RCF

Question 1

quais correlações da IG e da altura uterina

Answer 1

●12 sem: acima da sínfise púbica
●16 sem: entre sínfise e cicatriz umbilical
●20 sem: nível da cicatriz umbilical
●> 20 semanas: correlação medida com IG

Maior correlação entre IG e AU se dá entre 20 e 32-34 semanas pois medida da altura uterina acompanha a evolução da idade gestacional com boa correspondência entre (1cm = 1 semana) após 32-34 sem, é esperada certa discordância com a idade gestacional

Question 2

como pode-se rastrear RCF

Answer 2

● para baixo risco, AU pode ser util e continua-se com investigação conforme USG morfológicas
● para alto risco, USG frequente
28-32 e 32-36 com uma no 3º tri para comparação

● ACOG: peso fetal estimado < 10percentil seria considerado restrito ao crescimento, mas alguns colegios consideram usar medida CA < p10 como medida mais sensivel de RCF, diante disso usar esses dois parâmetros parece ser mais adequado

Question 3

quando suspeitar e como confirmar CIUR

Answer 3

● Rastreio:
medida da altura uterina < 3cm para IG (em até 32-34 semanas) em baixo risco
ou
USG morfológico com doppler frequente 28-32 e 32-36sem para acompanhar nas de alto risco (La, placenta e crescimento e Doppler da artéria umbilical)

● Confirmatório:
USG Peso fetal estimado < percentil 10 para IG ( a partir de 18-22sem e medir novamente com 32-36 semanas, com desempenho preditivo maior ao ser reavaliado durante pelo menos 2 vezes por USG no 3º trimestre, quando o crescimento fetal é mais linear)

No entanto essa medida USG do peso fetal, não distingue perfeitamente os fetos que são constitucionalmente pequenos dos que são pequenos devido a um processo patológico

Logo após, solicitar USG obstétrica com doppler aa umbilicais (alt mais precoce) para ajudar na diferenciação de CIUR ou Pequeno para IG (PIG), não para diagnostico de CIUR mas porque pois são preditivos da necessidade de intervenção
—–>
(avaliar alta resistência de perfusão com queda do fluxo diastólico)

Question 4

se feto com peso < percentil 10

Answer 4

SEMPRE Peso < percentil 10, para classificar se RCF ou PIG

● USG Doppler
IP Art Uterina
Peso fetal < p3
Relação cérebro placentaria

- ⬆️Relação sist/diast ➡️ parto ≥ 34sem    - Diástole zero  ➡️  Doppler ducto venoso    - Diástole reversa   ➡️  Parto imediato

Se confirmada, insuficiência placentária por doppler de aa umbilcial alterado

Realizamos dopplervelocimetria semanal da artéria umbilical após diagnóstico de RCF (p< 10) para avaliar grau de resistencia/ obstrução vilosidades

Avaliaremos tbm redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos nobres (centralização fetal)

● USG doppler Artéria Cerebral Média
(se normal, vitalidade fetal semanal )
em busca de sinais de centralização fetal como relação da sístole da a.umbilical/acm ≥ 1

Se diástole zero da arteria umbilical, Avaliar acidose fetal por meio
●USG Doppler de ducto venoso para avaliar a função cardíaca fetal nesses fora do termo < 32semse diastolse zero
- IP < 1 conservadora e parto ≥ 37 semanas
- IP > 1,5 parto imediato
- IP 1-1,5: neuroproteção, corticoide e parto em 48h

Question 5

diante da fisiopatologia do CIUR por que se avalia doppler de aa umbilicais

Answer 5

●Quando a etiologia é disfunção placentária a obliteração progressiva das vilosidades placentárias por tromboses pela lesão endotelial hipoxica placentária implicará resistência aumentada é identificada por meio IP ou relação sístole-diástole permitindo avaliar grau de obstrução vilosa. Logo, as alterações vasculares da placenta que levam a alterações hemodinâmicas fetais podem ser avaliadas pelo Doppler da artéria umbilical (+ precoce) que sofre repercussão

Quando 30% da vasculatura das vilosidades deixa de funcionar, um aumento na resistência da artéria umbilical leva à redução do fluxo diastólico. Quando 70% da vasculatura das vilosidades é obliterada, o fluxo diastólico da artéria umbilical está ausente ou revertido, o prognóstico fetal é ruim. Quando 50% das vilosidades, o feto apresenta centralização

Question 6

diante da fisiopatologia da CIUR por que se avalia ACM

Answer 6

●Com a hipóxia progressiva devido a obliteração das vilosidades placentarias devido a insuficiência placentária, o fluxo sanguíneo se redistribui e aumenta para compensar a diminuição do oxigênio disponível (efeito poupador do cérebro) para áreas nobres como cérebro, levando a centralização e tem como consequência a vasodilatação cerebral verificado na doppler de ACM

Question 7

Classsificação do CIUR e suas etiologias

Answer 7

●CIUR SIMÉTRICO/tipo 1 inicio gravidez com relação CC/CA normal. Refere-se a um padrão de crescimento no qual todos os órgãos fetais estão diminuídos proporcionalmente devido ao comprometimento global da hiperplasia celular no início da gestação

1. Infecções congênitas (CMV, parvovírus, rubéola);
2. Anomalias congênitas (especialmente quando RCF detectado <24 semanas, peso feto < 5 )
3. Drogas e tabagismo

●CIUR ASSIMÉTRICO/tipo 2 - 70% Mais frequente e ocorrida no 2º/3º trimestre com CA mais reduzida que a CC e se dá por Insuficiência placentária. Relação entre ambas estará aumentada(> 2 desvios padrão acima da média para a idade gestacional é anormal); Redistribuição do fluxo sanguíneo em favor de órgãos vitais (cérebro, coração, placenta) às custas de órgãos fetais não-vitais ( vísceras abdominais, pulmões, pele, rins) Dados mostram que CA tem maior correlação com estado nutricional do feto e qdo < percentil 5 tem maior sensibilidade em predizer RCF na presença de assimetria

1. HAS
2. DM com vasculopatia
3. placenta previa

Question 8

Numa gestação normal, como estará a resistência pelo doppler da artéria umbilical e cerebral média

Answer 8

Numa gestação normal,

● Doppler da artéria umbilical mostra BAIXA resistência

● Doppler da ACM mostra ALTA resistência.

• Essa analise da resistência é feita comparando os valores de resistência entre esses vasos no doppler

Question 9

causa outra que não CIUR assimétrico que leva a alteração da relação CC/CA

Answer 9

Macrocefalia
Esta deve ser descartada na presença de CC > CA avaliando qualquer um dos componentes do crânio (cérebro, LCR, sangue) ou aumento da pressão intracraniana já que altera a relaçaõ e não implica RCF

Question 10

indicação e utilidade do USG doppler de artérias uterinas na avaliação de sofrimento fetal

Answer 10

ver PRESENÇA de invasão trofoblastica por meio da PERDA da incusira ( baixa resistenica e alto fluxo ) que ocorre em até 28semanas . Ausência de incisura afasta o risco para CIUR e DHEG, pois sem essa invasão a ART UTERINA é um vaso de alta resistencia

normal é a relação S/D da artéria uterina < 2,7 após a 26ª semana. Se S/D > 2,6 risco para CIUR e DHEG

●não tem valor na avaliação do sofrimento fetal; seu uso é reservado à avaliação de risco (rastreio) de pré-eclâmpsia e CIUR na USG morfológica com doppler de art uterinas na USG de 1º tri 11-13s6d e na de 2º tri de 18-24sem

Question 11

ART umbilical _____ enquanto que VEIA umbilcial _____

Answer 11

leva sangue com pouco O2 para ser oxigenado pela placenta e traz sangue rico em O2 pela veia umbilical

Question 12

qual utilidade do doppler de artéria umbilical

Answer 12

avaliar obstrução vilosa das placenta pela insuf placentária (quanto maior resistência, maior obstrução)

Quando > 50% de obstrução, há centralização para aumento de fluxo para cérebro, coração e adrenal

Question 13

O que avaliar após um doppler de a. umbilical alterada?

Answer 13

●Diante de doppler de artéria umbilical alterado > 50%, implica que há existência de menor aporte de nutrientes e de oxigênio, levando a resposta hemodinâmica fetal de CENTRALIZAÇÃO - aumento do fliuxo para garantir aporte para órgãos nobres como cérebro, coração e suprarrenais (POREM ESSE ACHADO NÃO TEM RELAÇÃO COM PROGNOSTICO) e se fluxo diastólico da artéria umbilical estiver ausente ou reverso o prognóstico fetal é ruim.

Uma vez que a resistência ACM é baixa e tem que cair ainda mais para nos CIUR assimetrico para aumentar o fluxo sanguíneo cerebral

●Daí, o Doppler de A cerebral média em busca de centralização fetal:
R art umbilical > R ACM
Esse valor de resistencia é dado como IP
A ACM só passa a ser importante depois que a artéria umbilical já está alterada

●Medida objetiva de centralização é RCP (índice de resistência da art. umbilical maior que o índice de resistência da artéria cerebral média) ≥ 1

Question 14

outras possíveis causas de diminuição da altura uterina que não seja por diminuição do liquido/oligodraminio

Answer 14

●Rest cresc fetal
* diante de oligoâmnio deve ser avaliada RCF pelo menor FSR mas não deve ser considerado se oligoamnio for constatado na presença de RPMO, Pós datismo ou anomalia GU
●RPMO
● morte fetal

Question 15

parâmetros em feto abaixo do percentil 10 com probabilidade de ser pequeno constitucional

Answer 15

●sem alteração RCP < p95
●Líquido amniótico e Doppler normais
● peso > p3 (se os outros tabme forem normais) (pois a maioria dos fetos entre esses percentis são constitucionalmente pequenos e tem desfechos normais)
● IP uterina ou IP umbilical < p95

Question 16

parto nas RCF e alterações doppler respectivas

Answer 16

quando há centralização fetal, a sobrevida intrauterina do feto giram em torno de 3 semanas, mas pode ser menos a depender das alterações do doppler. Se diastole reversa, apenas alguns dias. Se diastole zero, 1 semana.

●Fluxo diastólico reverso da art umbilical: ≥32 sem imediata

●Fluxo diastólico ausente da art umbilical: ≥34 sem imediatamente.

●Feto centralizado compensado - sem outras alterações do Doppler: parto em 34- 37 semanas é razoável quando o fluxo da umbilical for reduzido e houver fatores ou sinais de, insuficiência uteroplacentária, como oligodrâmnio, pré-eclâmpsia ou hipertensão, insuficiência renal, parada do crescimento fetal

Question 17

O que avaliar diante de feto centralizado pelo doppler de aa cerebral média

Answer 17

● Avaliar ducto venoso (se daistole zero)
ferramenta importante para avaliação da função cardíaca fetal e utilizado para prolongar a
gestação de fetos prematuros com centralização.

● Relação direta com acidose no nascimento e determina momento do parto
●- IP < 1 conservadora e parto ≥ 37 semanas
●- IP > 1,5 parto imediato
●- IP 1 - 1,5: medidas de prematuridade e parto

Question 18

diante de CIUR qual a importância de avaliar parâmetros como circunferência abdominal e liquido amniotico

Answer 18

●Quando o crescimento fetal é comprometido, a circunferência abdominal fetal (CA) é menor que o esperado devido à depleção do tecido adiposo abdominal e uma redução no tamanho hepático devido à depleção de glicogênio. A maioria dos estudos relatam que a CA reduzida é o indicador mais sensível do CIUR quando é assimétrico e especialmente quadno avaliado com 34 semanas.

No CIUR assimétrico, o tamanho do fígado tende a ser desproporcionalmente pequeno em comparação com o CC e o comprimento do fêmur, que são inicialmente poupados dos efeitos da deficiência nutricional

●O Liquido amniótico é parâmetro importante pois oligoâmnio é sequela do CIUR devido a diminuição da micção fetal devido à redistribuição do fluxo sanguíneo induzida por hipóxia para órgãos vitais em detrimento de órgãos menos vitais, como o rim

Question 19

o que fazer diante de centralização fetal

Answer 19

●Aumento dos índices umbilicais, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR – intensificar vigilância fetal.
●CIUR assimétrico com Doppler normal – interromper no termo (37-40 semanas).
●Centralização fetal – interrupção da gestação após 34 semanas ou aguardar até 37 semanas.
●Diástole zero – se outros exames normais (CTG, PBF, ducto venoso), aguardar até 32-34 semanas.
●Diástole reversa – interrupção da gestação independente da idade gestacional

Question 20

RCF precoce e tardio

Answer 20

Precoce < 32sem sem anomalia congênita
●CA ou Peso fetal < p10
+
IP uterina ou IP umbilical > p95

● CA ou Peso fetal < p3

Tardio (> 32 sem anomalia congênita)
● CA ou Peso fetal < p10
+
IP umbilical > p95 ou RCP < p5 relação cerebroplacentaria (IP ACM /A umbilical)

● CA ou Peso fetal < p3

** doppler de umbilical normal

Question 21

RCP (relação IP ACM/ IP A Umbilical) utilidade

Answer 21

preditor de desfechos e de morte perinatal em fetos com peso < p10 por meio do USG morfológica com doppler

!!!! não tem utilidade para seguimento em fetos com peso normal > p10 ou CA > p10 ou IP A umbilical< p95

Question 22

não precisa de doppler

Answer 22

em fetos com peso normal > p10 
    ou 
CA > p10
    ou 
IP AU < p95

Question 23

parto na RCF

Answer 23

PROTOCOLO GRATACOS

●a partir de 37 semanas se estagio 1

●a partir de 34 semanas com avaliação a cada 2dias se estagio 2

●a partir de 30sem com avaliação diária em estagio 3

●qualquer momento se estagio 4

Question 24

papel do pre natal na avaliação de RCF

Answer 24

● Idade materna (extremos de idade
● infecções congênitas: HSZ. CMV, toxo, HIV
● fatores ambientais: cerveja, tabagismo, radiação ionizante
● avaliar ganho de peso materno
● DM, HAS, anemaias, trpmbofilias, cardiopatias, dças autoimunes
● histórico prévio

● AU como rastreio
●LA pelo USG
●avaliar Peso fetal e USG doppler de arterias uterinas e umbilical

Question 25

RCF e ILA

Answer 25

se < 5, parto

Question 26

indica-se USG doppler ….

não se indica …..

Answer 26

indicado para feto pequeno para idade gestacional p< 10 e nunca para fetos com crescimento Normal na ausência de patologia materna