Masto Flashcards
como se estrutura funcionalmente a mama
1- TECIDO GLANDULAR - Lobulos (formados de unidades de Lobos) - ductos 2- ESTROMA - tecido adiposo - ligamentos de suspensores de Cooper -vasos e nervos
os lóbulos formam unidades maiores (LOBOS) que compõem a unidade lactifera. Estes lóbulos possuem cels mioepiteliais que auxiliam na ejeção de leite pelos ductos que desembocaram no seio lactifero. UDTL (unidade ductal terminal lobular)locais onde ocorrem a maioria das neoplasias mamarias (90% ductos e 10% lóbulos). São compostas de lóbulos e ductos terminal extra lobular e terminal intralobular
faz parte da avaliação de mama
palpação e inspeção mamas e cadeias linfonodos axilares, supra e infraclavicualres
INSPEÇÃO ESTATICA 1. tamanho, simetria 2. retração e abaulamento 3. aderencia aos planos 4. alteração rede venosa e pele 5-. descarga papilar se presente
INSPEÇÃO DINAMICA: contração da musculatura peitoral, comprimindo, preferencialmente, o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado ou comprimindo mãos uma contra a outra adiante do tórax
PALPAÇÃO: a paciente em decúbito dorsal, com a mão correspondente à mama a ser examinada SOB a cabeça; Deve ser iniciada pela mama normal, de modo suave e
com a face palmar dos dedos seguir, a palpação deve ser realizada com as falanges distais do segundo e terceiro; A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral, espontânea ou provocada pela compressão
DESCRIÇÃO DE NODULOS
-tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização
“ nodulo palpavel a__horas à __ cm da areola com tamanho ___, contorno___, consistencia___, mobilidade___, sensibilidade ___, descarga papilar_____
principais lesões benignas mama
Saõ as mais comuns causas de massa mamaria palpável em qualquer suspeita de massa mamaria mas excluir câncer é crucial. As lesões benignas podem ser cisticas ou solidas mas todas maligna é solida.
Lesões não proliferativas
●cistos
Lesões proliferativas com atipia
●fibroadenoma
●papiloma intraductal
outras
●AFBM
●lipoma : biopsia esclarece duvida
●tumor filoide
●necrose gordura (apos trauma ou cirurgia): USg ou biopsia pode esclarecer duvida
●Galactocele: cisto de retenção de leite em mulheres que estão amamentando
informações da historia clinica que devem ser valorizados e que ajudam a caracterizar tumor maligno
●Crescimento insidioso e presença de sinais de edema ●QSE ou central ●-Unilateral ●-Endurecido ●-Indolor ●-Descarga papilar sanguinolenta ●-Antecedentes familiares de 1º grau com CA < 50anos ●-idade > 50a ●-retração mama
como proceder anamnese na investigação diante de massa mamário e manifestações clinicas suspeitas diante de nódulo mamário
ANAMNESE
1- ha qto tempo
2- aumentou tamanho ?
3- dor e relação com a menstruação
4- se ja fez punções previas
5- idade
-cistos < 45anos
-tumor filoide/papiloma intraductal 30-50
-carcinoma > 50
6- idade menarca e menopasusa
7- exposição a radiação
8- antecedentes familiares de CA
9-dor mamaria (ciclica ou nçao)
10-descarga mamilar e caracteristicas
EXAME
exame de pacientes com doença benigna é igual ao de pacientes com câncer, uma vez que o tecido mamário normal nas mulheres costuma ser um tanto nodular. O objetivo principal do exame físico é determinar se existe uma massa dominante especialmente nas mais jovens
- simetria das mamas e mamilos
- nodulo aderido e contornos mal definidos
- secreção mamilar sanguinolenta ou agua de rocha a inspeçaõ ou provocada
- alterações na pele como eritema, edema, ulceras,
- edema casca laranja
- retração ou abaulamento
- linfonodos axilares palpaveis
*o exame das mamas é melhor realizado quando a estimulação hormonal das mamas é minimizada, 7d após início da menstruação mas isso não dve interferir diante de uma lesão potencialmente suspeita
qual relaça~de exames de imagem como USG para pacientes com dor mamaria ou massa
A indicação de exames complementares nas pacientes com dor mamária ou massa palpável ou descarga papilar geralmente se baseia em um único princípio: excluir a possibilidade de câncer. A USG é útil para identificar lesões nos dutos mamários, permite a visualização dos ductos dilatados e de quaisquer nódulos no seu interior. Embora seja mais sensível que a MMG, é menos específica na diferenciação de lesões benignas de malignas
Ao USG
1-liquido: imagem anecoica (preta)
2-solido: hipoecoica ou ecogênica
●Auxilia na diferenciação de nódulos cisticos de sólidos em mamas densas (jOVENS)
●complementar a MMG em mamas densas em jovens = pouco lipossubstituidas) com lesao palpável
● quando MMG inconclusiva+ exame fisico alterado
● NAÕ DETECTA MICROCALCIFICAÇÕES EBAIXA SENSIBILIDADE EM MAMAS LIPOSSUBISTITURIDAS
achados USG que aumentam a suspeiçao de malignidade nas lesoes cisticas
● sombra acustica: achado USG malingo ● parede cística espessada ● septações espessas > 0,5mm ● componentes císticos / sólidos mistos ● lobulações ●hiperecogenicidade
caracteristicas dos fibroadenomas
Fibroadenomas são tumores sólidos benignos pela proliferação do tecido epitelial e estroma mamario (densidade semelhante ao tecido mamario normal e por isso Rx não é util), estrogênio dependente (Regridem após menopausa) de Crescentino lento e autolimitado, SEM associação com dor no período menstrual, MOVEL A PALPAÇÃO, LIMITE PRECISO. USG mostra lesão solida (hipoecogenico e eixo maior paralelo a pele) BIRADS 3; O risco de CA de mama se o fibroadenoma for complexo ou se houver história familiar de cA mama. Porem o diagnóstico definitivo só pode ser confirmado com uma biópsia:
● acompanhamento 6/6 meses por 2 anos
-Se um fibroadenoma presumido aumentar de tamanho ou for sintomático, a excisão é obrigatória para descartar malignidade e confirmar diagnóstico
● cirúrgico: se histórico familiar, se fatores de risco para CA, quando crescimento ou > 2cm ou > 35 anos
características dos cistos mamários
Acontecem na perimenopausa 35-50 anos coincidindo com involução dos lobos mamários nessa fase. São nódulos de conteúdo liquido de aparecimento súbito, contorno regular, móvel e doloroso.
A imagem ultrassonográfica é a mais sensível para diagnostico dos cistos simples é típica: anecoica (preta), margens bem definidas com reforço acústico posterior. Cistos podem se apresentar como um aglomerado de pequenas massas ou mal definida por isso o exame físico por si não é capaz de distinguir de outras lesões sendo útil imagem USG para classificá-los
● SIMPLES: anecoico com reforço acústico. Um agrupamento deles forma microcistos agrupados de 2-3mm sem componente solido. Pode ter septos< 0,5mm
● COMPLICADO: interior homogêneo espesso com debris celulares e sem componente solido
● COMPLEXO : paredes espessas e / ou septações espessas > 0,5 mm, presença de componentes císticos e sólidos
Um cisto mamário é suspeitado por achado físico de uma massa mamária palpável ou por um achado de imagem anormal diagnosticado por USG mamário.
conduta para cistos mamários
BIRADS é usado para orientar a conduta clínica e a necessidade de biópsia:
● BIRADS 2: Cistos simples, aglomerados de microcistos simples são benignos e não precisam de biopsia
-PAAF é realizada apenas para sinais de infecção ou inflamação (pele vermelha) sob orientação USG. Se o líquido turvo, enviar para cultura, mas não para citologia, pois o líquido do cisto sempre conterá células atípicas. Apenas fluidos sanguinolentos devem ser enviados para cultura e citologia
● BIRADS 3: cistos complicados, provavelmente benigno –> acompanhamento 6/6meses
- Se permanecer Birads 3, continuar semestral por 1ano ate documentar estabilidade
- Se após 6m regredir a BIRADS 2 realizar pelo menos 2 exames e passar a anual
- Se caracteristicas mudarem (tamanho ou componente solido), necessario obter amostra
● BIRADS 4 ou 5: cistos complexos, suspeitos ou altamente suspeitos –> biopsiar ‘ core biopsy’
(PAAF não é suficiente pois se deve obter uma amostra do componente sólido ou septos espessados não apenas o fluido do cisto)
Essas abordagens se baseiam em que não há risco aumentado de CA de mama em uma massa que preenche os critérios USG cisto simples e o CA mama que se apresenta como um cisto complicado é raro, mas o risco de malignidade do cisto complexo varia. Resolução incompleta ou líquido com sangue após aspiração com agulha fina guiada por USG também foram associados malignidade em um cisto complexo
papiloma intraductal características clinicas e conduta
lesão proliferativa que pode abrigar áreas de atipia ou carcinoma ductal in situ (CDIS). Podem ocorrer como lesões solitárias ou múltiplas. Pode ser a causa da secreção mamilar sanguinolento ou serossanguinolento, uniductal, espontânea e unilateral
A abordagem é excisão após confirmada biopsia
nódulo cístico ao USG e que foi submetido a esvaziamento por PAAF, qual próximo passo
1- verificar se ainda há imagem residual = EXCISAO para investigação
2- se liquido sanguinolento = citologia
3- se liquido amarelo esverdeado = descartar
4- se o cisto se refizer após 2 punções repetidas , prosseguir investigação com citologia ou biopsia
5- se massa palpável persistente após aspiração do liquido: prosseguir investigação
classificação BIRADS e seguimento
● 0 :iNCONCLUSIVO
a) complementar com USG, RM OU
b) comparar com exames prévios
●1 nenhum nodulo”
BAIXO RISCO: 2/2anos se 50-69 anos
ALTO RISCO: anual se ≥ 35 anos
●2 achados benignos
BAIXO RISCO: 2/2anos se 50-69 anos
ALTO RISCO: anual se ≥ 35 anos
● 3 provavelmente benigno, mas duvidoso
avaliar com MMG 6/6 meses durante 3 anos para confirmar estabilidade da lesão
● 4: imagem suspeit4 para malignidade = histopatológico da lesão
● 5 fortemente suspeito malignidade = histopatológico da lesão
6: doença maligna confirmada e tratamento oncológico
Birads para pedir histopatologico
4 e 5
* 3 pode ser considerado para aquelas apcientes com antecedentes pessoais de risco e conforme prefrenica da paciente pelo seguimento semestral por 3a
Se a biopsia comprovar lesão benigna, o seguimento deve ser fetio semestral por 2 anos até comprovar estabilidade da lesão e ser novamente avaliado se caracteristicas de suspeita aparecerem ou mudarem
achados USG suspeitos de malignidade
1-sombra acústica posterior
2-diâmetro AP (vertical) > LL
3- margens irregulares
benignos tem crescimento lateral e são hipo/anecoica
utilidade da PAAF
diferencia nodulo sólido de cisto
Material aspirado é encaminhado para citologia, mas CITOLOGIA NÃO FAZ DIANGOSTICO DE CA. só possui valor se positivas, mas se negativa deve ser realizada biopsia. Não consegue diferencia de carcnioma ivasivo do carcinoma ductal
prosseguir investigação sempre que apos PAAF
a) liquido sanguinolento (papiloma ou carcinoma)
b) permanecer lesão residual palpável à MMG
c) ) cisto se refizer após punções repetidas
características da descarga mamilar/papilar suspeita de malignidade e conduta
saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico-puerperal ou da lactação. A descarga fisiológica do mamilo geralmente é bilateral, multiductal e ocorre com a manipulação da mama. É patológica quando:
● espontânea
● persistente e associada a massa mamaria
● uniductal (secreção em apenas um ponto a compressão na aréola)
● unilateral
● sanguínea (24%) ou aquosa (45%)
Para pacientes que apresentam secreção patológica, solicitamos MMG (1ª linha) +/- USG. A idade é preditiva do risco de câncer em mulheres com secreção mamilar:
● ≥40 anos : MMG + USG
● < 30 anos: USG —> se um achado suspeito ou se a paciente for geneticamente predisposta ao câncer de mama hereditário–> solicitar MMG
● As pacientes nesse intervalo de idade, iniciam com MMG e se necessário USG
Se a imagem confirmar ser lesão benigna, uma opçaõ de tratamento é excisaõ do ducto para alivio sintomas
quais podem ser as possiveis etiologias para diferentes tipos de secreção mamilar
1- AFBM: seroeseverdeado
2- CArcinoma intraductal: água de rocha ou sanguinolento
3- Papiloma intraductal: sanguinolento ou serossanguinolento; podem ocasionalmente abrigar áreas de atipia ou carcinoma ductal in situ (CDIS).
4- gravidez: sanguinolento (pela vascularização)
5- mastite: purulento
6- galactorreia: descarga leitosa bilateral envolvendo vários dutos não relacionada a amamentação ou gravidez associada a sintomas de amenorreia, secura vaginal
se descarga com características fisiológicas, espontâneas e multiductal: avaliar medicações e testes laboratoriais (PRL, TSH, b-hcg)
neoplasia mais frequente em pacientes < 35 anos _____
mias frequente na perimenopausa ____
fibroadenoma
Cistos
lesoes solidas malignas das mamas e quais achados radiologicos suspeitos para malignidade
O CA resulta da proliferação das céls epiteliais malignas que revestem ductos ou lóbulos da mama passando pelas seguintes alterações: epitelio normal –> hiperplasia–> atipia–> carcinoma intraductal ou intralobular —> carcinoma invasor)
●Câncer
- Adenocarcinoma ductal infiltrante (80%)
- Carcinoma lobular infiltrante
●Precussoras
-Carcinoma ductal in situ (CDIS): microcalcificações pleomórficas agrupadas vistas APENAS na MMG
achados radiológicos altamente suspeitos :
1- contorno espiculador/irregular
2-microcalcificaçao pleomórficas
3- crescimento comparado ao exame anterior
4- sombra acustica posterior
5- ecos irregulares
maniestaçao radiologica da MMG precoce do CA mama com exame fisico normal
microcalcificações pleomórficas agrupadas =
Carcinoma ductal in situ (precussro de cA)
(MMG é unico exame que detecta)
quando e como realizar MMG como forma de rastreamento
(((EUA)))
BAIXO RISCO: anualmente se ≥ 40anos
ALTO RISCO: anualmente se ≥ 30 anos
((((MS:-BR))))
BAIXO RISCO: 2/2anos se 50-69 anos
ALTO RISCO: anual se ≥ 35 anos
mamografia pode falhar em mostrar cânceres ou lesões de alto risco que são pequenas, que não apresentam calcificações ou são totalmente intraductais, dai a complementaçaõ com USG
fatores de risco CA mama
fatores protetores
- mulheres
- historio 1ª grau família
- menarca precoce (< 12)
- menopausa tardia (>50)
5.idade > 40 anos - nuliparidade e primigestas após 30//35 anos
- TRH > 10 anos
- dieta rica gorduras
- Álcool (30g/dia)
- ACO (?)
- mutação BRCA1 e BRCA2
12 carcinoma in situ
13- radiação ionizante
14- histórico de CA endométrio, ovário, cólon
1-idade precoce na primeira gestação a termo
2-ooforectomia < 35 anos
3-lactação
4- atividade física
5- dieta rica em peixe
6- fibras
7- uso de acido linoleico e oleo de oliva
qual a relaçaõ da descarga papilar suspeita sanguinolenta na gravidez/ amamentação
Corrimento mamilar com sangue pode ser observado em até 20% das mulheres durante o 2º ou 3º trimestre de gravidez e lactação. A causa geralmente é a hipervascularização do tecido mamário em desenvolvimento, que é benigno e não requer tratamento.
No entanto, a avaliação deve ser feita para aquelas com secreção persistente com sangue no mamilo > 1 semana por meio de USG mamária. Se o resultado for negativo, eles podem ser acompanhados e se os sintomas persistirem ou a lesão suspeita for identificada na ultrassonografia, uma biópsia com agulha grossa guiada por USG pode ser realizada, biópsia.
achados MMg sugestivos de malignidade
- lesões espiculadas
- limites mal definidos
- microcalcifiações agrupadas
- densidade assimétrica
investigação de mastalgia deve-se
INVESTIGAR:
1-avaliar se focal ou difusa, irradiação, intensidade, duração
2- se difusa cíclica: analgésicos ou tamoxifeno conforme intensidade
3- se difusa acíclica: PRL e Bhcg (avaliar hiper PRL e gravidez) do contrario apenas analgésicos se normais ou bromocriptina para HiperPRL
4- se focal, exame clinico e de imagem conforme necessidade pois cistos e CA podem causar
5- histórico de trauma
6- uso de TRH ou ACO
7- sintomas sistêmicos como febre ou eritema
8- se há algum problema concomitante em pescoço,ombro ou costas
9- avaliar no exame fisico e na historia sinais clinicos
e fatores de risco para CA mama
10- causas extra mamarias são geralmente mais laterais ou mediais, reprodutíveis com a pressão local, unilaterais e piora com atividade física
●Mulheres com dor na mama, mas nenhuma anormalidade no exame físico ou estudos de imagem, o risco de câncer de mama é baixo 0,5%
● Mulheres com achados físicos suspeitos, como massa, alterações na pele ou secreção com sangue no mamilo, devem se submeter a MMG com ou sem USG para excluir CA de mama
mastalgia acíclica características e etiologias possíveis mamarias ou extra mamarias
●Unilateral
●Localizada
●Queimação/pontada
●Sem relação com ciclo menstrual
●causas MAMARIAS
A) ECTASIA DUCTAL: distensão dos ductos subareolar pelo processo inflamatório não infeccioso com dor mas por material lipídico
B) MASTITE
c) CISTO SIMPLES: inicio mais abrupto
d) CA MAMA: apresentação inicio rápido com dor e aspecto casca laranja sem sinais sistêmicos ou leucocitose
●Causas EXtramamarias: seja pela inervação de nervos intercostais das mamas com outras estruturas ou pela proximidade são unilateral, provocado pela atividade, muito lateral ou medialmente na mama e reproduzível por pressão em uma área específica da parede torácica ou pedindo ao paciente que coloque a mão espalmada na asa do ilíaco e empurre para dentro.
a) trauma: cinto segurança, agressão, mordida,
b) dor muscular peitoral por atividades repetitivas e geralmente paraesternal
c) Problema cervical como artrite cervical com irradiaçaõ para parede torácica
mastalgia cíclica características e conduta
Acontece pela flutuações hormonais do ciclo após fase lútea com estimulação dos ductos pelo E e do estroma pela P ou mesmo em mulheres com uso TRH ou ACO
●Varia com ciclo menstrual, sendo mais intensa nos dias que antecedem a menstruação e remissão após
●Bilateral e difusa
●Sensação peso/sensibilidade
●Referida princiipalmente nos QS, aí predomina o tecido glandular (em especial QSE)
●não persiste por mais de 3 ciclos menstruais , do contrario, diagnóstico diferencial de CA e fibroadenoma
quando solicitar exame de imagem mamas na investigação de mastalgia
exames de imagem podem ser MMG e/ou USG. Mulheres que têm dor na mama, mas nenhuma anormalidade no exame físico ou estudos de imagem, o risco de câncer de mama é 0,5%. A solicitação baseia-se na presença de fatores de risco ou em achados suspeitos no exame físico. Mulheres sem etiologia clara que não seja extramamaria, com dor acíclica e unilateral devem realizar, já mulheres com dor cíclica e bilateral não se beneficiariam de tal abordagem. DAí para demais:
● USG para pacientes jovens < 40 anos podendo a MMG ser adicional se necessário
● USG + MMG para mulheres > 40 anos
qual tratamento para dor mamaria cíclica ou acíclica que não tem fatores de risco ou alterações no exame de imagem e físico para doença maligna
● Sutiã bem ajustado para melhor apoiar os seios e torna-los firme a parede toracica tende a diminuir a mastalgia em mulheres com seios pendentes. Além disso, o uso de um “sutiã esportivo” durante o exercício demonstrou reduzir a dor relacionada ao movimento das mamas
● Compressas - pode obter algum alívio com a aplicação de compressas quentes ou de gelo
● AINE
● evitar chá, café e fumo
se não resolver dentro de 6 meses, opção é
● Tamoxifeno 10mg 1x/dia por 3 meses (porém há risco de efeitos colaterais importantes)
● A TRH pos menopausa que causa dor na mama deve ser diminuída ou interrompida se a dor na mama for intolerável
● em usuarias de ACO, pode-se tentar diminuir dose E para verificar se há algum alivio sinotmatico
Mastite lactacional ● patogênese e fatores de risco ● clinica e diferencial ● diagnostico ● Tratamento
condição infecciosa que persiste por mais de 12-24h em mulheres que estão amamentando (devido ao ingurgitamento dos ductos provavelmente relacionado a trauma mamilar com edema e compressão de um ou mais ductos o que favorece estagnação do leite e proliferação de bactérias) marcada por dor mamaria, edema, eritema da pele local, podendo ser acompanhada de febre, mialgia e mal estar mais comumente causada por S.aureus
fatores de risco:
●Bloqueio parcial do ducto pela drenagem reduzida, resultando em leite estagnado distal à obstrução
●Excesso de oferta de leite ou alimentação infrequente
●Escoriação ou rachaduras do mamilos como porta de entrada para bactérias
Diferencial com
● Mastalgia puerperal por ingurgitamento mamário em que a febre dura < 24h e alivia com compressas e analgésicos
●Câncer de mama inflamatório: tem pele em casca de laranja
● Abscesso mamário: area flutuação e não melhora com ATB
DIAGNOSTICO
● é clinico mas exame de imagem USG pode ser necessário nos quadros em que se suspeita de evolução para abscesso ou quando não há resposta em 72h após inicio da terapia ATB para avaliar a presença de abscesso
TRATAMENTO
●AINE e compressas frias: para reduzir a dor e edema
● Esvaziamento completo da mama (por meio de amamentação contínua, bombeamento e / ou expressão manual)
●ATB 10dias : cefalexina/ Clindamicina/ eritromicina/ SMX-TMP
conduta mastalgia puerperal
engurgitametno mamário, febre e mastalgia. sintomas dificilmente persistem por mais que 24h (diferente da mastite lactacional)
●compressa gelada,
●analgésico
● esvaziamento mama e continuar amamentação
clinica suspeita de tumor filoide
● Massa palpavel polinodular em média 4-7cm massa ou em 20% dos casos pode não ser palpável mas ser identificada na MMG de rastreio
● TEm linfonodos axilares reativos
● Pode ter distorsão da pele e necrose desta pela pressão do seu tamanho maior
● Geralmente tem crescimento rápido
USG são solidos, hipoecoico e bem circunscritos
MMG lisa, poli lobulado
●Lesões mamárias suspeitas de tumores filodes devem ser submetidas a biópsia (core biopsy) e se ainda indeterminado, biopsia excisional
tratamento para tumor filoide
excisão cirúrgica completa do tumor
Uma vez que a maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos após o tratamento realizar exame fisico 6/6m nesses 2 anos e depois anualmente para idnetificar recorrenica. Se recorrentes são tratados com cirurgia e / ou radiação
