CARDIO - Arritmias Flashcards
Nódulo sinusal, sinoauricular o de … y …
Keith y Flack
Nódulo auriculoventricular o de …-…
Aschoff-Tawara
El impulso eléctrico cuando pasa por el NAV produce un …. FISIOLÓGICO (0,10 seg)
RETRASO
Irrigación del NAV
Art. Coronaria Derecha
▪ Discurre por el Septum interventricular
▪ Se divide en…
□ Rama Derecha
Lleva el estímulo al ventriculo derecho
□ Rama Izquierda
Fascículo Anterior -> Músculo papilar anterior del VI
Fascículo Posterior -> Músculo papilar posterior del VI
Haz de His
Despolarización ventricular = Complejo QRS
Que estructuras son responsables?
Fibras de Purkinje
Despolarización auricular = Onda P
Que estructura es responsable?
NSA (Nódulo sinusal, sinoauricular o de Keith y Flack)
Inervación cardíaca
▪ Aumenta el automatismo del NSA
▪ Facilita la conducción por el NAV
▪ Por lo tanto»_space;> Aumenta la FC
▪ Además, ejerce un potente efecto en el músculo auricular y ventricular
SNS (simpático)
Inervación cardíaca
▪ Efectos sobre el NSA y NAV, reduciendo su automatismo y conducción
□ Disminución de la FC
▪ También ejerce efectos sobre el músculo auricular y sobretodo ventricular
SNP (parasimpático) - N. Vago (X)
Evaluación
* Ritmo
regular o irregular
ritmo es sinusal, auricular, nodal o ventricular
Segmento TP
▪ puede ser ausente en …
taquiarritmias
Intervalo PR
duración (… - … seg)
0,12 - 0,20 seg
Complejo QRS
duración (…-… seg)
0,05 - 0,10
Segmento ST
Concavidad superior =
* Segmento ST
Covexidad superior =
Onda T picuda = isquemia o hiperpotasemia
Onda T aplanada = hipopotasemia
Onda T positiva con rama inicial más larga
Onta T isquémica
“en gaviota”
□ invertida, simétrica con pico agudo
Onta T isquémica
positiva-negativa - puede ser invertida solo terminalmente
Examen físico: Evaluar siempre
- Frecuencia
- Intensidad
- Regularidad
- Forma de inicio y terminación
- Duración
- Síntomas acompañantes
En la protodiástole. Vibración del musc. ventricular por abrupto llenado.
R3
En la telediástole
Distención brusca del ventrículo al momento de la Sístole Auricular
SIEMPRE PATOLÓGICO
R4
Ondas “A” en cañón (causada por …)
extrasístoles
habilidad de la fibra cardiaca para generar señales eléctricas.
Automatismo
Automatismo normal: FC inapropriadas
Bradicardia y taquicardia sinusal
Automatismo anormal: descargas en un foco ectópico
- Taquicardia auricular
- Taquicardia ventricular monomorfa post-IAM
Despolarizaciones eléctricas anormales precedidas por un potencial de acción
Actividad gatillada
Clasificación según la ARRITMOGÉNESIS
- Alteración en la formación del impulso
1. automatismo
2. actividad gatillada - Alteración en la conducción del impulso
1. bloqueos sin reentrada
2. bloqueos con reentrada - Alteraciones combinadas (formación y conducción)
Parasistolia
Alt en la conducción del impulso
Bloqueos SIN reentrada (uni o bidirecional)
Bloqueo SA
Bloqueo AV
Bloqueo de Rama (Haz de His)
* Alt en la conducción del impulso
Bloqueos CON reentrada (unidirecional) FUNCIONAL
- FA
- AA
- TV
* Alt en la conducción del impulso
Bloqueos CON reentrada (unidirecional) ANATóMICA
- Reentrada Nodal
- Reentrada del Sme de W-P-W
▪ Ortodrómica
▪ Antidrómica - Entre Ramas
▪TV
Actividad gatillada = alteración del segmento QT
Precoces (Ocurre antes de la repolarización cardíaca)
- Sme del QT largo
- Torsades de pointes
Es un tipo específico de taquicardia ventricular caracterizada por la aparición de complejos QRS en el electrocardiograma (ECG) que giran alrededor de la línea isoeléctrica.
Torsades de Pointes
Forma de Onda: Se caracteriza por complejos QRS que oscilan hacia arriba y hacia abajo alrededor de la línea de base del ECG.
Duración Variable: La duración de los episodios de Torsades de Pointes puede ser variable, y la taquicardia puede ser autolimitante o degenerar en fibrilación ventricular.
Riesgo de Desarrollo: Esta condición a menudo está asociada con un intervalo QT prolongado, lo que aumenta el riesgo de arritmias graves.
Actividad gatillada = alteración del segmento QT
Pueden ser ocasionados por:
Precoces: sme QT largo y Torsades de Pointes
- Fármacos antiarrítmicos tipo I y III
- Descargas simpáticas
- Hipoxia
Tardíos: arritmia por intoxicación digitálica
- Ocasionados por aumento en la concentración Ca+
Que es la reentrada?
Es el movimiento circular del impulso que produce una taquiarritmia sostenida, como la TV (taquicardia ventricular)
Para que se produzca una reentrada se precisan 3 condiciones:
- Dos vías de conducción funcionalmente distintas
- Bloqueo de conducción unidireccional en una de las vías
- Diferentes velocidades de conducción de las vías
Clasificación de las Taquicardias Supraventriculares
Taquicardias Auriculares
- Taquicardia sinusal
- Taquicardia sinusal “inapropiada”
- Reentrada sinoauricular e intraauricular
- Taquicardia auricular automática
- Taquicardia auricular **multifocal **
- Aleteo auricular
- Fibrilación auricular
Clasificación de las Taquicardias Supraventriculares
Taquicardias de unión
Taquicardia incesante automática de unión
Taquicardia de la unión no paroxística
Reentrada nodal
Taquicardia (incesantes o paroxísticas) por
participación de las vías accesorias
100-140 lpm (siempre < 150 lpm) [en adulto joven puede llegar a 200 lpm]
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Generalmente es secundario a un proceso … o efecto …
Generalmente es secundario a un proceso metabólico o efecto farmacológico
fiebre, hipovolemia, IC, ansiedad, enfermedad pulmonar, anemia, tirotoxicosis, cafeína, nicotina, catecolaminas, abstinencia de alcohol o drogas
Taquicardia sinusal
Que se vé en el ECG?
FC >100
Morfología de las ondas normales
Taquicardia sinusal
Cual es el tratamiento?
Eliminar la causa que origina la arritmia
- Betabloqueantes y Calcioantagonistas: en casos de taquicardia inapropiada
- Modificación / Ablación del NSA o NAV: en casos extremos
Que son los betabloqueantes?
Los betabloqueantes, también conocidos como bloqueadores beta, son un grupo de medicamentos que afectan los receptores beta-adrenérgicos en el cuerpo
Los betabloqueantes bloquean la acción de las hormonas llamadas catecolaminas, como la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), que se unen a estos receptores.
Acción en el Corazón: En el corazón, los receptores beta-1 predominan. Al bloquear estos receptores, los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción del corazón y la velocidad de conducción eléctrica a través del nodo auriculoventricular.
Que es ablación?
La ablación del nodo sinusal es un procedimiento médico que se realiza para tratar ciertos trastornos del ritmo cardíaco relacionados con el nodo sinusal, específicamente para corregir arritmias que afectan la generación del impulso eléctrico en este nodo.
Procedimiento:
Catheter Ablation: Se introduce un catéter a través de un vaso sanguíneo hasta el corazón, generalmente desde la ingle o el cuello.
Mapeo y Ablación: Se realiza un mapeo electrofisiológico para identificar la ubicación exacta del problema. Luego, se aplica energía (como calor o frío) a través del catéter para destruir o modificar las células en el nodo sinusal responsables de la arritmia.
Arritmia + frec (0,4 - 1% de la población)
▪ Aumenta con la edad, llega a un 10% en los > 80 años
FA - Fibrilación Auricular
Ondas “f” a 500 lpm
FA - Fibrilación Auricular
Clínica
▪ Desde asintomático
▪ Palpitaciones, fatiga, disnea, vértigos y diaforesis
▪ Shock, precordialgia, edema pulmonar y síncope
▪ ACV embólico (10-40%): □ Confusión mental, Afasia de Brocca y/o de Wernicke, Amaurosis (ceguera transitoria), Cefalea intensa y paroxística, Fascie del fumador de pipa, Hemiparesia o hemiplejía fasciobraquiocrural, Hipertonía espástica (Signo de la navaja)
FA - Fibrilación Auricular
Etiologia
▪ HTA, Valvulopatía, IC, CAD (coronary arterial disease)
▪ Estrés, Fármacos, Hipertiroidismo, Cafeína, Infecciones
▪ Pericarditis, Sme de WPW (Wolf-Parkinson-White), miocardiopatía
▪ Cirugía cardíaca
▪ Si no hay Factores de Riesgo»_space;> FA aislada o solitaria
FA
FA - Fibrilación Auricular
Fisiopatologia
Múltiples ondas de reentrada que se fragmentan y generan ondas adicionales
Pueden originarse por un foco ectópico
FA - Fibrilación Auricular
Alto riesgo de …
tromboembolismo
Aum aún más con:
- DBT, HTA, IC, ACV previo, AIT (accidente isquémico transitorio) y edad > 65 años
FA - Fibrilación Auricular
Que se vé en el ECG?
ausencia de onda P
presencia de ondas “f” fibrilatorias
línea basal ondulante
ritmo “irregularmente irregular”
frecuencia auricular: 400-700 pm
frecuencia ventricular: 120-180 pm
FA - Fibrilación Auricular
ECOCARDIOGRAMA
predictores de riesgo tromboembólico:
- crecimiento auricular izq
- disfunción ventricular
FA - Fibrilación Auricular
Tto pax inestable (muy sintomático)
Precordialgia, edema pulmonar y hemodinámicamente comprometido
Se debe hacer la Cardioversión eléctrica
FA - Fibrilación Auricular
3 Principios de Manejo de la FA:
→ Controlar respuesta ventricular
→ Minimizar el riesgo tromboembólico
→ Restaurar y mantener el ritmo sinusal
Que es la cardioversión eléctrica?
La cardioversión eléctrica es un procedimiento médico que se utiliza para restaurar un ritmo cardíaco normal en personas que tienen ciertos trastornos del ritmo cardíaco, como la fibrilación auricular (FA) o la taquicardia supraventricular (TSV). La cardioversión eléctrica implica la aplicación controlada de una corriente eléctrica externa al corazón para restablecer un ritmo cardíaco normal.
Que es la desfibrilación y en que situaciones la utilizamos?
La desfibrilación es un procedimiento médico de emergencia que se utiliza para tratar arritmias cardíacas potencialmente mortales, como la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. Estas arritmias pueden llevar a una pérdida inmediata y potencialmente fatal del ritmo cardíaco normal.
FA - Estratégia terapéutica
Mayor de 48h
*No intentar la reversión
*Controlar la respuesta ventricular
FA - Estratégia terapéutica
Menor de 48h con PAX INESTABLE
- intentar revertir a ritmo sinusal
PAX INESTABLE - O2
- Conseguir via IV
- sedación
- cardioversión sincronizada
FA - Estratégia terapéutica
Menor a 48h con PAX ESTABLE
- Intentar revertir a ritmo sinusal
PAX ESTABLE - O2
- Conseguir via IV
4. Si no se reconoce ritmo, hacer maniobras vagales
5. Terapia farmacológica - Sedación
- Cardioversión eléctrica sincronizada
- Si no se reconoce ritmo, hacer maniobras vagales
- Terapia farmacológica
estas dos son la diferencia del tto para pax inestables, que van directo a sedación y cardioversión
FA
Porque se hace la cardioversión eléctrica sincronizada?
- esencial para dism la posibilidad de desencadenar una arritmia ventricular maligna
- 120-200 J Bifásica o 200 J Monofásica
FA
50% de las FA revierten espontáneamente a las … hrs de inicio
24
Terapia Farmacológica:
después de las … hrs de FA aguda
24
FA - TTO farmacológico
- Esquema de Sokolow
- Digitálico EV (Digoxina) o Antiarrítmico Clase IV (Diltiazem) + Quinidina VO 200 mg cada 2hrs
hasta la reversión o hasta 1200 mg
TTO FA - farmaco
Esquema alternativo
amiodarona EV 5mg/Kg a goteo rápido
FA
En los casos de cardioversión, siempre disponer a la cabecera del pct:
- Monitor de saturación de O2
- Dispositivo de Aspiración
- Equipo de Intubación orotraqueal
CVE - Cardioversión Eléctrica
Que hacer cuando falla?
Método más eficaz de restauración del ritmo sinusal (80% de éxito)
▪ Si falla, se hace la Cardioversión farmacológica
Cardioversión farmacológica
- Tasa de éxito de 40-90% según el contexto clínico
- A menudo elegida como primer alternativa
- Si falla, se hace la CVE
FA - tto invasivo - Pcts sometidos a cirugía cardíaca
Procedimiento de Maze:
▪ Menor riesgo embólico
▪ Se hace múltiples incisiones»_space; canalizan los impulsos (evita la reentrada)
▪ Complicaciones = necesidad de marcapasos permanente
FA
Manejo del Riesgo Tromboembólico
- Anticoagulación del pct con Warfarina (RIN = 2-3) durante 3 semanas previas a la cardioversión en todo pct con FA > 48h
- Mantenimiento del tratamiento con Warfarina al menos 4 semanas posteriores
- Se puede hacer la ETE (Eco-transesofágico) para descartar la presencia de trombos auriculares
- Más regular que la FA
- Configuración “en dientes de sierra” en DII
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
- Onda grande de macro reentrada en sentido anti-horario
- Ondas “F” (en dientes de sierra, en serrucho)
- Generalmente a 300 Ipm
- Puede progresar a FA
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Estrategia terapéutica: PAX ESTABLE
- Conseguir vía IV
- Terapia farmacológica
- Sedación
- Cardioversión eléctrica sincronizada
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Estrategia terapéutica: PAX INESTABLE
- O2
- Conseguir una vía IV
- Sedación
- Cardioversión eléctrica sincronizada
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Esencial para prevenir la arritmia ventricular maligna
Cardioversión eléctrica (CVE)
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Cardioversión eléctrica (CVE)
50-100 J de forma escalonada
Si hay recurrencia: administración de antiarrítmicos (prevención) + CVE
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
TTO: es semejante al de la …
FA
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
TTO
Control y dism de la respuesta ventricular
- Digitálico (Digoxina)
- Calcioantagonista (Verapamilo) o beta-bloqueante (Atenolol)
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Conversión de AA a FA trás la cardioversión es menor con administración de antiarrítmicos Clase 1A
Quinidina, Disopiramida y Procainamida
Además incrementa la posibilidad de obtener el ritmo sinusal
Se administra antes de la CVE
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Porque se puede hacer anticoagulación?
según el riesgo tromboembólico del pct
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
CVE = mayor eficacia
Energía inicial de …
25-50 J
Si resulta en FA, es necesario otra CVE para revertir al ritmo sinusal
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Tratamiento percutáneo:
- Ablación por radiofrecuencia (95% de eficacia)
- Con mapeo previo de la aurícula: identificación de la zona del circuito reentrante (de conducción lenta)
AA - Aleteo Auricular o Flutter auricular
Si fracasan las terapias, que hacer?
Se hace la ablación por radiofrecuencia del NAV e implantación de marcapasos bicameral
Taquicardia de Reentrada del NAV - TRNAV (Reentrada Intranodal)
Taquicardia de Reentrada del NAV - TRNAV (Reentrada Intranodal)
Cual es la via rápida y la via lenta?
- Conducción Anterógrada/ a los Ventrículos:
- Vía lenta
- Conducción Retrógrada/ a la Aurícula:
- Vía rápida
Taquicardia de Reentrada del NAV - TRNAV (Reentrada Intranodal)
Cual es el desencadenante?
Extrasístole auricular o ventricular
se bloquea por la vía rápida anterógradamente
se conduce por la vía lenta
se reconduce posteriormente por la vía rápida (repolarizada)
Taquicardia supraventricular - TTO
PAX ESTABLE
- O2
- Conseguir via IV
- Maniobras vagales
- Adenosina, 6 mg IV 1-3 segundos
-
Adenosina, 12 mg, IV en 1-3 segundos;
Se puede repetir en 1-2 minutos
Si no se dispone de adenosina - Verapamilo 2,5-5 mg IV lento
-
Verapamilo 5-10 mg IV lento a los
15-30 minutos - Cardioversión eléctrica sincronizada de 50-100J de manera escalonada
Taquicardia supraventricular - TTO
PAX INESTABLE
- O2
- Conseguir via IV
- Sedación
- Cardioversión eléctrica
- Corregir las anomalidades subyacentes:
* Hipoxemia
* Equilibrio ácido-base
* Falla hemodinámica
* Alteraciones electroliticas - Terapia farmacológica
- Cardioversión eléctrica sincronizada de 50-100J de manera escalonada
Adenosina: tiene contraindicación en crisis …
asmática
- Produce broncoespasmo
Causa: 1 circuito de reentrada en cualquiera de las aurículas
Ondas P regulares pero morfológicamente diferentes de las sinusales
Taquicardia Auricular por Reentrada
Taquicardia Auricular por Reentrada
Se da en pcts:
▪ Cardiopatía subyacente
▪ Arritmia auricular previa (FA o AA)
Taquicardia Auricular por Reentrada
Tto de Elección:
▪ Abalación mediante radiofrecuencia (75% de éxito)
Circuito reentrante sobre el NAV, haz de His, ramas el haz de His, ventrículo y una vía accesoria (regreso a la aurícula = conducción retrógrada)
La onda P retrógrada aparece el en Segmento ST
Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (Ortodrómica) - TRAV
Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (Ortodrómica) - TRAV
Involucra o no los ventriculos?
Sí
Hay una vía oculta de conducción retrógrada, desde los ventrículos hacia las aurículas
Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (Ortodrómica) - TRAV
Desencadenante
Extrasístole auricular
forma + frec de reentrada en el Sme de W-P-W (Wolf Parkinson White)
Taquicardia Recíproca Ortodrómica Auriculoventricular
Si la vía accesoria es la anterógrada y la vía retrógrada es el NAV = Taquicardia ….
Antidrómica
Sme de W-P-W
▪ Vía accesoria de tej de conducción en localización anormal [Haces de Kent] permitiendo que los impulsos ventriculares lleguen a la aurícula
El impulso auricular puede conducirse simultáneamente por
- la vía accesoria
- vía normal
Dx de Sme de W-P-W
ECG
- Intervalo PR corto (< 0,12 seg)
- Complejo QRS largo (> 0,12 seg): empastamiento inicial = Onda Delta
- Segmento ST de polaridad opuesta a la onda Delta
produce el ensanchamiento del Complejo QRS
Wolff-Parkinson-White: intervalo PR acortado (azul), QRS ancho por onda delta (rojo)
La taquicardia ortodrómica es la taquicardia más frecuente en el Wolff-Parkinson-White.
- QRS normal
- frecuencia de 150-250 Lpm
- inicio e final paroxístico
WPW
Sme de W-P-W
Complicaciones
- FA
- Si la TRAV es antidrómica»_space; frec ventri muy rápidas predispone a una FV
Sme de W-P-W
TTO: PAX ESTABLE
- Maniobras vagales
- Adenosina y Verapamilo o Amiodarona
- CVE (cardioversión eléctrica)
Sme de W-P-W
TTO: PAX INESTABLE
CVE URGENTE!
WPW
TTO QRS ancho
- Procainamida intravenosa
- Amiodarona, Flecainida, Sotalol, Propafenona
- Evitar: (pueden acelerar la respuesta ventri y generar FV)
Lidocaina
Calcioantagonistas Betabloqueantes - Si persiste: CVE a 200 J
WPW
TTO médico para pax de alto riesgo sin síntomas prévios
amiodarona, sotalol, flecainida o propafenona
WPW
TTO percutáneo
- Ablación por radiofrecuencia
90-98% de efectividad
5-8% de recurrencia
se considera para pacientes de alto riesgo o con intolerancia a la medicación
Cuales son los tipos de Bradiarritmias?
Bradicardia sinusal inapropiada
Bloqueos AV (BAV)
Paro sinusal
Sme taquicardia-bradicardia
Bradiarritmias
Cual es la clínica?
- puede ser asintomático
- síncope (más dramático)
- fatiga
- angina
- disnea
Sme taquicardia-bradicardia -> queja principal = palpitaciones
Bradiarritmias
Etiologias
○ Enf idiopática degenerativa
○ Incidencia aum. con la edad
○ 25-30% de los pcts con IAM tienen bradiarritmias
▪ FC sinusal < 60 lpm
▪ No aumenta adecuadamente con el ejercicio
▪ QRS estrecho
▪ DD con Bradicardia sinusal normal
Bradicardia sinusal inapropiada
▪ Fracaso de la despolarización en tiempo adecuado del Nódulo Sinusal
▪ Pausas < 3 seg = normal, atletas, no peligrosas
▪ Pausas > 3 seg = anormal, sugiere anomalía subyacente
Paro Sinusal
Episodios de bradicardia sinusal o ritmos de la unión, entremezclados con taquicardia auricular (a menudo FA paroxística)
Sme taquicardia-bradicardia o Sme del seno enfermo
Enfermedades auriculares
Pueden aparecer directamente o después de extrasistoles auriculares
* FIBRILACIÓN AURICULAR
* ALETEO AURICULAR
* TAQUICARDIA AURICULAR
Estas 3 pueden llevar a un sme taquicardia-bradicardia, paro sinusal y bloqueo sinoauricular
Enfermedades del nodo sinusal
Bradicardia sinusal -> puede causar extrasistoles auriculares
Bloqueo sinoauricular
Bradiarritmias
Pruebas no invasivas
- ECG
- Estudio Holter 24-48hrs
- Grabadoras implantables de asa
- Test de esfuerzo
Bradiarritmias
Pruebas autonómicas
Masaje del seno carotídeo (MSC)
Mesa basculante: tilt test
Bradiarritmias
Pruebas invasivas
Electrofisiológico (EEF)
▪ mediante cateterismo cardiaco derecho
▪ valorar el tiempo de recuperación del nodo sinusal
Electrograma del Haz de His
▪ se mide el tiempo de conducción
Bradiarritmias
Tratamiento de la disfunción sinusal sintomática
Marcapasos
Fármacos antiarrítmicos
Bradiarritmias
Tto agudo
▪ Atropina, Dopamina, Adrenalina o Isoproterenol (comenzar a 1 μm/minuto EV)
□ hasta la implantación de un marcapasos
BAV de 1o Grado
▪ Puede ser una variante fisiológica en 0,5% de los jóvenes sin cardiopatía subyacente
▪ En personas mayores se debe a enf degenerativa idiopática del sist cardionector
▪ Clínica: Suele ser asintomático
BAV de 2o Grado - Mobitz 1
○ BAV de 2o Grado
Clínica
□ Raras veces produce síntomas
□ Pero, el BAV 2o de alto grado puede progresar al de 3o grado, y aparición de
síntomas
BAV de 2o Grado - Mobitz 1
Características
□ Grados menores de bloqueo AV (por ejemplo, 4:3 ó 3:2)
□ Intervalo PR variable y periodicidad de Wenckebach
□ Presenta morfología estrecha
□ El lugar del bloqueo generalmente se encuentra en el nodo AV por encima del Haz de His, o sea, suprahisiana (QRS angosto)
BAV 2o grado Mobitz 2
BAV 2o grado Mobitz 2
Caracteristicas
- Bloqueo AV de alto grado (3:1; 4:1 o mayor)
- Presenta una morfología ancha
- Intervalo PR constante, hasta que una onda P no conduce y no hay QRS
- No hay fenómenos de Wenckebach
- El lugar del bloqueo a menudo es de localización Intra o Infrahisiana
- Existe un riesgo mayor de progresión a BAV de 3º grado
BAV 3o Grado / Completo
BAV 3o Grado / Completo
Clínica
Fatiga
Síncope
Conducta y tratamiento de la Bradicardia
→ Mantener la vía aérea permeable
→ Ventilación
→ Monitor cardíaco, PA y Oximetría
→ Vía endovenosa
→ ECG
TTO
- Bradicardia sinusal o ritmo de la unión
- Bloqueo A-V de 2do grado tipo l
SIN signos o síntomas
Observar
Tto
- Bloqueo A-V de 2do grado tipo II
- Bloqueo A-V de 3er grado
SIN signos y síntomas
Marcapaso transvenoso
Marcapaso transcutáneo
TTO
- Bradicardia sinusal o ritmo de la union
- Bloqueo A-V de 2do grado tipo l
- Bloqueo A-V de 2do grado tipo II
- Bloqueo A-V de 3er grado
CON signos y sintomas
- Oxígeno + via IV periférica
- Atropina 0,5 a 1mg IV
CONTINUAN LOS SIGNOS Y SINTOMAS - Repetir atropina
CONTINUAN LOS SIGNOS Y SINTOMAS - MTC (Marcapaso Transcutáneo o catecolaminas en infusión
- Marcapaso Transvenoso
O
- Oxígeno + via IV periférica
- Atropina 0,5 a 1mg IV
NO CONTINUAN LOS SIGNOS Y SINTOMAS
(3). Observar (Bradicardia sinusal o ritmo de la union o Bloqueo A-V de 2do grado tipo l)
(3). Marcapaso transvenoso (Bloqueo A-V de 2do grado tipo II o Bloqueo A-V de 3er grado)
Taquicardia Ventricular (TV)
Clasificación
-
Monomorfa
➢ Con Cardiopatía estructural
○ Cardiopatía isquémica crónica
○ Miocardiopatía dilatada idiopática
○ Displasia ventricular derecha
○ Misceláneas (Chagas, etc)
➢ Sin Cardiopatía estructural
○ Morfología de Bloqueo de Rama Derecha
○ Morfología de Bloqueo de Rama Izquierda -
Polimorfa
➢ Intervalo QT prolongado (TORSADES)
○ Congénito
○ Adquirido
➢ Intervalo QT normal
○ Cardiopatía estructural
○ Isquemia aguda
Responsables por 50% de las muertes súbitas de causa cardíaca
Taquiarritmias ventriculares
3 o más complejos QRS de origen ventricular a > 100 Lpm
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular
Clínica
Depende del consexto clínico… pude ser…
- Asintomática
- Síncope
- Muerte súbita
Taquicardia Ventricular
FC < 150 lpm
Son bien toleradas a corto plazo, incluso en pcts comprometidos
Taquicardia Ventricular
FC de 150-200 lpm
Se tolera en forma variable, dependiendo la exposición previa
Taquicardia Ventricular
Frecuencia ventricular > 200 lpm
Existen síntomas en casi todos los pcts
Taquicardia Ventricular NO sostenida
Que es?
Menos de 30 seg de duración
Taquicardia Ventricular
DD
□ TSV - Taquicardia sinusal ventricular con conducción aberrante
□ Bloqueos de Rama
Taquicardia Ventricular
Predictores de la TV
Disfunción Ventricular Izq (predictor más importante): grandes infartos con deterioro importante
Causas de prolongación de intervalo QT de TV polimorfa
1. Agentes farmacológicos
→ Antiarrítmicos (Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol, Amiodarona, Bepridil,
propafenona)
→ Eritromicina
→ Cloroquina
→ Amantadina
→ Fenotiazinas
→ Antidepresivos tricíclicos
→ Dietas proteicas
→ Intoxicación por insecticidas organofosforados.
2. Trastornos electrolíticos
→ Hipopotasemia
→ Hipomagnesemia
→ Hipocalcemia
Bradicardia
→ Bradicardia sinusal
→ Bloqueo A-V
→ Pausas post extrasistólicas
4. Causas neurológicas
→ Hemorragia subdural
→ Hem. Subaracnoidea
→ Hem. Intracerebral
→ Encefalitis.
TV inducida por fármacos
□ Causan TV polimórfica y monomórfica
□ Particularmente en corazones isquémicos o infartados
□ Aumento de la mortalidad tras el empleo de antiarrítmicos clase I para suprimir la extrasistolia auricular asintomática tras el infarto
Que es? Que indican las flechas negras?
TV Monomorfa
Las flechas negras indican despolarizaciones auriculares que modifican la morfología de los
complejos.
TV Polimórfica
Fenómeno de R sobre T → Se observan CVP (Contracción Ventricular Prematura) múltiples. A la derecha, un CVP cae sobre el descenso de la onda T precipitando la fibrilación ventricular.
CVP = contracción ventricular prematura o Extrasistole Ventricular
Precipitación de taquicardia ventricular por un CVP de ciclo tardío.
Observe la salva breve de taquicardia ventricular iniciada por un CVP que se presenta bastante alejada de la onda T.
Que es el fenómeno R sobre T?
Una CVP (Contracción ventricular prematura) o Extrasístole cae sobre una Onda T precipitanto en una TV
TV
Como está el QRS?
> 0,12s
TV - tratamento
Sin pulso
Tratar como Fibrilación Ventricular
TV - tratamento
CON pulso y ESTABLE
- O2 + via IV
- Lidocaína 1-1,5mg/kg
- Lidocaína 0,5-0,75mg/Kg
- Amiodarona 450mg
- Cardioversión
TV - tratamento
CON pulso e INESTABLE
- O2 + via IV
- Sedación
- Cardioversión 50 joules
- Cardioversión 100j
- Cardioversión 200j
- Cardioversión 360j
- Si recurre, agregar lidocaína y cardiovertir con el nivel de energia previamente efectivo
Que es la TV INESTABLE?
Cuando la arritmia induce o exacerba el:
- Dolor torácico
- Disnea
- La hipotensión arterial o
- El deterioro hemodinámico (shock)
Si hay la pérdida de conciencia, no se necesita por supuesto
la sedación previa para la CVE
TV
Ritmo regular
QRS ancho
TARSADES DE POINTES
TARSADES DE POINTES
Características
- Tipo de TV polimórfica
- Intervalo QT largo
- Dura menos de 20s
- Puede ser sostenisa y degenerar en una Fibrilación Ventricular
- Frecuéncia ventricular irregular > 200lpm
- Onda POLIMórfica
- Los complejos QRS parecen retorcerse sobre la línea de base
▪ TARSADES DE POINTES
TTO
Manejo agudo: terminar la arritmia
Si es sostenida, hacer cardioversión NO sincronizada de voltajes iniciales de 50-100j aumentando hasta 360j si necesario
Que es una cardioversión NO sincronizada?
La arritmia suele cortarse dentro de los siguientes 5 minutos (75% de los pcts) y dentro de los primeros 15 minutos virtualmente en todos
Definición: En la cardioversión no sincronizada, la descarga eléctrica se administra de manera inmediata sin tener en cuenta un punto específico del ciclo cardíaco.
Uso: Se utiliza en situaciones de emergencia y en la cardioversión de taquicardias ventriculares, como la taquicardia ventricular sostenida.
Objetivo: La cardioversión no sincronizada busca interrumpir la arritmia y restablecer un ritmo cardíaco normal de manera rápida y efectiva.
▪ TARSADES DE POINTES
TTO: corrección inmediata de…
- hipopotasemia
- hipomagnesemia
- hipocalcemia
El magnesio puede administrarse en forma de bolo a dosis de 1-2 gramos, hasta un total de 2 - 4 g
Tratamiento percutáneo y dispositivos
1. Desfibriladores automáticos implantables (DAI): pueden estimular los ventrículos para restaurar el ritmo sinusal evitando la necesidad de choque eléctrico
2. Ablación por radiofrecuencia: Eliminación de la vía lenta de conducción dentro del circuito reentrante. El éxito en la eliminación de la TV actualmente es de un 70%
Riesgo para TV y Muerte súbita
¿Cuáles son las recomendaciones habituales para pacientes con miocardiopatía dilatada y riesgo de arritmias malignas?
Implantación de un Desfibrilador Automático Implantable (DAI) en casos de arritmia maligna y ablación en casos de reentrada rama-rama.
Riesgo para TV y Muerte súbita
Miocardiopatía hipertrófica
Las TSV y la FA son mal toleradas en estos pcts
Fibrilación ventricular gruesa. » Observe la amplitud aumentada de las ondas, que varían el tamaño, forma y ritmo, representando actividad eléctrica ventricular caótica. No existen complejos QRS de apariencia normal.
Fibrilación ventricular fina (asistolia fina).
En comparación con la figura anterior la amplitud
de la actividad eléctrica es mucho más reducida.
Observe la ausencia completa de complejos QRS. Las ondulaciones lentas como éstas son prácticamente indistinguibles de la asistolia.
Que es la FV?
Es un ritmo caótico ventricular que refleja una actividad eléctrica desorganizada con ausencia de gasto cardiaco, desprovisto de los elementos del complejo ventricular normal (QRS), y es rápidamente fatal.
FV - Fibrilación Ventricular
¿Cuál es el pronóstico de la fibrilación ventricular si no se inician maniobras de resucitación dentro de los 5-7 minutos siguientes?
La muerte es cierta.
¿Qué puede preceder a menudo a la fibrilación ventricular?
La fibrilación ventricular a menudo va precedida de una taquicardia ventricular.
¿Cuáles son algunos factores de riesgo y condiciones asociados con la fibrilación ventricular?
La mayoría de los factores de riesgo y condiciones son similares a la taquicardia ventricular. También puede sobrevenir sin ningún trastorno de ritmo inicial previo.
→ De los pcts que experimentan un paro cardiaco extrahospitalario, un …% tiene FV como ritmo inicial.
→ De los resucitados con éxito, el …% presentan enfermedad arterial coronaria (CAD)
significativa y un 20 - 30% Infarto de miocardio transmural.
75
75
FV
Los predictores de muerte cardiaca súbita son:
- evidencia de isquemia
- la depresión ventricular izquierda
- la existencia de 10 o más extrasístoles ventriculares por hora en la telemetría
- la TV inducibles o espontáneas
- la hipertensión
- la hipertrofia ventricular izquierda
- el tabaquismo
- el sexo masculino
- la obesidad
- la hipercolesterolemia
- la edad avanzada
- ingesta alcohólica excesiva
¿Cómo se inicia el tratamiento de la fibrilación ventricular (FV)?
Se inicia con un choque eléctrico no sincronizado de al menos 200 J.
La energía se incrementa paulatinamente a 300 J y luego a 360 J si es necesario.
¿Qué se debe hacer si los choques sucesivos a 360 J no logran restaurar la normalidad eléctrica en la FV?
Se administra 1 mg de epinefrina y se repite la cardioversión eléctrica.
¿Cuál es la frecuencia de repetición de la epinefrina en el tratamiento de FV si es necesario?
La epinefrina puede repetirse cada 3-5 minutos, si es necesario.
¿Qué otros agentes farmacológicos se pueden considerar en el tratamiento de FV además de la epinefrina?
Respuesta: Otro agente posible es la amiodarona, y también se puede utilizar vasopresina en una dosis única de 40 U.
Motivo de consulta más frecuente en consultorio y su manejo práctico
PALPITACIONES
Algoritmo - Palpitaciones
SIN Cardiopatia estructural
SIN síntomas graves
- Historia, exploración física, ECG 12 derivaciones
Algoritmo - Palpitaciones
SIN Cardiopatia estructural
CON síntomas graves
- Historia, exploración física, ECG 12 derivaciones
- Holter
Algoritmo - Palpitaciones
CON Cardiopatia estructural
SIN antecedentes de IAM o IC
- Historia, exploración física, ECG 12 derivaciones
- Otros estudios
Algoritmo - Palpitaciones
CON Cardiopatia estructural
CON antecedentes de IAM o IC
- Historia, exploración física, ECG 12 derivaciones
- Holter y otros estudios
- EEF, CCG
Drogas antiarrítmicas y sus mecanismos de acción: clase 1 - (Bloqueadores de los canales rápidos de sodio)
a) Quinidina, Procainamida, Disopiramida
b) Lidocaína, Difenilhidantonína, Mexiletina
c) Flecainida, Encainida, Propafenona
¿Qué clase de antiarrítmicos son los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos?
Clase II.
¿Cuáles son ejemplos de medicamentos de Clase II, bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos?
Propanolol, Atenolol, Metoprolol.
¿Qué clase de antiarrítmicos son los agentes que prolongan la refractariedad mediante el bloqueo de canales de potasio?
Clase III.
¿Cuáles son ejemplos de medicamentos de Clase III, agentes que prolongan la refractariedad mediante el bloqueo de canales de potasio?
Amiodarona, Sotalol, Bretilio, Dofetilida.
¿Cuáles son ejemplos de medicamentos de Clase IV, bloqueadores de los canales de calcio?
Verapamilo, Diltiazem.
Que indica la flecha?
Como llama ST encima de la línea de base?
Como llamamos la ST por debajo de la línea de base?
PR Largo (Bloqueo A-V de primer grado)
Síndrome Taquicardia Bradicardia (Fibrilación auricular y luego pausa o paro sinusal prolongado) y luego otra pausa más prolongada de 5000 milisegundos (5 segundos en los últimos dos trazados)
Bradiarritmia x disfunción
nódulo sinusal
TTO
Marcapasos (pte sintomático).
Sme Bradicardia-Taquicardia: marcapasos (bradi) y fármacos (taqui).
Tto agudo en sintomáticos (como puente hacia implantar marcapasos): atropina, dopamina, adrenalina, isoproterenol.
