Sangramentos da gravidez Flashcards
causas de sangramento < 20 semanas/1ª metade da gravidez
causas de sangramento no 2º trimestre
● aborto
● DTG
● gravidez ectópica
● incompetencia istmo cervical
● DPP
● Rotura uterina
● Placenta previa
Definição de abortamento
principal causa de abortamento com < 12 semanas
fatores de risco
Síndrome hemorrágica da primeira metade da gravidez com perda fetal ( < 20-22 semanas) ou com feto < 500g
Defeitos cromossômicos e endócrinos tendem a ocorrer mais cedo na gestação do que perdas por anormalidades anatômicas ou imunológicas; no entanto, há sobreposição significativa entre eles
CAUSAS ●alterações cromossomiais (especialmente trissomia 16) ● Alterações estruturais: miomas, pólipos, sinequias e malformações uterinas, incompetência cervical ● Trauma físico
FATORES DE RISCO ●Idade materna > 35a ●Aborto anterior ●Doenças da tireoide, hiperPRL, SOP ●DM mal controlado ●Obesidade ●gravidez por falha DIU ● Medicações ou subst ● infecções (exceto HIV ● Trombofilias - SAAF ● Dça celiaca não tratada
O que é um abortamento….
●precoce?
●tardio?
●Habitual ?
●menor ou igual 12 semanas.
● maior que 12 semanas e menor que 20 semanas
● 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com mesmo parceiro
- incompetência istmo cervical - SAAF - miomas e malformações
qual deve ser a avaliação inicial em mulher com suspeita de sangramento no 1º trimestre
●1- Estabilização hemodinâmica, Hemograma e Rh
●2- Avaliação com B-hcg e USg se desconhecerem estado gravídico atual
●3- Avaliação de USG de pre-natal previa para excluir ectópica ou mola.USG TV em todas as mulheres com suspeita de abortamento. Se USG TA não mostra BCF, deve-se feito TV pra cofnirmar
●4- Colher fatores de risco na historia clínica para abortamentos habituais, procedimentos cirúrgicos, doenças ou massas pélvicas previas, fertilização i vitro ou histórico de DIP, fator Rh
●5- Exame fisico abdominal (dor lateral é provavel ectópica e mediana) e determinar altura uterina para IG (gestação múltipla ou massas pélvicas) e BCF para avaliar vitalidade fetal
* Aquelas Rh-negativos recebem globulina anti-D contra aloimunização, a menos que o sangramento se deva claramente a uma fonte não placentária e não fetal, como laceração vaginal
●6- Exame especular para avaliar perviedade do orifício externo cervical e origem do sangramento, além da remoção de eventuais coágulos
●7- B-hcg na ausência de USG com queda de 25% em 48h na presença de sangramento do 1º tri sugere fortemente e ajuda a descartar ectópica
utilidade da USG na avaliaçaõ de sangramento da gravidez
●Ajuda a confirmar local da gestação se é intrauterina e se múltipla ou não
●Ajuda a avaliar a presença de saco gestacional intrauterino dentro de 5-6 semanas após atraso menstrual para excluir ectopica
● Ajuda a confirmar atividade fetal intrauterina porem se usg confirmou previamente uma gravidez intra-uterina viável e única, outro exame não é necessário
avaliaçaõ de gravidez com B-hcg
Fisiologicamente, b-hcg impede luteólise (para que produza progesterona) ate a formação da placenta. a progesterona mantem o endométrio durante a gestação;
Numa gestação fisiológica, o hcg aumenta fisiologicamente a cada 48h -72h e por isso uma única medição de hCG sozinha não pode confirmar ectópica ou gravidez normal
Não tem utilidade medi● HCg que cai, fala mais a favor de abrotamenr na presença de uma gravidez intra-uterina já estabelecida ultrassonograficamente. No entanto em mulher em idade reprodutiva a medição inicial é importante para confirmar gravidez. Alem disso, limite discriminatório de 2000 UI (SG é visualizado em 90% dos casos) pela USGTV é valor no qual admitimos já ser possível visualizar SG (obs.: dados mostram que SG é visível em 99% dos casos quando hcg > 3510 mas esperar atingir valores altos como esse pode atrasar diagnostico de ectópica)
Se confirmada e beta acima do limite discriminatório, o diagnóstico de ectópica pode ser feito em pacientes na ausência de gravidez uterina ultrassonograficamente.
Se paciente estável a dosagem quantitativa seriada a cada 2 dias pode ajudar a descartar ectópica ou se é gravidez normal especialmente se USG não for diagnóstica porque a gestação é muito cedo para ser visualizada no ultrassom.
● Se Beta < 2000, reavaliar
●O aumento > 35% em 48h ou 50% em 72h dos níveis de hCG é mais consistente com uma gravidez intra-uterina viável em 99% dos casos estudados
● o aumento < 35% em 48h níveis de hCG sugerem uma gravidez ectópica)
● Hcg que cai, fala mais a favor de abortamento e deve ser medido semanalmente até indetectável
conduta diante de gestante com SAAF
por toda gestação:
● AAS + heparina
(Aas 80mg na 12 semana ate a 36 semana)
(Heparina iniciar apos diagnostico ate 48h do parto)
*AAS baixa dose se apenas altos titulos de anticorpo
O que é uma ameaça de abortamento? conduta
O que é um abortamento completo? conduta
O que é um abortamento incompleto? conduta
OBS.: um colo que parece fechado e não tem sangramento ativo NÃO EXCLUI ABORTAMENTO
● Colo impérvio + sangramento pequena monta sem colicas + USG embrião vivo (BCF e SG )–> expectante com Repouso relativo/evitar relações + analgésicos + orientar retorno se sangramento aumentar
* área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional
●Colo impérvio ou pérvio + USG útero vazio + sangramento e cólicas —> expectante e monitorar hemorragia
●Colo pérvio + útero menor + cólicas e sangramento maior + USG restos placentários hiperecogênicos (se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos dela) –> esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem conforme IG
* costuma ter útero menor que esperado para IG
O que é um abortamento infectado? conduta
O que é um aborto retido? conduta
●Colo pérvio + sangue escuro com febre/odor/leucocitose + dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal que evolui com sepse –>Esvaziamento + ATB (clinda+genta) 3d EV
●Colo impérvio + SG intrauterino e embrião morto no útero sem BCF + útero menor + USG gravidez em involução ou anembrionado –> ocitócicos + esvaziamento
conduta diante de suspeita de abortamento ?
● Prevenção aloimunização Rh se Rh -
No 1º trimestre, 50 mcg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer 300 mcg. Após 12 semanas, recomenda-se 300 mcg.
● Se ameaça de aborto: expectante
● Se aborto completo: expectar e observar sangramento
● Se aborto infectado: ATB + curetagem
● Se aborto retido:
- ≤ 12s: AMIU
- > 12s -misoprostol ± curetagem (c/feto)
● se aborto inevitável ou incompleto:
- ≤ 12s: AMIU ou curetagem (se amiu indisponivel)
- > 12s: -curetagem (s/ feto)
-misoprostol ± curetagem (c/feto)
-IN = intervenção (esvaziamento uterino) incompleto Inevitável Infectado
Técnicas de esvaziamento uterino
a) AMIU + 400mcg misoprotol, via vaginal, 3-6 horas antes para facilitar o processo
b) curetagem: raspar as paredes do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU e após 12 semanas, deve- se promover a indução farmacológ ica
c) farmacologicamente (misoprostol): 4 cp de 200 µg (800 µg), via vaginal — efeitos coalterais cólica, sangramento, náusea, cal afrios
a) formas de esvaziamento uterino nos abortamentos
b) Quando indicar AMIU (aspiração manual intrauterina) como forma de esvaziamento uterino?
c) Quando indicar misoprostol como forma de esvaziamento uterino?
a) ≤ 12s: AMIU ou cureta (se amiu indisponivel)
> 12s: curetagem (s/ feto)
misoprostol ± curetagem (c/feto)**
b) ≤ 12 semanas.
c) > 12 semanas + feto presente seguida curetagem
Qual a conduta diante de gestantes com alto risco para parto prematuro?
Progesterona 100 mg via vaginal 1x/dia de 24-34 semanas IG.
quais achados USG podem fornecer alta especificidade para abortamento
*● SG ≥25mm sem embrião e Bhcg > 2000 na ausencia de embrião e saco vitelinico
*● embrião com CCN ≥ 7mm mas sem atividade cardíaca fetal
● SG sem saco vitelino, ausência de BCF em embrião compatível com ≥2 semanas
● SG com saco vitelino e ausência de BCF em embrião compatível com ≥11 dias
Abortamento no 2º trimestre, conduta
ocorre por malformações uterinas, insuficiência cervical, trombofilias, malformaçaõ fetal
A presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico + curetagem altamente preferencial em relação ao cirúrgico puro.
A dose de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas ou 400µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.
Em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea
ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.
definiçaõ de gravidez ectopica e local mais comum e quando suspeitar incialmente
●implantação fora do endométrio (trompa, peritôneo)
●Trompa (localização ampular)
●Qualquer mulher com possível gravidez que tenha sangramento vaginal E/OU dor abdominal (ex. fossa iliaca) com atraso menstrual
a tríade clínica clássica da Gravidez Ectópica e exames principais na abordagem
●Atraso menstrual + dor abdominal (iliaca) + sangramento vaginal
(1) grávida, mas sem gravidez intra-uterina confirmada;
(2) estado de gravidez incerto, quando amenorréia > 4 semanas precedendo o sangramento vaginal atual;
(3) mulher com instabilidade hemodinâmica e abdome agudo não explicado por outro diagnóstico
● nas pacientes instáveis, Identificação de sangramento intraperitoneal pelo USG FAST em uma mulher em idade reprodutiva deve ser considerado uma gravidez ectópica potencial rompida até prova em contrário
●1- B-hcg ( limite discriminatório é > 2000 precisa ser confirmada por usg tv com ausência de gravidez intrauterina. Se paciente estável ou < 2000 e usg não visualizar nada é necessário seriar b-hcg quantitativo em 48h para verificar aumentos menores que 35%
●2- Usg TV para descartar Gravidez tópica pela visualização de SG ou restos ovulares e avaliar presença de massa anexial como anel tubário bem como delimitar o local e se houve ruptura (presença de fluido ecogenico em fundo de saco ou abdome)
●3- Mulheres RhD-negativas devem receber globulina imune anti-D
●4- função Renal e hepática para avaliar uso MTX
suspeita de gravidez ectopica e que suspeita de rotura de Gravidez Ectópica:
●b-Hcg > 2000 + útero vazio à USG tV + abdome agudo ou comprometimento hemodinâmico ou sangramento vaginal
●Choque e Blumberg ou visualização de liquido hemorrágico na cavidade abdominal
qual manejo para pacientes com USG não diagnostica até que se possa descartar ectopica
● se beta abaixo do limite,
Repetir b-hcg 2/2d
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aumento >35% aumento < 35%
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repetir USG quando ectópica
ficar acima do limite
e verificar se gravidez
intrauterina
● b-hcg acima do limite
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Repetir beta e USG a cada
2 dias até valor 3510
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avaliar se achados de ectopica ou outras causas
qual utilidade do limite discriminatorio do b-hcg e da progesterona
É o nível sérico de hCG acima do qual um saco gestacional deve ser visualizado pelo USG se gravide intrauterina estiver presente em geral 2000 ( e 6000 para USG abdominal)
A medição da progesterona sérica pode ser útil em um paciente com dor abdominal e sangramento e que tenha um nível sérico de hCG abaixo do esperado para idade gestacional com sangramento ou dor isolada, quando valores progesterona < 10 ng / mL por apresentar S 67% E 96% para ectopica uma vez que gestações viaveis tem valores altos de progesterona
