Amenorreia Flashcards
definição de amenorreia
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos (60d) em mulheres com ciclos menstruais regulares prévios ou por 6 meses em mulheres com ciclos irregulares
ou
Ausência de menstruação aos 13 numa menina com falha no desenvolvimento características sexuais 2ª (mamas por ex) ou ausência menstruação aos 15 anos com crescimento e desenvolvimento sexual normal
A disfunção que origina amenorreia pode ser 1- Hipotálamo 2- Hipófise 3- Ovários 4- Útero 5- Vagina
classificação das amenorreias e interrogatio+ exame fisico inicial na avaliação de paciente com amenorreia
●primaria (anormalidade genética ou anatômica)
- sd turner, agenesia mulleriana (de vagina), septo vaginal transverso, Anorexia, hipopituitarismo, himen imperfurado, PRLnoma, hiperplasia adrenal congênita, deficiência gnRh
●secundaria (mais comum)
1- condições alteram função hipotálamo: dieta, exercícios, estresse, hábitos nutricionais
2- Medicações que possam alterar níveis de PRL ou sintomas de galactorreia
3- histórico obstétrico de sangramento excessivo, curetagem ou endometrite (sinequias)
4- sintomas de hiperandrogenismo (SOP)
5- sintomas de deficiência estrogênica (secura vagina, , insonia, diminuição libido)
6- historico familiar comorbidades a exemplo, SOP, Hemocromatose
a-IMC (obesidade e SOP; anorexia e disf hipotalamica)
b- sinais de hiperandrogenismo e resistência insulinica
c- sinais de hipoestrogenismo
exames iniciais na investigação de amenorreia
● B-Hcg (excluir gravidez) ● TSH (hipotireoidismo?) ● Prolactina (hiperprolactinemia?) ● FSH OBS.: pode adicionar Testosterona se suspeita SOP e se > 150 possivelmente tumor virilizante adrenal
- todas as mulheres devem ser subemtidas a pelo menos duas medições de PRL quando medidas são 20- 50 para que se possa proceder investigação com RM em busca de adenomas (após excluída doença tireoidiana, medicação que interfira na medição). Além disso devem ser rastreadas quanto a doenças da tireóide, porque o hipotireoidismo às vezes pode causar hiperprolactinemia nos casos de hipotireoidismo profundo devido a um aumento presumido de TRH, que estimula a secreção de TSH e PRL.
na investigação de amenorreia, diante dos testes iniciais B-hcg, TSH e prolactina negativos, realizar…
Avaliar status estrogênico da paciente com teste de progesterona. Apos período de uso, o sangramento de retirada confirma se há estrogênio endógeno
●ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 10mg (AMP) 7-10d e esperar se há sangramento até 7d após.
Teste mimetiza a 2ª fase do ciclo em que o corpo lúteo deveria produzir progesterona (só existe devido ao corpo lúteo e este só existe se houver ovulação).
●se menstruar ( + ) :
ANOVULAÇÃO
●se não menstruar ( - ):
há falta de estrogênio ou obstrução anatômica À menstruação
amenorreia é fisiológica quando…
- na infancia
- na pós menopausa
- na gestação
como se caracteriza a disfunção hipotalâmica que causa amenorreia secundaria
A deficiência hipotalâmica em secreção de GnRH é um distúrbio que se caracteriza por uma secreção diminuída do gnRH mas sem presença de outras patologias no hipotálamo. Isto leva a pulsos diminuídos de gonadotrofinas (FSH e LH), com ausência de pico de LH, ausência de desenvolvimento folicular normal e anovulação. Com isso, concentrações séricas de FSH são baixas e geralmente excede o LH, semelhante ao padrão em meninas pré-púbere.
Os fatores mais comumente relacionados a essa disfunção:
● Anorexia (perda de peso abaixo ideal) ou dça celíaca por deficiência nutricional
● Exercícios físicos extenuantes
● Estresse
Condições sistêmicas associadas a amenorreia hipotalâmica
●DM
● Dça celíaca
principal causa de amenorreia secundária
gravidez (sempre deve ser excluida)
mecanismo pelo qual tireoide interfere no ciclo menstrual
aumento do TSH = hiperprolactinemia = inibição da secreção de GnRH
se teste AMP for negativo, qual proximo passo da investigação diagnostica
●há falta de estrogênio
ou
●obstrução anatômica À menstruação
próximo passo é teste do estrogênio 1,25mg por 21d + progesterona 10mg por 5 d (mimetizar ciclo fisiológico)
●a) Se positivo ( menstruou):
ovário não está produzindo hormônios femininos… próximo passo…. INVESTIGAR CAUSAS HIPOFISÁRIAS ou HIPOTALÂMICAS
●b) Se negativo (não menstruou):
problema no compartimento I por causa anatômica (Sd Asherman- sinequias uterinas) –> avaliar histerossalpingografia
definição de sd asherman, fatores de risco e complicações
também recebe denominação de sinéquias uterinas, que são bandas de tecido fibrotico que se forma na cavidade endometrial em resposta a um trauma na camada basal do endométrio levando ao colabamento das paredes impedindo a saída da menstruação. É confirmada com histerossalpingografia
Complicações:
●amenorreia
● infertilidade
● abortos recorrentes
Fatores de risco: ● aborto com manipulação intrauterina ● miomectomia ● curetagem ● sutura B-Lynch na HPP ● endometrite cronica
classificação da amenorreia de acordo com compartimento em que se origina a disfunção
BIZU: de baixo para cima
I : desordens útero vaginais
II: desordens ovarianas
III : desordens hipofisárias
IV: desordens hipotalâmicas/corticais
se teste Estrogênio + progesterona for positivo (menstruou) qual próximo passo ?
Dosar FSH e LH (normal até 5-20)
●se > 20:
causa ovariana -FOP (falha produção E e P) especialmente quando valores superiores a 40
●se < 5 :
causa central (hipófise ou hipotálamo falham em produzir FSH/LH ou GnRH que deveriam estimular ovários)
definição e causa hipogonadismo hipergonadotrófico
Gônada que funciona pouco e há muita gonadotrofina na tentativa de fazer funcionar (FSH > 20)
=
FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE
sendo a principal causa: Sd turner 45 X0 (quando sem causa clara de radiação ou quimioterapia) dai importância de SOLICITAR CARIOTIPO e avaliar clinica
1-baixa estatura
2-pescoço alado
3- implantação baixa cabelos
hipogonadismo hipogonadotrófico e investigação
Pode ser causa hipotalâmica com deficiência isolada na liberação GnRH ou causa hipofisária e por isso o ovário não produz estrogênio devido a falta de estimulo o que resulta em baixos níveis de FSH e LH.
Teste do GnRH
●aumento FSH e LH: causa hipotalâmica
●não altera FSH: causa hipofisária (sheehan ou adenoma)
utilidade do teste do GnRH na investigação de amenorreia
determinar a origem da disfunção hipogonadismo hipogonadotrofico apos dosagem qdo FSH e LH vier baixa durante a investigação
características laboratoriais e causas hipotalâmicas de amenorreia
●alteração produção GnRH + FSH e LH baixos
●respondem ao GnRH exógeno
- HiperPRL
- Hipotireoidismo central
- Exercícios físicos extenuantes
- Distúrbios nutricional (anorexia, bulimia)
quando solicitar FSH na investigação de amenorreia
1- na investigação de amenorreia primaria
2- na investigação de amenorreia secundaria quando teste da progesterona negativo e teste E+P positivo
FSH alto: FOP
FSH baixo: devido a problemas na hipófise o no hipotálam em produzir GnRH.
definição e investigação diagnostica de amenorreia primaria
Ausência de menstruação aos 15 anos na presença de crescimento normal e características sexuais secundárias ou quando aos 13 anos não houver menstruação e houver ausência completa de características sexuais secundárias, como desenvolvimento da mama.
1- exames iniciais PRL, TSH
2- teste progesterona
3- USG abdominal (avaliação agenesia uterina): sd de Morris ou sd Rokitansky (pela cariotipagem)
causas de amenorreia conforme local 1- Hipotálamo 2- Hipófise 3- Ovários 4- Útero 5- outras
1- disfunções na liberação de GnRh ou Tumores (craniofaringioma, linfoma, sarcoidose)
2- Sheehan, adenoma hipofisário( PRL ou Cushing)
3- SOP, insuficiência ovariana precoce/FOP, tumores ovarianos
4- sinequias uterinas (sd asherman), gravidez, agenesia mulleriana (vagina), obstrução (hímen imperfurado)
5- hipotireoidismo, DM, dça celíaca, Sd cushing, tumores adrenais secretores androgênios (hiperplasia adrenal congênita), Sd Turner
Desordem Gastrointestinal que pode causar amenorreia hipotalâmica
Desordem endócrina que causa oligoamenorreia hipotalâmica
1- Doença celiaca (devido a def nutricional)
2- DM1 (especialmente HbA1c > 7,5) ou DM2 associado a SOP
clinica e causas de insuficiência ovariana precoce - FOP
Hipogonadismo Hipergonadotrofico (“menopausa precoce”) antes dos 40 anos
●Sd Turner
●RT/QT com Ciclofosfamida
pacientes referem oligoamenorreia associada a ondas de calor, secura vaginal e dispaurenia, alem de estar associada a maior mortalidade CV e perda mineral ossea.
Laboratorio: estradiol baixo e FSH alto
causas de amenorreia primaria devido a alguma alteração anatômica costumam se apresentar com qual sintoma ?
Dor ciclica pélvica ou abdominal inferior é um sintoma de apresentação comum em meninas com amenorréia primária e obstrução do trato reprodutivo
Medicações que aumetam níveis de PRL
Condições sistêmicas que aumentam PRL
MEDICAMENTOS
● anti-emético: Domperidona e Metoclopramida
● anti-Has: Metildopa
● antipsicótico: Clorpromazina, haloperidol, risperidona
Essas medicações podem elevar níveis de 25 em até 100 mas nunca acima disso, com exceção da Risperidona que pode aumentar até níveis de 300 mas não superior a esse valor.
CONDIÇÕES CLINICAS ou SISTEMICAS
● DRC aumenta PRL, pela diminuição clearence renal desse hormônio
●Hipotireoidismo pode aumentar níveis de PRL que retornam ao normal com tto da hipotireoidismo
● Adenomas hipofisários: aumento da secreção pelas cels lactotroficas na hipófise
● Gravidez, amamentação pela estimulação mamilos em até 6 sem pós parto,
● exercício fisico extenuante, estresse (máx 40ng/mL)
● Alimentação (tem pequeno efeito)
*NO ENTANTO, MANIPULAÇÃO MAMILOS EM NÃO LACTENTES NÃO ALTERA PRL
FSH baixo pode ser consequência de
1- Hipogonadismo Hipogonadrotofico (hipofise)
2- Dça sistêmica como DM ou celíaca
3- Desordens hipotalâmicas
4- SOP
clinica e diagnostico hiperPRL
● Amenorreia hipotalâmica
● Galactorreia espontânea
● Infertilidade pela amenorreia
● Diminuição libido pela menor produção de esteroides sexuais
* secura vaginal pode ser queixa quando níveis > 100
● Baixa DMO
● EM homens: ginecomastia, impotência
● na pos menopausa pode ser avaliada qdo sintomas de cefaleia e diminuição visual ja que o hipoestrogenismo é comum
DIAGNOSTICO:
●prolactina sérica > 20ng/dl (em Homens e pos menopausa)
● > 30 em mulheres pré-menopausa.
Como as refeições podem estimular a secreção, qdo resultados 21-40ng/mL, teste deve ser repetido em jejum. Valores por distúrbios como estresse naõ ultrapassam 40ng/mL. Lembrar que medicações podem aumentar para valores 100 ou mesmo 300 no caso da risperidona
qual influencia da PRL alta sobre ciclo menstrual
bloqueia a secreção pulsátil GnRH e daí a hipófise não terá mais estimulo para produção de FSH e LH que estimulariam esteroides sexuais no ovário, ENTRANDO EM AMENORREIA. Alem disso, em homens causa diminuição da secreção de testosterona
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO
qdo pensar em tumores hipofisários produtores PRL e como diagnosticar
● níveis de PRL ≥ 100ng/dL –> RM crânio
● niveis PRL > 300 em uso de risperidona
*Obs.: risperidona pode elevar normalmente até 300.
Os níveis de PRL tendem a ser proporcionais ao tamanho do adenoma. Adenomas < 1 cm estão associados < 200, com 1-2 cm valores 200-1000 e aqueles > 2cm tem valores >1000ng/mL
adenomas hipofisários
a) microadenomas < 1cm
b) macroadenoma ≥ 1cm
Do contrario, quando níveis 20-100 pode ser causa idiopática de HiperPRL
● PRE MENOPAUSA
● POS MENOPAUSA
abordagem diagnostica de investigação de amenorreia primaria
1- interrogar causas secundarias
● Dosar PRL, B-hcg, TSH
● anormalidades nutricionais
● medicações ou hormônios em uso
● sintomas de hiperandrogenismo (tumores virilizantes ou SOP)
● Histórico familiar de atraso puberal
● Baixa estatura pode indicar síndrome de Turner ou deficiência de GH devido doença hipotalâmica-hipofisária
2- Dosar FSH
● alto = disgenesia gonadal –> cariótipo (turner)
● normal = USG avaliar anomalias ou obstrução
● baixo = avaliar atraso ou deficiencia GnRh
3- USG pélvico:
avaliar ausência de estruturas uterinas e vaginais
medicações antipsicotica que pode elevar a niveis anormais os niveis de PRL quando comparado as outras medicações
RISPERIDONA
solicitar RM quando > 300ng / mL naqueles que tomam risperidona ou se a PRL > 100 ng / mL em pacientes que tambem tomam um outro medicamento conhecido por elevar a prolactina
quando suspeitar de sinequias uterinas e avaliar
Mulher com ciclos previamente ovulatórios e que desenvolve após procedimento uterino :
● Infertilidade ou Perdas fetais recorrentes ≥ 3
● Dismenorreia
● Amenorreia 30%
● Achados acidentais em exames de imagem (usg, histeroscopia, etc) na investigação de infertilidade
AVALIAR:
● história clinica, padrão menstrual, procedimentos, teste com AMP e e+P negativos
● USG não é definitivo mas revestimento endometrial fino (< 4 mm) em mulher com amenorreia ou com irregularidade endometrial pode ser sugestivo de sinequias
● Se alta probabilidade de sinequias, avaliação logo com histeroscopia (PADRÃO OURO) permite diagnostico e tratamento
ADENDO
medicações que causam hiperPRL
antipsicoticos
Metoclopramida
Domperidona
MEtildopa
