ENDOMETRIOSE Flashcards
Qual a clínica clássica de Endometriose?
(NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS)
80% Dor como DISMENORREIA secundaria intensa CRONICA progressiva cíclica acontece com a MENSTRUAÇÃO (e pode anteceder alguns dias) ou como DISPAURENIA de profundidade (durante a relação sexual ou após termino com dor ou peso) devido a implantes nos ligamentos uterossacros, fundo de saco de douglas, parede anterior reto, períneo ou mesmo dor na parede abdominal cíclica
+
25% Infertilidade
\+/-
Demais sintomas são menos comuns mas em relação as mulheres sem endometriose são 70% mais frequentes são sintomas relacionados a sd visceral:
Sangramento menstrual intenso
+
Fadiga cronica e dor nas costas
+
Alt urinarias/TGI relacionadas a menstruação
(enterorragia, Urgência e dor micional/defecatória. hematuria, constipação ou diarreia, dor flanco) acompanhadas de culturas negativas
como diagnosticar endometriose e Qual a localização mais comum de implantes endometriais extrauterinos?
Localização mais comum: Ovário.
O diagnóstico definitivo é cirúrgico mas pode ser presumptivo diante de sintomas e :
(1) achado USG de ovário endometrioma
(2) inspeção visual do fórnice vaginal posterior e biópsia de lesões retovaginais
(3) avaliação cistoscópica e biópsia de lesões detrusoras
(4) achados do exame físico de endometriose retovaginal confirmada com imagem
Deve ser excluída causas TGI, musculoesqueléticas, genitourinarias e psíquicas de Dor pélvica cronica.
Quais a importância e os principais exames complementares para investigação de Endometriose?
podem ser uteis mostrando cistos endometriomas ou nodulos endometriais na bexiga e septo retovaginal. A endometriose da parede abdominal aparece como uma massa hipoecóica, vascular e / ou sólida, margens irregulares, espiculadas e podem parece infiltrar tecidos adjacentes. A endometriose torácica pode ser identificada na TC
(1) USG TV com preparo de cólon -ver endometriomas (sinal do vidro moído) no ovário ou implantes entre útero e reto dd de cistos hemorrágicos e lúteo
(2) RM pelve – visualiza focos de sangramento e extensão da lesão diagnosticada
(3) Videolaparoscopia c/ biopsia (padrão-ouro) para aquelas com clinica + USG e CA125 alterados para estadiamento e escolha de tto.
(4) CA-125 - marcador de endometriose avançada quando colhido no 1º ate 3ºdia de menstruação como valor de corte 50U/mL
Qual o tratamento clinico para dor na Endometriose?
pode acontecer pela inflamação ou infiltração dos nervos pélvicos e aderências pélvicas
● 1ª LINHA
AINEs + ACo combinado/ progestágeno
Reavalia-se os sintomas após 3-4 meses. mantem-se até que refira desejo de gestar . se não resolver..
● Análogo GnRh
● inibidores da aromatase
● Laparoscopia
(1) AINEs.
pois tecidos ectópicos expressão níveis maiores COX2 e mais PGE
(2) ACO CONTINUO ou PROGEST (AMP150mg, dienogest 2mg, noretistesterona 5mg) para entrar em amenorreia, mostrou-se melhor diminuindo a dor e a frequência da menstruação dolorosa especialmente em mulheres jovens que não desejam engravidar nem evidencia de massa pelvica. O progestageno causa efeito antagônico ao estrogênio no endométrio causando decidualização e atrofia endometrial.
(3) Análogo GnRH.
promove downregulation implantes mas causa hipoestrogenismo; O estrogênio pode ser adicionado ao tratamento com agonista do GnRH para contrabalançar a perda óssea, o que é chamado de add-back therapy (terapia de acréscimo) Com esse tratamento hormonal de acréscimo, ocasionalmente é possível estender o uso de agonista do GnRH
O que explica a infertilidade na endometriose e qual o tratamento para Infertilidade nestas condições ?
o foco endometriótico local próximo as tubas uterinas gera uma inflamação local que altera liquido tubário, interferindo no ambiente ideal para fecundação. Algumas vezes o implante no ovário pode gerar disfunção ovulatória, aderências pélvicas que acabam inibindo motilidade tubo-ovariana ou o transporte do embirão fertilizado
●1- Laparoscopia (leve).
●2- Fertilização in vitro (severa)
especialmente > 35 anos
●3- inseminação intrauterina
especialmente < 35
● Inibidores da COX2 (como celecoxibe) devem ser evitados por atrasar ou interferir na ovulação
quais características da dor nas pacientes com endometriose
1- dor cíclica RELACIONADA AO PERIODO MENSTRUAL ou precede ele em até 2dias e pouco responsiva a AINES e ACO. e bem mais intensa que a dismenorreia primaria
2- Dispaurenia com relação profunda pela tensão sobre ligamentos uterossacrais comprometidos e septo retovaginal que além disso, por estarem comprometidos ocasionam odor para pernas ou lombar por possível acometimento do nervo isquiatico
3- Disúria e urgência urinaria cíclicas sem alterações EAS e cíclicas
definição e teorias sobre patogenese de endometriose
tecido endometrial (não maligno contendo glandulas e estroma) em localização extrauterina tipicamente pelve (incluindo ovário) como tambem pode acontecer em intestino, diafragma e cavidade pleural. Essas lesões podem ser superficiais ou profundamente infiltrativas; Essas lesões podem ter aparência pigmentada pelo deposito de cels vermelhas e resposta inflamatoria local. No entanto, a pigmentação é maior quanto mais antiga ela é
Uma das teorias aceitas envolve a invaginação endomiometrial do endométrio para fibras do miométrio, possivelmente facilitada pela fraqueza do músculo liso dessas fibras.
Dismenorreia é causada por aumento da produção de PGE nos tecidos adenomioticos em comparação com miométrio normal (alem do feedback para aromatase) e também causada por sangramento e inchaço das ilhas endometriais confinadas ao miométrio, mas diferente da endometriose a infertilidade não é queixa frequente.O sangramento menstrual intenso está possivelmente relacionado ao aumento da superfície endometrial do útero, sintoma este que costuma estar pouco presente nos casos de endometriose
1- refluxo menstrual
2- metaplasia celomica
3- disseminação linfatica
4- deficiencia imune
alteração patologica e ordem implantes endometriais
1-ovario 2-fundo de saco douglas 3 peritoneo posterior 4-peritoneo anterior 5-trompa
Os implantes endometriais tem atividade aumentada de aromatase (para garantir seu crescimento a partir do aumento da produção de estrogenio). Dismenorreia é causada por aumento da produção de PGE nos tecidos adenomioticos em comparação com miométrio normal (alem do feedback para aromatase) e também causada por sangramento e inchaço das ilhas endometriais confinadas ao miométrio
o que é endometrioma e objetivos do tratamento ?
Foco de endometriose dentro do ovário que sangra e cujo conteúdo fica encapsulado por tecido endometrial, estroma, glândulas e cujo interior preenchido com sangue menstrual pode adquirir cor de chocolate, apresentando paredes fibróticas e aderências superficiais;
Os objetivos do tratamento do endometrioma são aliviar os sintomas por dor ou massa, prevenir complicações relacionadas (ruptura ou torção), exclui malignidade
●REMOÇÃO LAPAROSCOPICA
para mulheres com endometriomas sintomáticos ou em expansão seguida de ACO para prevenção de recorrência por pelo menos 6m se não deseja gestar.
●OBSERVAÇÃO 6/6m por 1-2 anos
para endometriomas < 5cm ou assintomáticos. Dois exames consecutivos mostrando aumento devem ser encaminhados para ressecção. Exame anual se permaneceu inalterada em tamanho.
●OOFORECTOMIA unilateral
Se endometriomas recorrentes
localização extragenital mais comum de implantes e sintomas manifestos
TGI (retosSIGMOIDE)
RELACIONADAS AO PERIODO MENSTRUAL
a) Dor ao defecar (implante no retossigmoide)
Outros sintomas incluem:
b) constipação, diarreia ou hematoquezia cíclicas
c) urgência para defecar
uma complicação possível é a obstrução intestinal
sobre o marcador CA-125, qual sua importancia e quando colher ?
outras causas que podem alterar ?
● quantifica o grau da doença em moderada e severa e a resposta ao tto com sua diminuição
● não é usado para diagnostico
● colher entre 1-3d menstruação
pode estar alterado na adenomiose a) DIP B) mioma c) adenomiose d) gravidez e) tumores benignos ovario e cistos ovarianos
utilidade videolaparoscopia na endometriose quanto aplicabilidade, sensibilidade, especificidade e valor preditivo
procedimento permite estadiar doença e pode ser usado para diagnostico definitivo após coleta e biopsia das lesões suspeitas (geralmente tecidos endometriais ectópicos mais antigos tem mais chances de serem pigmentados). As vezes a visualização de tecidos endometriais pode ser diagnostico mas depende da experiencia do medico e na ausência de lesões visíveis é confiável para afastar endometriose embora ainda assim possa ter lesões microscópicas que não sejam visíveis. As biopsias algumas vezes podem ser negativas devido ao conteúdo fibrótico de algumas lesões ou porque coleta pode ter sido inadequada
Lesões podem aparecer como manchas em forma de chama elevadas, esbranquiçadas, marrom-amarelada, azul avermelhado ou ilhas de formato irregular
Os achados laparoscópicos tem em comparação com a histologia isolada:
- sensibilidade de 98%,
- especificidade de 79%
- valor preditivo positivo de 72%
- valor preditivo negativo de 98%
melhor época para dosagem do CA 125. VALORES CA 125 que estão associados a doença peritoneal extensa ?
entre o 1º e 3º dia do ciclo menstrual.
> 100 UI/mL (normal < 35 UI/mL)
está aumentado nos miomas tbm
tratamento clinico da endometriose
drogas antiestrogenicas (pois estrogênio é indutor de crescimento endometrioide) deixando a pcte em amenorreia
SE NÃO DESEJA GESTAR:
*1- ACHO continuo
(doses < 35) sem pausa para sangramento de supressão). Idealmente, deve-se preferir as formulações que contenham progestágenos com maior ação androgênica
*2- progestogênios (dienogest, DIU)
3- Danazol: (prop androgenicas) inibe secreção GnRH
4- analogo GnRH
5- Gestrinona: efeito androgênico + antiestrogenico
SE DESEJA GESTAR:
– Laparoscopia nos meses subsequentes ao procedimento pois será periodo em que se encontra mais fértil
Exame físico e ginecologico sugestivo de paciente com suspeita de endometriose
geralmente não há anormalidades, sendo preferencialmente realizado durante época da menstruação quando a sensibilidade é maior especial no fórnice posterior ao toque:
a) nódulos no fundo de saco ao toque vaginal e sensibilidade podem ou não estar presentes
b) dor a mobilização uterina lateral
c) especular: raramente podem ser vistos implantes azulados na mucosa da vagina e cervice (são sangrantes ao contato e sensíveis) Essa pigmentação tem muita relação em quanto mais antigo é o implante
d) útero retrovertido pela fixação aderências
