sd corrimento vaginal Flashcards
1-Qual a espécie bacteriana predominante na microbiota vaginal normal?
2-quais outras especies podem ser encontradas normal?
3- qual único que não deve ser encontrado
4- como investigar ?
1-Lactobacillus sp.
(bacilos de Doderlein)- aeróbicas
2-outros: Gardnerella vaginalis, Candida spp
3- Trichomonas vaginalis
4- teste pH. exame a fresco, teste KOH 10%, bacterioscopia com Gram,
na vaginose bacteriana, o que ocorre com a população de anaeróbios e lactobacilos?
Há presença de sinais inflamatorios ?
↑ Anaeróbios (gardnerella)
↓ Lactobacilos.
(desequilíbrio da flora vaginal normal: gardnerella, mobiluncus, prevotela, ureaplasma)
NÃO HÁ SINTOMAS INFLAMATORIOS POR ISSO NÃO É CHAMADA VAGINITE e sim VAGINOSE
agente da Vaginose Bacteriana
Gardnerella vaginalis
(outros: mobiluncus, prevotella, bacteroides)
A causa é desequilibrio da flora com aumento de anaeróbios. A atividade sexual frequente com ejaculação intravaginal pode ser desencadeante por tornar meio alcalino mas não tem relação com transmissão sexual. Ducha vaginal tambem guarda relação por alcalinizar
característica do corrimento típico da vaginose ?
odor de Peixe podre
agrava durante menstruação e durante o coito
sintomas que não são esperados em pAcientes com vaginose
disuria, dispaurenia, queimaçaõ vaginal, prurido
A NÃO SER QUE SE EXISTA INFECÇÃO ASSOCIADA
Vaginose Bacteriana
Diagnóstico?
proliferação de Gardnerella
3 dos 4:
- Corrimento branco-acinzentado de odor fétido percebido após relação ou durante menstruação E que reveste as paredes vaginais
- pH > 4,5 (tende a alcalinização)
- Teste das Aminas/Whiff(+) = após adição KOH, volatilização do material com odor fétido;
- Clue cells na microscopia a fresco (células alvo/chave) são cels da parede vaginal com bacterias inclusa.( patognomonico)
O teste das aminas positivo é encontrado em…
Vaginose Bacteriana (mais comum) e Tricomoníase.
Volatização das aminas: odor “peixe podre”.
Conteúdo Vaginal Fisiológico pH
pH = 4-4,5.
Tratamento da Vaginose Bacteriana
- Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias ou metronidazol gel vaginal 0,75% (1 aplicador 1x/dia) ao deitar por 5 dias
* creme não tem eficácia como gelOU
- Tinidazol 1g 1x/dia por 5 dias ou 2g VO por 2 dias
OU - Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h, por 7d ou creme 2% vaginal (1 aplicador cheio) ao deitar durante 7 dias (Gestantes até 1º trimestre) - após o 1 Trimestre: Metronidazol gel 0,75%
O consumo de álcool deve ser evitado durante tratamento com metronidazol e por 24 horas após o término (EFEITO ANTABUSE: náuseas, vômitos e sensação de morte iminente)
Metronidazol deve ser evitado durante o aleitamento materno ou interromper por pelo menos 3 dias depois da tomada do último comprimido
- ***NÃO TRATA PARCEIRO
- ***NÃO TRATAR ASSINTOMÁTICA, EXCETO GESTANTE Ou COLOCAÇÃO DE DIU
Em caso de alergia ao metronidazol, como é feito o tratamento da VB?
Clindamicina creme vaginal 2% 1x noite por 7d
na Vaginose Bacteriana como tratar a gestante?
● até 1º Trimestre:
Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias ou creme 2% 1x noite por 7 dias
● > 1º Trimestre:
Metronidazol 250 mg VO 8/8h por 7 dias ou 500mg 12/12h por 7dias ou creme 0,75% por 7dias
O que fazer quando Gardnerella no preventivo + assintomática?
Não tratar!
tratar só se sintomas
Candidíase: Agente etiológico e como estão leuco e lactobacillus
fatores risco?
Candida Albicans.
↑Lactobacillus ↑Leucócitos
(gosta de pH ácido)
fatores risco: gestação, uso ACO, corticoides e imunossupressores, DM descompensado, roupas e vestiários aumentam umidade e calor local
quadro clinico candidiase e fatores de risco
sintomas podem piorar no periodo menstrual
a. PRURIDO !!
b. Queimação vulvovaginal
c. Disuria
d. Dispaurenia
e. corrimento branco grumoso, inodoro e aderido as parede da vagina
f. hiperemia vulvar e escoriações pela coçadura
●clima quente ●imunossupressão ●ATB amplo espectro ●DM ●uso de corticoide ●níveis aumentados de estrogênio como gravidez e TRH
Tratamento da Candidíase nas jovens e gestantes e se repetição
O tratamento VO está CONTRAINDICADO na gestação e lactação.
- Miconazol creme vaginal 2% por 7 noites ou tioconazol creme 2% por 3dias
OU
Nistatina creme vaginal 100.000 UI por 14 noites
OU - Fluconazol 150 mg VO dose única
Se refratario, considerar candida glabrata ou tropicalis com ACIDO BORICO 600mg OVULOS VAGINAIS
Se > 4 episódios no ano: fluconazol 150mg vo semanal por 6 meses
Candidíase, em que situação tratar o parceiro?
Se parceiro com sintomas! JAMAIS SEM ATENDE-LO
(balanite/hiperemia do pênis)
miconazol tópico por 7 noites
Vulvovagintes com sintomas urinarios?
Como afastar o diagnostico diferencial ?
Candidiase e tricomoniase
Quando a paciente apresenta sinais de infecção do trato urinário baixo (ardência à micção, polaciúria e dor suprapúbica), porém sem a presença de bactérias na urina (ausência de bacteriúria)
Tricomoníase
Quadro clínico?
Protozoário flagelado que infecta células epitélio escamoso e do trato genital, por isso sintomas podem parecer com ITU
Sintomas podem piorar com menstruação e podem ter sangramento pós coito
- Corrimento amarelo-esverdeado
- bolhoso, fétido, abundante
- pH > 5,0;
- Colo em framboesa
- Schiller (onçóide/framboesa);
- Whiff test + ou -
- Dispaurenia, disuria, ardencia
- microscopia com protozoários moveis flagelados
- Prurido, eritema de vulva e vagina
Tricomoníase
Tratamento?
TRATAR MESMO SE ASSINTOMÁTICO
● 1- Metronidazol 400 mg, 5cp, VO, DU (total 2 g).
● 2- Metronidazol 250 mg, 2cp (500mg) VO, 12/12h, por 7 dias.
● 3- Metronidazol 250 mg, VO, 3x/dia, 7 dias
(gestantes )
- CREME NÃO PODE!!!!!!!!!!!!
Se refratarios, As causas mais comuns de falha do tratamento são não adesão e reinfecção
● interrogar uso correto da terapêutica e não relação sexual durante tto
● interrogar reinfecção por foco como não tratametno do parceiro. Repetimos o tratamento com outros 7 dias e todos os parceiros sexuais também
● Se mulheres que falham em uma dose única de metronidazol 2 g podem tratados com metronidazol oral 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias
Tricomoníase
Quando indicar tratamento na gestante e lactente ?
Tratar independente da idade gestacional e da ausência de sintomas
Metronidazol 250 mg 2cp (500mg) VO, 12/12h por 7d
●Alguns médicos recomendam adiar a amamentação por 12 a 24h após o tratamento de dose única materna
●não usamos metronidazol em dose única para o tratamento de mulheres com hiV, dada a alta prevalência de coinfecção assintomática da vaginose bacteriana
Devo rastrear outras DSTs na…
Tricomoníase
fator de risco para tricomoniase relação sexual desprotegida
Tricomoníase
Conduta no parceiro?
Convocar e tratar parceiro!
homens são portadores assintomáticos e vetores
achado na colposcopia e especifico de tricomoniase
colo em framboesa
definição de cervicite e agentes etiológicos
inflamação do epitélio colunar das glândulas da cervice do colo uterino de bactérias ascendentes , geralmente DST, mas há causas não infecciosas como provocada pro espermicidas, látex, diafragma, vaginite inflamatória descamativa. Pode causar DIP e endometrite
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
(+comum)
DIAGNOSTICO CLINICO ●Vaginose, candidiase ●DIP ●Lesões Herpes virus ●CA colo utero
quadro clinico E exame ginecologico de cervicite
Paciente jovem, sexualmente ativa, com dor pélvica intensa e uso irregular de contracepção, tem como diagnósticos possiveis gestação e IST mas aqui destacam-se:
1- dispaurenia, disuria, irritaçaõ vulvovaginal (sintomas urinarios estes pela uretrite concomitante)
2- corrimento vaginal purulento ou esbranquiçado + DOR PELVICA
3- sangramento vaginal pós coito (sinusiorragia) ou intermenstrual
Exame
1-visualização secreção mucopurulenta no orificio externo do colo uterino
2-colo hiperemiado e friavel com uso de swab
como tratar cervicite e em gestantes
●tratamento conjunto para gonococo e para clamídia
- Ciprofloxacino VO 500mg DU ou Ceftriaxone IM 500mg DU
+ - Azitromicina VO 1g DU (2cps 500mg) ou Doxiciclina VO 100 mg 12/12h por 14dias
suspensão das relações sexuais durante o tratmento e tratar parceiro
●em gestantes,
Azitromicina 1g VO DU + Ceftriaxone 500mg IM DU
agentes etiologicos da DIP
para configurar quadro de dIP é necessário que haja ….
85% ●Neisseria gonorrhoeae ●Chlamydia trachomatis *DIU: Actinomyces israelli Demais ● organismos das vaginoses ● organismos que colonizam trato genital inferior
ascensão PELO orifício interno do colo uterino/canal endocervical
definição de DIP e fator risco DIP
processo inflamatório e infeccioso do trato genital superior feminino que inclui endometrite, salpingite, abscesso tubo ovariano pela ascensão de bactérias do trato reprodutivo inferior (facilitado no periodo perimenstrual)
jovem, sexualmente ativa, com dor pélvica intensa e uso irregular de contracepção, tem como diagnósticos possiveis gestação e IST, por isso encontramos os seguintes fatores de risco:
●múltiplos parceiros sexuais
●DST no parceiro (disuria ou descarga uretral)
●Não uso de camisinha
●três primeiras semanas após colocação do DIU
clinica e exame a se suspeitar de DIP
PODE SER AGUDO COM INICIO RECENTE
●1-corrimento vaginal purulento do OE
●2-dispareunia a penetração profunda pela inflamação pela inflamação e mobilização de anexos
●3- Sangramento uterino anormal/ intermenstrual ou pós coito
●4- dor abdominal em BV infraumbilical /hipogástrio
● 5-dor em topografia anexial QUE PIORA com coito e com a MOBILIZAÇÃO LATERAL do colo ao exame e com palpação de anexos
●6- leucocitose periférica, VHS e/ou PCR elevados
PODE SER SUBCLINICO
1- poucos sintomas que leva a procurar médico e pode complicar com infertilidade geralmente em mulheres com Infecção do trato genital inferior por gonorréia, clamídia
2- dispaurenia
Exame:
● exame bimanual para avaliar sensibilidade uterina ou anexial com TV doloroso à mobilização do colo uterino no sentido lateral ou no fundo de saco !!!!
● exame especular para avaliar a secreção mucopurulenta cervical.
● A sensibilidade dos órgãos pélvicos e dor a palpação abdominal especialmente na região mais baixa ou em topografia dos anexos é a característica definidora da DIP` aguda sintomática
*APENAS MINORIA E CASOS GRAVES POSSUEM LEUCOCITOSE
diagnostico diferencial de DIP e criterios diagnsoticos
●Apendicite ●Endometriose ●Cistoovariano roto ●Gravidez ectopica ●ITU ●Sind Intest Irritavel
3M + 1m ou 1 Elaborado M: Dor a mobilização do utero M: Dor a palpação de anexos M: Dor em hipogastrio m: leucocitose m: VHS e PCR elevado m: secreção vaginal m: febre > 37,5 m: E: presneça de liquido em fundo de scao ou absceso ovariano
Exames complementares sao uteis na avaliacao de DIP?
Avaliar complicações ou diagnostico diferencial ou duvida diagnóstica mas naõ devem atrasar tratamento empirico
1-Hemograma com leucocitose apenas nos casos graves
2-VHS e PCR podem estar aumentados mas tem baixa E e S em casos leve-mod, mas é util nos casos mais graves para avaliar possibilidade de abscesso e para monitorar resposta ao tto na presneça de abscesso tuboovariano
3- B-hcg: excluir ectopica
4- sorologia HIv e sifilis
5- EAS para afastar ITU
Se clinica não melhora após 72h ou após termino da terapia, avaliar complicaç~eos
5-USG Abdominal e pélvico: presença de liquido livre na trompa ou na pelve
6- USG TV: Na suspeita abscesso tubovariano (internação ou cirurgia)
Tratamento e condução da DIP ambulatorial
●Ceftriaxona 500mg, IM DU ou cefotaxima 500mg IM DU
+
●Doxiciclina 100mg VO, 12/12h, por 14 dias
+
●Metronidazol 2cps de 250mg (500mg) VO 12/12h por 14 dias
Tratar parceiro por 7d
●Avaliar após 72h de inicio da terapia se não resolver, internar e avaliar possíveis complicações como abscesso tuboovariano
● Se for usuaria de DIU:
mantem DIU
Quando internar e iniciar o Tratamento hospitalar DIP
●Abscesso Tubovariano
●Sepse/ febre
●Gestantes
●Falha tratamento após 72h
Cefoxitina 2g, IV, 4x/dia, por 14 dias ou ceftriaxone 1g EV 1x/dia por 14dias
+
Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14 dias
+
Metronidazol 400mg EV 12/12h por 14 dias
OU
Gentamicina IV 2mg/kg atk + 3-5mg/kg/d por 14d
+
Clindamicina 900mg IV 8/8h por 14r
achados USG TV de DIP
1-liquido livre na pelve
2- abscesso tubovariano
complicações da DIP
●dor pélvica cronica ● prenhez ectopica ●Peritonite ●Abscesso tuboovariano ●infertilidade ●Perihepatite/ sindrome de Fitz Hugh Curtis
Se DIP em usuária de DIU, qual conduta ??
Manter DIU e tratar ATB
(retirada facilita disseminaçaõ bacteriana ainda mais)
Se paciente teve DIP e deseja colocar DIU, orientação apenas intoroduzir 3 meses após tto da DIP
quando suspeitar de abscesso tuboovariano e tratar
●Sintomas de DIP + massa anexial/em fundo de saco
A maioria das mulheres não terá uma aparência sepse se abscesso estiver intacto. Febre pode não estar presente e podem ter relatos de dor difusa abdominal. VHS e PCR elevados costumam estar associados a pacientes com abscesso tuboovariano
OU
●quando não existe resposta ao tto clinico + USG TV com descrição de imagem anexial de parede irregular, com conteúdo espesso e septações, debris geralmente > 1cm)
1) Se abscesso não roto com paciente estável hemodinamicamente e abscesso < 7cm ●internar + ATB EV 14d CEfoxitina + Doxiciclina ou Ampicilina-Sulbactam + Doxiciclina ou Ampicilina + Clindamicina + Gentamicina
● Transição para terapia oral
Levofloxacino + metronidazol
Clindamicina + Doxiciclina
Metronidazol + Doxiciclina
2) Se abscesso roto ou abdome agudo com peritonite. ou ≥ 7cm de diâmetro
●interna + ATB EV 10-14d + cirurgia laparoscopia ou laparotomia
Sd Fitz Hugh Curtis
perihepatite, complicação da DIP por inflamação da cápsula hepática e superfícies peritoneais da parte anterior do quadrante direito manifestando-se com dor no HD e com componente pleuritico que pode irradiar para ombro D.
Pode confundir com colecistite quando muito intensa e mascarar a DIP.
Na laparoscopia ou inspeção visual, a perihepatite manifesta-se como aderências “cordas de violino”, afetando mais proeminentemente as superfícies anteriores do fígado sem envolvimento parênquima
diagnóstico diferencial de Abscesso tuboovariano
●Gravidez ectópica ●Apendicite ●DII ●Dismenorreia ●ITU e pielonefrite ●Gastroenterite ●Torção ovariana ●Degeneraçaõ miomatosa
diametro do abscesso tuboovariano que tem risco aumetado de ruptura e que por isso necessita de intervenação cirurgica
≥ 7 cm
vaginose citolitica, caracteristicas e tratamento
deve-se a supercrescimento de ↑ lactobaillus (produz excesso de ácido e provoca irritação na vagina e destruição das células/citolise pelo excesso de acidez) e com sintomas que confundem com candidiase mas repetitivos e que podem aparecer citolise no preventivo e com muitos lactobacillus
● prurido vulvovaginal mas sem irritação na parede vaginal
● dispaurenia
● disuria/ardor ao urinar
● corrimento branco porem mais fluido que o da candida e tambem sem odor que por vezes pode confundir com candida
● citolise/ cels fragmanetadas e nucleos desnudos, leucocitos em pequena qtde, pH vaginal < 4,5.
Tratamento:
●bicarbonato de sódio30-40g em 1L de agia em duchas vaginais 3x/semana.
ou
borato de sodio 2% ovvulso vaginais por 10dias
