sop Flashcards
causas de hirsutismo medicamentoso e diferencial
Metoclopramida
Metildopa
Danazol
Esteroides anabolizantes
O diferencial é a hipertricose por corticoide, fenitoína, ciclosporina que é crescimento de pelos mas em a´reas que não obedecem o padrão sexual por não ser causada por androgênios mas que pode ser agravado. Outro diferencial é hirsutismo idiopático que ocorre sem associação a alterações menstruais ou sem elevação androgenios
triade clinica classica da SOP
- Menstruação irregular/ausente (menarca precoce)
- Infertilidade;
- Hiperandrogenismo.
A presença de sobrepeso ou obesidade deve aumentar ainda mais a suspeita de SOP. Algumas mulheres apresentam apenas oligomenorréia ou sintomas hiperandrogênicos. Elas merecem ser avaliados quanto à SOP, principalmente na presença de hiperandrogenismo
Critérios diagnósticos para SOP em adultos e qual a por que é dificl de usa-los para o diagnostico em adolescentes
pelo menos 2 abaixo.
1. Ovários policísticos USG TV
(≥ 12 folículos de 2-9 mm ou volume ovariano ≥ 10 mL)
2. Oligo-anovulação (ciclos < 21d ou qdo demora > 3 meses entre ciclos ou < 9 ciclos no ano)
3. Hiperandrogenismo
(clínico com ferriman ≥ 8 ou laboratorial com excesso de androgênios)
Os critérios diagnósticos para SOP acima não tem tanta validade para adolescentes. Um terço dos casos tem de hirsutismo ou acantose nigricans associada à obesidade que surgem antes mesmo que as anormalidades menstruais se tornem aparentes enquanto que a obesidade (de preferneica central) e resistência à insulina não são essenciais para o diagnóstico e essa resistencia pode naõ vir acompanhada de obesidade e por vezes a obesidade piora essa resistnecia; Muitas das alterações aparecem apenas antes da irregularidade menstrual que alem disso é dificultada pois os ciclos anovulatórios e a irregularidade menstrual são frequentes em adolescentes normais nos primeiros 2 anos. Os sinais de hiperandrogenismo e hirsutismo são comuns inclusive a acne vulgar. A acne grave em adolescentes, a presença de lesões moderadas (> 10 faciais) ou graves acne inflamatória ao longo dos anos apos a menarca sugere hiperandrogenismo quando saõ persistentes e pouco responsiva a tratamento antibiótico oral sendo uma indicação para testar a hiperandrogenismo. Os níveis da testosteronas em adolescentes são problemáticas porque as concentrações séricas aumentam durante os ciclos anovulatórios e a morfologia do ovário policístico é comum em adolescentes normais.
causas que simulam SOP sempre DEVEM SER EXCLUIDOS INDEPENDENTEMENTE DO PREENCHIMENTO DE CRITERIOS
6 exames adicionais na investigação de SOp e motivos para sua solicitação para diagnóstico diferencial
SEMPRE DEVEM SER EXCLUIDOS INDEPENDENTEMENTE DO PREENCHIMENTO DE CRITERIOS DE SOP
1- TSH para excluir tireoidopatias pois interferem no cilo menstrual
2- PRL: pois hiperprolactonemaia causa anovoluçaõ tabmem necessita investigação hipofise
3- testosterona total e livre: niveis elvados > 150 podem indicar tumores ovarianos ou suprarrenal
4- 17-OH-progesteronerona > 200: devido a hiperplasia congênita suprarrenal de início tardio levando pela deficiência de uma enzima que elva a seu acumulo
5- Cortisol salivar noturno às23h ou teste de supressão com dexametsona: SD Cushing pode levar a disfunção menstrual, hirsutismo e acne
caracteristicas laboratoriais de SOp
- Resistência insulínica e dislipidemia
- ↓ SHBG e ↓progesterona*
- ↑ estrona
- ↑ Androgenios
- ↑ LH
- ↓ FSH ou normal
níveis de progesterona são baixos porque elas não ovulam e portanto sem ovulação não tem corpo luteo consequentemente não tem a segunda fase do ciclo e progesterona
escala para quantificação/avaliação da queixa de hirsutismo em mulheres adultas
Escala de Ferriman ≥ 8 em mulheres implica hirsutismo clinico
linhas gerais de tto de SOP
● exercícios / dieta / ↓ peso (5-10%)
● Progesterona cíclica ou ACO com desogestrel ou drospirenona (ação antiandrogenica) ou noretisterona Ou DIU LNG
● Metformina (diminui resistência à insulina e induz ovulação);
● ACO ou espironoloctona, finasterida (↓ hirsutismo);
● Clomifeno (se desejar gestar por induzir ovulação).
como usar progesterona no tto da SOP
AMP 10mg a noite a partir do 15º dia da menstruação por 14dias visando normalizaçaõ do padrão menstrual
para tratar hirsutismo na SOP
1- PRIMEIRA LINHA: ACO ( drospirenona/EE) são primeiros a usar e deve ser avaliada resposta com 6 meses ( não antes disso) podendo adicionar outras drogas conforme resposta….
* cuidado com E em pacientes com obesidade pelo aumento do risco TEV
SE APÓS 6 meses não houver melhora significativa acrescentar……
2- finasterida ou espironolactona (50-100mg 12/12h) -ambos pelo efeito antiandrogenicos- associados aos ACO nos casos mais intensos OU quando se tem contraindicações ao ACO combinados (evitar engravidar sob uso desses medicamentos devido o efeito antiandrogenios sobre desenvolvimento da genitália do feto)
3- fotoepilação a lsaeer
para retomada da ovulação na SOP
Clomifeno ou tamoxifeno ou letrozol (inibidor da aromatase)
MEV na SOP e benefícios
atividade física pelo menos 150min/sem e perda pelo menos 7% de peso são eficazes para melhorar a resistência à insulina e hiperandrogenismo alem de ajudar a restaurar ciclos ovulatorios, inclusive melhora fertildiade
benefícios dos ACO na SOP
- deve-se descartar gravidez antes de iniciar uso e avaliar se contraindicação ao E, senão uso de P apenas ou de DIU-LNg
1- contracepção e regularidade menstrual
2- prevenção de hiperplasia endometrial
3- melhora dos quadros de acne
metformina na Sop, uso e beneficio
●melhora a sensibilidade insulina reduzindo a concentração de androgênicos alem de ser opção por induzir ovulação naquelas que desejam gestar especialmente qdo addociado ao clomifeno. Doses terapêuticas sao de 1000- 2500mg, abaixo disso não se tem evidencia. Deve ser usada ate a concepção alem de melhorar quadros de esteatose
incia 500mg/dia na primeira semanas e aumenta dose gradativamente em 500mg/dia durante ou apos refeição ate terceira semana 1500mg/dia ( 500mg divididos em 2 ou tomadas)
●NAO DEVE SER USADA PARA TTO HIRSUTUSMO EM MONOTERAPIA embora se diminua níveis de androgênios
●Monitorar niveis B12
em adolescentes, e recomendado se IMC > 25
característica ultrassonográfica de SOP
presença de 12 ou mais folículos de 2-9 mm de diâmetro e / ou volume ovariano aumentado (> 10 mL)
esquemas teraeputicos conforme clincia da SOP
a) irregularidade menstrual
B) hirsutismo
c) infertilidade
a) ACO ou Progesterona ciclico
b) finasterida, espironolactona, ACO, depilação, epilação
c) clomifeno +/- metformina
Definimos por oligoamenorreia para SOP
Ausência menstruação por 3 meses ou mais
OU
MENOS de 9 ciclos em um ano
hipotireoidismo pode ser causa de amenorreia e de de hiperPRL devido…
diante de baixos niveis de hormônios tireoidianos, o aumento TRH para estimular hipófise a produzir TSH para compensar . Esse aumento TRH leva também ao estimulo para o aumento PRL
como suspeitar de adolescentes com SOP
suspeitar de adolescente com sangramento irregular, sinais de resistencia a insulina, acne resistente ao tratamento e ou obesidade.
Combinação inexplicada de:
1. Padrão de sangramento uterino anormal
a. Anormal para a idade
b. Sintomas persistentes por 1 a 2 anos após menarca
+
2. Evidência de hiperandrogenismo
a. Elevação persistente da testosterona acima do normal em adultas (O limite em mulheres adultas é de > 40-60 ng / dL ) geralemtne as 8h da manhã
b. O hirsutismo moderado-grave pelo hiperandrogenismo
c. A acne vulgar inflamatória moderada-grave (> 10 lesoes em face, peito ou costas) ou por vezes resistente ao tto é uma indicação para testar a hiperandrogenemia
Na ausência de SINAIS CLÍNICOS de hiperandrogenismo (hirsutismo ou acne refrataria e persistente), não se justifica o diagnóstico de SOP em um adolescente com sintomas anovulatórios e nível elevado de androgênio sem outras manifestações clínicas, a menos que esses dois recursos estejam documentados para persistir por 2 anos. Adolescentes que não preenchem os critérios de diagnóstico devem ser seguidos para determinar se a hiperandrogenemia e os sintomas persistem até normalização menstrual
diagnostico diferenical de SOP
1- sangramento anovulatorio fisiologico menacme
- Hiperplasia congenita adrenal
- Sd Cushing
- tumores virilizantes hiperandrogenicos
- HiperPRL
- disfunção tireoide
qual abordagem diagnostica de SOP em adolescentes
Na ausência de sinais clínicos de hiperandrogenismo (por exemplo, hirsutismo ou acne persistente), não se justifica o diagnóstico de SOP em um adolescente com sintomas anovulatórios e nível elevado de androgênio sem outras manifestações clínicas, a menos que esses dois recursos estejam documentados para persistir por 2 anos. Portanto Paciente com padrão de sangramento uterino persistentemente anormal + evidência de hiperandrogenismo PERSISTENTE (pois a anovulação fisiológica do adolescente tem aumento androgênios) após exclusão de outras causas :
a) TSH
b) PRL
c) medicações que causem hirsutismo
d) Cushing
e) Acromegalia
f) tumor virilizante adrenal
g) doenças cronicas que causam anovulação dai Chs e PCR
h) gravidez (sempre que amenorreia)
papel da USG nas adolescentes com SOP
não necessário para o diagnóstico de SOP em adolescentes, porque a alta frequência de ovários policísticos em mulheres normais nessa faixa etária fazem deste um critério não confiável para a diagnóstico de SOP nas adolescentes.
Pode ser solicitada para excluir casos raros de tumores ovarianos produtores de androgênios especialmente qdo níveis de testosterona > 150
o que pode alterar as medidas séricas de testosterona na investigação de SOP e qual a fracão da testosterona melhor para ser dosada
Anticoncepcionais combinados (devem ser suspensos por 3 meses pois suprimem a produção de testosterona)
PAra documentar níveis de androgenios, pode ser pedida a total e então a livre qdo a total for normal ou qdo hirsutismo moderado-severo. A concentração sérica de testosterona livre é aproximadamente 50% mais sensível para a detecção de hiperandrogenismo do que a concentração total de testosterona. Isto porque a SOP é caracterizada por baixos níveis de SHBG, principal determinante da fração de testosterona sérica.
quando dosar hormonios androgenios e quais causas de hiperandrogenismo
Medir androgênios séricos em mulheres com sintomas hiperandrogênicos (com ou sem oligomenorréia). Se ciclos normais, apenas a dosagem de testosterona parece ser suficiente. Apesar do SOP ser comum em mulheres com queixa de hirsutismo outros sinias de hiperandrogenismo é essencial identificar aqueles que têm outros distúrbios como tumores secretores de andrógenos :
- tumor ovariano
- tumor adrenal (hiperplasia adrenal congenita)
Solicitando:
Testosterona total e 17-Oh-hidroxiprogesterona
niveis elevados especialmente > 150 aumetnam muito a probabilidade de a causa ser tumoral
qual correlação entre níveis de androgênios e de tumor virilizante que possa simular SOP
Uma testosterona total > 150 ng/dL aumenta a probabilidade de um ovário virilizante ou neoplasia adrenal. Recomenda-se a dosagem da testosterona total enquanto a testosterona livre não se recomenda de rotina mas aumenta aproximadamente 90% de sensibilidade e 80% de especificidade para tumores produtores de androgênio em adultos
condição endócrina que sempre deve ser descartada na suspeita de SOP pois sintomas são semelhantes e como explicar a patologia da doença
Hiperplasia adrenal congênita, medir 17-OH- hidroxiprogesterona devido a defeito da enzima 21-hidroxilase que converteria essa substancia em cortisol. Diante desse defeito, há aumento do ACTH compensatório, porem ineficaz e isso acaba por estimular produção de hormônios sexuais masculinos pela adrenal
Nos casos não típicos ou de inicio tardio, a doença pode se apresentar com hirsutismo e irregularidade menstrual em jovens mulheres com oligomenorréia e hiperandrogenismo (acne e / ou hirsutismo) devido à apresentação clínica que pode ser indistinguível da SOP
Como dar diagnostico de Hiperplasia adrenal congênita de inicio tardio na investigação de amenorreia em adolescente
A medição do 17-OH progesterona de 7:30 às 8h da manhã tem alta sensibilidade e especifidade
● níveis > 1500 confirmam diagnostico
● níveis > 200 (até 1500) requerem confirmação com 250mcg de ACTH
