anticoncepção

Question 1

avaliador da eficacia dos métodos contraceptivos

Answer 1

●índice de Pearl < 1
(menor índice = mais eficaz)

*refere-se ao numero de GESTAÇÕES em 100 mulheres usam o metodo em 1 ano ( = falha em 100)

Question 2

quais os metodos comportamentais e quando não devem ser usados

Answer 2

a) tabelinha
b) temp corp basal
c) coito interrompido

NÃO USAR:
a) perimenopasa e junto a menarca devido a irregularidade dos ciclos.

b) ciclos < 26d
c) ciclos > 32d
d) se diferneça entre ciclo mais longo e mais curto for > 10d

Question 3

como orientar metodo tabelinha (Oginus-knaus) e o periodo de bastinencia

Answer 3

-observar e registrar a duração ciclo por minimo 6 meses.
calcular a diferença entre ciclo mais curto e o mais longo e verificar se há indicação de uso

viabilidade se diferença entre ciclo curto e longo < 10

periodo curto -18 = inicio periodo fertil

periodo longo - 11 = término periodo fertil

fora do intervalo o ato sexual é permitido

Question 4

como agem os ACO combinados

Answer 4

Estrogênio permite proliferação do endometrio e exercem feedback negativo para liberação FSH impedindo que haja seleção de folículo dominante alem de manter o padrão cíclico de sangramento de retirada com a pausa, estabilizando endométrio

Os Progestágenos:
A) inibem ovulação suprimindo pico de LH
b) espessando muco cervical para retardar passagem ascendente dos sptz
c) altera peristalse das trompas impedindo o transporte do oocito
d) eventual atrofia endometrial impedindo a implantação pela exposição diária e cíclica

Adicionalmente, todos os progestagenos reduzem niveis sericos livres de testosterona livre e limitam a atividade da 5-a-redutase que converte testosterona em sua forma ativa , por isso tem efeitos importantes em quadros androgênicos como acne mas há efeito colateral de sangramentos irregulares

*obs; quanto maior atividade antiandrogenica, maior atividade trombotica

Question 5

dos metodos de barreira qual tem indice de Pearl mais baixo ? e qual contraindicação ao uso

Answer 5

●camisinha masculina

●alergia ao latex

Question 6

uso diafragma e contraindicação

Answer 6

2h antes da relação com espermicida e retirar no minimo 6h após ejaculação

1- alergia ao latex
2- sd choque toxico
3- distopia genital (prolapso, cistoscele, retocele…)

Question 7

orientações sobre anticoncepção no pos parto

Answer 7

Amamentação contraindica uso de Estrogênio especialmente pelo risco de TEV de 3-6 semanas no pós parto e pela interferência no aleitamento. O retorno a ovulação varia de 30-90dias com alguns casos mais cedo em 25d.

1-abstinência após 30-40d do parto + ……
2-anticoncepção com progestágenos (minipílulas) por 40 dias e depois método de barreira ou DIU após 4 semanas do parto
3- DIU no pós parto imediato
4- implante de etonogestrel ou LNG
5- AMP IM (de preferencia 6 sem apos parto)

Question 8

ação dos espermicidas e qual relação quanto ao uso em pacientes HIV

Answer 8

ruptura da membrana celular do sptz

categoria 4 (provoca microfissuras na mucosa vaginal e aumento risco risco contaminação por HIV )

Question 9

contraindicaçoes absolutas DIU

Answer 9

a) gravidez ou suspeita
b) infecção/cervicite/ DIP no ultimo mes ou ≥ 2 no ano
c) dificuldade progressão (CA colo, mioma submucosa, alteração anatômica)

• sang causa desconhecida
• tuberculose pelvica
• discrasia sang

relativas

• DIP atual
• AIDS não tratada

Question 10

intercorrencias DIU

Answer 10

1- perfuração
2-SUA (menorragia/hipermenorreia)
3-DIP (mulheres com risco maior devem ser rastreadas antes da inserção e seu risco é maior nos primeiros 20d)
4-prenhez ectópica
5-dismenorreia e aumento sangramento menstrual ( especialmente se for de cobre. Prefere usar AINE narproxeno e ibuprofeno para tais. Enquanto que LNG esta associado a amenorreia progressiva com uso e irregularidades menstruais nos primeiros 6meses de uso e daí redução do sangramento)
6-expulsão nas primeiras semanas (primeiro mês e por isso deve ser orientada a verificar por meio de palpação a localização dos fios periodicamente alem do uso de método de barreira no primeiro mês especialmente se expulsão previa e agendar consulta após a primeira menstrução pos inserção

Question 11

DIP em pacientes com DIU

Answer 11

fazer ATB (retirar nos casos de resposta ma ou sinais gravidade sistemica)

retirar apenas s não emlhorar após 48h do tto clinico da DIP e inidicar ATB

Question 12

orientações obre inserção de DIU que não seja pos aprto e qual orientação para retorno a fertilidade após retirada

Answer 12

1-ideal durante periodo menstrual (ou apos afastada gravidez)
2-reavaliar dentro de 4 semanas após inserção no pos parto
3-se não achar fio na vagina, buscar medico
4-Histerometria 7cm

a)O retorno a fertilidade é imediato a retirada da do DIU porém depende da idade em que a mulher faz a retirada , ou seja, depende da reserva ovariana fisiologica daquela paciente. Logo, idades maiores terão dificuldade maior mas não devido ao DIU e sim pela menor reserva de foliculos que diminui ao longo dos anos até proximo a menopausa

Question 13

evidencias e desvantagem DIU

Answer 13

a) não protege DST
b) risco infecção pelvica por Actinomyces israelli
c) Hipermenorreia/menorragia (cobre)
d) risco de expulsão é maior no pos parto imediato especialmente quando parto é vaginal
e) AUMENTO DO RISCO RELATIVO de ECTOPICA :
caso de falha, a chance de gravidez ectópica é maior pois o risco.aumenta em razão da redução da motilidade das tubas pela ação do progestageno

se diu lng

a) taxa falhas 0,1%
b) controle hemorragia e prevenção anemia associada a menstruação
c) reduz risco ectopica e DIP
d) reduz duração fluxo e intensidade dismenorreia
e) Risco menor (36% menor) de Ca colo - o mesmo valeo para DIu de cobre

Question 14

qual orientaçaõ deve ser dada para mulheres que fizerem uso de metodos de progesterona apenas e beneficios do P

Answer 14

●Benefícios na anticoncepção, melhora dos sintomas perimenstruais e na melhora da dismenorreia na endometriose

●necessitam ser informadas sobre a possibilidade de ocorrer sangramento irregular e manchas, principalmente, nos primeiros 3 meses.

O padrão de sangramento é avaliado e classificadas em amenorreia (ausência de sangramento), sangramento infrequente (1 ou 2 episódios), frequente (> 5 episódios), normal (3-5 episódios) e prolongado (> 14 dias ininterruptos).

Question 15

faixa de dose de baixa dosagem de etinil-estradiol

Answer 15

35mcg, 30, 25, 20mcg

nessa faixa de dose acima, o risco de fenômeno tromboembolico é o mesmo

• 50mcg de etinilestradiol não devem ser utilizados para contracepção, mas estão disponíveis para o tratamento agudo de sangramento uterino

Question 16

(PROVA) contraindicações ACO combinado

Answer 16

contraindicações ao E:

1-dça trombótica ou arritmias trombogênicas
2-amamentação nas primeiras 6 sem pos parto
3-fumo + idade ≥ 35 anos
4-TVP /TEP prévios
5-hepatopatia ou icterícia com uso de pílula
6-PAS > 160 e PAD> 100 (HAS não controlada)
7-CA mama
8- enxaqueca com aura ou sem aura com ≥ 35a
9- isquemia miocárdica ou risco alto de AVC
10- Dois ou mais fatores de risco CV (DM, HAs, fumo, idade)
11- sangramento genital de causa desconhecida
12- DM há > 20 anos ou com alguma complicação crônica (nefropatia, retinopatia, neuropatia)

Question 17

PROVA benefícios e uso ACO

Answer 17

●- Regulariza ciclos menstruais e reduzem perda sanguínea menstrual (e da anemia)
●- Alivio TPM e da dismenorreia primaria
●- REGRESSÃO CISTOS ovarianos FUNCIONAIS
●- Aumenta densidade óssea (QUANDO em doses maiores que a as microdoses > 15mcg em adolescentes)
●- Diminui risco CA ovário e endométrio
●- Melhora quadros de endometriose
●- melhora do hirsutismo e acne
●- Reduz manifestações de hiperandrogenismo e acne na SOP
●- Tratamento de ondas de calor e sangramento uterino anormal e melhora densidade na população perimenopausa

Obs.: o USo de ACO aumenta a concentração sérica de globulinas transportadoras de cortisol, de tireotropina e de hormonios sexuais, aumentando niveis sericos totais deles mas não alterando a fração livre.

Question 18

se paciente com desordem trombogenica e necessidade de anticoncepção…

Answer 18

CONTRAINDICADO USO DE ESTROGENIO, SENDO OPÇÕES APENAS:

• DIU cobre ou LNG
• Progestageno isolado VO
• implante etonogestrel

Question 19

modo de uso dos ACO combinado

Answer 19

1-mensal se E+P
- E: valerato de estradiol ou etinil estrradiol
2-trimestral se P
- P: AMP

● iniciar no 1ª dia da menstruação,Tomar sempre no mesmo horário.
●Se pós parto, não usar ACo combinado pelo risco de TEV por a´te 6 semanas pós parto e por interferir na lactação

se 21 cp: após 21 dias, fazer 7d de pausa entre cartelas para reiniciar no 8ºd.

Se 28cp uso ininterrupto

Question 20

indice de Pearl (metodos mais efetivos)

Answer 20

metodos de longo duração são mais efetivos:

1-DIU hormonal/cobre
2- Implante subdermico
3- Laqueadura e vasectomia

Question 21

métodos de contracepção de emergencia e qual unica contraindicação da contracepção de emergencia

Answer 21

CONTRAINDICAÇÃO : GRAVIDEZ

1- levonorgestrel
1,5mg DU até 72h após ato sexual
adverso: náusea, vomito, cefaleia, tontura

2-Yuzpe
4cp 30mcg EE 12/12h em 24h

3-DIU cobre (até 5 d)
especialmente naquelas em que não for feita contracepção de emergência após 3 dias

Question 22

após 3 dias se não for feito uso de anticoncepção de emergência a paciente tem alguma alternativa ?

Answer 22

DIU de cobre (até o 5º, passando deste já era)

Question 23

se esquecer 1 pilula

Answer 23

Se uma única pílula for esquecida em qualquer lugar do pacote, as mulheres devem ser instruídas a tomar imediatamente qdo lembrar e continuar a tomar uma pílula por dia no horário regular.

Dependendo de quando ela se lembra da pílula perdida,ela pode acabar tomando duas pílulas no mesmo dia. Nenhuma contracepção adicional é necessária porque uma pílula perdida não reverte supressão ovariana

Question 24

se esquecer 2 ou mais pilulas, o que fazer

Answer 24

1- Os comprimidos restantes devem ser tomados no horário habitual, e uso de preservativos masculinos ou femininos, é necessário se duas ou mais pílulas consecutivas são esquecidas. Pois o risco de ovulação é aumentado particularmente na primeira semana de uso da pílula após o intervalo livre de hormôniosdo que em regimes contínuos

2- Se duas ou mais pílulas forem perdidas na primeira semana do ciclo e ocorrerem relações sexuais desprotegidas durante esta semana, o uso de contracepção de emergência pode diminuir o risco de gravidez ademais relações protegidas

3- Se tomar 2 pilulas por engano no mesmo dia, não pular o dia seguinte, continuar normalmente, só ressalntando que terminará 1 dia antes do normal

Question 25

dose de estrogenio que aumenta risco tromboembolico

Answer 25

> 35mcg (doses altas de etinilestradiol)

Question 26

qual a evidencia do sangramento de escape ou sportting com uso de regimes ACO combinado

Answer 26

sangramento ou spotting é comum em regimes continuo sem pausa ou cíclicos nos primeiros 3-6 meses iniciais ao uso e não significa falta de eficácia (tranquilizar pois não aumenta risco engravidar) e sim devido ao desenvolvimento de uma fina camada de endométrio atrófico pela exposição contínua a progesterona geralmente nos primeiros meses da tomada ja que a progesterona diminui a espessura. São mais comuns em pacientes que fazem uso de doses 24dias ou 20mcg do que as de 30mcg ou 21d

Aconselhamos os pacientes que o sangramento pode ocorrer como conseqüência de atrofia endometrial pronunciada ou não adesão à medicação; o efeito depende principalmente a proporção de dosagem de etinilestradiol para progestágeno, com doses mais altas de progestágeno sendo responsável pelo sangramento de um endométrio atrófico.

mas para considerar essa causa é preciso interrogar
●Quantos dias ela sangra e como isso repercute?
● Aderencia, pois esquecimento pode levar a alteração no padrão de sangramento
●O sangramento ocorre durante ou após o sexo ou está associado a dor ou sintomas urinários? É improvável que sangramento associado a essas condições seja pela contracepção.
●Que medicamentos está tomando? Alguns podem afetar os padrões de sangramento
●Ela tem usado corretamente contracepção? Pílulas em falta ou tomá-las tarde afeta níveis hormonais, que podem causar sangramento não programado.
● Descartar gravidez (especialmente na presença de sintomas como mastalgia, fadiga, nausea)
●DEscartar neoplasia cervical e questionar quando foi última triagem de câncer colo ?
●Ela fuma? Fumo pode afetar os padrões de sangramento em usuários de contraceptivos
●Ela teve um novo parceiro ou está em risco aumentado de uma infecção sexualmente transmissível? A cervicite e a DIP podem causar sangramento não programado durante a relaçaõ ou dor a mobilização uterina
● exame de imagem pode esclarecer presença de pólipos, miomas, neoplasia endometrial (especialmente nas anovulações crônicas e mulheres > 35 anos)

Após descartadas outras causas, pode prescrever AINE como ibuprofeno por 5 dias 3x/d. Se ainda persistir o uso de uma pílula de ACO contendo 30 mcg EE durante o primeiro ano de uso resultou em menos do que uma pílula com 20 mcg de EE

Question 27

efeitos adversos com uso de ACO combinados que devems er alertados

Answer 27

1- cefaleia, náuseas e sensibilidade mamária no inicio
2- spotting seja por ma adesão ou pelos níveis entre E e P
3- risco CV aumetnado para > 35 anos ou tabagismo > 15cigarros-dia
4-elevação leve na PA
5- eleva TAG
6- em 15% diminuição da libido

Question 28

duração DIU de cobre e do hormonal
como realizar revisão do DIU
qual relaçaõp com taxa de expulsão

Answer 28

cobre: 10a
levo: 5a

1- se ambulatorial, retorno com 1 semana pós inserção e outro com 3m. Se permanecer no local, anual
2- se pós parto, revisão com 1 mês e depois com 6m e se permanecer no local, anual

Taxa de expulsão é inversamente proporcional ao tempo de colocação (maior logo após inserção)

Question 29

melhor momento para inserção do DIU de cobre

Answer 29

1-no período menstrual
(colo estpa fisiologicamente mais entreaberto e há certeza de ausencia de gravidez)

2- até 48h após parto ou > 4 semanas após

Question 30

como se dividem estruturalmente os progestágenos

Answer 30

1- Derivados da progesterona (antiandrogênico)
● PREGNANOS: Ciproterona, Medroxiprogesterona

2-Derivados da testosterona (efeito androgênico)
● GONANOS: levonorgestrel, gestodeno, desogestrel
● ESTRANOS: noretisterona, dienogest

3- Derivados da espironolactona (antiandrogenico)
● Drospirenona
* o seu uso apesar da pequena atividade mineralo não aumenta risco de HiperK, mas recomenda-se avaliação para aquelas que fazem uso concomitante de ieca, bra, AINE, espironolactona. Porem não parece ter bom uso para tratar hirsutismo

Question 31

progestagenos com mais RISCO eventos tromboembolicos

Answer 31

são efeitos antiandrogênicos
●) ciproterona !!!!!!!!
●) derivado da espironolactona (drospirenona!)

Question 32

progesteronas com efeitos antiadrogenicos e qual evidencia de uso em relação entre eles

Answer 32

●Dienogest
●Drospirenona
●ciproterona

Não há evidências de que um certo tipo de progestageno em uma formulação de ACO seja mais eficaz no tratamento sintomas androgênicos, como acne ou hirsutismo, por exemplo, que outro tipo.

Além disso apesar de sua atividade antiandrogenico, drospirenona NÃO têm vantagem sobre outros ACO para o tratamento de hirsutismo ou acne

Question 33

●efeitos colaterais estrogênios e como reduzr

●efeito colateral progestogenios

Answer 33

ESTROGENOS
● Náuseas e vômitos
● Mastalgia/ sensibilidade mamaria
● Cefaleia/enxaqueca
● Edema
 =REduzir dose
  -Tomar junto com alimento ou anti-hemetico 
  - mudar via IM
  - usar apenas P

PROGESTAGENOS
● Amenorreia
● Sangramento irregular !!!!!
o principal desafio é interpretar se esse sangramento em mulheres que fazem uso de P apenas é proveniente de sd hemorragica durante gestação ou apenas efeito colateral do uso. O teste de gravidez é apropriado mesmo se em uso de P mas com sintomas sugestivos como náuseas, sensibilidade mamária, mudança no padrão de sangramento ou dor abdominal
● Acne e oleosidade
● Aumento peso* e apetite

• com exceção AMP trimestral não houve direrença em relação ao ganho de peso entgre progestagenos, por isso injetáveis trimestrais com P apenas (no caso, Acetato de Medrooxiprogesterona) são únicos associados ao ganho de peso em comparação ao ACO combinado. Esse ganho ainda tende a ser maior quando a paciente é obesa ou de faixa etária maior (devido ao menor metabolismo)

Question 34

anticoncepcionais combinados E +P

Answer 34

●- ACO 
●- injetável mensal
●- adesivo transdermico
(obesidade/ peso acima 90kg, o tecido adiposo em excesso diminui absorção)
●- anel vaginal

Question 35

●anticoncepcionais de progesterona apenas

●Qual deles é o mais efetivo

Answer 35

●1- injetável trimestral de AMP
●2- Implante subdérmico de etonogestrel (3 anos)
●3- pilula progest isolado: desogestrel, noretisterona
●4- DIU LNG (5 anos)

OBS.: TODO MÉTODO DE PROGESTÁGENO ISOLADO SÃO SEMPRE USO CONTÍNUOS

●Mais efetivo são os longa duraçaõ (DIU e implante) mas o implante é o mais efetivo implante, com taxa de falhas de 0,05, inclusive quando comparada com DIU LNG

Question 36

farmacos que reduzem eficacia dos ACO ORAL

Answer 36

1-anticonvulsivantes: exceto VALPROATO e Gabapentina!!!!
2- Rifampicina
3- Erva de são joao
4- Griseofulvina e antifungicos

NAO USAR VO em uso de anticonvulsvantes

Question 37

●qto tempo após a injetavel mensal já esta protegida ?

●qual tolerancia sobre a perda de eficacia dos injetaveis mensal ?

●e do trimestral?

Answer 37

●após 24h

●até 3 dias

●2 semanas
obs.: apenas trimestral esta associado ao aumento de peso mas especialmente em pacientes obesas

Question 38

uso da pilula desogestrel 75mcg

Answer 38

mulheres que estão amamentando ou proxima a menopausa

apresenta maior eficácia quando comparado aos
outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.
–> DIFICULTA IMPLANTAÇAÕ E MOVIMENTAÇÃO SPTZ
–> uso continuo, TOMAR ininterruptamente sem pausa na cartela e com horario rigidos

Question 39

efeitos benéficos dos progestagenos em relação aos niveis de testosterona

Answer 39

todos os progestagenos reduzem niveis sericos livres de testosterona livre e limitam a atividade da 5-a-redutase que converte testosterona em sua forma ativa , por isso tem efeitos importantes relacionados a quadros androgênicos como acne

*obs; quanto maior atividade antiandrogenica, maior atividade trombotica

Question 40

como orientar uso de ACO mensais injetaveis

Answer 40

Uso inicia no primeiro dia de menstruação e proxima dose deve ser feita com 30dias, orientando a pacientes que a menstruaçaõ vai vir no meio dos ciclo por volta do 20ºdia aproximadamente

orientar que proxima dose deve ser tolerada em até 3dias perdendo eficácia se >3d da não tomada da dose e algumas podem fazer amenorreia

Question 41

como orientar uso de ACO trimestrais injetaveis com AMP

Answer 41

●AMP 150mg IM
Uso no primeiro dia de menstruação e próxima dose com 90dias. A eficácia ja se inicia em 24h da tomada e tolerância da esquecida da dose é de 2 semanas.

Orientar a paciente que podem entrar amenorreia em muitos casos 50% além irregularidade menstrual por 1 ano e retorno a ovulação demorado (até 1 ano) após a suspensão sendo desaconselhado para quem desejar engravidar de maneira breve

Por causar menor ganho óssea pela supressão da secreção de gonadotrofina e consequentemente de E, não deve ser encorajado uso prolongado (> 2 anos) como metodo contraceptivo a não ser que outros métodos sejam contraindicados

Question 42

quais métodos que usam Progesterona isolado forma de uso

Answer 42

Iniciar nos primeiros 5 dias do inicio da menstruação. Usar sem pausas e sempre no mesmo horário. Dentre eles, os mais eficazes são os de longa duraçaõ com DIU-LNG e o implante SC:
●VO: levonorgestrel/desogestrel/ noretisterona
●IM: AMP trimestral
●IU: DIU-LNG (5 anos)
●SC implante de etonogestrel (3 anos)

Deve ser usado preservativos ou se abster de sexo por pelo menos 2 dias se a noretisterona VO for tomada com > 3h de atraso ou esquecida ou se a paciente iniciar com >5d após o início da menstruação. Contracepção de emergência pode ser oferecida a mulheres que tiveram relações desprotegidas durante a janela dos 2 dias

●1- pílula de desogestrel
-uso continuo 75mcg causa amenorreia pois o principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação. Apresenta maior eficácia se comparada aos outros progestagênios, e eficacia semelhante ao uso dos hormonais combinados.
●2- minipílula com noretisterona uso continuo:
apenas para mulheres com amamentaçaõ exclusiva -eficácia durante esses 6meses. Devem ser tomadas sempre no mesmo horário pois efeito difere dos ACO combinados, não é suprimindo a ovulação mas impedindo a fecundação e por isso, metade das mulheres em uso de P ainda ovulam e essas alterações no muco cervical não perduram mais que 24h perdendo eficácia se atraso 4h.
●3- AMP 3/3m irregularidade menstrual por 1 ano e retorno a ovulação demorado após a suspensão sendo desaconselhado para quem desejar engravidar de maneira breve
●4-pilula de drospirenona 24/4
também age suprimindo a ovulação e não é útil para tratar sintomas androgênicos apesar de sua atividade anti-androgenica

Question 43

uso e contraindicações aos Progestogenios isolados

Answer 43

●Noretisterona
●Desogestrel
●Dienogest
São usados para contracepção (é essencial que seja tomada no mesmo horário todos os dias para maximizar a eficácia), contra o desenvolvimento de câncer endometrial, tratar a dismenorreia relacionada a endometriose

• Sangramento uterino desconhecido
• CA mama e hepático
• Gravidez
• uso de anticonvulsivantes, exceto lamotrigina
• uso de antiretrovirais e rifampicina
• Enxaqueca com aura (se for usar continuamente)
• AVC (se for usar continuamente)
• DAC (se for usar continuamente)
• LES com anticorpos antifosfolipideos positivos
• Histórico de TVP e TEP

Question 44

progestageno com pior risco de eventos tromboembolicos

Answer 44

Ciproterona > drospirenona > gestodeno/desogestrel > levonorgestrel

NO ENTANTO E»»»P, especialmente na gestação

Question 45

sobre uso de anticoncepcional em adolescentes (< 20 anos)

Answer 45

●Evitar microdoses < 20 mcg de E pois diminuem ganho de massa óssea

● Evitar apenas P (exceto DIU) pois seu efeito antiestrogênico diminui também ganho ósseo

Question 46

sobre retorno a fertilidade após uso de injetável trimestral e para ACO oral combinado

Answer 46

1-pode demorar até 1 ano no trimestral

2- pode voltar nos primeiros 30d-90d após interrupção. Se ocorrer amenorreia persistir por mais de 3 meses deve ser investigada

Question 47

quando usar método combinado continuo ou estendido ?

Answer 47

1- qdo desejar reduzir sintomas de TPM
2- redução dismenorreia
3- Redução do sangramento menstrual