Sangramentos da gravidez Flashcards
causas de sangramento < 20 semanas/1ª metade da gravidez
causas de sangramento no 2º trimestre
● aborto
● DTG
● gravidez ectópica
● incompetencia istmo cervical
● DPP
● Rotura uterina
● Placenta previa
Definição de abortamento
principal causa de abortamento com < 12 semanas
fatores de risco
Síndrome hemorrágica da primeira metade da gravidez com perda fetal ( < 20-22 semanas) ou com feto < 500g
Defeitos cromossômicos e endócrinos tendem a ocorrer mais cedo na gestação do que perdas por anormalidades anatômicas ou imunológicas; no entanto, há sobreposição significativa entre eles
CAUSAS ●alterações cromossomiais (especialmente trissomia 16) ● Alterações estruturais: miomas, pólipos, sinequias e malformações uterinas, incompetência cervical ● Trauma físico
FATORES DE RISCO ●Idade materna > 35a ●Aborto anterior ●Doenças da tireoide, hiperPRL, SOP ●DM mal controlado ●Obesidade ●gravidez por falha DIU ● Medicações ou subst ● infecções (exceto HIV ● Trombofilias - SAAF ● Dça celiaca não tratada
O que é um abortamento….
●precoce?
●tardio?
●Habitual ?
●menor ou igual 12 semanas.
● maior que 12 semanas e menor que 20 semanas
● 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com mesmo parceiro
- incompetência istmo cervical - SAAF - miomas e malformações
qual deve ser a avaliação inicial em mulher com suspeita de sangramento no 1º trimestre
●1- Estabilização hemodinâmica, Hemograma e Rh
●2- Avaliação com B-hcg e USg se desconhecerem estado gravídico atual
●3- Avaliação de USG de pre-natal previa para excluir ectópica ou mola.USG TV em todas as mulheres com suspeita de abortamento. Se USG TA não mostra BCF, deve-se feito TV pra cofnirmar
●4- Colher fatores de risco na historia clínica para abortamentos habituais, procedimentos cirúrgicos, doenças ou massas pélvicas previas, fertilização i vitro ou histórico de DIP, fator Rh
●5- Exame fisico abdominal (dor lateral é provavel ectópica e mediana) e determinar altura uterina para IG (gestação múltipla ou massas pélvicas) e BCF para avaliar vitalidade fetal
* Aquelas Rh-negativos recebem globulina anti-D contra aloimunização, a menos que o sangramento se deva claramente a uma fonte não placentária e não fetal, como laceração vaginal
●6- Exame especular para avaliar perviedade do orifício externo cervical e origem do sangramento, além da remoção de eventuais coágulos
●7- B-hcg na ausência de USG com queda de 25% em 48h na presença de sangramento do 1º tri sugere fortemente e ajuda a descartar ectópica
utilidade da USG na avaliaçaõ de sangramento da gravidez
●Ajuda a confirmar local da gestação se é intrauterina e se múltipla ou não
●Ajuda a avaliar a presença de saco gestacional intrauterino dentro de 5-6 semanas após atraso menstrual para excluir ectopica
● Ajuda a confirmar atividade fetal intrauterina porem se usg confirmou previamente uma gravidez intra-uterina viável e única, outro exame não é necessário
avaliaçaõ de gravidez com B-hcg
Fisiologicamente, b-hcg impede luteólise (para que produza progesterona) ate a formação da placenta. a progesterona mantem o endométrio durante a gestação;
Numa gestação fisiológica, o hcg aumenta fisiologicamente a cada 48h -72h e por isso uma única medição de hCG sozinha não pode confirmar ectópica ou gravidez normal
Não tem utilidade medi● HCg que cai, fala mais a favor de abrotamenr na presença de uma gravidez intra-uterina já estabelecida ultrassonograficamente. No entanto em mulher em idade reprodutiva a medição inicial é importante para confirmar gravidez. Alem disso, limite discriminatório de 2000 UI (SG é visualizado em 90% dos casos) pela USGTV é valor no qual admitimos já ser possível visualizar SG (obs.: dados mostram que SG é visível em 99% dos casos quando hcg > 3510 mas esperar atingir valores altos como esse pode atrasar diagnostico de ectópica)
Se confirmada e beta acima do limite discriminatório, o diagnóstico de ectópica pode ser feito em pacientes na ausência de gravidez uterina ultrassonograficamente.
Se paciente estável a dosagem quantitativa seriada a cada 2 dias pode ajudar a descartar ectópica ou se é gravidez normal especialmente se USG não for diagnóstica porque a gestação é muito cedo para ser visualizada no ultrassom.
● Se Beta < 2000, reavaliar
●O aumento > 35% em 48h ou 50% em 72h dos níveis de hCG é mais consistente com uma gravidez intra-uterina viável em 99% dos casos estudados
● o aumento < 35% em 48h níveis de hCG sugerem uma gravidez ectópica)
● Hcg que cai, fala mais a favor de abortamento e deve ser medido semanalmente até indetectável
conduta diante de gestante com SAAF
por toda gestação:
● AAS + heparina
(Aas 80mg na 12 semana ate a 36 semana)
(Heparina iniciar apos diagnostico ate 48h do parto)
*AAS baixa dose se apenas altos titulos de anticorpo
O que é uma ameaça de abortamento? conduta
O que é um abortamento completo? conduta
O que é um abortamento incompleto? conduta
OBS.: um colo que parece fechado e não tem sangramento ativo NÃO EXCLUI ABORTAMENTO
● Colo impérvio + sangramento pequena monta sem colicas + USG embrião vivo (BCF e SG )–> expectante com Repouso relativo/evitar relações + analgésicos + orientar retorno se sangramento aumentar
* área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional
●Colo impérvio ou pérvio + USG útero vazio + sangramento e cólicas —> expectante e monitorar hemorragia
●Colo pérvio + útero menor + cólicas e sangramento maior + USG restos placentários hiperecogênicos (se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos dela) –> esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem conforme IG
* costuma ter útero menor que esperado para IG
O que é um abortamento infectado? conduta
O que é um aborto retido? conduta
●Colo pérvio + sangue escuro com febre/odor/leucocitose + dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal que evolui com sepse –>Esvaziamento + ATB (clinda+genta) 3d EV
●Colo impérvio + SG intrauterino e embrião morto no útero sem BCF + útero menor + USG gravidez em involução ou anembrionado –> ocitócicos + esvaziamento
conduta diante de suspeita de abortamento ?
● Prevenção aloimunização Rh se Rh -
No 1º trimestre, 50 mcg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer 300 mcg. Após 12 semanas, recomenda-se 300 mcg.
● Se ameaça de aborto: expectante
● Se aborto completo: expectar e observar sangramento
● Se aborto infectado: ATB + curetagem
● Se aborto retido:
- ≤ 12s: AMIU
- > 12s -misoprostol ± curetagem (c/feto)
● se aborto inevitável ou incompleto:
- ≤ 12s: AMIU ou curetagem (se amiu indisponivel)
- > 12s: -curetagem (s/ feto)
-misoprostol ± curetagem (c/feto)
-IN = intervenção (esvaziamento uterino) incompleto Inevitável Infectado
Técnicas de esvaziamento uterino
a) AMIU + 400mcg misoprotol, via vaginal, 3-6 horas antes para facilitar o processo
b) curetagem: raspar as paredes do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU e após 12 semanas, deve- se promover a indução farmacológ ica
c) farmacologicamente (misoprostol): 4 cp de 200 µg (800 µg), via vaginal — efeitos coalterais cólica, sangramento, náusea, cal afrios
a) formas de esvaziamento uterino nos abortamentos
b) Quando indicar AMIU (aspiração manual intrauterina) como forma de esvaziamento uterino?
c) Quando indicar misoprostol como forma de esvaziamento uterino?
a) ≤ 12s: AMIU ou cureta (se amiu indisponivel)
> 12s: curetagem (s/ feto)
misoprostol ± curetagem (c/feto)**
b) ≤ 12 semanas.
c) > 12 semanas + feto presente seguida curetagem
Qual a conduta diante de gestantes com alto risco para parto prematuro?
Progesterona 100 mg via vaginal 1x/dia de 24-34 semanas IG.
quais achados USG podem fornecer alta especificidade para abortamento
*● SG ≥25mm sem embrião e Bhcg > 2000 na ausencia de embrião e saco vitelinico
*● embrião com CCN ≥ 7mm mas sem atividade cardíaca fetal
● SG sem saco vitelino, ausência de BCF em embrião compatível com ≥2 semanas
● SG com saco vitelino e ausência de BCF em embrião compatível com ≥11 dias
Abortamento no 2º trimestre, conduta
ocorre por malformações uterinas, insuficiência cervical, trombofilias, malformaçaõ fetal
A presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico + curetagem altamente preferencial em relação ao cirúrgico puro.
A dose de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas ou 400µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.
Em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea
ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.
definiçaõ de gravidez ectopica e local mais comum e quando suspeitar incialmente
●implantação fora do endométrio (trompa, peritôneo)
●Trompa (localização ampular)
●Qualquer mulher com possível gravidez que tenha sangramento vaginal E/OU dor abdominal (ex. fossa iliaca) com atraso menstrual
a tríade clínica clássica da Gravidez Ectópica e exames principais na abordagem
●Atraso menstrual + dor abdominal (iliaca) + sangramento vaginal
(1) grávida, mas sem gravidez intra-uterina confirmada;
(2) estado de gravidez incerto, quando amenorréia > 4 semanas precedendo o sangramento vaginal atual;
(3) mulher com instabilidade hemodinâmica e abdome agudo não explicado por outro diagnóstico
● nas pacientes instáveis, Identificação de sangramento intraperitoneal pelo USG FAST em uma mulher em idade reprodutiva deve ser considerado uma gravidez ectópica potencial rompida até prova em contrário
●1- B-hcg ( limite discriminatório é > 2000 precisa ser confirmada por usg tv com ausência de gravidez intrauterina. Se paciente estável ou < 2000 e usg não visualizar nada é necessário seriar b-hcg quantitativo em 48h para verificar aumentos menores que 35%
●2- Usg TV para descartar Gravidez tópica pela visualização de SG ou restos ovulares e avaliar presença de massa anexial como anel tubário bem como delimitar o local e se houve ruptura (presença de fluido ecogenico em fundo de saco ou abdome)
●3- Mulheres RhD-negativas devem receber globulina imune anti-D
●4- função Renal e hepática para avaliar uso MTX
suspeita de gravidez ectopica e que suspeita de rotura de Gravidez Ectópica:
●b-Hcg > 2000 + útero vazio à USG tV + abdome agudo ou comprometimento hemodinâmico ou sangramento vaginal
●Choque e Blumberg ou visualização de liquido hemorrágico na cavidade abdominal
qual manejo para pacientes com USG não diagnostica até que se possa descartar ectopica
● se beta abaixo do limite,
Repetir b-hcg 2/2d
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aumento >35% aumento < 35%
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repetir USG quando ectópica
ficar acima do limite
e verificar se gravidez
intrauterina
● b-hcg acima do limite
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Repetir beta e USG a cada
2 dias até valor 3510
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avaliar se achados de ectopica ou outras causas
qual utilidade do limite discriminatorio do b-hcg e da progesterona
É o nível sérico de hCG acima do qual um saco gestacional deve ser visualizado pelo USG se gravide intrauterina estiver presente em geral 2000 ( e 6000 para USG abdominal)
A medição da progesterona sérica pode ser útil em um paciente com dor abdominal e sangramento e que tenha um nível sérico de hCG abaixo do esperado para idade gestacional com sangramento ou dor isolada, quando valores progesterona < 10 ng / mL por apresentar S 67% E 96% para ectopica uma vez que gestações viaveis tem valores altos de progesterona
tratamento e critérios para a terapêutica para gravidez ectópica
MTX IM dose única (acompanhar queda b-Hcg)
TODOS abaixo devem ser atendidos:
●Ausência de BCF na USGTV ou Heterotópica
●β-hCG ≤ 5.000 (acima está associado a falha tto)
●Saco gestacional < 3,5 cm
●Estabilidade hemodinâmica
●Não rota e ausência de fluido peritoneal
●Hemograma, TGO, TGP e Cr normais
● Ausência de ulcera péptica, imunodeficiência, TB ou dça pulmonar ativa
● Amamentação
SENÃO: CIRURGIA
controle de tratamento após administração de MTX: dosar queda semanal do B-hcg QUANTITATIVO
Comparar queda 15% no β-hCG entre 4º e 7º dia após dose inicial. Se cair, acompanhar semanalmente ate resultados negativarem.
Se Queda < 15%: encaminhar para decidir sobre nova dose de MTX ou cirurgia
como usar MTX para ectopica e após quantas dosagens do B-hcg após uso de MTX deve ser considerado como falha?
iniciar 1 dia de uso MTX
●no dia 4, dosar b-hcg e se queda > 15% repetir semanalmente ate valores indetectáveis
● no dia 4 se aumentar , encaminhar para cirurgia
●no dia 4, Se queda for < 15%, ideal repetir com 1 semana e reiniciar tratamento com novo dia 1
se após 3 dosagens semanais não cair —> cirurgia
quais as opções de tratamento da gravidez ectopica
● MTX IM
● expectante
- USG não mostra SG intrauterino nem massa suspeita nem BCF e que não quer usar MTX
- B-hcg baixo < 200
● cirurgia (salpingectomia ou salpingostomia ou laparotomia)
- se instável
- se contraindicação ao MTX
sangramento fisiológico da implantação
Este é um diagnóstico de exclusão em que há manchas de sangramento em 10-14 dias após a fertilização devido a implantação do ovo fertilizado na decídua uterina
aPESAR do exame especular ser essencial na avaliação de sangramento da gravidez e possibilidade de aborto qual a importancia da USG e do beta-hcg na avaliação adicional?
um colo do útero que parece fechado e não tem sangramento ativo não exclui fato do sangramento ter sido uterino e por isso USG transvaginal geralmente é realizado em todas as mulheres grávidas com sinais ou sintomas sugestivos de perda de gravidez para confirmar uma gestação intra-uterina e evidência de atividade cardíaca fetal. Na indisponibilidade de USg a medida de B-hcg pode ser útil para determinar se é possível a visualização SG e uma QUEDA drástica de hCG> 25% em 48 horas no cenário de sangramento uterino é altamente sugestivo de aborto
*Se usg abdominal for realizado, mas não for capaz de demonstrar atividade intra-uterina, deve-se realizar ultrassonografia transvaginal
clinica e conduta para abortamento infectado
febre, sangramento com odor, corrimento, dor abdominal
Clinda+ gentamicina ou
AMpi + genta + metro
drenagem se piora clinica
quadro clinico para DTG/mola
● AU maior que esperado para IG
● Sangramento vaginal no 1ºtri
● Ausência BCF
● Náuseas e vômitos exacerbados devido ao excesso de hcg pelo tumor trofoblástico
● Aumento da função tireoidiana pelo excesso hcg : taquicardia, pele quente, tremor,
● DHEG antes de 20 semanas
● Altos níveis de B-hcg
● Cisto tecaluteinicos ovarianos (bilaterais, multiloculados) devido a estimulação pelo altos níveis de hcg especialmente nas molas completas
Benignos: completa e parcial
malignos: mola invasora e coriocarcinoma
Locais de metastase: vagina (sangramento) e pulmões (dor no peito e falta de ar). Daí se faze especular para avaliar presença de metastases vaginais, massas anexiais bialterais
exames que podem ser usados para diagnóstico de DTG/mola e suas peculiaridades
● níveis elevados de b-hcg geralmente > 100.000 aumentam muito a suspeita de mola COMPLETA. Se abaixo desse valor pode acontecer nos casos de incompleta mas há um feto de CIUR e devendo ser seguido com USg e b-hcg semaal para descartar
* se níveis muito altos de hcg e mostrar evidencia de gestação, ambos os testes devem ser repetidos com 1 semana para excluir possibilidade de gestação gemelar ou feto + mola (mola parcial)
● RX tórax: possível sitio de metástase mas só pode ser solicitado diante sintomas de dispneia e dor peito
● USG TV mostrando evidencia mola
*no entanto pode ser mais difícil para identificar mola parcial, a qual pode ser diagnosticados erroneamente como aborto incompleto porque podem ser acompanhadas por feto e líquido amniótico. Por isso os níveis altos de hcg são usados para correlacionar a causa é molar.
Nas molas completas:
● Ausência de liquido amniótico
● Ausência de feto
● massa heterogênea central c/ espaços anecoicos semelhante a queijo suíço
`Nas molas parciais:
● Um feto identificado, mas de restrito crescimento.
● Líquido amniótico, mas de volume reduzido.
●Placenta com mesmos achados acima e cistos menos comuns
DIAGNOSTICO DEFINITIVO É HISTOLOGICO
tratamento e seguimento de DTG/mola
TRATAMENTO:
● imunoglobulina se Rh-
● AMIU !!!
● orientar 1 ano sem engravidar (seja ACO ou apenas P ou método de barreira), pois pode dificultar o manejo dos níveis do b-hcg. Não usar DIU
● sintomas de hipertireoidismo podem ser tratados com BB como atenolol antes do procedimento para deixar Fc < 100
● Inicio de seguimento B-hcg quantitativo semanal para avaliar QUEDA > 10% por 3 semanas consecutivas (dias 1, 7, 14, 21) ou ausência de platô nessas 3 sem continuar semanalmente até B-hcg permanecer indectavel < 5000 por 3 semanas
●Se permanecer indectavel < 5000 iniciar avaliação mensal (mola completa) durante 6 meses antes de interromper o monitoramento ou 1 medida em 1mês. Se durante esse tempo o valor subir, voltar a medir semanal até verificar nova queda
●Se aumento de hCG > 10% ou que permanecem em platô nessas medidas durante essas 3 semanas implica provavel neoplasia trofoblastica pós-molar e requer QT para a remissão.
A importância de acompanhar regressão hcg é porque a que a persistência hcg deve suspeitar neoplasia trofoblastica (coriocarcinoma, tecido molar que invade o miométrio que não removido durante a AMIU
Quais características da incompetência istmocervical?
- falência do sistema para manter o colo uterino fechado para reter a gravidez
Sintomas geralmente leves como colicas, dor nas costas ou mesmo sem sintomas
- Aborto tardio habitual
- Feto vivo e morfologicamente normal;
- Colo curto/apagado/dilatado ≤ 25 mm
- sem sangramento e indolor.
diagnostico e conduta para incompetência istmo cervical
Parto prematuro, infecção urinaria, DPP e sangramento de placenta prévia devem ser excluídos
OBS.: infecção subclínica do liquido amniótico é aventada quando apresenta dilatação cervical significativa ≥ 2 cm , prolapso de membranas ou líquido amniótico de aparência anormal
●Diagnostico:
medida do canal cervical por USG TV ≤ 30mm antes das 24 semanas sem contrações ou contrações irregulares fracas + histórico de perdas gestacionais consecutivas com < 24-28sem
●cd:
- suplementação de progesterona se comprimento cervical cair ≤ 25 mm
-Cerclagem com 12 a 16 semanas IG até :
• 36-37sem
• Início de trabalho de parto.
qual a abordagem da medida do colo uterino por USG TV baseado na historia obstetrica
1-● Pacientes sem parto prematuro espontâneo
USG TV 18-24sem com medida de colo uterino. Utiliza-se progesterona vaginal até 36 sem se medida < 25mm. Se >25mm segue-se o pré-natal normalmente
2- ● Pacientes com histórico de perdas anteriores antes das 24-28sem de gestação
USG TV com 14-16 semanas
•Se colo > 30mm: repetir 2/2sem até 24 sem para verificar se mantem estável
•Se colo 26-29: repetir semanalmente até 24sem
•Se colo ≤ 25: cerclagem e progesterona vaginal
quais pontos importantes da historia clinica podem fornecer pistas uteis na avaliação etiologica de mulheres com abortos de repetição e quais podem ser ferramentais uteis na investigaçaõ
ANAMNESE
● Perdas muito precoces tendem a ocorrer mais comumente por desordens endocrinas ou anomalias cromossômicas enquanto que perdas mais tardias são comuns em malformações uterinas ou fatores imunes
● Ausencia de achados de atividade cardíaca embrionária pela USG antes da perda fetal sugere uma anormalidade cromossômica.
● Historico de manipulaçaõ da cavidade uterina (sinequias ?)
● Historico de tromboses pode ser SAAF
● parentesco familiar casal
● exposiçaõ a toxinas ambientais
AVALIAÇÃO
● USG TV para avaliaçõ de miomas ou polipos
● USG com solução salina (histerosonogragia) : permite informações precisas da anatomia uterina tanto da superfície externa como da parede do útero. Fornece informações sobre permeabilidade tubária e pode distinguir entre útero bicorno ou septado
● Histeroscopia: padrão ouro para analise anomalias
●RM :útil para distinguir entre um septado e útero bicornado
● Funçao tireoidiana
● anticorpo anticardiolipina (IgG e IgM) e anticoagulante lupico : Ambos os testes devem ser feitos 2x com 6-8 semanas de intervalo;
definição e fatores de risco para placenta prévia
inserção da Placenta parcialmente ou totalmente sobre orifício interno do colo uterino confirmada APÓS 28 SEMANAS. Quanto maior á superfície que ela cobre sobre o orifício do colo maior chance de ela persistir até o parto ( > 25mm tem mais chances). O screeening é realizado com USg abdominal com placneta ≤ 2 cm do orificio e deve ser confirmado com USG tV
1-Placenta prévia: recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
2-Placenta de inserção baixa/lateral: não cheha a atingir o óstio mas ta próximo geralmente < 2mm de distancia
● placenta previa anterior
● cesárea anterior
● gestação múltipla
● curetagem
placenta previa só pode confirmada com…
28 semanas
procedimentos aumetnam risco de placenta previa
Cesariana e Curetagem.
quadro clinico da placenta previa
PREVIA, tem sangramento:
●PROGRESSIVO
●REPETIÇÃO
●ESPONTANEO, sem causa aparente e imotivado
●VERMELHO VIVO**, sangramento
●INDOLOR, sangramento
●AUSENCIA contrações uterinas ou mínimas e tônus uterino normal
não realizar toque vaginal, fazer USG e conduta expectante
diagnostico de placenta prévia
●quadro clinico + exame especular
NÃO realizar TOQUE VAGINAL pois pode desencadear sangramento intenso
+
● padrão ouro USG TV
identificar tecido placentário que se estende sobre o orifício cervical interno no 2º trimestre ou 3º trimestre. Inicialmente é usada USG abdominal e se a distância entre a borda da placenta e ao colo do útero é ≤ 2 cm , realiza-se USG TV para confirmar e repete-se com 32 semanas para melhor definir a conduta posteriormente (se persistir, segue-se até 36 para definir). O diagnóstico não deve ser feita de bexiga cheia
É exame a ser realizado sempre em pctes com sangramento na 2 metade para descartar pp o que contraindica TV por isso só pode ser realizado ate que se tenha noção localização placentária. SE inconclusivo, RM
qual conduta na placenta previa
NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL !!!!!!
● Evitar relações sexuais, atividade física exagerada e evitar permanecer longos períodos em pé (> 4h). Orientar buscar hospital se sangramento
● Se assintomático ou placenta baixa
•seguimento com USG TV com 32 sem.
Se placenta ≥ 2cm do orifício é considerada normal.
Se placenta < 2cm ou cobrir total seguir até 36 sem
…….
Se com 36 semanas ainda assim persistir, planejar interromper com cesárea com 36-37,6 sem se não cobrir mas permanecer com < 2cm
● Se sangramento
•intenso → INTERRUPÇÃO CESÁREA + hidrrataçaõ RL + DU 30mL/h + Transfusão se Hb< 10 ou sinais de choque com O- ou conforme tipagem feita no local + medidas para TP prematuro (corticoide, MgSOu4)
•escasso →
a) EXPECTANTE se feto prematuro < 37 sem
b) INTERROMPER se feto a termo 36-37,6sem
** se parto prematuro, relembre de faze medidas de maturação pulmonar
Como acontece e quais fatores de risco para DPP
cite tbm o principal fator dentre eles
Corresponde à ruptura dos vasos maternos na decídua basal com descolamento da placenta antes do parto > 20 semanas. O sangue acumulado na zona de clivagem decíduo-placentária inicia a separação, levando à separação completa ou quase completa da placenta além de sangramento, CIVD e anomalidades FC fetal. A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes, comprometendo a nutrição fetal.
FATORES RISCO • DHEG!!!!!! (50% são decorrentes dele) • Traumas abdominais • Tabagismo • DPP anterior • malformações que distorcem a cavidade e levam a implantação inadequada da placenta
quais implicações da DPP para o feto
Fetos correm o risco de desenvolver manifestações clínicas da placenta isquêmica ao longo do tempo e redistribuição de fluxo sanguíneo cerebral [diminuição do índice de pulsatilidade da artéria cerebral média :
•oligoidrâmnio (pelo descolamento crônico )
•restrição do crescimento fetal
•prematuridade
•ruptura preliminar de membranas
• pré-eclâmpsia
Qual a relação com anomalidade sanguinea e prognostico na DPP
O sangramento leva à liberação do fator tecidual (tromboplastina) das células da decídua, o que gera trombina . Alem disso, a hipóxia decidual induz a produção de fator de crescimentodo endotelio, que atua diretamente nas células endoteliais deciduais para induzir expressão anormal de fator tecidual, gerando trombina. A produção de trombina pode levar a contrações uterinas e Isso sobrecarrega os mecanismos de controle hemostático, sem permitir tempo suficiente para a recuperação de mecanismos compensatórios
O grau de hemorragia materna correlaciona-se com o grau de anormalidade hematológica; os níveis
de fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento; Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤ 200 mg/dL têm um valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave,
aumento D-dimero, diminuição fibrinogenio
apresentação clincia de DPP
● sangramento vaginal escurecido com coágulos em IG > 20 semanas
● leve a moderada DOR abdominal de inicio subito e / ou nas costas. A dor nas costas é proeminente quando a placenta está na parede posterior do útero.
● contrações uterinas frequentes mas de baixa amplitude e TU aumentado
● anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausencia de ausculta
● Quando separação placentária > 50%, há CIVD
● aumento da AU pelo sangramento e que leva a hipertonia uterina ( Útero de Couvelaire pela infiltração de sangue entre fibras )
● Hemoâmnio.
Pode acontecer hemorragia oculta (sangue retido entre placenta e útero) = hipocorada hipotensa
tto : PARTO
Diagnóstico de DPP
A sensibilidade dos achados USG é apenas 25-60%, mas valor preditivo positivo é alto. Além dsso pode ser util para descartar outras causas de abdome agudo que não DPP
A identificação de um hematoma retroplacentário é o achado clássico, mas costuma ser bem variável podendo inclsuive não ser visualizado porque o sangue pode não se acumular atrás da placenta ou a porque hematoma pode ainda não ter se organizado
Podem ser vistas coleções sub-coriônicas de líquido (mesmo remotas à placenta), detritos ecogênicos no líquido amniótico ou placenta espessada, principalmente se brilha com movimento materno (sinal de “gelatina”)
conduta para DPP
● Reposição volemica RL para manter DU 30mL/h +/- hemocomponenntes ● SSVV e Monitoração materno-fetal ● TTPa, TAP,fibrinogenio, Cr, Hb ALVO: -Ht ≥ 25-30 •plaquetas ≥75.000 •Fibrinogênio ≥300 mg / dL •PTTa <1,5 Vn ● Interrupção da gravidez e medidas de neuroproteção, maturação pulmonar, profilaxia GBS se necessário. Preferencia vaginal (estável e feto sem sofrimento) mas cesárea se instabilidade materna ou sofrimento fetal. Se parto nao iminente proceder com amniotomia mesmo que nao seja vaginal, pois reduz a conpressao da veia cava, melhora hipertonia uterina, identifica hemoamnio, diminui risco coagulipatia e acelera TP.
COMO diagnsoticar vasa prévia
diagnostico intraparto :
● sangramento indolor pra mãe (pois é de origem fetal) em geral após Rotura das Membranas ovulares e levnado a bradicardia fetal
●Tonus uterino normal e contrações normais
● Os fatores de risco associados são: = inserção velamentosa do cordão umbilical na parte inferior do útero = placenta prévia = placenta baixa = gestação múltipla = fertilização in vitro
PARTO DE EMERGENCIA
definição e clinica de vasa previa
● Designa presença de vasos sanguíneos fetais presentes na membranas amnióticas que acabam por cobrir o orifício cervical interno, podendo ser identificados no USG como VASOS que cruzam o orifício cervical interno
Na ausência de pré-natal ou diagnóstico USG, deve-se suspeitar no contexto de hemorragia vaginal que ocorre APÓS a ruptura das membranas e é acompanhada por alterações fetais da frequência cardíaca, como bradicardia fetal, o que indica CESAREA DE EMERGENCIA
triagem para vasa previa
●USG TV com doppler nas 32 semanas para gestações placenta baixa, placenta multilobada, placenta lobada excêntrica ou inserção aveludada ajuda a confirmar a presença de vasos sobre o orifício cervical ou dentro de < 2cm de distância do orifício
Para essas gestações recomenda-se a corticoide a de 28-34 semanas e encaminhamos se houver compressão do cordão umbilical identificado nessa USG de 32 semanas
● Para gestações com vasa prévia, recomenda-se parto programado com 34-35 semanas por cesárea
clinica a se suspeitar de rotura uterina
o principal fator de risco é cesárea anterior, mas pode acontecer após trauma abdominal (especialmente naquelas sem cesárea), TP prolongado assim como a DPP. Uso de uterotonicos e a sobredistensão da cavidade uterina por macrossomia e gestação múltipla também causam
● sinal de iminência: Distensão do segmento uterino formando anel entre segmento e o corpo uterino ( como uma ampulheta ou um 8)
● Sangramento vaginal
● Dor abdominal com ou sem sintomas de choque
● parada das contrações e subida da apresentação fetal
● ausência BCF ou bradicardia fetal
no pos parto deve ser pensado quando dor abdominal, e sangramenot que persiste apesar medidas HPP
diagnostico e tto de rotura uterina
suspeita clinica pois é uma emergência obstétrica que deve ser confirmada com laparotomia verificando sangramento, rotura da parede uterina e hemoperitôneo
● Se instabilidade, reposição de fluidos e cesárea + rafia da lesão uterina ( se naõ suficiente, histerectomia)
