGRAMENTO:
● A) ácido tranexâmico
* pode ser usado inicialmente ou mesmo adicionado à terapia hormonal para sangramento uterino anovulatório grave que continua após 24 horas de terapia e em meninas com disfunção plaquetária
500mg VO/IV 8/8h até cessar sangramento (antifibrinolítico) e no máximo 5d na prevenção de novos sangramentos com o uso ACO ou apenas P (se contraindicação ao E como doença trombótica ou cerebrovascular passada

●B) DDAVP 0,3 mcg/kg IV por 15-30 minutos; pode ser repetida em 48horas se não houver resposta. Pode ser usado para tratamento de episódios hemorrágicos e sangramento menstrual intenso nos casos de dça de Von Willebrand

●C) ACO combinado VO
1 cp 8/8h até cessar sangramento dentro de 24-48h. Depois reduzir para 1cp 12/12h por 7d. Depois 1cp 1x/dia por 21d. O estrogênio estabiliza endométrio e faz contração das arterias uterinas

●D) Progesterona apenas
Noretisterona 5-10 mg 2x vezes por dia durante 7dias, seguido por 5-10 mg um 1x por dia até que a terapia de manutenção seja iniciada

Pacientes estáveis = alta hospitalar,
com orientação para seguimento ambulatorial.

REFRATIRA: cirurgia

Question 37

cervicite pode ter como caracteristica qual padrão de SUA

Answer 37

1- sangramento pós coito

2- spotting (intermenstrua)

Question 38

quais neoplasias podem cursar com SUA ?

Answer 38

CA endometrio e colo uterino.

paciente que desenvolve sangramento intenso ou prolongado ou uma alteração significativa no padrão de sangramento, e suspeita de câncer de endométrio, é indicada biópsia endometrial.
(obs.: alterações citologicas no exame colo pode ser Ca ou cervicite)

Question 39

Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido permite diferenciar quais patolgias no SUA

Answer 39

polipo X leiomioma

• pólipos endometriais apresentam um vaso arterial nutridor enquanto leiomiosa recebem fluxo de varios vasos

Question 40

causas sistemicas relacioandas a SUA

Answer 40

1- disfunção hepatica
(O fígado desempenha papel importante no metabolismo e na excreção dos hormônios sexuais, e a disfunção hepática está associada a níveis altos de estrogênio circulante ou pela deficiencia dos fatores de coagulação que são produzidos por ele)
2- disfunção renal/uremia
3- distúrbios coagulação

Question 41

o que pode se considerar por definição SUD ou anovolutario e quando investigar para diagnóstico

Answer 41

sangramento uterino com desvio menstrual para mais, mas ….

a) sem lesão orgânica evidente de genitália
b) sem gestação
c) causas fisiológicas na menacne: No primeiro 1-2 após a menarca, todas as adolescentes são propensas a ciclos anovulatórios em qual o endométrio não possui o efeito estabilizador da progesterona. Em tais ciclos, o endométrio torna-se excessivamente espessado e depois descama quando o estrogênio é retirada (sangramento de retirada de estrogênio)
d) Deve-se a imaturação do eixo endométrio prolifera além da capacidade do estrogênio

1) - pode-se indicar ACO se sangramento com relevância clinica. Se após 2 anos da menarca as menstruações ainda continuar, buscar SOP, coagulopatia….
2) - na perimenopausa pelo esgotamento dos folículos e queda do estradiol

NA EMERGENCIA:
● 1-Acido tranexâmico 250mg - 2cps VO 6/6h até cessar sangramento para controle agudo de sangramento importante (evitar se risco alto TVP) ou por no máximo 4dias.
●2- DDAVP 0,3 mcg/kg IV por 15-30 minutos; pode ser repetida em 48horas se não houver resposta. Pode ser usado para tratamento de episódios hemorrágicos e sangramento menstrual intenso nos casos de dça de Von Willebrand

Pode ser usado inicialmente ou mesmo adicionado à terapia hormonal para sangramento uterino anovulatório grave que continua após 24 horas de terapia e em meninas com disfunção plaquetária

Question 42

quais pacientes são mais comumente afetadas por SUD ou anovulatório

Answer 42

a) adolescentes (imaturidade eixo neuroendocrino) especialmente primeiro ano pós menarca
b) perimenopausa (disfunção do eixo)
c) alteraçõe endocrinas: hiperPRL, dça tireoide, SOP

Question 43

como se caracteriza apresentam clinicamente SUD ou anovulatório dos ovulatórios

Answer 43

ANOVULATÓRIO: AMENORREIA de semanas a meses seguida de sangramento intenso, IRREGULAR e prolongado. O sangramento é irregular mais comumente referindo-se à ausência de ciclos nos quais alternando-se entre ciclos ovulatórios e anovulação caracterizado por fases sem sangramento que podem duram dois ou mais meses e outras fases com episódios de sangramento intenso

OVULATÓRIO: ciclos normais e menorragia escassa por falha no mecanismo de controle do sangramento
- hiperPRL, hipotireoidismo, climatério

Question 44

fisiopatologia da SUD (anovulatório)

Answer 44

Quando não há ovulação, não há produção de progesterona e o endométrio proliferativo persiste seja pela imaturidade do eixo ou pela falência dos ovários quando ainda produzem estrogênios e não ovulam.

O endométrio cresce sem ação limitante da progesterona mas sem suporte estrutural apesar do aumento da vascularização. Esse tecido frágil decompõe e sangra

Question 45

diagnóstico e tratamento da SUD/anovulatorio

Answer 45

O diagnóstico de sangramento anovulatório é feito principalmente pelo padrão hemorrágico após exclusão de gravidez, de infecção ou outra estrutural para então considerar que seja a imaturidade do eixo que acontece nos primeiros 2 anos da menarca.

A depender do grau de anemia, reposição de ferro 60mg 1-2x/dia e monitorar resposta em 3-6 meses (ou antes se sangramento intenso) para ver melhora do sangramento ate maturação do eixo.

●Para meninas com sangramento uterino anovulatório leve, hemoglobina normal de 12 ou mais e sem desejo de ACO que relatam que sua qualidade de vida não é afetada pelo sangramento, é sugerido apenas observação.

●Para meninas com sangramento uterino anovulatório leve e hemoglobina entre 10 e 12 g/dL, correção anemia, observação e tranquilização ou ACO para estabilizar a proliferação endometrial e promover sangramento cíclico são opções aceitáveis assim como é feito nos casos moderados

● Para casos MODERADOS com ciclos mais frequentes a cada 3 semanas e Hb de 10 ou mais….
(1) que comparecem sem sangramento ativo:
● ACO combinado
com mínimo de 30 mcg de E
● DIU LNG
● Progestágeno (AMP ou Noretisterona )
• Acetato de Noretisterona 5 mg VO à noite durante os primeiros 5-10 dias de cada mês ou
•Progesterona oral micronizada 200mg à noite durante os primeiros 12 dias de cada mês

(2) s que estão em sangrando ativo:
● ACO combinado. As que não contem hormônios devem ser descartadas: 1cp 8/8h até que o sangramento pare (geralmente em 48h + anti-hemetico pelas náuseas), então 1cp 12/12h por 2 dias, depois 1cp por dia até completar total de pelo menos 21 dias. Após esses 21d troca a terapia por regime cronico…
● Ácido tranexâmico -O regime 1300 mg VO até 3x por dia nos primeiros 5dias de cada ciclo . Pode ser usado inicialmente ou mesmo adicionado à terapia hormonal para sangramento uterino anovulatório grave que continua após 24 horas de terapia e em meninas com disfunção plaquetária
● Progesterona apenas (quer engravidar):
Noretisterona 5-10mg a noite ate cessar sangramento e melhorar a anemia, apos controle anemia, suspender por pelo menos 7d para que endométrio cresça novamente e optar por um regime de Noretisterona a noite por 5d ou de Progesterona micronizada

PARA CASOS GRAVES com instabilidade ou Hb < 10
● internação + ACO com pelo menos 35mcg de E ou Estrogênios equinos conjugados EV
(ver flash 46)

Question 46

Qual abordagem geral de tratamento em paciente com SUA

Answer 46

EE pode ser desde que não haja contraindicação (por exemplo, enxaqueca com aura, LES , pressão arterial não controlada ou doença tromboembólica venosa, tumores dependentes de estrogênio e disfunção hepática)

●INSTAVEIS: além da Ressuscitação volêmica e VAS
1-Os estrogênios VO
a) ACO combinado 8/8h (+antihemetico nos primeiros dias) de 35 mcg de etinilestradiol na fase aguda:
2cp por dia por 5 dias e depois 1x ao dia por 20dias
com sangramento de abstinência por até 7dias que pode ser aumentado porem

b) embolização artéria uterina ou histerectomia

● ESTAVEIS
a) Premarin 2,5 mg 4x dia até o sangramento diminuir. Para mulheres com sangramento moderado, alteramos o regime para 2x dia. Não continuar esse regime por mais de 21-25 dias. Após a interrupção do estrogênio, acetato de medroxiprogesterona (10 mg / dia) por 10 dias.
b) ACO contendo 35 mcg de etinilestradiol , 1cp 8/8h ao dia por 48 horas. Depois 5cp no dia 1, 4cp dia 2, 3cp no dia 3, 2cp no dia 4 e 1cp no dia 5. O tratamento com 1cp diariamente deve continuar por pelo menos 1 semana após o sangramento desaparecer e deve ser interrompido por 3-5 dias para permitir um sangramento de retirada
c) Acido tranexamico
1-1,5 g VO 3-4x ao dia)

Algumas mulheres com contra-indicações à terapia com estrogênio (por exemplo, hipertensão) podem ser tratadas com segurançacom estrogênio por um curto período (ou seja, ≤4 semanas) e devem ser instruídas sobre os sinais de alerta de potenciais eventos trombóticos ( inchaço assimétrico de uma extremidade, dor no peito, falta de ar). Essas mulheres devem ser monitoradas pelo menos semanalmente

Question 47

definição e clinica dos polipos endometriais

Answer 47

pólipos correspondem a áreas de crescimento hiperplásico localizado de glândulas endometriais e estroma ao redor de um núcleo vascular, formando uma projeção pedunculada da superfície do endométrio e são mais comuns na pré e pos menopausa

1- clinica de SUA, devido a congestão estroma no interior que leva a estase venosa com necrose apiccal e sangramento podendo ser:
A) intermenstrual (metrorragia)
B) menorragia ou pós menopausa

2- As mulheres submetidas a avaliação de infertilidade podem ter achado de um pólipo endometrial na ultrassonografia ou histeroscopia

Question 48

achados diagnósticos dos polipos endometriais e padrão ouro

Answer 48

1-exame de imagem (USGTV)
a)O diagnóstico diferencial de um pólipo endometrial inclui miomas intracavitários. os pólipos são bem demarcados, em contraste com a neoplasia endometrial e geralmente, mas nem sempre, é possível diferenciar essas lesões com ultrassonografia. Além disso, pólipos e miomas geralmente têm diferentes aparências quando visualizadas com histeroscopia. Os pólipos geralmente têm uma aparência avermelhada e são geralmente mais finos e menos propensos a serem sésseis. Além disso, são macios e friáveis ​​quando tocados com um instrumento. Por outro lado, os miomas são firmes e são principalmente de cor branca

2-histeroscopia: diagnostico definitivo
(permite visualização direta da lesão e excisão para biopsia)

PADRÃO OURO: histeroscopia + excisão para biopsia

Question 49

FATORES de risco para polipos endoemtriais

Answer 49

●uso de tamoxifeno

●Obesidade

Question 50

achados USG TV para polipos

Answer 50

1) espessamento hiperecogênico mal definido na pós menopausa do endométrio
2) imagem arredondada no endométrio

Question 51

tratamento diante de polipo endometrial ? quais pacinte apresentam risco aumentado de malinizaçõ

Answer 51

1=polipectomia histeroscopica PARA TODOS
pelo risco de malignização  que é maior quando:
a) pós menopausa
b) > 60 anos
c) > 1,5cm
d) uso tamoxifeno
      OU QUANDO 
e) múltiplos polipos
f) infertilidade
G) com sangramento

Question 52

polipos cervicais por definição e clincia dos polipos cervicais

Answer 52

projeção da mucosa que se estende do canal endocervical do colo útero

●-sinusiorragia
●-hemorragia
●corrimento vaginal fetido

Question 53

diagnostico e tratamento de polipo cervical

Answer 53

exame especular –> confirmar após analise biopsia
pois Ca colo utero pode parecer lesão polipoide

excisão por torção do pediculo
( CA colo uterino pode se apresentar na forma de massas polipoides que podem se confundir com essas lesões benignas. )

Question 54

causas de sangramento intermenstrual

Answer 54

1-POLIPOS
2-CA colo/endométrio
3-CERVICITE/endometrite/ DST: As infecções sexualmente transmissíveis podem causar sangramento intermenstrual em adolescentes sexualmente ativos ou nas que sofreram agressão sexual. avaliar histórico de parto ou procedimento intra-uterino recente (por exemplo, interrupção da gravidez, inserção do DIU) para possivel endometrite. Essas meninas devem ser avaliados quanto à cervicite e infecção do trato genital
4- ACO: tanto o oral quanto o mensal de deposito e não implica perda da eficacia, mas antes de ser considerado o causador, causas acima devem ser antes consideradas
5- Trauma/ abuso
6- medicações anticoagulantes ou acido valproico (por trombocitopenia)

Question 55

incidência de pólipos e quando suspeitar

Answer 55

mulheres em torno 40 anos, obesidade e tamoxifeno mas podendo acontecer mulheres jovens diante de SUA mas a maioria é assintomática

Question 56

quando suspeitar de coagulopatia em SUA

Answer 56

Deve-se suspeitar de um distúrbio hemorrágico se a menstruação pesada ou prolongada começar na menarca que requer transfusão de sangue ou hospitalização e pacientes com sangramento menstrual excessivo refratário e anemia após descartada causas estruturais e sem estar tomando medicamentos associados a uma aumento da tendência ao sangramento

o paciente apresenta sinais de diátese hemorrágica, hematomas ou sangramento prolongado das superfícies mucosas)

●- doença von willebrand
●- trombocitopenia imune
●- disfunção plaquetaria

Daí importante obter exames TTPa, TAP, fibrinogenio hemograma, dosagem fator VvW…..

a) evitar AINEs, pode ser preciso antifibrinolitico
b) interrogar uso frequente e cronico de AInEs que podem causar disfunção plaquetária

Question 57

é 20% das mulheres com sangramento vaginal intenso desde a menarca têm um distúrbio de coagulação subjacente, sendo a mais comum.

Answer 57

Doença de von Willebrand

Question 58

apos controle agudo do sangramento seja para casos moderados ou para casos graves

Answer 58

1) ACO combinado para que não deseja gestar nem tem contraindicação ao Estrogênio
● Hb < 10 ou Hb ≥ 10 pode usar ACO combinado (pelo menos 30mcg de E) cíclico ou continuo por pelo menos 3-6 meses acompanhando mensalmente hemograma até melhora do quadro e alcançar Hb 12, podendo então depois ser suspenso se a paciente assim desejar após 6 meses

2) Progesterona
A adolescente deve induzir a menstruação pelo menos a cada 3 meses
a) Se deseja gestação:
●progesterona oral micronizada
200mg a noite nos primeiros 12 dias de cada mês. Apos ultima dose o sangramento acontece em até 1 semana. Se não vier após 1 semana, deve-se descartar gravidez. Se sangramento acontecer enquanto se toma, deve suspender uso e deixar menstruação acontecer
●Noretisterona
5 mg por via oral a cada noite nos primeiros 5 a 10 dias de cada mês

b) se não deseja gestar:
●AMP mensal
● implantes de progesterona
●DIU-LNG

Question 59

pacientes com suspeita de SUA por neoplasia endometrial

Answer 59

• pós menopausa
• mulher > 45 anos com SUA por periodos prolongados de amenorreia, com sangramento intermenstrual ou com ciclos frequentes <21d
• mulher < 45 anos com SUA anovulatório refratário a tratamento clínico ou com fatores de risco para CA endométrio: obesidade, SOP, tratamento com Tamoxifeno, com

A usg tv para avaliar neoplasia endometrial é uma alternativa para avaliar espessura endometrial em mulheres com sangramento pós-menopausa, mas NÃO em mulheres na pré-menopausa

Question 60

clincia de hiperPRL

Answer 60

homens pode ter:

• ginecomastia-
• impotência / disfunção erétil
• diminuição da libido

Mulheres:

• galactorreia (porem nem sempre presente)
• infertilidade
• oligo ou amenorreia (excluir gravidez)
• sintomas de hipoestrogenismo: secura vaginal, flashes,diminuição da densidade ossea

Question 61

sobre dosagem de PRL

Answer 61

Diagnóstico quando a dosagem homens e mulheres na pós-menopausa é > 20 ou quando é > 30 em mulheres na pré-menopausa. Como as refeições podem estimular a secreção de prolactina levemente, se uma concentração inicial de prolactina no soro estiver levemente elevado o teste deve ser repetido em uma amostra em jejum. Se a prolactina sérica for elevada na segunda amostra, a hiperprolactinemia é confirmada e o próximo passo é determinar a causa

valores > 200 ng / mL geralmente indicam a presença de um adenoma.

• a dosagem de PRL pode ser normal nas mulheres com galactorreia . O primeiro passo no diagnóstico é garantir que a secreção mamária seja clara ou leitosa. e o fluido é leite, O próximo passo é medir a concentração sérica de prolactina. Se a prolactina estiver elevada, a causa deve ser procurado. Se a prolactina não estiver elevada, não há doença em andamentoe não são necessários mais testes

Question 62

abordagem diagnostica de hiperPRL

Answer 62

Deve ser pensada quando ha queixa oligomenorréia, amenorréia, galactorréia e infertilidade em mulheres e ou disfunção erétil em homens. Portanto, a prolactina deve ser medida em um paciente que se apresente com algum desses sintomas

A maioria dos pacientes com niveis de PRL aumentado deve apresentar adenoma lactotrófico. Portanto, avaliação inclui:

(1) a exclusão de causas farmacológicas ou extrapituitárias de hiperprolactinemia
(2) avaliação RM com contraste da hipofise

Question 63

medicações que causam hiperPRL

Answer 63

●- metoclopramida
●- risperidona
●- metildopa

Question 64

o que fazer sobre a biopsia de endometrio para excluiir CA endomterial

Answer 64

A biopsia pode ser por curetagem ou amostra de histerectomia. as cegas só é tuil quando pelo menso 50% do endometrio tem alteração. Se a amostra for insatisfatoria, pode ser repetida por outro metodo e se o sangrametno ainda persistir pode tentar amostra nova em 3-6 meses mesmo se a primeira amostra tiver sido benigna.