HEMATO - TVP Flashcards
¿Cuál es la triada de factores que contribuyen a la formación de un trombo según Virchow?
Lesión endotelial, activación de la coagulación y estasis.
¿Qué porcentaje de mortalidad tiene un TEP sin tratamiento?
30%.
¿Cuál es la prevalencia de trombosis venosa en individuos mayores de 75 años?
1 en 100.
¿Cuál es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente en EE. UU.?
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
¿Qué porcentaje de trombosis venosa profunda (TVP) distal se extiende a TVP proximal?
20%.
➢ TVP Distal → < 25% hacen TEP
➢ TVP proximal → 50% hacen TEP
¿Cuál es la mortalidad del TEP con tratamiento?
8%.
30% sin tto
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA:
CATEGORIAS DE RIESGO SEGUN CONSENSO ACCP
En el postoperatorio de qué tipo de cirugía es la enfermedad tromboembólica importante causa de muerte:
A) Cirugía ortopédica
B) Cirugía de apéndice
C) Cirugía bariátrica
D) Cirugía cardiaca
A) Cirugía ortopédica
¿Cuál es la probabilidad de que una TVP recaiga como otra TVP?
RECURRENCIA TVP → 6 a 10 % por año
→ 30% a los 8 año
> La TVP recae 85 % de las veces como TVP.
15 % con TVP-TEP
¿En qué porcentaje de pacientes con un primer episodio de TEV se encuentra una neoplasia oculta como causa?
10 %.
¿Cuál es un factor de riesgo importante para TEV en pacientes postquirúrgicos?
Inmovilidad de miembros inferiores.
¿Qué porcentaje de TVP recidivante es homolateral al primer episodio?
La mayoría de las veces.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: FACTORES DE RIESGO
- Edad
- Cirugía (c/ anestesia general)
- TEV previo
- Inmovilidad miembros inferiores (yeso-daño SNC)
- Politraumatismo
- Causas médicas → ICC - IAM - NEOPLASIA.
- Estados trombofílicos
- ACOs
- Obesidad - Varices
- Catéteres venosos centrales
- Sme. Nefrótico
- En pacientes quirúrgicos, factores relacionados al procedimiento (sitio, técnica, duración, anestesia, infección.).
Grupos de riesgo en Traumatología y Cirugía
Frecuencia de TVP en orden descendente
- Lesión de la médula espinal
- Artrosplastía de rodilla
- Amputación de pierna
- Fractura de cadera
- Artroplastía de cadera
- Fractura de pierna
- Prostatectomía abierta
- Cirugía abdominal
- Cirugía ginecológica
- Trasplante de riñón
- Cirugía torácica no relacionada con el corazón
- Neurocirugía
- Meniscectomía abierta
GRUPO DE BAJO RIESGO
- Anestesia general de < 30 minutos o local
- Cirugía en paciente < 40 años
- Cirugía menor o laparoscópica sin otros factores de riesgo
- Cirugía urológica menor: Ej: RTU próstata.
- Artroscopía sin otros factores de riesgo.
- Ablasión de material de osteosíntesis
- Cirugía ortopédica pediátrica o de miembro superior
- Cirugía ginecológica: Legrado - Histeroscopía -
- Cirugía de tejidos blandos y cuello.
GRUPO DE MODERADO RIESGO
- Anestesia general > 30 minutos
- Cirugía en paciente > 40 años sin otros factores de riesgo
- Cirugía mayor o menor en abdomen o pelvis sin otros factores de riesgo clínicos.
- Cirugía complicada: Ej apendicectomía complicada
- Cirugía general en paciente < 40 años con anticonceptivos orales.
- Cirugía urológica: Adenomectomía de próstata transvesical.
- Cirugía ginecológica abierta: Histerectomía - Miomectomía.
- IAM - Internación en cuidados intensivos sin otro factor de riesgo -
- Insuficiencia cardíaca o respiratoria que requiera internación.
- Factor clínico de riesgo más reposo o inmovilidad (yeso en paciente con TVP previa - embarazo más reposo y várices importantes)
- Cirugía general que no requiere internación (Alta en el día)
- Quemados
GRUPO DE MUY ALTO RIESGO
- Cirugía general mayor en paciente > 40 años con: Neoplasia - Antecedente de TVP/TEP - Trombofilia
- Cirugía Pelviana Radical por Neoplasia (Cistectomía - Prostatectomía - Cáncer ginecológico)
- Cirugía ortopédica mayor de Miembros Inferiores (Artroplastia de cadera o rodilla)
- Fractura de cadera / Pelvis / Politrauma Mayor ACV isquémico con Hemiplejía / Daño medular agudo que provoque paraplejía
GRUPO DE ALTO RIESGO
- Cirugía general mayor en pacientes > 60 años sin otros factores de riesgo
- Cirugía general mayor en paciente > 40 años con otro factor de riesgo
- Pacientes obstétricos de riesgo
- Cirugía toráxica mayor
- Cirugía vascular reparadora por injuria venosa
- Cirugía de vejiga reconstructiva
¿Qué tipo de anestesia y duración clasifica a un paciente como de bajo riesgo para TEV?
Anestesia general de menos de 30 minutos o anestesia local.
¿A qué grupo de riesgo pertenece un paciente mayor de 60 años sometido a cirugía general mayor sin otros factores de riesgo?
Alto riesgo.
¿Qué grupo de riesgo corresponde a una cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores, como una artroplastia de cadera?
Muy alto riesgo.
¿Qué tipo de cirugía ginecológica clasifica a un paciente como de moderado riesgo?
Histerectomía o miomectomía ginecológica abierta.
¿Cuál es el grupo de riesgo para un paciente con cirugía reconstructiva de vejiga?
Alto riesgo.
¿Qué grupo de riesgo se asigna a una cirugía pelviana radical por neoplasia, como una prostatectomía?
Muy alto riesgo.
¿Qué síntomas se pueden presentar en una trombosis venosa profunda (TVP)?
Edema, dolor, tumefacción del miembro afectado, cambios en la coloración.
DX clínico es inseguro
Menciona dos síntomas comunes de una embolia pulmonar (TEP).
Dificultad respiratoria y dolor torácico.
Hemoptisis – Palpitaciones – Síncope.
¿Qué método se utiliza para evaluar la probabilidad de TVP?
Criterios de Wells.
¿Qué puntaje en los criterios de Wells indica una probabilidad alta de TVP?
Más de 2 puntos.
¿Cuál es la probabilidad de TVP si un paciente obtiene menos de 1 punto en los criterios de Wells?
Probabilidad baja.
¿Qué puntuación se otorga en los criterios de Wells si hay un diagnóstico alternativo probable?
-2 puntos.
¿Cuál de los siguientes signos se asocia con una trombosis venosa profunda (TVP)?
A) Fiebre
B) Síncope
C) Tumefacción del miembro afectado
D) Disminución de pulso
C) Tumefacción del miembro afectado
¿Qué criterio en la escala de Wells para TEP otorga 3 puntos?
Signos y síntomas compatibles con TVP o diagnóstico de TEP como el más probable.
Según la escala de Wells, ¿qué puntuación indica una probabilidad baja de TEP?
1 punto o menos.
¿Cuántos puntos en la escala de Wells indican una probabilidad alta de TEP?
Más de 7 puntos
¿Cuál es un método objetivo de diagnóstico específico para TVP?
Ultrasonografía (ecodoppler).
La ultrasonografía tiene un alto valor predictivo (sensibilidad y especificidad del 95 %) en pacientes con TVP proximal sintomática.
Flebografia
Ultrasonografía (ecodoppler)
Dimero D
¿Qué prueba de imagen se utiliza para diagnosticar TEP de manera precisa?
Angio TAC Multislice.
Arteriografía pulmonar
Angio TAC Multislice (más específico)
Centellograma ventilación - perfusión.
ECG - Rx Tórax - Gases Sangre - Ecocardiograma.
TAC Helicoidal
¿Qué marcador sanguíneo puede ayudar a descartar TVP?
Dímero D.
¿Qué valor predictivo tiene el D-Dímero en pacientes con bajo o moderado riesgo de TVP?
Un valor predictivo negativo de 99.5 %, excluyendo TVP si <500 ng/ml.
<500 ng/ml es un valor normal de dimero-d
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografía en pacientes con TVP proximal sintomática?
Sensibilidad y especificidad del 95 %.
¿Cuál es una desventaja del centellograma V/Q en el diagnóstico de TEP?
La mayoría de los resultados son indeterminados (70 %).
¿Cuál es la sensibilidad global de la TAC helicoidal en el diagnóstico de TEP según Roy (BMJ 2005)?
Sensibilidad del 90 %.
¿Qué especificidad y sensibilidad mostró el TAC multislice según PIOPED II?
Sensibilidad de 83 % y especificidad de 96 %
En un paciente con bajo riesgo pre-test de TVP y un nivel de D-Dímero de 450 ng/ml, ¿cuál es el siguiente paso más apropiado?
A) Realizar una ultrasonografía
B) Descartar TVP sin realizar más pruebas
C) Realizar una TAC helicoidal
D) Iniciar anticoagulación preventiva
B) Descartar TVP sin realizar más pruebas
¿Cuáles son los tipos de heparinas usadas en el tratamiento de la ETV?
Heparina No Fraccionada (HNF), Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), y Heparinoides (ej. Fondaparinux).
¿Cuáles son los tipos de anticoagulantes orales utilizados en el tratamiento de ETV?
Antagonistas de la vitamina K y Inhibidores directos de la coagulación.
¿Qué efecto tiene la Heparina No Fraccionada (HNF) en la coagulación?
Forma un complejo con ATIII, inhibe la trombina y otras proteasas séricas, afectando factores como Xa e IXa.
¿En qué casos se requiere control de actividad anti-Xa en pacientes tratados con HBPM?
En pacientes con insuficiencia renal o pesos extremos (< 40 kg o > 100 kg).
¿La HNF neutraliza la trombina del trombo?
No, la HNF no neutraliza la trombina ya formada en el trombo.
Se unen a ATIII con gran afinidad por el factor Xa, inhibiendo la generación de trombina
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
¿Qué ventajas tienen las HBPM sobre la HNF?
Tienen mayor biodisponibilidad, menor variabilidad de respuesta, mejor cociente antitrombosis/hemorragia, y no requieren monitoreos hematológicos rutinarios
¿Cuál es la ventaja de la vida media de las HBPM en comparación con la HNF?
Las HBPM tienen una vida media más larga, lo que permite dosificación menos frecuente.
En un paciente con ETV y enfermedad renal crónica, ¿qué monitoreo es adecuado si recibe tratamiento con HBPM?
A) Monitoreo de TTPa
B) Control de actividad anti-Xa
C) Monitoreo de INR
D) Ningún monitoreo
B) Control de actividad anti-Xa
Ventajas HBPM demostradas sobre heparina no fraccionada
- Mayor biodisponibilidad por menor unión a proteínas y endotelio y no es inhibido por F IV plaquetario
- Vida media más prolongada por eliminación únicamente renal
- No requiere control de coagulación
- Menor incidencia de Trombocitopenia Inmune
- Menor osteoporosis
¿Cómo actúan los anticoagulantes anti-vitamina K?
Interfieren con el metabolismo de proteínas K-dependientes, afectando factores procoagulantes (II, VII, IX, X) e inhibidores fisiológicos de la coagulación (Proteínas C y S).
¿Qué determina el inicio de la acción antitrombótica de los anticoagulantes orales?
No depende de su vida media, sino de la vida media de los factores inhibidos:
Factor VII: 6 horas
Factor IX: 24 horas
Factor X: 40 horas
Factor II: 60 horas
¿Cómo es la absorción de los anticoagulantes orales anti-vitamina K?
Tienen una absorción rápida y completa por vía oral.
¿A qué se ligan fuertemente los anticoagulantes orales en el cuerpo?
A la albúmina, evitando su paso a LCR, glóbulos rojos, orina y leche materna, pero sí atraviesan la placenta.
¿Cuándo se considera completa la acción antitrombótica de los anticoagulantes orales?
Cuando los niveles de los factores IX, X y fundamentalmente el II descienden al 30% o menos de su valor basal.
¿Cómo se dividen los anticoagulantes orales según el inicio de su acción?
Moderados: Acenocumarol, Fenindiona (caída plasmática del 15-20 % diario).
Lentos: Warfarina (caída plasmática del 5-15 % diario).
Ultra Lentos: Fenprocumon (caída plasmática menor al 5 % diario).
Raros casos de resistencia a la warfarina, pero no al acenocumarol.
¿Cuáles son los nuevos anticoagulantes según su mecanismo de acción?
- Inhibidores de la iniciación de la coagulación.
- Inhibidores de la propagación de la coagulación (directos e indirectos).
- Inhibidores de la formación de fibrina (directos e indirectos).
- Nuevos agentes fibrinolíticos.
¿Qué son los inhibidores directos del Factor Xa?
Fondaparinux (ARIXTRA) e Idraparinux.
- Vida media de 17 horas.
- Se administra una vez al día.
- No requiere monitoreo ni antídotos.
Fondaparinux
¿Cuales son los inhibidores directos de trombina?
Melagatran, Ximelagatran y Dabigatran.
¿Cuáles son las características de los inhibidores directos de trombina (Melagatran, Ximelagatran, Dabigatran)?
- Farmacocinética predecible.
- No tienen interacciones significativas con otras drogas.
- No requieren monitoreo ni ajuste de dosis.
- No tienen antídotos disponibles.
- Tienen un rápido comienzo de acción.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en la enfermedad tromboembólica venosa?
- Evitar la muerte por TEP.
- Prevenir la extensión del trombo.
- Prevenir la recurrencia de TVP y TEP.
- Prevenir complicaciones crónicas.
¿Cuáles son algunas complicaciones crónicas tardías de la enfermedad tromboembólica venosa?
- Hipertensión pulmonar.
- Síndrome postflebítico.
- Úlceras venosas crónicas
¿Cuánto tiempo antes de una cirugía se deben suspender los DOACs si el riesgo de sangrado es bajo?
Los DOACs son las siglas de Anticoagulantes Orales Directos
1-2 días.
¿Cuánto tiempo antes de una cirugía se deben suspender los DOACs si el riesgo de sangrado es alto?
2-4 días.
¿Cuándo deben reiniciarse los NOACs después de un procedimiento invasivo?
Tan pronto como sea posible, después de restablecerse la hemostasia adecuada.
¿Cuál es el tratamiento inicial recomendado para pacientes con TVP o TEP confirmados?
Anticoagulación con HNF IV, HNF SC con monitoreo, HNF SC en dosis fijas, HBPM SC o Fondaparinux SC.
¿Qué se recomienda hacer para pacientes con alta sospecha de TVP o TEP mientras se completan los test diagnósticos?
Iniciar anticoagulación con HNF, HBPM o Fondaparinux.
¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento inicial con HNF, HBPM o Fondaparinux en pacientes con TVP o TEP agudos?
Al menos 5 días o hasta que el RIN sea igual o mayor a 2.0 por 24 horas.
¿Qué se recomienda como terapia inicial para pacientes con TVP aguda?
HBPM SC, si es posible en forma ambulatoria, o HNF en paciente internado.
¿Debe monitorearse rutinariamente el anti-factor Xa en pacientes con TVP aguda tratados con HBPM SC?
No se recomienda el monitoreo rutinario.
¿Qué se recomienda para pacientes con TVP aguda y falla renal severa?
Uso de HNF IV sobre HBPM SC.
¿Cuánto tiempo después de iniciar el tratamiento con HNF o HBPM se recomienda iniciar la anticoagulación oral?
En el primer día del tratamiento.
¿Cuándo está indicada la terapia fibrinolítica en pacientes con TEP?
En pacientes con TEP masivo o submasivo con inestabilidad hemodinámica y aceptable riesgo de sangrado.
¿Está recomendada la terapia fibrinolítica para pacientes con TEP de bajo riesgo?
No, no está recomendada para pacientes con TEP de bajo riesgo ni para pacientes submasivos sin inestabilidad hemodinámica.
¿Qué tratamiento anticoagulante se recomienda para pacientes seleccionados con TEP y bajo riesgo de sangrado?
Terapia ambulatoria con HBPM.
¿Cuál es la ventaja de la HBPM en el tratamiento del TEP?
La HBPM tiene al menos la misma efectividad y un mejor perfil de seguridad que la HNF.
¿Cómo se debe administrar la HNF IV en el tratamiento inicial de TEP?
Un bolo inicial de 80 U/Kg o 5000 UI, seguido de una infusión continua de 18 U/Kg/hora o 1300 U/hora.
¿Cuál es la dosis recomendada de Fondaparinux SC para pacientes entre 50 y 100 kg?
7.5 mg.
¿Está recomendada la colocación rutinaria de filtros de VCI en pacientes con TVP aguda?
No, se recomienda en contra de la colocación rutinaria de filtros de VCI.
¿En qué pacientes está indicada la terapia fibrinolítica para TEP?
a) Pacientes con TEP de bajo riesgo
b) Pacientes con TEP masivo o submasivo con inestabilidad hemodinámica
c) Pacientes con TVP
b) Pacientes con TEP masivo o submasivo con inestabilidad hemodinámica
¿Qué tratamiento se recomienda para pacientes con TEP masivo que no pueden recibir fibrinolíticos o siguen inestables después de la terapia fibrinolítica?
Embolectomía o fragmentación por catéter, o embolectomía quirúrgica, dependiendo de la experiencia y disponibilidad en el centro.
¿Cuál es la dosis recomendada de Fondaparinux SC para pacientes con más de 100 kg?
a) 5 mg
b) 7.5 mg
c) 10 mg
c) 10 mg
¿Qué se recomienda para pacientes con TVP aguda proximal con contraindicación para anticoagular?
La colocación de un filtro de VCI.
¿Qué tratamiento anticoagulante se recomienda inicialmente para pacientes con TVP y cáncer?
HBPM SC por 3 a 6 meses.
¿Qué se debe hacer después de resolver la contraindicación para anticoagulación en pacientes con filtro de VCI?
Iniciar anticoagulación tan pronto como sea posible.
¿Cómo debe ser el tratamiento para pacientes con un segundo episodio de TVP “idiopática”?
Anticoagulación a largo plazo.
¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento anticoagulante para un primer episodio de TVP “idiopática”?
Al menos 3 meses.
¿Qué se recomienda después del tratamiento inicial con HBPM en pacientes con TVP y cáncer?
Continuar anticoagulación con HBPM o dicumarínicos indefinidamente o hasta la resolución del cáncer.
¿Por cuánto tiempo se recomienda el uso de medias de compresión elástica (30-40 mmHg) luego de un episodio de TVP?
Al menos 2 años.
¿Cuál es el rango recomendado para el RIN en pacientes con TVP al tratarse con anticoagulantes orales?
Rango de 2.0 a 3.0, con un objetivo de RIN de 2.5.
¿Qué se recomienda en pacientes con TVP “idiopática” que no tienen buena adherencia al tratamiento anticoagulante después de los 3 meses iniciales?
Terapia de baja intensidad (RIN 1.5 – 1.9) en lugar de suspender el tratamiento.
¿Para los pacientes con TVP en miembros superiores, se deben seguir los mismos esquemas de tratamiento que para TVP en miembros inferiores?
Sí, se recomiendan los mismos esquemas (dosis y duración).
¿Está recomendado un tratamiento con alta intensidad (RIN 3.1 – 4.0) en pacientes con TVP?
No, se recomienda en contra del tratamiento con alta intensidad.
¿Qué es lo que se recomienda en términos de profilaxis para pacientes con cirugía general?
Uso de HNF 5000 UI cada 8-12 horas, iniciando 2 horas antes de la cirugía por 7 días.
¿Cómo debe ajustarse la dosis de HNF en régimen de dosis ajustadas para cirugía general?
Se ajusta cada 8 horas con una dosis inicial de 3500 UI, ajustando +/- 500 UI para mantener APTT en niveles normales altos.
¿Cuáles son las dosis de HBPM recomendadas para profilaxis en cirugía general?
Daltaparina: 2500 U SC 8-12 horas antes de la cirugía, luego 1 vez al día.
Enoxaparina: 20 mg SC 1-2 horas antes de la cirugía, luego 1 vez al día.
¿Cuál es la dosis recomendada de Warfarina para profilaxis en cirugía general?
5-10 mg, iniciando el día de la cirugía o el día siguiente, con un RIN de 2-3.
¿Qué dosis de HBPM se recomienda para pacientes de alto riesgo en cirugía general?
Se recomienda aumentar la dosis de Daltaparina y Enoxaparina al doble.
¿Cuál es la principal ventaja de la HBPM sobre la HNF en dosis ajustadas en cirugía general?
HBPM tiene igual eficacia que HNF, pero con menor incidencia de sangrado.
¿Se recomienda el uso de AAS como método profiláctico en cirugía general?
No, el AAS no sirve como método profiláctico.
¿Cuál es la incidencia de TEV en cirugía de cadera?
50-60%
50-80% en qx de rodilla
¿Cuál es el tratamiento recomendado en pacientes con alto riesgo de TEV tras cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores?
Medias elásticas y/o compresión neumática intermitente + Heparina de Bajo Peso Molecular.
¿Cuál es la duración recomendada de la tromboprofilaxis para pacientes sometidos a cirugía programada de reemplazo de cadera, rodilla o fractura de cadera?
a) 5-7 días
b) 10-14 días
c) 28-35 días
c) 28-35 días
¿Cuándo se debe iniciar la profilaxis con Fondaparinux tras una cirugía ortopédica mayor?
a) 1 hora antes de la cirugía
b) 6 horas postoperatorio
c) 24 horas postoperatorio
b) 6 horas postoperatorio
CONDUCTA TERAPEUTICA EN CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR DE M.INF (ARTROPLASTIA DE CADERA/RODILLA Y FRACTURA DE CADERA
RECOMIENDAN “EN CONTRA” EL USO DE:
- ASPIRINA
- DEXTRAN
- MEDIAS ELASTICAS (ÚNICO)
- IPC (ÚNICO)
- HEPARINA NO FRACCIONADA DOSIS FIJA
¿Cuándo se recomienda la tromboprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía de columna espinal?
En pacientes con factores de riesgo adicionales (edad, TEV previo, inmovilización prolongada).
¿Qué medidas de profilaxis se recomiendan para pacientes con factores de riesgo en cirugía de columna espinal?
HNF sola, HBPM sola, o métodos mecánicos (o combinados).
¿Cuál es la recomendación para pacientes sin factores de riesgo adicionales en cirugía de columna espinal?
No se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis, excepto la movilización precoz y persistente.
