puerperio Flashcards
definição e fases do puerpério
período que se inicia do pós parto (com expulsão fetal E placentária) 4 até 6 semanas marcado pela readaptação à situação pré-gravídica do organismo feminino marcado por fenômenos catabolicos e involutivos das estruturas hipertrofiadas e hiperplasiadas
fase imediata até 2h pós parto
fase mediata 2h-10d pós parto
fase tardia > 10d pós parto
modificação involutiva do puerpério mediato no ÚTERO
● involução do tamanho uterino pela contração uterina e miotamponamento por diminuição das fibras musculares (redução citoplasma) e para promover miotamponamento (para hemostasia da ferida placentária ) além da liberação de ocitocina pela amamentação permitinddo a contração do miométrio ajudando na involução uterina pós parto que pode estar pouco acima ou a nível da cicatriz umbilical por isso a contração e a involução costuma ser mais rápida nas que amamentam
● geralmente o útero nas 12h que seguem o pos parto está a nível da cicatriz umbilical e contraído com involução total ao período pré-gravidico em 6semanas
●) fechamento do colo uterino com contrações. no período pós parto ainda da passagem para 1 ou 2 polpas mas com 1 semana não mais se permite a exploração digital. O OE do colo adquire aspecto em fenda transversa
1- contrações pós parto para fechar o colo
em 3-5 dias: 1 ou 2 dedos
1 semana: fechamento
modificações na parede abdominal
Ocorre geralmente flacidez musculatura abdominal com recuperação do tonus normal em semanas. Isso acontece pelo estiramento e afrouxamento que ocorrem durante a gravidez pela distensão prolongada do utero durante a gestação. Faixa abdominal e exercícios com 30d podem ser úteis para ajudar na recuperação.
Diástase de retos pode desenvolver se houver atonia e separação acentuada dos musculs reto abdominais
subinvolução uterina, quando suspeitar
Útero maior e macio que esperado ao toque e ao exame. Geralmente acontece por uma infecção ou retençaõ de restos placentarios ou sangramento pos parto que dificultam a involução.
alterações urinarias puerpério normal
●1-sensação esvaziamento incompleto pela distensão da bexiga e dilatação dos ureteres que regride em 2-8sem
●2-eliminaçaõ de agua retida pela gestação a partir do 2º dia
●3-diurese escassa nas primeiras 24h e risco maior de retenção urinaria e bexigoma pelo risco maior de retenção urinaria
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!!!risco de infecção e febre = alerta para suspeita ITU
Sempre avaliar retenção urinaria quando > 6h sem micção do pós parto vaginal ou >6h após remoção da sonda vesical pos cesarea. Pode ser por disfunção do nervo pudendo durante o parto. Queixas podem ser pequenos volumes urinários, frequência ou urgência, dor ou desconforto na bexiga, esforço para urinar, sensação de esvaziamento incompleto . Tratamento é cateterismo intermitente (a cada 4-6 horas ou quando o paciente sente vontade de urinar, mas não consegue.) É razoável interromper o cateterismo quando o volume de urina residual for <150 mL e não apresentar sintomas significativos de dificuldade de micção
Em quanto tempo após o parto o útero retorna para a pelve?
2 semanas.
como se caracteriza a função ovulatória no puerpério
retorno variável a fertilidade
em 6-8 sem se SEM AMAMENTAÇÃO pois Ciclos no período lácteo são anovulatórios
NÃO ESPERAR MENSTRUAÇAÕ, pois a ovulação é o primeiro fenômeno de retorno a fertilidade no puerpério e não a menstruação, daí não se deve esperar a menstruação para realizar anticoncepção
loquios e definição
secreções típicas do puerpério (NÃO É MENSTRUAÇAÕ) que acontecem nos primeiros 14dias, derivado do desprendimento de tecidos da camada superficial do endométrio que é eliminada com elementos celulares descamados e sangue após dequitaçaõ da placenta e durante involução uterina
●a) lóquio rubro (vermelho ) duração média 4 dias pela qtde de eritrócitos. Anormal se > 2 semanas (restos ovulares? USG ajuda a esclarecer diante de puerpera com febre ou sangramento)
●b) lóquio serosssang/fusca = 4-10d pela hb semidegradada
●c) lóquio flava ou alba (amarelo claro ou branco) = a partir do 10d pela incorporação de leucócitos
FICAR ATENTO SE ODOR FÉTIDO !!! = ENDOMETRITE ou vaginose bacteriana
cuiddaos com mamas
ingurgitamento, plenitude das mamas acompanhada de dor e sensibilidade nos primeiros 3d após parto pelo edema intersticial e produção de leite, o que pode elvar a pequeno aumento de temperatura (se febre, investigar infecção). compressas quentes antes de amamentaçaõ ou uso de analgesicos são importantes e evitar estase do leite
polimeriza aréolas coma agua e sabão neutro
●- lanolina tópica (Millar® )
●- esvaziamento da mama sem amamentar caso ate cicatrização da lesão
evitar estrogênio durante essa fase
orientação sobre atividade sexual e anticoncepção
no puerpério
è fisiológica a diminuição da libido nesse período
1-abstinência após 30-40d do parto
2-anticoncepção com progestágenos (minipílulas) por 40dias e depois método de barreira ou DIU após 4 semanas do parto
3- implantes Progestageno
4- DIU LNG ou Cobre (uso no pós parto imediato ou 40 dias após)
5- AMP IM (de preferencia 6 sem após parto)
Métodos de Estrogênio devem ser evitados pelo risco de TVE nas primeiras 3-6 semanas do pós parto e evitar durante os 6 meses da amamentação (*risco de TEV até 6 semanas após parto), sendo preferencia uso de métodos de Progesterona injetável após uso de minipílulas.
assistência hospitalar no pós parto
Avaliar
● temperatura (via oral) pois nas axilas tem gls mamárias em plena produção lactea
● útero contraído e localização
●loquios
●sangramento (de hora em hora nas primeiras 2h após parto e de 4/4 nas 24h seguinte)
●exame miii em busca de TVP
● Sintomas com falta de ar (62%) , dor pleurítica (55%), tosse (24%) e hemoptise pelo risco de TEP no puerpério
● mamas
● cefaleia pos raqui
● deambulação precoce para evitar TVP e permitir retorno da função intestinal
● sinais de infecção de FO ou de mastite
( inchada e eritematosa com um exsudato purulento. O tratamento consiste em abertura da ferida, drenagem, irrigação e desbridamento de material estranho e necróticotecido. Antibióticos se celulite )
● Higiene da FO e da região perineal após deambulação
● cefaleia com características de alarme
● Alta com 48h se vaginal e 72h se parto vaginal se todos critérios acima estiverem normais e orientar sinais de TVP/TEP, disuria, sangramento que aumentou, febre, piora da dor uterina
queixas clinicas normais no puerpério:
1- loquios: duração média 4 semanas pelo desprendimento dos tecidos da decídua
2- cólicas pós-parto: provocadas pela contrações uterinas geralmente se resolve com 1 semana. Podem referir dores nas costas (pela própria involução). As contrações são semelhantes ao TP, mas brandas. Elas pioram qdo amamentam em razão da ocitocina e são maiores nas multíparas pois nas nuliparas tendem a se manter em contração tônica
orientar
1- deambulação precoce (menor risco TVP e TEP facilita micção )
2- dor (analgésico se necessário)
3- dieta
4- cuidados com mamas (higienização e massageamento) para evitar fissuras
5-consulta ambulatorial no 7º e 30º dias pós parto
acompanhamento ambulatório do puerpério no pós parto
no 7 dia e com 1 mes após parto :
●7–10d
com retirada dos pontos se sinais de infecção
●40d para orientação anticoncepção
●atividade física com 30d após parto
●TOTG nas DMG com 6-8semanas após aprto
●limpeza com agua e sabão neutro além atenção com fissuras pois alem de tornar amamentação dolorosa, servem de portas de entradas de bactérias.
●Se irritação ou rachados, protetor mamilar . Se fissura grave, recomendado ordenhar até cicatrização
profilaxia da aloimunização do antígeno Rh
imunoglobulina anti-Rh IM até 72h pós parto para paciente Rh- e filho Rh+
como se caracterizaria a suspeita de subinvoluçaõ uterina/restos placentários
Achado sugestivo da presença de restos ovulares no pós-part: loquios avermelhados persistem após 2 semanas. Diante de mulheres puerperas com sangramento, o USg pode mostrar material ecogenico.
●cessação dos lóquios avermelhados se dá Até o 4º dia.
No entanto, o USG não deve ser usado como ferramenta de investigação de restos placentários, pois algum material ecogênico no interior é normal, exceto na presença de febre ou sangramento puerperal
retenção urinaria no pós parto imediato é definido por
●cesárea: >6h após remoção da sonda vesical
●normal: > 6h depois do parto vaginal
Avaliar bexiga distendida indiretamento pelo aumento do fundo uterino ou pela palçaão da suprapubica
- se paciente nao ruinar pode ser hematomas perineo ou trato genital. Sonda neses casos por 24hh permite recupeçaõ da sensibildiade bexiga;
- após retirada doo cater e ainda nao urianr por 4h deve-se medido volume urinario e so retrirara se o vulmue drenado for < 200mL
ingurgitamento mamário, como manejar e identifiar
.dor mamaria + extravasamento de leite + febre (não persistente por mais de 16h)
(em mulheres que não estão amamentando)
dd; mastite
COnduta: compressa gelada + analgesico +
- esvazaimento mama
- continuar amamentar
- ATB se ggrave ou fissura
- drenagem se abscesso
CARACTERISTICAS DA mastite e MANEJO TERAPEUTICO
S.aureus - fonte do nariz ou garganta do bebe por penetração do mamilo na área de fissura ou abrasão CAUSAS: A) Estase láctea B) fissuras mamárias (pega inadequada).
CLÇINICA
- Mastalgia;
- Sinais flogísticos;
- Febre.
CONDUTA:
- AINEs/analgesico
- Ordenha da mama afetada *
- ATB (cefalosporina de 1ª geração ou eritromicina ou vancomicina). 7-14d ATB
- sutiãs adequados que permitam suspensão das mamas
febre que não regride em ate 72h apos ATB para mastite ou presença de massa palpável na mama. É útil USG avaliar abscesso para drenagem + ATB
definição de infecção puerperal e quais devem ser aventadas na presença de febre puerperal no pós parto
febre T ≥ 38ºC por mais de 48h a aprtir do 2º dia dentro dos primeiros 10d do puerperio. Maioria destes por infecção do trato genital inferior; Causas
a) febre do leite:
dura menos de 24h e associada a engurgitamento mamário sem alterações loquios, sem infecção de FO, sem alterçaões no leuco
b) infecção da FO
c) infecção da mama/mastite
d) infecção urinaria
e) infecção uterina (endometrite): MAIS COMUM
polimicrobiana pela invasão bacteriana que coloniza colo e vagina ao ter acesso a tecidos desvitalizados e LA
fissuras mamarias e orientações
erosões em torno dos mamilos predispoem mastites e devem se a pega inadequada ou ingurgitamento mamario.
ordenha + lavagem mamas
qual a dificuldade de avaliar a peritonite nas puérperas ? como fazer?
a rigidez abdominal nessas mulheres não é tão evidente pela lassidão da parede abdominal pos parto Idado o estiramento e afrouxamento que ocorrem durante a distensão prolongada do utero. A dor pode ser intensa mas os primeiros sintomas são de ileo adinamico, distensão intestinal.
Febre, palidez e dor pelvica intensa em BV que depois passa a todo abdome pode se encontrada nas pacientes com
Cirurgia: lesão intestinal, periton
definição e clinica de endometrite puerperal (sepse puerperal) e tratamento inicial
infecção POLIMICROBIANA da decídua uterina nos primeiros 10d do pos aprto provocado por bactérias do canal vaginal e que acontece após TP pela comunicação direta com cavidade uterina mas cuja maior incidência é após cesárea (especialmente qdo após inicio TP) do que quando parto normal. Leva a processo inflamatório que se estende ao miométrio e paramétrio. Em partos normais, o risco aumenta quando há RPMO, TP prolongado, toques inúmeros, colonização por GBS. O risco é de que essa infecção leve a sepse, peritonite e abscesso abdominal
CLINICA e achados
● FEBRE (>38ºC) + taquicardia não atribuíveis a outra condição. A febre precisa acontecer a partir do 2º dia de puerpério pois é normal nas primeiras 24h
● dor abdominal e utero dolorido e amolecido
( dor abdominal pode acontecer pela própria cesárea e por isso não é muito especifico para quadro)
● leucocitose com desvio e que aumenta
tratamento inicial e após ATB para tto da metrite endometrial espera-se a resposta ou complicação e complicações da endometrite
ATB:
●Clindamicina* + gentamicina
● Metronidazol + ampicilina* + gentamicina
* ampicilina sulbactam se GBS ou B. fragilis resistente a clinda
Espera-se melhora com 48h-72h depois disso a persistência deve sugerir investigaçaõ de alguma complicação (abscesso pélvico ou da incisão, fleimão parametrial ou restos placentarios). USG ajuda a ver presença de restos placentarios (precis de curetagem) e TC ou RM a presença de massas anexiais e abdominai. Se confirmado, drenagem de abscesso e ATB por 10d
nos casos de endometrite após 1 semana do parto e sintomas leves:
● Amox-clav ou clindamicina VO
DD endometrite
Mastite
Infecção FO
PAC
ITU
principais causas de HPP e prevenção
●TONUS: atonia uterina (MAIS COMUM)
●TRAUMA: lacerações, hematomas
●TECIDO: retenção de tecido placenario*
●TROMBINA: coagulopatias
*TARDIO, os demais são precoces
MEDIDAS PREVENTIVAS
●10UI ocitocina IM (2 ampolas) após dequitação
●clampeamento do cordão após 60s
●Tração controlada cordão
●Massagem uterina
●Vigiar sangramento vaginal nas primerias 2h
