RENAL - IRC Flashcards
¿Cómo se define la enfermedad renal crónica (ERC)?
Es la presencia persistente durante más de 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del riñón, generalmente irreversibles, que pueden o no estar acompañadas de una reducción del filtrado glomerular (FG).
¿Qué indica un FG menor a 60 mL/min/1.73m² por más de 3 meses en relación con la ERC?
Indica la presencia de ERC, independientemente de si hay o no evidencia de daño estructural en el riñón. Esto clasifica al paciente en estadios 3-5 de la enfermedad renal crónica.
¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en hombres y mujeres?
La prevalencia de la ERC es del 11,8% en hombres y del 10,4% en mujeres, siendo más común en personas de edad avanzada y en ciertas etnias como africanos, centroamericanos y asiáticos.
¿Cuáles son algunas comorbilidades asociadas con la enfermedad renal crónica (ERC)?
HTA, DBT, enfermedad vascular, cardiopatía isquémica, IC
¿Cuál es el orden de frecuencia de las enfermedades asociadas con la ERC en Argentina?
Diabetes mellitus (DBT), la hipertensión arterial (HTA), las poliquistosis renales y las glomerulopatías, en ese orden de frecuencia.
¿Cuáles son algunas enfermedades glomerulares que pueden causar enfermedad renal crónica (ERC)?
Nefropatía diabética, la nefroesclerosis hipertensiva y las glomerulonefritis.
Cuales son las funciones del riñon?
- Balance hidro-salino
- Excreción de desechos metabólicos (producto nitrogenado)
- Excreción de sustancias bioactivas (insulina, fármacos)
- Regulación de la TA
- Regulación de la EPO
- Sintesis de vitamina D-regulación del metabolismo fosfocalcico.
- Acción y regulación sobre el estado acido base (EAB)
Estarán alteradas en la IRC
Fisiopatologia
- Funciones del riñón estarán alteradas
- Mecanismos de compensación (hiperfiltración)
- Mecanismos compensatorios insuficientes -> sme urémico
- Otros factores contribuyen a la progresión de la lesion renal (proteinúria, HTA, lesiones tubulares, hiperlipidemia, tabaquismo, genética)
¿Qué mecanismos de compensación se activan en las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC)?
Se puede observar hiperfiltración glomerular como un mecanismo de compensación. Esto implica que las nefronas funcionantes se vuelven hiperfuncionantes para mantener un balance, aunque a largo plazo puede contribuir al daño renal.
¿Cuáles son algunas características histológicas comunes en la enfermedad renal crónica avanzada?
En la enfermedad renal crónica avanzada, las lesiones histológicas muestran esclerosis segmentaria o global en los glomérulos, fibrosis intersticial con atrofia del epitelio tubular a nivel túbulo-intersticial y cambios crónicos inespecíficos en los vasos.
¿Qué factores contribuyen a la progresión de la lesión renal en la enfermedad renal crónica (ERC)?
La proteinuria, la hipertensión arterial, las lesiones tubulointersticiales, la hiperlipidemia, el tabaquismo, factores genéticos y otros como la anemia, hiperuricemia y acidosis.
¿Por qué es difícil discernir la causa desencadenante del proceso en la enfermedad renal crónica avanzada?
Porque las lesiones histológicas son muy similares independientemente de la etiología inicial, lo que hace que sea complicado determinar la causa específica del daño renal en esa etapa.
¿Cuál es la relevancia de las biopsias renales en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada?
Raramente se indican biopsias renales en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada porque las lesiones histológicas son similares independientemente de la causa inicial, lo que limita la utilidad de la biopsia para determinar el tratamiento específico en esta etapa avanzada de la enfermedad.
Que estadio es?
Disminución severa del FG (15-29). Plan de acción se centra en la preparación para la terapia de reemplazo renal.
Estadio 4
Que estadio es?
Disminución leve del FG (60-89) que requiere monitoreo y tratamiento para ralentizar la progresión de la enfermedad.
Estadio 2
Que estadio es?
Disminución moderada del FG (30-59), implica la evaluación de las complicaciones de la enfermedad.
Estadio 3
Que estadio es?
¿Qué significa el Estadio 5 de la enfermedad renal crónica?
Representa el fallo renal en etapa terminal, se considera la terapia de reemplazo renal como la diálisis o el trasplante si hay uremia presente.
Paciente en diálisis
Estadios
Tabla
Que estadio es?
¿Qué caracteriza al Estadio 1 de la enfermedad renal crónica?
Daño renal con FG normal o superior a 90. El plan de acción se enfoca en el cribado y manejo de factores de riesgo para la enfermedad renal crónica.
Factores de riesgo de la ERC
Factores de susceptibilidad: aumentan la posibilidad del daño renal
- Edad avanzada
- Historia familiar de ERC
- Masa renal disminuida
- Bajo peso al nacer
- Raza negra y otras minorías étnicas
- HTA
- DBT
- Obesidad
- Nivel socioeconómico bajo
Factores iniciadores: inician
directamente el daño renal
- Enfermedades autoinmunes
- Infecciones sistémicas
- Infecciones urinarias
- Litiasis renal
- Obstruccion de las vias urinarias bajas
- Farmacos nefrotoxicos, principalmente AINE
- HTA
- DBT
El cribado para la evaluación de enfermedad renal crónica debería realizarse en:
- Hipertensos.
- Personas con diabetes (anualmente, con pruebas de orina completa y microalbuminuria en 24 horas).
- Individuos con enfermedad cardiovascular.
- Pacientes con hematuria o proteinuria incidental.
- Aquellos expuestos a drogas nefrotóxicas como los AINEs.
- Personas con enfermedad estructural renal, cálculos renales o hiperplasia prostática benigna (HPB).
- Aquellos con antecedentes familiares de enfermedades hereditarias renales como la poliquistosis renal.
- Individuos con nefropatía obstructiva.
¿Cuál es la diferencia entre microalbuminuria y proteinuria?
En la microalbuminuria las moléculas son más chicas, o porque pierde menos de 300 mg/dl en 24 h
Cuando empieza a perder > 300 mg/dl es porque ya pierde proteinas totales
La microalbuminuria y la proteinuria no son marcadores pronóstico de la enfermedad
V o F?
F
Sí son
¿Cómo puede manifestarse la enfermedad renal crónica en sus etapas tempranas?
Asintomática.
¿Qué síntomas inespecíficos pueden indicar una enfermedad renal crónica en etapas avanzadas?
Malestar general, debilidad, insomnio, anorexia, náuseas y vómitos matutinos.
¿Qué manifestaciones cutáneas pueden presentarse en pacientes con síndrome urémico?
Palidez
Aspecto terroso
Uñas
Prurito generalizado
Xerosis
Neuropatia periférica
Escarcha urémica
Equimosis y
hematomas
Necrosis cutáneas
Lesiones de tipo ampolloso
Un paciente con ERC puede estar totalmente asintomático a pesar de haber perdido más del …% de la masa renal
70%
¿Por qué se produce el prurito generalizado en pacientes con enfermedad renal crónica?
Debido a la hiperfosfatemia y el depósito de fosfato cálcico en la piel.
ERC fases avanzadas: FG < …-… mL/min
ERC fases avanzadas: FG < 10-15 mL/min
En etapas avanzadas, aparecen sintomas y signos que reflejan una disfunción generalizada de los órganos y sistemas: Sindrome …
Urémico
Porque puede haber palidez?
Anemia, deficiencia de EPO
Que es la escarcha urémica?
Cristalización de la urea contenida en el sudor
¿Cuál es la relación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión arterial (HTA)?
La HTA en la ERC se debe principalmente a la sobrecarga de volumen debido a la retención de sodio y agua, y en menor medida a la retención de renina-angiotensina.
¿Qué factores predisponen a la arterioesclerosis en pacientes con ERC?
La HTA, la hiperlipidemia, TBQ y las alteraciones hemodinámicas y metabólicas asociadas con la ERC.
¿Qué porcentaje de pacientes con ERC avanzada desarrollan hipertrofia ventricular izquierda (VI)?
Aproximadamente el 65% al 75%
¿Cuáles son algunas manifestaciones cardiovasculares asociadas con la ERC?
- HTA
- Arterioesclerosis
- Hipertrofia VI
- ICC
- Cardiopatía isquémica
- Miocardiopatía uremica
- Trastornos del ritmo cardiaco
- Pericarditis urémica
¿Qué tipos de edema pulmonar pueden ocurrir en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)?
Edema pulmonar cardiogénico debido a la sobrecarga de volumen y edema pulmonar no cardiogénico causado por la permeabilidad capilar aumentada secundaria a la retención de toxinas urémicas.
¿Cómo se manifiesta la infección pulmonar en pacientes con ERC?
Se pueden observar infecciones pulmonares por microorganismos tanto típicos como atípicos debido a la alteración de la inmunidad en estos pacientes.
¿Cuál es la causa principal de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con ERC avanzada?
La arteriosclerosis avanzada es la causa principal de ACV en estos pacientes.
Se caracteriza por una variedad de síntomas neurológicos como insomnio, alteraciones del sueño, incapacidad para concentrarse, confusión, alucinaciones y puede progresar a coma y convulsiones generalizadas.
Encefalopatia urémica
Manifestaciones pulmonares:
- Edema pulmonar
- Infecciones pulmonares
- Fibrosis y calcificaciones del parénquima
Manifestaciones Neurológicas:
ACV
Encefalopatía urémica
otras manifestaciones
Neurológicas
Neuropatía periférica
Parestesias: Sindrome de las piernas inquietas
Manifestaciones digestivas:
- Anorexia, náuseas y vómitos
- Malnutrición proteicocalorica
- Fetor urémico + sabor metalico
- Lesiones inflamatorias o ulcerativas
- Diverticulosis
- Pancreatitis (se encuentra en autopsias)
Manifestaciones hematoinmunologicas:
- Anemia
- Déficit de hierro
- Alteraciones del Sistema Inmune
- Coagulopatias
¿Por qué los pacientes con uremia avanzada pueden presentar fetor urémico y sabor metálico en la boca?
Debido a la transformación de urea en amonio en la saliva.
¿Cuál es uno de los síntomas más tempranos de la uremia avanzada en pacientes con enfermedad renal crónica?
Anorexia, que suele ser el síntoma más temprano junto con náuseas y vómitos matutinos.
¿Qué manifestaciones digestivas inflamatorias o ulcerativas pueden ocurrir en pacientes con ERC?
Pueden presentar gingivoestomatitis, gastritis, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis que pueden llevar a hemorragia digestiva.
¿Cuál es el tipo de anemia típica en pacientes con ERC y qué factores contribuyen a su desarrollo?
La anemia típica es normocítica-normocrómica de tipo hiperproliferativa, causada por la producción insuficiente de eritropoyetina (EPO), respuesta disminuida de la serie roja a la EPO y eritrocitosis secundaria a uremia.
Porque puede haber déficit de hierro?
Por sangrados (+frec de tubo digestivo), deficiencias de vitaminas.
Manifestaciones endocrinológicas y metabólicas:
Disfunción sexual
Amenorrea, dismenorrea
Dismin. fertilidad
Hiperprolactinemia
Metabolismo lipídico: Hiperlipidemia
Calcificaciones metastasicas en arterias, tejidos blandos, articulaciones y visceras
Ojo rojo transitorio de la uremia
Manifestaciones Óseas
Osteodistrofia renal: lesiones óseas por alteraciones del metabolismo mineral
¿Qué es la osteodistrofia renal y cuáles son algunas de sus manifestaciones óseas?
Es una condición que ocurre debido a alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Puede incluir hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, enfermedad ósea adinámica y lesiones óseas mixtas.
DIAGNOSTICO: Algoritmo
El diagnóstico no ha de basarse en una ÚNICA
determinación de FGe y/o albuminuria y SIEMPRE debe confirmarse.
¿Cómo afecta la enfermedad renal crónica al metabolismo de los carbohidratos?
En las fases iniciales se observa intolerancia a la glucosa debido a la resistencia a la insulina. En fases avanzadas, puede haber hipoglucemia debido al aumento de la vida media de la insulina y sus precursores.
¿Qué parámetro se utiliza para diagnosticar la enfermedad renal crónica (ERC)?
La tasa de filtración glomerular (TFG) es fundamental en el diagnóstico de la ERC.
Que hacer?
FG de 30 a 60, con los mismos resultados 15 dias después y 3 meses después
Hacer una Eco renal para confirmar el dx de ERC
Los marcadores de daño renal, como la …, son importantes para detectar lesiones renales tempranas en la ERC.
microalbuminuria
Que hacer?
PAx con < 30 de FG o cociente albumina/creatinina > 300
Remitir al nefrólogo
¿Cómo se realiza el diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC)?
Se demuestran indicadores de lesión renal y/o una disminución persistente e irreversible de la tasa de filtración glomerular (FG) durante más de tres meses, mediante estudios complementarios
¿Qué se hace una vez que se establece el diagnóstico de ERC?
- Identificación de la causa subyacente de la ERC.
- Tratamiento de factores reversibles como depleción de volumen, fármacos nefrotóxicos, obstrucción urinaria, y fármacos que reducen el FG.
- Evaluación de la gravedad de la ERC mediante cálculo del FG, medición del clearence de creatinina y magnitud de proteinuria.
- Identificación y tratamiento de complicaciones como hipertensión, anemia, desnutrición y alteraciones metabólicas.
- Detección de enfermedades concomitantes como diabetes y enfermedades cardiovasculares.
¿Qué tipos de factores se deben identificar y tratar una vez diagnosticada la ERC?
Factores reversibles como depleción de volumen, fármacos nefrotóxicos, obstrucción urinaria, y medicamentos que reducen el FG como IECA, AINEs y ciclosporina
- ERC progresiva (disminución del FGe > 5 ml/min/1,73 m2 en un año).
- Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.
- Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.
- Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.
- Estadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadas.
- ERC con proteinuria.
- Infecciones urinarias de repetición con participación renal.
Que examen pedir en estos casos?
Ecografia renal
¿Qué parámetros de laboratório se evalúan en estudios complementarios para la enfermedad renal crónica?
- Aumento de urea y creatinina
- Alteración del ionograma (hiperkalemia)
- Anemia (normocitica-normocromica/ microcitica-hipocromica)
- Hiperfosfatemia, hipo/hipercalcemia, PTH aumentada
- Acidosis metabólica
- Sedimento patológico (proteinuria, cilindruria, hematuria)
¿Qué estudios se utilizan para la detección precoz de la función renal?
Se utilizan análisis de laboratorio como la medición de urea, creatinina y el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante fórmulas como Cockcroft-Gault o MDRD.
¿Qué información aporta la ecografía en el diagnóstico de enfermedad renal?
- Riñones disminuidos de tamaño: excepto en la DBT, LES, amiloidosis, mieloma, poliquistosis
- Bordes renales irregulares
- Heterogeneidad del parénquima (importante que midan la diferenciación cortico-medular, porque en la IRC se pierde)
- Dilatación de la via urinaria
- Alteraciones de la pared de la vejiga
- Trastornos prostáticos
¿Cuál es la importancia de la evaluación de la densidad urinaria y del pH en el contexto de la función renal?
La densidad urinaria y el pH urinario son indicadores importantes de la concentración de solutos y del estado ácido-base del paciente, lo que puede ser relevante para evaluar la función renal y detectar posibles trastornos metabólicos o renales.
¿Cuáles son las causas de ERC que tienden a progresar más rápidamente?
Las nefropatías diabéticas, enfermedades renales poliquísticas y enfermedades glomerulares suelen progresar más rápido que la nefropatía hipertensiva y las enfermedades tubulointersticiales.
¿Cuáles son los factores de progresión del daño renal?
Incluyen la causa de la enfermedad renal crónica (ERC), factores demográficos no modificables como la edad y el sexo, y factores modificables como la presión arterial alta (HTA), diabetes mal controlada, proteinuria persistente, entre otros.
¿Cómo se evalúa la rapidez de la progresión del daño renal?
Mediante mediciones seriadas del nivel de filtración glomerular (FG) y la tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada. Estos análisis permiten monitorear la función renal a lo largo del tiempo y detectar cambios en la velocidad de progresión de la enfermedad.
Pronostico del paciente según el estadio del FG y la albuminuria
Verde: menor riesgo
Amarillo: riesgo moderadamente aumentado
Naranja: alto riesgo
Rojo: muy alto riesgo
Que tipo de riesgo tiene este paciente?
Estadio 3a con albuminuria < 30
moderadamente aumentado
Que tipo de riesgo tiene este paciente?
Estadio 1 con albuminuria > 300
Alto riesgo
Que tipo de riesgo tiene este paciente?
Estadio 2 con albuminúria entre 30 e 299
Moderadamente aumentado
Que tipo de riesgo tiene este paciente?
Estadio 2 con albuminuria < 30
menor riesgo
Que tipo de riesgo tiene este paciente?
Estadio 3 con albuminuria > 300
muy alto riesgo
Estadio 3b y albuminuria entre 30-299
Muy alto riesgo
Estadios 4 o 5
Muy alto riesgo
Las consecuencias más importantes de la ERC son:
- Evolución hacia ERC terminal
- Desarrollo de complicaciones cardiovasculares
¿Qué aspectos se consideran en el manejo general de la ERC?
→ Estilo de vida: TBQ, ejercicio, peso, dieta saludable
→ Manejo de la TA
→ Manejo de la glucemia
→ Tratamiento de la dislipidemia
→ Agente antiplaquetarios AAS
Hay que tratar la enfermedad que le dio origen
¿Cuál es el objetivo principal del tratamiento en la enfermedad renal crónica (ERC)?
Minimizar el riesgo de injuria renal, reducir el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, disminuir la tasa de progresión de la enfermedad, manejar las complicaciones asociadas como trastornos metabólicos y la hiperparatiroidismo, y preparar al paciente para iniciar la terapia de reemplazo renal si es necesario (diálisis o trasplante)
¿Quiénes forman parte del equipo para evitar el progreso de la enfermedad renal crónica?
El equipo incluye al nefrólogo, dietista, enfermera y trabajador social.
¿Cuál es la recomendación de ingesta de proteínas para pacientes con filtrado glomerular <30 ml/min?
Se recomienda una dieta con 0,6-0,8 gramos de proteínas por kilogramo de peso al día.
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta respecto a la ingesta de carne en la dieta de pacientes con enfermedad renal crónica?
Se puede consumir carne de 3-4 veces por semana en porciones de 250 gramos por comida, incluyendo cualquier tipo de carne.
¿Por qué es importante mantener una ingesta líquida adecuada en pacientes con ERC?
Una ingesta líquida adecuada, superior a 2000 ml al día, ayuda a prevenir la hiponatremia y es fundamental para mantener una adecuada función renal.
¿Qué medidas se toman en cuanto al manejo de la presión arterial en pacientes con ERC?
Se utilizan fármacos como los IECA o ARA para controlar la presión arterial, manteniendo valores de 130/80 mmHg si no hay proteinuria, y 125/75 mmHg en presencia de proteinuria. En casos de persistencia de proteinuria elevada, se puede considerar una doble asociación de fármacos y dieta hiposódica (<4gr de ClNa/dia) como medida protectora renal.
Cual es el tto de la ERC en etapas precoces y avanzadas?
Metas del tto. Tabla
¿Cuáles son las vacunas recomendadas para pacientes con enfermedad renal crónica?
Se recomienda la vacuna contra la influenza anualmente, la vacuna contra neumococo cada 5 años y la vacuna contra hepatitis B en 4 dosis a lo largo de 6 meses.
¿Cuál es el esquema de vacunación para la varicela en pacientes pre-transplante renal?
Se recomienda administrar 2 dosis de la vacuna contra la varicela en pacientes pre-transplante renal.
¿Cómo se realiza el control clínico en pacientes con diferentes estadios de enfermedad renal crónica?
Estadio 1 y 2: cada 6 meses clínico
Estadio 3: cada 4 meses clínico y nefrólogo cada 6-8 meses
Estadio 4: control nefrológico -> se recomienda derivar cuando la FG es <30ml/min
Estadio 5: TRR (tto de reemplazo renal)
OTRAS VACUNAS RECOMENDADAS
Antitetánica
COVID
Intervenciones que retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica
CONTROL DE LA TA. Fármacos
De elección: IECA/ARA-II (si no se controla puede agregarse antagonistas cálcicos y BB, depende las enfermedades concomitantes)
Intervenciones que retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica
CONTROL DE LA DISLIPIDEMIA
Estatinas y dieta
Intervenciones que retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica
CONTROL DE LA GLUCEMIA
Hipoglucemiantes SGLT-2: canagliflozina y empagliflozina (↓ el RCV y ↑ el riesgo de ITU)
Hipoglucemiantes GLP-1: liraglutida y dulaglutida (nefroprotectores)
Intervenciones que retrasan la progresión de la Enfermedad Renal Crónica
CONTROL DE LA ANEMIA
OBJETIVO:
Hb >10 y <13 gr/dl; Hto>30%
Se administra … si la hemoglobina es <10 g/dl, junto con un índice de saturación de transferrina (IST) <20% o ferritina <100 ug/L.
hierro
Se inicia tratamiento con … cuando los niveles de hierro son adecuados pero la hemoglobina es <10 g/dl.
eritropoyetina (EPO)
¿Cuáles son las dosis recomendadas para el suplemento de hierro en pacientes con ERC?
Sulfato ferroso: 25-50 mg/día vía oral; Hierro sacarato: 25-100 mg/semana por vía intravenosa.
¿Cuál es la dosis recomendada de EPO en pacientes con ERC y anemia?
La dosis recomendada de EPO es de 50 a 100 UI/kg por semana en 1-3 dosis semanales por vía subcutánea.
Que es y que hace un quelante de fósforo?
Un quelante de fósforo es un medicamento que se utiliza para unir y eliminar el fósforo del cuerpo.
Los quelantes de fósforo actúan uniéndose al fósforo en el intestino delgado, impidiendo que sea absorbido por el torrente sanguíneo. Luego, el fósforo unido al quelante se elimina en las heces.
¿Qué se recomienda hacer cuando el Cl de creatinina es <30 ml/min para prevenir el hiperparatiroidismo secundario?
Se recomienda suplementar el aporte básico de calcio y quelar el fósforo para evitar el hiperparatiroidismo secundario y la remodelación ósea.
¿Qué parámetros se monitorean en pacientes con Cl de creatinina <60 ml/min?
Calcio, fosfatemia y PTH son monitoreados.
¿Cómo se maneja la hipocalcemia en pacientes con ERC?
Se administra un aporte diario de calcio de 1-1,5 g/día, manteniendo el calcio sérico entre 9-10 mg/dL.
¿Qué tipos de quelantes de fosforo se utilizan en el tratamiento del metabolismo fosfo-calcio en pacientes con ERC?
Se utilizan quelantes a base de calcio, como el acetato de aluminio, sevelamer, entre otros.
¿Cuál es el intervalo de tiempo recomendado para monitorizar los niveles de calcio, fósforo y PTH en diferentes estadios de ERC?
En estadio 3, se monitorean Ca y P cada 3-6 meses y PTH cada 6-12 meses.
En estadio 4, Ca y P se monitorizan cada 3 meses y PTH de 3-6 meses.
En estadio 5, Ca y P se controlan mensualmente y PTH cada 3 meses.
