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Gineco e Obs > climaterio > Flashcards

climaterio Flashcards

1
Q

definição menopausa

definição de climatério

A

●1) Diagnostico retrospectivo: Data especifica da vida da mulher correspondente a ultima menstruação e que, 1 ano a partir dela, deu-se período fisiológico no qual acontece a parada da menstruação por falência ovariana definitiva (FIM DA FUNÇÃO REPRODUTIVA E MENSTRUAÇÕES)

●2) Climatério é um período fisiológico da mulher desde primeiros indícios de falha ovariana pela atresia folicular/esgotamento do numero de folículos e que se estende até a senilidade (65 anos) com perda da capacidade de reprodução

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2
Q

● idade média da menopausa

● idade para falência ovariana precoce/ menopausa precoce e idade para menopausa tardia

A

● média 51 anos (comumente 45-55 anos)
questionar quando < 45 anos

● < 40 anos : insuf ovariana precoce
> 55 anos: menopausa tardia

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3
Q

diagnostico de menopausa

A

Retrospectivo (contabiliza-se 1 ano de amenorreia após a da data da ultima menstruação)

● Em mulheres ≥ 45 anos
- se alteração menstrual for único sintomas pode dosar FSH e avaliar níveis > 15-25 e dar tranquilidade para paciente como perimenopausa, mas idealmente não precisaria solicitar com pacientes nessa faixa etária, dar-se ia diagnóstico de perimenopauisa
● Em mulheres 40-45 anos,
outras causas da disfunção do ciclo menstrua
-PRL, tireoide, Gravidez

● FSH não é necessário na maioria dos casos com sintomas típicos exceto alguns casos especificos
● SOP, devido a irregularidade, FSH é ideal
● Em uso ACo (suspender ACO por 2 semans e depois medir niveis de FSH > 25
● Em histerectomizadas ou ablação endometrial dosar FSH > 35-40

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4
Q

Alterações hormonais que fazem parte da fisiopatologia do climatério

A

Há ⬇ folículos com passar da idade . Além disso há diminuição da inibina (inibe FSH) pelo menor numero de folículos sendo esta a primeira alteração hormonal

Fisiologicamente o LH estimularia a síntese de hormônios masculinos que seriam convertidos via aromatase por estimulo FSH em Estradiol. Agora sem feedback negativo da inibina, há ⬆FSH. Assim, maior aromatização e aumento do estradiol

⬇ Inibina
⬆ FSH
N/⬆ Estradiol
N LH

O aumento do FSH acelera a perda folicular levando a ciclos irregulares, posteriormente, com queda definitiva e maior de foliculos….

⬇ Estradiol
⬆ ⬆ FSH e LH

LOGO MELHOR PARAMETRO É ⬆ ⬆ FSH

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5
Q

a origem dos sintomas do climaterio deve-se fisiologicamente a…

A

HIPOESTROGENISMO devido a redução do numero de foliculos não haverá mais a produção ovariana na camada granulosa de estradiol a despeito do estimulo de FSH

Devido a falência ovariana no climatério, passa a ser a fonte de estrogênio nessas mulheres o tecido adiposo –> ESTRONA (aromatase da gordura converte androgênios em estrona)

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6
Q

1- Sintoma mais prevalente do climaterio e por que acontecem

2-Sintoma mais importante do climaterio

A

1-fogachos (ondas de calor) -pioram com tabagismo
decorrem de alterações vaso motoras com vasodilatação seja pela oscilação dos níveis de E, ou pela alteração nos níveis de neurotransmissores como norepinefrina e serotonina também dispara mecanismo de perda de calor por diminuir ponto de ajuste termorregulador e diminuir limiar para sudorese.

2-irregularidade menstrual

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7
Q

como se caracterizam as ondas de calor/fogacho?

A

● 1. disfunção termica do hipotalamo pelo hipoestrogenismo (oscilações) e por alterações em NT (serotonina e norepinefrina diminuem ponto de ajuste do nucleo termorregulador e permitem disparo de mecanismos de perda de calor)

● 2. súbita sensação de calor é centralizada na parte superior do peito e no rosto, que rapidamente torna-se generalizada

● 3.acentua com tabagismo (este reduz estrogenio), sedentarismo, exposição a temperaturas altas

● 4.duração FUGAZ até 4 min

● 5. frequência 30x/dia especialmente á noite com suor

● 6. recorrem até 2 anos após menopausa

● 7- pode causa interrupção do sono com sudorese intensa ( isso pode acarretar sintomas depressivos, fadiga, irritabilidade

● 8. é frequentemente associada a suor profuso, palpitações e às vezes seguido por calafrios, tremores e um sentimento de ansiedade e panico.

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8
Q

(prova) PROPEDEUTICA básica do climatério

A 
● colesterol total e frações
● glicemia jejum
● sangue oculto fezes (>50a ou história familiar)
● colpocitologia oncótica (até 64 anos)
● MMG (SEMPRE anual até 69 anos)
● USGTV (SEMPRE anual)
● densitometria (10 anos após menopausa)
●  vit D, Ca+2
● TSH e T4L 
● PRL
● B-hcg (descartar gravidez)
● função hepatica
● medicaçoes que interfiram na massa ossea (corticoide, anticoagulante, tabagismo)

** especialmente 40-45anos

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9
Q

avaliação das pacientes com suspeita de menopausa inclui

A

●avaliaçaõ osteoporose, obesidade e circunferencia abdominal , DCV como HAS e dislipidemia, DM, CA
● orientações dieta, exercicios, alcool e tabagismo
● perda estatura (osteoporose ?)
● avaliaçaõ mamas
● B-hcg, PRL, TSH (se < 45 anos)

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10
Q

diante de apciente com irrgularidade menstrual na perimenopausa, qual principal conduta ?

A

● 1º
excluir ca endométrio = biópsia endometrial por histeroscopia

USG transvaginal pode ser usada para avaliar o risco de hiperplasia ou CA se a faixa de endométrio for > 4mm espessura

● 2º
 após excluida neoplasia, a hemorragia pode ser abrodada optando-se por
a. ACO baixas doses
b. progestagenos mensais
c. DIU progesterona
d. curetagem
e. histerectomia
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11
Q

por que a suspeita de CA endometrio deve ser aventada em paciente perimenopausa ?

qual achado clinico que nos faz pensar que devemos descartar essa neoplasia ?

A

tecido proliferativo resultante dos efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona

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12
Q

antes de colher a citologia oncotica das mulheres no climaterio lembrar de …

A

estrogenizar com estrogenios conjugados por 21 dias e suspender 5 dias antes da coleta do preventivo

obs.: PREMARIN/menoprim

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13
Q

como tratar fogachos

A 
1- atividade fisica
2- parar fumo
3- roupas leves e ambientes areados
4- TRH (casos severos)
5- clonidina (sonolencia depressão),
  cinarizina (sonolencia e extrapiramidais),
  tibolona (risco aVE), 
  metildopa (nausea, vertigem)
A) ISRS (paroxetina) 10-20mg/d se em uso de tamoxifeno, preferir venlafaxina
B) CITALOPRAM
C) Desvenlafaxina
E) gabapentina
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14
Q

quais alterações atróficas do climatério e abordagem tratamento

A

Atrofia epitélio vaginal, uretral e base da bexiga, tecidos que são dependentes do Estrogênio especialmente porque deficiência de E diminui fluxo sanguíneo para vagina, levando a menor lubrificação e também contribui para a disfunçaõ sexual :

1- ressecamento vaginal “vagina seca” e atrofia vulvovaginal (vagina perde flexibilidade e se torna friável e propensa a sangramentos com traumas menores) e isso acarreta dispareunia e infecções urinárias recorrentes
2- Disúria e incontinência urinária de esforço
3- prurido vulvar

CONDUTA:
● excluir ITU, Ca endometrial,
1● Hidratantes (3x/sem e antes relações) ou lubrificantes vaginais a base agua (apenas antes atividade sexual): para sintomas de secura vaginal, desconforto ou dispareunia
……….se não melhorar…….
2● Uso tópico de estrogênio via vaginal (estriol ou promestriene): Ajuda a melhorar sintomas urinárias, incluindo infecções freqüentes do trato urinário na ausência de infecção, ardência e prurido
* usar 12h antes da relação sexual
* evitar se CA mama
3● Se URGÊNCIA OU INCONTINENCIA URINARIA, as medidas acima não são uteis.

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15
Q

EXAME da região genital nas mulheres menopausa

A

No exame, a vagina normalmente pálida, com falta de rugas normais. A genitália externa pode mostrar escassez de pêlos pubianos, diminuição da elasticidade e do turgor da pele vulvar, estreitamento introital ou diminuição pesqu3noslavios

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16
Q

mesmo na suspeita clinica de menopausa, é importante avaliar um exame para descartar ….

A

A possibilidade de gravidez deve sempre ser considerada e um b-hCG deve ser obtido por mulheres sexualmente ativas que não estejam usando métodos contraceptivos confiáveis.

17
Q

se sangramento uterino pós menopausa, qual primeiro passo?

A

DESCARTAR NEOPLASIAS ENDOMETRIAIS

histeroscopia com biopsia ou USGTV para orientar conduta

18
Q

MANIFESTAÇÕES CLINICAS DO CLIMATERIO

A

As manifestações clinicas começam em média aos 47 anos, mas mulheres > 45 anos que apresentam sinais e sintomas da menopausa são mais prováveis ​​de estar na transição da menopausa do que apresentar um problema endócrino

  1. FOGACHOS
  2. SUA (descartar CA endometrial)
  3. disuria, incontinência, ITU
  4. dispaurenia, prurido vulvar, ressecamento vaginal
  5. ⬇ libido
  6. depressão, ansiedade e irritabilidade, dist cognitivo
  7. piora do perfil lipídico
  8. diminuição massa óssea (maior 1 ano antes e nos 2 anos após a menopausa)
  9. insônia e relatos de acordar a noite ensopadas de suor seja pelos fogachos como pelos distúrbios do humor como ansiedade
    10, Enxaquecas frequentes
19
Q

relação estrogênio e saúde óssea e indicações de DMO

A

inibe a ação dos osteoclastos
( ⬆ reabsorção óssea)

a) M ≥ 65 anos
b) Pós menopausa
c) fraturas atraumaticas < 50 anos
d) corticoide > 3meses acima 5mg/d
e) uso cronico de subst que diminuem massa óssea (corticoide, anticoagulante)

avaliar: colo fêmur, fêmur total, coluna lombar (L1-L4)

Diagnóstico:
Tescore > 2,5DP osteoporose

20
Q

tratamento não hormonal no climatério para SINTOMAS vasomotores de fogachos

A 
A) ISRS (paroxetina) 10-20mg/d se em uso de tamoxifeno, preferir venlafaxina
B) CITALOPRAM
C) Desvenlafaxina
D) clonidina
E) gabapentina
21
Q

esquemas de TRH e contraindicações absolutas para tratamento hormonal ( TRH ) no climatério

A

CONTRAINDICAÇÕES:

  1. ASSINTOMÁTICAS!!
  2. CA mama/endométrio
  3. SUA origem indeterminada
  4. LES ativo
  5. dça hepática aguda
  6. dça tromboembolica passada
  7. porfiria

ESQUEMAS:
uso estrogênio sem oposição para mulheres que foram submetidas a histerectomia e terapia com estrogênio e progestina para mulheres com útero intacto que precisam de progestina para prevenir hiperplasia endometrial associada ao estrogênio

  1. pré menopausa com útero:
    a) E 21-25d +P 10-12 últimos dias
  2. pós menopausa com útero:
    a) E +P continuo
  3. histerectomizados:
    a) E isolado ou
    b) E + P se histórico de endometriose

Se dislipidemia ou HAS, não usar VO, preferir transdérmica pois piora perfil e também HAS

22
Q

quando há aumento do risco CV (AVC e IAM) com uso da TRH no climatério.

A

Não iniciar após os 60 anos, já que há um risco excessivo de eventos vasculares comparação com placebo

Para mulheres com risco moderado (DCV 5 a 10% em 10 anos), ideal estrogênio transdérmico em vez de oral. Para as mulheres com um útero,progesterona micronizada em vez de progestinas sintéticas, como medroxiprogesterona

evitar tbm se > 10% Risco cv em 10 anos

23
Q

acompanhamento e duração máxima da TRH

efetios adversos da TRH e como rastrear

A

●acompanhar 3/3meses –> anual
duração maxima 5 anos (desde que não passe dos 60anos)

  1. hiperplasia endometrial e neoplasia (seguimento anual com biopsia e USG TV ja que o USG não é tão confiavel nestes casos para exlcuir)
  2. CA mama –> MMG
  3. eventos tromboembolicos venosos –> avaliação clinica e USG doppler
  4. eventos CV em mais idosas (AVC e IAM)–> perfil lipídico e exame clinico
  5. hepatopatias (pela metabolizaçaõ hepática do E)
24
Q

quando iniciar TRH e o que solicitar antes

A

O objetivo principal é aliviar as ondas de calor. Outros sintomas associados a perimenopausa e menopausa que respondem ao estrogênio incluem distúrbios do sono, humor, labilidade / depressão embora se sintomas predominantemente genitais, preferir terapia local do que a sistemica

●nos primeiros 5 anos de ocorrência da menopausa pelo risco CV e CA mama

●na ausência de contraindicações
(CA mama, Ca endométrio, dça hepática, Sangramento vaginal indeterminado, histórico de TEV)

●sintomáticas mod-graves: sintomas vasomotores + atrofia genital

SOLICITAR ANTES:

a) MMG
b) Perfil lipídico
- pois a TRH VO piora perfil trigicerideos e piora os níveis pressóricos das pacientes HAS, nestes casos VIA TRANSDERMICA

25
Q

quando alterações vaginais da menopausa?

Se sintomas forem apenas vaginais, usar TRH sistemica?

A

●Secura vulvovaginal e diminuição da lubrificação vaginal durante a atividade sexual
●Dispareunia, incluindo dor vulvar ou vaginal (no introito ou dentro da vagina)
●Sangramento vulvar ou vaginal (pós-coito, fissuras)
●Diminuição desejo sexual
●Ardor vulvovaginal, irritação ou coceira
●Sintomas do trato urinário (por exemplo, frequência urinária, disúria, desconforto uretral, hematúria,infecções recorrentes do trato urinário)

nao usar sistemica; terapia local de TRH com estrogenio vaginal

Pode ser usado se contraindicacao ao uso de estrogenio oral ou sc

26
Q

qual indicaçaõ de adicionar progestageno na TRH

E +P combinado via oral na TRH, não usar em quem? qual alternativa

A

Todas as mulheres com um útero intacto precisam que uma progesterona seja adicionada ao estrogênio para prevenir a hiperplasia endometrial. As mulheres que foram submetidas à histerectomia não devem receber progestina, logo, recomenda-se usar quando:
●se ainda tem útero
●se não tiver útero mas histórico de endometriose

1) hipertensas
2) elevação TG
usar E+P transdermico: HAS e TG alto

27
Q

indicação tibolona

A

1-diminuição LIBIDO
2-prevenção perda óssea
3-fogachos e ressecamento vaginal
4-Niveis altos triglicerídeos

*cuidado aumento LDL !
(contrário da TRH VO)

28
Q

indicações para inicio de TRH

A 
Sintomas vasomotores (ondas de calor) de moderada a grave intensidade são a indicação mais comum para o uso da terapia com estrogênio na pós-menopausa devido ao impacto na qualidade de vida como sono, 
A recomendação para a duração da terapia hormonal é de 5 anos ou menos (e não ultrapassar os 60 anos de idade)

Consideramos o início do MHT seguro para mulheres saudáveis ​​e sintomáticas com menos de 10 anos de menopausa ou menos de 60 anos e que não têm contra-indicações. Não iniciar após os 60 anos, já que há um risco excessivo de eventos vasculares comparação com placebo

29
Q

pós menopausa
●causa mais comum sangramento

●causa que mais preocupa

A

●atrofia endometrio.

●Sangramento anormal é comum na perimenopausa pelos niveis altos e aciclicos de estrogenio e produção menor de P. Diante disso, É SEMPRE IMPORTANTE excluir CA endometrio. Este deve ser sempre aventado diante de qualquer mulher com SUA na transição menopausal.

outras causas como neoplasias sensiveis ao E como polipos endometriais, leiomiomas

30
Q

qual conduta em mulher com alteração do ciclo menstrual com idade de 40-45 anos ou inferior

A 
investigar
●- PRL
●- TSH e T4L
●- FSH
●- b-hcg

Se todos normais especialmente em mulheres < 40 anos, investigar especialmente na presença de sintomas que parecem fogachos noturnos
●- feocromocitoma
●- neoplasia

31
Q

como diagnosticar menopausa em mulheres que fazem uso de ACO combinado

A

●O uso de ACO é seguro apenas até 50 anos.

É difícil determinar se a menopausa ocorreu porque essas elas não desenvolvem sangramento irregular ou sintomas vasomotores típicos da transição da menopausa e porque seu eixo hipotálamo-hipófise é suprimido pela alta dose de estrogênio exógeno;

Daí uma abordagem seria parar a pílula e medir o FSH sérico 2-4 semanas depois.

●Um nível ≥ 25 indica que provavelmente entrou na transição da menopausa.

32
Q

quais alterações endometriais esperadas no climatério

A

1) durante final da transição a anovulação faz com que efeito do estrogênio sem oposição a progesterona leve a alterações como SUA
2) atrofia endometrial em razão da ausência de estimulação estrogenica nas fases tardias

33
Q

qual a indicação da USG TV na pacientes no climatério

Paciente no climatérios com sangramento anormal, o que se deve fazer ? e por quê de tal abordagem

A

●DESCARTAR POSSIBILIDADE DE CÂNCER ENDOMETRIAL diante de SUA

Apesar da anovulação ser causa de sangramentos errático deve-se descartar hiperplasia e carcinoma endometrial, neoplasias sensíveis ao estrogênio, como pólipos endometriais e leiomiomas uterinos, e episódios relacionados com gravidez

Se ≤ 4mm de espessura endometrial: valor preditivo negativo de 99% para exclusão de carcinoma endometrial

Se > 4mm espessura são consideradas inespecíficas (Indica-se biópsia de endométrio a qualquer paciente com esse achado e SUA

34
Q

diagnostico de menopausa em mulheres com ciclos irregulares por conta SOP

A

Para diagnosticar sintomas da menopausa em pacientes com ciclos regulares é mais dificl embora ciclos possam se tornar mais regulares nos anoz proximos, alem disso pode ser util medir a concentração de FSH para auxuliar no diagnóstico

35
Q

quais alteraç~eos cardiovasculares devemos ficar atentos e por que em melhores pós menopausa

A

Pós menopausa, o risco de doenças CV aumenta nas mulheres, igualando-se ao dos homens.

Deve-se estimular cessaçõa do tabagismo além de atividade fisica, pois o ganho peso é comum pela reduçaõ do metabolismo e a gordura visceral está associada a maior risco de resistencia a insulina e a doença cardiaca. Nessas mulheres o perfil lipidico tambpem se altera.

36
Q

como explicar a fisiopatologia dos sintomas geniturinários da menopausa

A

Estrogênio é responsável por manter fluxo sanguineo ideal, manter a espessura e elasticidade dos tecidos da uretra, bexiga, vagina. Esse Estrogênio age também mantendo epitélio vaginal rugoso e rico em glicogênio, este que terá papel importante em manter o pH vaginal ácido por conta de sua metabolização por bacilos da microbiota normal, fazendo ter papel importante em manter a flora normal e diminuir ITU

Com falta do E, o epitélio perde sua elasticidade do epitélio e menor distensibilidade do canal vaginal, a tornando mais susceptível a traumas e pequenos sangramentos locais e mais vulneravel a infecção pelo aumento pH. Possíveis consequências da atrofia do trato urinário incluem desconforto uretral, frequência urinária, hematúria, disúria e aumento da frequência de ITU.

Um dos primerios sinais d ehipoE é a diminuiçaõ da lubrificação vaginal

37
Q

diagnostico de menopausa em histerectomizadas

A

Sugere-se a medição das concentrações de FSH e se > 25, particularmente no cenário de sintoams tipicos é sugestivo da transição tardia da menopausa

38
Q

comorbidade que esta associada a emnor incidencia de sintomas como fogachos

A

Obesidade

39
Q

Sintomas de hipoestrogenismo

A

●Secura vulvovaginal
●Diminuição da lubrificação vaginal durante a atividade sexual
●Dispareunia, incluindo dor vulvar ou vaginal (no intróito ou na vagina)
●Sangramento vulvar ou vaginal (por exemplo, sangramento pós-coito, fissuras)
●Diminuição da excitação, orgasmo ou desejo sexual
●Queima vulvovaginal, irritação ou coceira
●Corrimento vaginal (leucorréia ou amarelo e fétido)
●Sintomas do trato urinário (por exemplo, frequência urinária, disúria, desconforto uretral, hematúria, infecções recorrentes do trato urinário)

Gineco e Obs (45 decks)

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