climaterio Flashcards
definição menopausa
definição de climatério
●1) Diagnostico retrospectivo: Data especifica da vida da mulher correspondente a ultima menstruação e que, 1 ano a partir dela, deu-se período fisiológico no qual acontece a parada da menstruação por falência ovariana definitiva (FIM DA FUNÇÃO REPRODUTIVA E MENSTRUAÇÕES)
●2) Climatério é um período fisiológico da mulher desde primeiros indícios de falha ovariana pela atresia folicular/esgotamento do numero de folículos e que se estende até a senilidade (65 anos) com perda da capacidade de reprodução
● idade média da menopausa
● idade para falência ovariana precoce/ menopausa precoce e idade para menopausa tardia
● média 51 anos (comumente 45-55 anos)
questionar quando < 45 anos
● < 40 anos : insuf ovariana precoce
> 55 anos: menopausa tardia
diagnostico de menopausa
Retrospectivo (contabiliza-se 1 ano de amenorreia após a da data da ultima menstruação)
● Em mulheres ≥ 45 anos
- se alteração menstrual for único sintomas pode dosar FSH e avaliar níveis > 15-25 e dar tranquilidade para paciente como perimenopausa, mas idealmente não precisaria solicitar com pacientes nessa faixa etária, dar-se ia diagnóstico de perimenopauisa
● Em mulheres 40-45 anos,
outras causas da disfunção do ciclo menstrua
-PRL, tireoide, Gravidez
● FSH não é necessário na maioria dos casos com sintomas típicos exceto alguns casos especificos
● SOP, devido a irregularidade, FSH é ideal
● Em uso ACo (suspender ACO por 2 semans e depois medir niveis de FSH > 25
● Em histerectomizadas ou ablação endometrial dosar FSH > 35-40
Alterações hormonais que fazem parte da fisiopatologia do climatério
Há ⬇ folículos com passar da idade . Além disso há diminuição da inibina (inibe FSH) pelo menor numero de folículos sendo esta a primeira alteração hormonal
Fisiologicamente o LH estimularia a síntese de hormônios masculinos que seriam convertidos via aromatase por estimulo FSH em Estradiol. Agora sem feedback negativo da inibina, há ⬆FSH. Assim, maior aromatização e aumento do estradiol
⬇ Inibina
⬆ FSH
N/⬆ Estradiol
N LH
O aumento do FSH acelera a perda folicular levando a ciclos irregulares, posteriormente, com queda definitiva e maior de foliculos….
⬇ Estradiol
⬆ ⬆ FSH e LH
LOGO MELHOR PARAMETRO É ⬆ ⬆ FSH
a origem dos sintomas do climaterio deve-se fisiologicamente a…
HIPOESTROGENISMO devido a redução do numero de foliculos não haverá mais a produção ovariana na camada granulosa de estradiol a despeito do estimulo de FSH
Devido a falência ovariana no climatério, passa a ser a fonte de estrogênio nessas mulheres o tecido adiposo –> ESTRONA (aromatase da gordura converte androgênios em estrona)
1- Sintoma mais prevalente do climaterio e por que acontecem
2-Sintoma mais importante do climaterio
1-fogachos (ondas de calor) -pioram com tabagismo
decorrem de alterações vaso motoras com vasodilatação seja pela oscilação dos níveis de E, ou pela alteração nos níveis de neurotransmissores como norepinefrina e serotonina também dispara mecanismo de perda de calor por diminuir ponto de ajuste termorregulador e diminuir limiar para sudorese.
2-irregularidade menstrual
como se caracterizam as ondas de calor/fogacho?
● 1. disfunção termica do hipotalamo pelo hipoestrogenismo (oscilações) e por alterações em NT (serotonina e norepinefrina diminuem ponto de ajuste do nucleo termorregulador e permitem disparo de mecanismos de perda de calor)
● 2. súbita sensação de calor é centralizada na parte superior do peito e no rosto, que rapidamente torna-se generalizada
● 3.acentua com tabagismo (este reduz estrogenio), sedentarismo, exposição a temperaturas altas
● 4.duração FUGAZ até 4 min
● 5. frequência 30x/dia especialmente á noite com suor
● 6. recorrem até 2 anos após menopausa
● 7- pode causa interrupção do sono com sudorese intensa ( isso pode acarretar sintomas depressivos, fadiga, irritabilidade
● 8. é frequentemente associada a suor profuso, palpitações e às vezes seguido por calafrios, tremores e um sentimento de ansiedade e panico.
(prova) PROPEDEUTICA básica do climatério
● colesterol total e frações ● glicemia jejum ● sangue oculto fezes (>50a ou história familiar) ● colpocitologia oncótica (até 64 anos) ● MMG (SEMPRE anual até 69 anos) ● USGTV (SEMPRE anual) ● densitometria (10 anos após menopausa) ● vit D, Ca+2 ● TSH e T4L ● PRL ● B-hcg (descartar gravidez) ● função hepatica ● medicaçoes que interfiram na massa ossea (corticoide, anticoagulante, tabagismo)
** especialmente 40-45anos
avaliação das pacientes com suspeita de menopausa inclui
●avaliaçaõ osteoporose, obesidade e circunferencia abdominal , DCV como HAS e dislipidemia, DM, CA
● orientações dieta, exercicios, alcool e tabagismo
● perda estatura (osteoporose ?)
● avaliaçaõ mamas
● B-hcg, PRL, TSH (se < 45 anos)
diante de apciente com irrgularidade menstrual na perimenopausa, qual principal conduta ?
● 1º
excluir ca endométrio = biópsia endometrial por histeroscopia
USG transvaginal pode ser usada para avaliar o risco de hiperplasia ou CA se a faixa de endométrio for > 4mm espessura
● 2º após excluida neoplasia, a hemorragia pode ser abrodada optando-se por a. ACO baixas doses b. progestagenos mensais c. DIU progesterona d. curetagem e. histerectomia
por que a suspeita de CA endometrio deve ser aventada em paciente perimenopausa ?
qual achado clinico que nos faz pensar que devemos descartar essa neoplasia ?
tecido proliferativo resultante dos efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona
antes de colher a citologia oncotica das mulheres no climaterio lembrar de …
estrogenizar com estrogenios conjugados por 21 dias e suspender 5 dias antes da coleta do preventivo
obs.: PREMARIN/menoprim
como tratar fogachos
1- atividade fisica 2- parar fumo 3- roupas leves e ambientes areados 4- TRH (casos severos) 5- clonidina (sonolencia depressão), cinarizina (sonolencia e extrapiramidais), tibolona (risco aVE), metildopa (nausea, vertigem) A) ISRS (paroxetina) 10-20mg/d se em uso de tamoxifeno, preferir venlafaxina B) CITALOPRAM C) Desvenlafaxina E) gabapentina
quais alterações atróficas do climatério e abordagem tratamento
Atrofia epitélio vaginal, uretral e base da bexiga, tecidos que são dependentes do Estrogênio especialmente porque deficiência de E diminui fluxo sanguíneo para vagina, levando a menor lubrificação e também contribui para a disfunçaõ sexual :
1- ressecamento vaginal “vagina seca” e atrofia vulvovaginal (vagina perde flexibilidade e se torna friável e propensa a sangramentos com traumas menores) e isso acarreta dispareunia e infecções urinárias recorrentes
2- Disúria e incontinência urinária de esforço
3- prurido vulvar
CONDUTA:
● excluir ITU, Ca endometrial,
1● Hidratantes (3x/sem e antes relações) ou lubrificantes vaginais a base agua (apenas antes atividade sexual): para sintomas de secura vaginal, desconforto ou dispareunia
……….se não melhorar…….
2● Uso tópico de estrogênio via vaginal (estriol ou promestriene): Ajuda a melhorar sintomas urinárias, incluindo infecções freqüentes do trato urinário na ausência de infecção, ardência e prurido
* usar 12h antes da relação sexual
* evitar se CA mama
3● Se URGÊNCIA OU INCONTINENCIA URINARIA, as medidas acima não são uteis.
EXAME da região genital nas mulheres menopausa
No exame, a vagina normalmente pálida, com falta de rugas normais. A genitália externa pode mostrar escassez de pêlos pubianos, diminuição da elasticidade e do turgor da pele vulvar, estreitamento introital ou diminuição pesqu3noslavios
mesmo na suspeita clinica de menopausa, é importante avaliar um exame para descartar ….
A possibilidade de gravidez deve sempre ser considerada e um b-hCG deve ser obtido por mulheres sexualmente ativas que não estejam usando métodos contraceptivos confiáveis.
se sangramento uterino pós menopausa, qual primeiro passo?
DESCARTAR NEOPLASIAS ENDOMETRIAIS
histeroscopia com biopsia ou USGTV para orientar conduta
MANIFESTAÇÕES CLINICAS DO CLIMATERIO
As manifestações clinicas começam em média aos 47 anos, mas mulheres > 45 anos que apresentam sinais e sintomas da menopausa são mais prováveis de estar na transição da menopausa do que apresentar um problema endócrino
- FOGACHOS
- SUA (descartar CA endometrial)
- disuria, incontinência, ITU
- dispaurenia, prurido vulvar, ressecamento vaginal
- ⬇ libido
- depressão, ansiedade e irritabilidade, dist cognitivo
- piora do perfil lipídico
- diminuição massa óssea (maior 1 ano antes e nos 2 anos após a menopausa)
- insônia e relatos de acordar a noite ensopadas de suor seja pelos fogachos como pelos distúrbios do humor como ansiedade
10, Enxaquecas frequentes
relação estrogênio e saúde óssea e indicações de DMO
inibe a ação dos osteoclastos
( ⬆ reabsorção óssea)
a) M ≥ 65 anos
b) Pós menopausa
c) fraturas atraumaticas < 50 anos
d) corticoide > 3meses acima 5mg/d
e) uso cronico de subst que diminuem massa óssea (corticoide, anticoagulante)
avaliar: colo fêmur, fêmur total, coluna lombar (L1-L4)
Diagnóstico:
Tescore > 2,5DP osteoporose
tratamento não hormonal no climatério para SINTOMAS vasomotores de fogachos
A) ISRS (paroxetina) 10-20mg/d se em uso de tamoxifeno, preferir venlafaxina B) CITALOPRAM C) Desvenlafaxina D) clonidina E) gabapentina
esquemas de TRH e contraindicações absolutas para tratamento hormonal ( TRH ) no climatério
CONTRAINDICAÇÕES:
- ASSINTOMÁTICAS!!
- CA mama/endométrio
- SUA origem indeterminada
- LES ativo
- dça hepática aguda
- dça tromboembolica passada
- porfiria
ESQUEMAS:
uso estrogênio sem oposição para mulheres que foram submetidas a histerectomia e terapia com estrogênio e progestina para mulheres com útero intacto que precisam de progestina para prevenir hiperplasia endometrial associada ao estrogênio
- pré menopausa com útero:
a) E 21-25d +P 10-12 últimos dias - pós menopausa com útero:
a) E +P continuo - histerectomizados:
a) E isolado ou
b) E + P se histórico de endometriose
Se dislipidemia ou HAS, não usar VO, preferir transdérmica pois piora perfil e também HAS
quando há aumento do risco CV (AVC e IAM) com uso da TRH no climatério.
Não iniciar após os 60 anos, já que há um risco excessivo de eventos vasculares comparação com placebo
Para mulheres com risco moderado (DCV 5 a 10% em 10 anos), ideal estrogênio transdérmico em vez de oral. Para as mulheres com um útero,progesterona micronizada em vez de progestinas sintéticas, como medroxiprogesterona
evitar tbm se > 10% Risco cv em 10 anos
acompanhamento e duração máxima da TRH
efetios adversos da TRH e como rastrear
●acompanhar 3/3meses –> anual
duração maxima 5 anos (desde que não passe dos 60anos)
- hiperplasia endometrial e neoplasia (seguimento anual com biopsia e USG TV ja que o USG não é tão confiavel nestes casos para exlcuir)
- CA mama –> MMG
- eventos tromboembolicos venosos –> avaliação clinica e USG doppler
- eventos CV em mais idosas (AVC e IAM)–> perfil lipídico e exame clinico
- hepatopatias (pela metabolizaçaõ hepática do E)
quando iniciar TRH e o que solicitar antes
O objetivo principal é aliviar as ondas de calor. Outros sintomas associados a perimenopausa e menopausa que respondem ao estrogênio incluem distúrbios do sono, humor, labilidade / depressão embora se sintomas predominantemente genitais, preferir terapia local do que a sistemica
●nos primeiros 5 anos de ocorrência da menopausa pelo risco CV e CA mama
●na ausência de contraindicações
(CA mama, Ca endométrio, dça hepática, Sangramento vaginal indeterminado, histórico de TEV)
●sintomáticas mod-graves: sintomas vasomotores + atrofia genital
SOLICITAR ANTES:
a) MMG
b) Perfil lipídico
- pois a TRH VO piora perfil trigicerideos e piora os níveis pressóricos das pacientes HAS, nestes casos VIA TRANSDERMICA
quando alterações vaginais da menopausa?
Se sintomas forem apenas vaginais, usar TRH sistemica?
●Secura vulvovaginal e diminuição da lubrificação vaginal durante a atividade sexual
●Dispareunia, incluindo dor vulvar ou vaginal (no introito ou dentro da vagina)
●Sangramento vulvar ou vaginal (pós-coito, fissuras)
●Diminuição desejo sexual
●Ardor vulvovaginal, irritação ou coceira
●Sintomas do trato urinário (por exemplo, frequência urinária, disúria, desconforto uretral, hematúria,infecções recorrentes do trato urinário)
nao usar sistemica; terapia local de TRH com estrogenio vaginal
Pode ser usado se contraindicacao ao uso de estrogenio oral ou sc
qual indicaçaõ de adicionar progestageno na TRH
E +P combinado via oral na TRH, não usar em quem? qual alternativa
Todas as mulheres com um útero intacto precisam que uma progesterona seja adicionada ao estrogênio para prevenir a hiperplasia endometrial. As mulheres que foram submetidas à histerectomia não devem receber progestina, logo, recomenda-se usar quando:
●se ainda tem útero
●se não tiver útero mas histórico de endometriose
1) hipertensas
2) elevação TG
usar E+P transdermico: HAS e TG alto
indicação tibolona
1-diminuição LIBIDO
2-prevenção perda óssea
3-fogachos e ressecamento vaginal
4-Niveis altos triglicerídeos
*cuidado aumento LDL !
(contrário da TRH VO)
indicações para inicio de TRH
Sintomas vasomotores (ondas de calor) de moderada a grave intensidade são a indicação mais comum para o uso da terapia com estrogênio na pós-menopausa devido ao impacto na qualidade de vida como sono, A recomendação para a duração da terapia hormonal é de 5 anos ou menos (e não ultrapassar os 60 anos de idade)
Consideramos o início do MHT seguro para mulheres saudáveis e sintomáticas com menos de 10 anos de menopausa ou menos de 60 anos e que não têm contra-indicações. Não iniciar após os 60 anos, já que há um risco excessivo de eventos vasculares comparação com placebo
pós menopausa
●causa mais comum sangramento
●causa que mais preocupa
●atrofia endometrio.
●Sangramento anormal é comum na perimenopausa pelos niveis altos e aciclicos de estrogenio e produção menor de P. Diante disso, É SEMPRE IMPORTANTE excluir CA endometrio. Este deve ser sempre aventado diante de qualquer mulher com SUA na transição menopausal.
outras causas como neoplasias sensiveis ao E como polipos endometriais, leiomiomas
qual conduta em mulher com alteração do ciclo menstrual com idade de 40-45 anos ou inferior
investigar ●- PRL ●- TSH e T4L ●- FSH ●- b-hcg
Se todos normais especialmente em mulheres < 40 anos, investigar especialmente na presença de sintomas que parecem fogachos noturnos
●- feocromocitoma
●- neoplasia
como diagnosticar menopausa em mulheres que fazem uso de ACO combinado
●O uso de ACO é seguro apenas até 50 anos.
É difícil determinar se a menopausa ocorreu porque essas elas não desenvolvem sangramento irregular ou sintomas vasomotores típicos da transição da menopausa e porque seu eixo hipotálamo-hipófise é suprimido pela alta dose de estrogênio exógeno;
Daí uma abordagem seria parar a pílula e medir o FSH sérico 2-4 semanas depois.
●Um nível ≥ 25 indica que provavelmente entrou na transição da menopausa.
quais alterações endometriais esperadas no climatério
1) durante final da transição a anovulação faz com que efeito do estrogênio sem oposição a progesterona leve a alterações como SUA
2) atrofia endometrial em razão da ausência de estimulação estrogenica nas fases tardias
qual a indicação da USG TV na pacientes no climatério
Paciente no climatérios com sangramento anormal, o que se deve fazer ? e por quê de tal abordagem
●DESCARTAR POSSIBILIDADE DE CÂNCER ENDOMETRIAL diante de SUA
Apesar da anovulação ser causa de sangramentos errático deve-se descartar hiperplasia e carcinoma endometrial, neoplasias sensíveis ao estrogênio, como pólipos endometriais e leiomiomas uterinos, e episódios relacionados com gravidez
Se ≤ 4mm de espessura endometrial: valor preditivo negativo de 99% para exclusão de carcinoma endometrial
Se > 4mm espessura são consideradas inespecíficas (Indica-se biópsia de endométrio a qualquer paciente com esse achado e SUA
diagnostico de menopausa em mulheres com ciclos irregulares por conta SOP
Para diagnosticar sintomas da menopausa em pacientes com ciclos regulares é mais dificl embora ciclos possam se tornar mais regulares nos anoz proximos, alem disso pode ser util medir a concentração de FSH para auxuliar no diagnóstico
quais alteraç~eos cardiovasculares devemos ficar atentos e por que em melhores pós menopausa
Pós menopausa, o risco de doenças CV aumenta nas mulheres, igualando-se ao dos homens.
Deve-se estimular cessaçõa do tabagismo além de atividade fisica, pois o ganho peso é comum pela reduçaõ do metabolismo e a gordura visceral está associada a maior risco de resistencia a insulina e a doença cardiaca. Nessas mulheres o perfil lipidico tambpem se altera.
como explicar a fisiopatologia dos sintomas geniturinários da menopausa
Estrogênio é responsável por manter fluxo sanguineo ideal, manter a espessura e elasticidade dos tecidos da uretra, bexiga, vagina. Esse Estrogênio age também mantendo epitélio vaginal rugoso e rico em glicogênio, este que terá papel importante em manter o pH vaginal ácido por conta de sua metabolização por bacilos da microbiota normal, fazendo ter papel importante em manter a flora normal e diminuir ITU
Com falta do E, o epitélio perde sua elasticidade do epitélio e menor distensibilidade do canal vaginal, a tornando mais susceptível a traumas e pequenos sangramentos locais e mais vulneravel a infecção pelo aumento pH. Possíveis consequências da atrofia do trato urinário incluem desconforto uretral, frequência urinária, hematúria, disúria e aumento da frequência de ITU.
Um dos primerios sinais d ehipoE é a diminuiçaõ da lubrificação vaginal
diagnostico de menopausa em histerectomizadas
Sugere-se a medição das concentrações de FSH e se > 25, particularmente no cenário de sintoams tipicos é sugestivo da transição tardia da menopausa
comorbidade que esta associada a emnor incidencia de sintomas como fogachos
Obesidade
Sintomas de hipoestrogenismo
●Secura vulvovaginal
●Diminuição da lubrificação vaginal durante a atividade sexual
●Dispareunia, incluindo dor vulvar ou vaginal (no intróito ou na vagina)
●Sangramento vulvar ou vaginal (por exemplo, sangramento pós-coito, fissuras)
●Diminuição da excitação, orgasmo ou desejo sexual
●Queima vulvovaginal, irritação ou coceira
●Corrimento vaginal (leucorréia ou amarelo e fétido)
●Sintomas do trato urinário (por exemplo, frequência urinária, disúria, desconforto uretral, hematúria, infecções recorrentes do trato urinário)
