anticoncepção Flashcards
avaliador da eficacia dos métodos contraceptivos
●índice de Pearl < 1
(menor índice = mais eficaz)
*refere-se ao numero de GESTAÇÕES em 100 mulheres usam o metodo em 1 ano ( = falha em 100)
quais os metodos comportamentais e quando não devem ser usados
a) tabelinha
b) temp corp basal
c) coito interrompido
NÃO USAR:
a) perimenopasa e junto a menarca devido a irregularidade dos ciclos.
b) ciclos < 26d
c) ciclos > 32d
d) se diferneça entre ciclo mais longo e mais curto for > 10d
como orientar metodo tabelinha (Oginus-knaus) e o periodo de bastinencia
-observar e registrar a duração ciclo por minimo 6 meses.
calcular a diferença entre ciclo mais curto e o mais longo e verificar se há indicação de uso
viabilidade se diferença entre ciclo curto e longo < 10
periodo curto -18 = inicio periodo fertil
periodo longo - 11 = término periodo fertil
fora do intervalo o ato sexual é permitido
como agem os ACO combinados
Estrogênio permite proliferação do endometrio e exercem feedback negativo para liberação FSH impedindo que haja seleção de folículo dominante alem de manter o padrão cíclico de sangramento de retirada com a pausa, estabilizando endométrio
Os Progestágenos:
A) inibem ovulação suprimindo pico de LH
b) espessando muco cervical para retardar passagem ascendente dos sptz
c) altera peristalse das trompas impedindo o transporte do oocito
d) eventual atrofia endometrial impedindo a implantação pela exposição diária e cíclica
Adicionalmente, todos os progestagenos reduzem niveis sericos livres de testosterona livre e limitam a atividade da 5-a-redutase que converte testosterona em sua forma ativa , por isso tem efeitos importantes em quadros androgênicos como acne mas há efeito colateral de sangramentos irregulares
*obs; quanto maior atividade antiandrogenica, maior atividade trombotica
dos metodos de barreira qual tem indice de Pearl mais baixo ? e qual contraindicação ao uso
●camisinha masculina
●alergia ao latex
uso diafragma e contraindicação
2h antes da relação com espermicida e retirar no minimo 6h após ejaculação
1- alergia ao latex
2- sd choque toxico
3- distopia genital (prolapso, cistoscele, retocele…)
orientações sobre anticoncepção no pos parto
Amamentação contraindica uso de Estrogênio especialmente pelo risco de TEV de 3-6 semanas no pós parto e pela interferência no aleitamento. O retorno a ovulação varia de 30-90dias com alguns casos mais cedo em 25d.
1-abstinência após 30-40d do parto + ……
2-anticoncepção com progestágenos (minipílulas) por 40 dias e depois método de barreira ou DIU após 4 semanas do parto
3- DIU no pós parto imediato
4- implante de etonogestrel ou LNG
5- AMP IM (de preferencia 6 sem apos parto)
ação dos espermicidas e qual relação quanto ao uso em pacientes HIV
ruptura da membrana celular do sptz
categoria 4 (provoca microfissuras na mucosa vaginal e aumento risco risco contaminação por HIV )
contraindicaçoes absolutas DIU
a) gravidez ou suspeita
b) infecção/cervicite/ DIP no ultimo mes ou ≥ 2 no ano
c) dificuldade progressão (CA colo, mioma submucosa, alteração anatômica)
- sang causa desconhecida
- tuberculose pelvica
- discrasia sang
relativas
- DIP atual
- AIDS não tratada
intercorrencias DIU
1- perfuração
2-SUA (menorragia/hipermenorreia)
3-DIP (mulheres com risco maior devem ser rastreadas antes da inserção e seu risco é maior nos primeiros 20d)
4-prenhez ectópica
5-dismenorreia e aumento sangramento menstrual ( especialmente se for de cobre. Prefere usar AINE narproxeno e ibuprofeno para tais. Enquanto que LNG esta associado a amenorreia progressiva com uso e irregularidades menstruais nos primeiros 6meses de uso e daí redução do sangramento)
6-expulsão nas primeiras semanas (primeiro mês e por isso deve ser orientada a verificar por meio de palpação a localização dos fios periodicamente alem do uso de método de barreira no primeiro mês especialmente se expulsão previa e agendar consulta após a primeira menstrução pos inserção
DIP em pacientes com DIU
fazer ATB (retirar nos casos de resposta ma ou sinais gravidade sistemica)
retirar apenas s não emlhorar após 48h do tto clinico da DIP e inidicar ATB
orientações obre inserção de DIU que não seja pos aprto e qual orientação para retorno a fertilidade após retirada
1-ideal durante periodo menstrual (ou apos afastada gravidez)
2-reavaliar dentro de 4 semanas após inserção no pos parto
3-se não achar fio na vagina, buscar medico
4-Histerometria 7cm
a)O retorno a fertilidade é imediato a retirada da do DIU porém depende da idade em que a mulher faz a retirada , ou seja, depende da reserva ovariana fisiologica daquela paciente. Logo, idades maiores terão dificuldade maior mas não devido ao DIU e sim pela menor reserva de foliculos que diminui ao longo dos anos até proximo a menopausa
evidencias e desvantagem DIU
a) não protege DST
b) risco infecção pelvica por Actinomyces israelli
c) Hipermenorreia/menorragia (cobre)
d) risco de expulsão é maior no pos parto imediato especialmente quando parto é vaginal
e) AUMENTO DO RISCO RELATIVO de ECTOPICA :
caso de falha, a chance de gravidez ectópica é maior pois o risco.aumenta em razão da redução da motilidade das tubas pela ação do progestageno
se diu lng
a) taxa falhas 0,1%
b) controle hemorragia e prevenção anemia associada a menstruação
c) reduz risco ectopica e DIP
d) reduz duração fluxo e intensidade dismenorreia
e) Risco menor (36% menor) de Ca colo - o mesmo valeo para DIu de cobre
qual orientaçaõ deve ser dada para mulheres que fizerem uso de metodos de progesterona apenas e beneficios do P
●Benefícios na anticoncepção, melhora dos sintomas perimenstruais e na melhora da dismenorreia na endometriose
●necessitam ser informadas sobre a possibilidade de ocorrer sangramento irregular e manchas, principalmente, nos primeiros 3 meses.
O padrão de sangramento é avaliado e classificadas em amenorreia (ausência de sangramento), sangramento infrequente (1 ou 2 episódios), frequente (> 5 episódios), normal (3-5 episódios) e prolongado (> 14 dias ininterruptos).
faixa de dose de baixa dosagem de etinil-estradiol
35mcg, 30, 25, 20mcg
nessa faixa de dose acima, o risco de fenômeno tromboembolico é o mesmo
- 50mcg de etinilestradiol não devem ser utilizados para contracepção, mas estão disponíveis para o tratamento agudo de sangramento uterino
(PROVA) contraindicações ACO combinado
contraindicações ao E:
1-dça trombótica ou arritmias trombogênicas
2-amamentação nas primeiras 6 sem pos parto
3-fumo + idade ≥ 35 anos
4-TVP /TEP prévios
5-hepatopatia ou icterícia com uso de pílula
6-PAS > 160 e PAD> 100 (HAS não controlada)
7-CA mama
8- enxaqueca com aura ou sem aura com ≥ 35a
9- isquemia miocárdica ou risco alto de AVC
10- Dois ou mais fatores de risco CV (DM, HAs, fumo, idade)
11- sangramento genital de causa desconhecida
12- DM há > 20 anos ou com alguma complicação crônica (nefropatia, retinopatia, neuropatia)
PROVA benefícios e uso ACO
●- Regulariza ciclos menstruais e reduzem perda sanguínea menstrual (e da anemia)
●- Alivio TPM e da dismenorreia primaria
●- REGRESSÃO CISTOS ovarianos FUNCIONAIS
●- Aumenta densidade óssea (QUANDO em doses maiores que a as microdoses > 15mcg em adolescentes)
●- Diminui risco CA ovário e endométrio
●- Melhora quadros de endometriose
●- melhora do hirsutismo e acne
●- Reduz manifestações de hiperandrogenismo e acne na SOP
●- Tratamento de ondas de calor e sangramento uterino anormal e melhora densidade na população perimenopausa
Obs.: o USo de ACO aumenta a concentração sérica de globulinas transportadoras de cortisol, de tireotropina e de hormonios sexuais, aumentando niveis sericos totais deles mas não alterando a fração livre.
se paciente com desordem trombogenica e necessidade de anticoncepção…
CONTRAINDICADO USO DE ESTROGENIO, SENDO OPÇÕES APENAS:
- DIU cobre ou LNG
- Progestageno isolado VO
- implante etonogestrel
modo de uso dos ACO combinado
1-mensal se E+P
- E: valerato de estradiol ou etinil estrradiol
2-trimestral se P
- P: AMP
● iniciar no 1ª dia da menstruação,Tomar sempre no mesmo horário.
●Se pós parto, não usar ACo combinado pelo risco de TEV por a´te 6 semanas pós parto e por interferir na lactação
se 21 cp: após 21 dias, fazer 7d de pausa entre cartelas para reiniciar no 8ºd.
Se 28cp uso ininterrupto
indice de Pearl (metodos mais efetivos)
metodos de longo duração são mais efetivos:
1-DIU hormonal/cobre
2- Implante subdermico
3- Laqueadura e vasectomia
métodos de contracepção de emergencia e qual unica contraindicação da contracepção de emergencia
CONTRAINDICAÇÃO : GRAVIDEZ
1- levonorgestrel
1,5mg DU até 72h após ato sexual
adverso: náusea, vomito, cefaleia, tontura
2-Yuzpe
4cp 30mcg EE 12/12h em 24h
3-DIU cobre (até 5 d)
especialmente naquelas em que não for feita contracepção de emergência após 3 dias
após 3 dias se não for feito uso de anticoncepção de emergência a paciente tem alguma alternativa ?
DIU de cobre (até o 5º, passando deste já era)
se esquecer 1 pilula
Se uma única pílula for esquecida em qualquer lugar do pacote, as mulheres devem ser instruídas a tomar imediatamente qdo lembrar e continuar a tomar uma pílula por dia no horário regular.
Dependendo de quando ela se lembra da pílula perdida,ela pode acabar tomando duas pílulas no mesmo dia. Nenhuma contracepção adicional é necessária porque uma pílula perdida não reverte supressão ovariana
se esquecer 2 ou mais pilulas, o que fazer
1- Os comprimidos restantes devem ser tomados no horário habitual, e uso de preservativos masculinos ou femininos, é necessário se duas ou mais pílulas consecutivas são esquecidas. Pois o risco de ovulação é aumentado particularmente na primeira semana de uso da pílula após o intervalo livre de hormôniosdo que em regimes contínuos
2- Se duas ou mais pílulas forem perdidas na primeira semana do ciclo e ocorrerem relações sexuais desprotegidas durante esta semana, o uso de contracepção de emergência pode diminuir o risco de gravidez ademais relações protegidas
3- Se tomar 2 pilulas por engano no mesmo dia, não pular o dia seguinte, continuar normalmente, só ressalntando que terminará 1 dia antes do normal
dose de estrogenio que aumenta risco tromboembolico
> 35mcg (doses altas de etinilestradiol)
qual a evidencia do sangramento de escape ou sportting com uso de regimes ACO combinado
sangramento ou spotting é comum em regimes continuo sem pausa ou cíclicos nos primeiros 3-6 meses iniciais ao uso e não significa falta de eficácia (tranquilizar pois não aumenta risco engravidar) e sim devido ao desenvolvimento de uma fina camada de endométrio atrófico pela exposição contínua a progesterona geralmente nos primeiros meses da tomada ja que a progesterona diminui a espessura. São mais comuns em pacientes que fazem uso de doses 24dias ou 20mcg do que as de 30mcg ou 21d
Aconselhamos os pacientes que o sangramento pode ocorrer como conseqüência de atrofia endometrial pronunciada ou não adesão à medicação; o efeito depende principalmente a proporção de dosagem de etinilestradiol para progestágeno, com doses mais altas de progestágeno sendo responsável pelo sangramento de um endométrio atrófico.
mas para considerar essa causa é preciso interrogar
●Quantos dias ela sangra e como isso repercute?
● Aderencia, pois esquecimento pode levar a alteração no padrão de sangramento
●O sangramento ocorre durante ou após o sexo ou está associado a dor ou sintomas urinários? É improvável que sangramento associado a essas condições seja pela contracepção.
●Que medicamentos está tomando? Alguns podem afetar os padrões de sangramento
●Ela tem usado corretamente contracepção? Pílulas em falta ou tomá-las tarde afeta níveis hormonais, que podem causar sangramento não programado.
● Descartar gravidez (especialmente na presença de sintomas como mastalgia, fadiga, nausea)
●DEscartar neoplasia cervical e questionar quando foi última triagem de câncer colo ?
●Ela fuma? Fumo pode afetar os padrões de sangramento em usuários de contraceptivos
●Ela teve um novo parceiro ou está em risco aumentado de uma infecção sexualmente transmissível? A cervicite e a DIP podem causar sangramento não programado durante a relaçaõ ou dor a mobilização uterina
● exame de imagem pode esclarecer presença de pólipos, miomas, neoplasia endometrial (especialmente nas anovulações crônicas e mulheres > 35 anos)
Após descartadas outras causas, pode prescrever AINE como ibuprofeno por 5 dias 3x/d. Se ainda persistir o uso de uma pílula de ACO contendo 30 mcg EE durante o primeiro ano de uso resultou em menos do que uma pílula com 20 mcg de EE
efeitos adversos com uso de ACO combinados que devems er alertados
1- cefaleia, náuseas e sensibilidade mamária no inicio
2- spotting seja por ma adesão ou pelos níveis entre E e P
3- risco CV aumetnado para > 35 anos ou tabagismo > 15cigarros-dia
4-elevação leve na PA
5- eleva TAG
6- em 15% diminuição da libido
duração DIU de cobre e do hormonal
como realizar revisão do DIU
qual relaçaõp com taxa de expulsão
cobre: 10a
levo: 5a
1- se ambulatorial, retorno com 1 semana pós inserção e outro com 3m. Se permanecer no local, anual
2- se pós parto, revisão com 1 mês e depois com 6m e se permanecer no local, anual
Taxa de expulsão é inversamente proporcional ao tempo de colocação (maior logo após inserção)
melhor momento para inserção do DIU de cobre
1-no período menstrual
(colo estpa fisiologicamente mais entreaberto e há certeza de ausencia de gravidez)
2- até 48h após parto ou > 4 semanas após
como se dividem estruturalmente os progestágenos
1- Derivados da progesterona (antiandrogênico)
● PREGNANOS: Ciproterona, Medroxiprogesterona
2-Derivados da testosterona (efeito androgênico)
● GONANOS: levonorgestrel, gestodeno, desogestrel
● ESTRANOS: noretisterona, dienogest
3- Derivados da espironolactona (antiandrogenico)
● Drospirenona
* o seu uso apesar da pequena atividade mineralo não aumenta risco de HiperK, mas recomenda-se avaliação para aquelas que fazem uso concomitante de ieca, bra, AINE, espironolactona. Porem não parece ter bom uso para tratar hirsutismo
progestagenos com mais RISCO eventos tromboembolicos
são efeitos antiandrogênicos
●) ciproterona !!!!!!!!
●) derivado da espironolactona (drospirenona!)
progesteronas com efeitos antiadrogenicos e qual evidencia de uso em relação entre eles
●Dienogest
●Drospirenona
●ciproterona
Não há evidências de que um certo tipo de progestageno em uma formulação de ACO seja mais eficaz no tratamento sintomas androgênicos, como acne ou hirsutismo, por exemplo, que outro tipo.
Além disso apesar de sua atividade antiandrogenico, drospirenona NÃO têm vantagem sobre outros ACO para o tratamento de hirsutismo ou acne
●efeitos colaterais estrogênios e como reduzr
●efeito colateral progestogenios
ESTROGENOS ● Náuseas e vômitos ● Mastalgia/ sensibilidade mamaria ● Cefaleia/enxaqueca ● Edema =REduzir dose -Tomar junto com alimento ou anti-hemetico - mudar via IM - usar apenas P
PROGESTAGENOS ● Amenorreia ● Sangramento irregular !!!!! o principal desafio é interpretar se esse sangramento em mulheres que fazem uso de P apenas é proveniente de sd hemorragica durante gestação ou apenas efeito colateral do uso. O teste de gravidez é apropriado mesmo se em uso de P mas com sintomas sugestivos como náuseas, sensibilidade mamária, mudança no padrão de sangramento ou dor abdominal ● Acne e oleosidade ● Aumento peso* e apetite
- com exceção AMP trimestral não houve direrença em relação ao ganho de peso entgre progestagenos, por isso injetáveis trimestrais com P apenas (no caso, Acetato de Medrooxiprogesterona) são únicos associados ao ganho de peso em comparação ao ACO combinado. Esse ganho ainda tende a ser maior quando a paciente é obesa ou de faixa etária maior (devido ao menor metabolismo)
anticoncepcionais combinados E +P
●- ACO ●- injetável mensal ●- adesivo transdermico (obesidade/ peso acima 90kg, o tecido adiposo em excesso diminui absorção) ●- anel vaginal
●anticoncepcionais de progesterona apenas
●Qual deles é o mais efetivo
●1- injetável trimestral de AMP
●2- Implante subdérmico de etonogestrel (3 anos)
●3- pilula progest isolado: desogestrel, noretisterona
●4- DIU LNG (5 anos)
OBS.: TODO MÉTODO DE PROGESTÁGENO ISOLADO SÃO SEMPRE USO CONTÍNUOS
●Mais efetivo são os longa duraçaõ (DIU e implante) mas o implante é o mais efetivo implante, com taxa de falhas de 0,05, inclusive quando comparada com DIU LNG
farmacos que reduzem eficacia dos ACO ORAL
1-anticonvulsivantes: exceto VALPROATO e Gabapentina!!!!
2- Rifampicina
3- Erva de são joao
4- Griseofulvina e antifungicos
NAO USAR VO em uso de anticonvulsvantes
●qto tempo após a injetavel mensal já esta protegida ?
●qual tolerancia sobre a perda de eficacia dos injetaveis mensal ?
●e do trimestral?
●após 24h
●até 3 dias
●2 semanas
obs.: apenas trimestral esta associado ao aumento de peso mas especialmente em pacientes obesas
uso da pilula desogestrel 75mcg
mulheres que estão amamentando ou proxima a menopausa
apresenta maior eficácia quando comparado aos
outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.
–> DIFICULTA IMPLANTAÇAÕ E MOVIMENTAÇÃO SPTZ
–> uso continuo, TOMAR ininterruptamente sem pausa na cartela e com horario rigidos
efeitos benéficos dos progestagenos em relação aos niveis de testosterona
todos os progestagenos reduzem niveis sericos livres de testosterona livre e limitam a atividade da 5-a-redutase que converte testosterona em sua forma ativa , por isso tem efeitos importantes relacionados a quadros androgênicos como acne
*obs; quanto maior atividade antiandrogenica, maior atividade trombotica
como orientar uso de ACO mensais injetaveis
Uso inicia no primeiro dia de menstruação e proxima dose deve ser feita com 30dias, orientando a pacientes que a menstruaçaõ vai vir no meio dos ciclo por volta do 20ºdia aproximadamente
orientar que proxima dose deve ser tolerada em até 3dias perdendo eficácia se >3d da não tomada da dose e algumas podem fazer amenorreia
como orientar uso de ACO trimestrais injetaveis com AMP
●AMP 150mg IM
Uso no primeiro dia de menstruação e próxima dose com 90dias. A eficácia ja se inicia em 24h da tomada e tolerância da esquecida da dose é de 2 semanas.
Orientar a paciente que podem entrar amenorreia em muitos casos 50% além irregularidade menstrual por 1 ano e retorno a ovulação demorado (até 1 ano) após a suspensão sendo desaconselhado para quem desejar engravidar de maneira breve
Por causar menor ganho óssea pela supressão da secreção de gonadotrofina e consequentemente de E, não deve ser encorajado uso prolongado (> 2 anos) como metodo contraceptivo a não ser que outros métodos sejam contraindicados
quais métodos que usam Progesterona isolado forma de uso
Iniciar nos primeiros 5 dias do inicio da menstruação. Usar sem pausas e sempre no mesmo horário. Dentre eles, os mais eficazes são os de longa duraçaõ com DIU-LNG e o implante SC:
●VO: levonorgestrel/desogestrel/ noretisterona
●IM: AMP trimestral
●IU: DIU-LNG (5 anos)
●SC implante de etonogestrel (3 anos)
Deve ser usado preservativos ou se abster de sexo por pelo menos 2 dias se a noretisterona VO for tomada com > 3h de atraso ou esquecida ou se a paciente iniciar com >5d após o início da menstruação. Contracepção de emergência pode ser oferecida a mulheres que tiveram relações desprotegidas durante a janela dos 2 dias
●1- pílula de desogestrel
-uso continuo 75mcg causa amenorreia pois o principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação. Apresenta maior eficácia se comparada aos outros progestagênios, e eficacia semelhante ao uso dos hormonais combinados.
●2- minipílula com noretisterona uso continuo:
apenas para mulheres com amamentaçaõ exclusiva -eficácia durante esses 6meses. Devem ser tomadas sempre no mesmo horário pois efeito difere dos ACO combinados, não é suprimindo a ovulação mas impedindo a fecundação e por isso, metade das mulheres em uso de P ainda ovulam e essas alterações no muco cervical não perduram mais que 24h perdendo eficácia se atraso 4h.
●3- AMP 3/3m irregularidade menstrual por 1 ano e retorno a ovulação demorado após a suspensão sendo desaconselhado para quem desejar engravidar de maneira breve
●4-pilula de drospirenona 24/4
também age suprimindo a ovulação e não é útil para tratar sintomas androgênicos apesar de sua atividade anti-androgenica
uso e contraindicações aos Progestogenios isolados
●Noretisterona
●Desogestrel
●Dienogest
São usados para contracepção (é essencial que seja tomada no mesmo horário todos os dias para maximizar a eficácia), contra o desenvolvimento de câncer endometrial, tratar a dismenorreia relacionada a endometriose
- Sangramento uterino desconhecido
- CA mama e hepático
- Gravidez
- uso de anticonvulsivantes, exceto lamotrigina
- uso de antiretrovirais e rifampicina
- Enxaqueca com aura (se for usar continuamente)
- AVC (se for usar continuamente)
- DAC (se for usar continuamente)
- LES com anticorpos antifosfolipideos positivos
- Histórico de TVP e TEP
progestageno com pior risco de eventos tromboembolicos
Ciproterona > drospirenona > gestodeno/desogestrel > levonorgestrel
NO ENTANTO E»»»P, especialmente na gestação
sobre uso de anticoncepcional em adolescentes (< 20 anos)
●Evitar microdoses < 20 mcg de E pois diminuem ganho de massa óssea
● Evitar apenas P (exceto DIU) pois seu efeito antiestrogênico diminui também ganho ósseo
sobre retorno a fertilidade após uso de injetável trimestral e para ACO oral combinado
1-pode demorar até 1 ano no trimestral
2- pode voltar nos primeiros 30d-90d após interrupção. Se ocorrer amenorreia persistir por mais de 3 meses deve ser investigada
quando usar método combinado continuo ou estendido ?
1- qdo desejar reduzir sintomas de TPM
2- redução dismenorreia
3- Redução do sangramento menstrual
