CARDIO - HTA Flashcards
¿Cuáles son las variables hemodinámicas que influyen en la magnitud de la presión arterial?
El volumen minuto cardíaco (VMC) y la resistencia periférica total (RPT).
¿Cómo se expresa la relación entre el volumen minuto cardíaco y la resistencia periférica total en la presión arterial?
Por la ley de Poiseville simplificada:
Presión = Volumen minuto cardiaco x resistencia periférica.
¿Cómo afecta el aumento de la resistencia periférica total a la presión arterial?
Un aumento en la resistencia periférica total aumenta la presión arterial debido a la mayor dificultad que encuentra la sangre para fluir a través de los vasos.
¿Qué secuencia hemodinámica se observa en muchos casos de hipertensión arterial?
Se observa un aumento inicial del volumen minuto cardíaco (VMC) con resistencia periférica normal, seguido por un descenso del VMC pero con RPT aumentada, lo que mantiene elevada la presión arterial.
¿Cómo se explica el cambio secuencial de un VMC aumentado a una RPT aumentada?
Este cambio puede explicarse por el mecanismo de autorregulación, donde un aumento del flujo sanguíneo conduce a una vasoconstricción funcional para mantener la resistencia periférica. Con el tiempo, esto puede llevar a cambios estructurales en las paredes vasculares que perpetúan la elevación de la resistencia.
¿Qué sistemas hormonales pueden desempeñar un papel en la etiopatogenia de la hipertensión arterial?
El sistema renina-angiotensina y la insulina.
¿Qué factores adicionales pueden contribuir a la instalación de la hipertensión arterial?
Carga genética alterada, la función renal respecto del sodio, la funcionalidad de las membranas celulares, y sistemas como el nervioso simpático, la renina-angiotensina o la insulina pueden influir en la presión arterial y la resistencia periférica total (RPT).
En la actualidad, se acepta que varias patologías que afectan a la sociedad moderna, incluida la hipertensión arterial, son el resultado de la interacción entre factores genéticos y …
ambientales
¿Cómo se describe la hipertensión primaria (esencial)?
Se considera una enfermedad hereditaria poligénica con numerosos genes asociados a su desarrollo.
¿Cuál podría ser el mediador primario de la hipertensión esencial según estudios?
El riñón se postula como el mediador primario debido a anormalidades en la reabsorción renal del sodio observadas en pacientes con hipertensión esencial.
¿Qué actividad alterada involucran generalmente las formas secundarias de hipertensión?
Casi siempre involucran una actividad alterada del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
¿Cómo se divide a los pacientes con hipertensión arterial esencial en relación a la sensibilidad al sodio?
Se dividen en dos grupos: sodio sensibles y sodio no sensibles.
¿Qué implica la sensibilidad al sodio en pacientes con hipertensión arterial esencial?
La sensibilidad al sodio puede ser un factor pronóstico independiente de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos, y se ha observado una mayor cardiomorbilidad en el tipo de HTA sensible al sodio.
¿Qué hallazgos se observan en pacientes hipertensos jóvenes relacionados con la actividad simpática?
Los pacientes hipertensos jóvenes suelen tener niveles elevados de catecolaminas, actividad nerviosa simpática a nivel muscular, aumento del VMC y de la resistencia periférica.
¿Qué efecto tendría la acumulación intracelular de Na+ y Ca++ en la HTA primaria?
La acumulación intracelular de Na+ y Ca++ podría aumentar la sensibilidad del músculo liso vascular (MLV) a los efectos de sustancias presoras como la noradrenalina o la angiotensina II, lo que contribuiría al desarrollo de HTA.
Acciones de la angiotensina II (AT II)
Vasoconstricción
- Aumenta la RPT
- Aumenta la poscarga del VI
- Aumenta la tensión miocárdica
- Aumenta la demanda miocárdica de O2
Acciones de la angiotensina II (AT II)
Liberación de aldosterona
Antidiuresis y antinatriuresis
Acciones de la angiotensina II (AT II)
Proliferación celular
- Hipertrofia miocárdica
- Hipertrofia y/o hiperplasia vascular
- Cambios en la matriz extracelular del MLV
Los receptores … se encuentran en los vasos y en muchos otros tejidos y son los que traducen las acciones cardiovasculares de la AT II, tanto hemodinámica como los efectos promotores de la proliferación cardiovascular.
AT 1
¿Cuál es el vínculo entre la diabetes mellitus y la hipertensión arterial?
La hiperinsulinemia secundaria a la resistencia periférica a la insulina.
¿Qué características componen el síndrome X descrito en relación con la diabetes y la hipertensión?
Incluye diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad, anormalidades lipídicas y enfermedad aterosclerótica.
Obesidad e hipertensión arterial
Riesgo de enfermedad
SAN ANTONIO HEART STUDY
Estudio que demostró la relación que presentan la obesidad, la Diabetes y la HTA.
Conclusiones:
- 85% de los diabéticos son hipertensos y obesos
- 80% de los obesos tienen tolerancia anormal a la glucosa e hipertensión
- 67% de los hipertensos son diabéticos y obesos.
La disfunción … interviene en forma muy importante en la producción de enfermedades cardiovasculares, como la aterosclerosis, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.
endotelial
El endotelio produce factores que promueven tanto la relajación como la contracción.
¿Qué es la disfunción endotelial (DE) y cuál es su relación con la hipertensión arterial?
La DE es un desequilibrio entre factores relajantes y constrictores del endotelio. Se asocia con la HTA como un factor de riesgo cardiovascular.
Todavía no está claro si la HTA es una consecuencia o una causa de la DE.
Posible fisiopatogenia en la hipertensión arterial
Esquema
¿Qué hábitos malsanos se deben corregir para prevenir la hipertensión arterial?
Tabaquismo, sedentarismo, consumo excesivo de sal y alcohol, y alto consumo calórico que conduce a la obesidad.
¿Cómo se clasifica la hipertensión arterial desde el punto de vista etiológico?
Se clasifica en hipertensión primaria o esencial y hipertensión secundaria.
¿Cuál es la incidencia promedio de la hipertensión primaria?
La incidencia promedio de la hipertensión primaria es del 90%.
¿Qué porcentaje de casos de hipertensión secundaria tienen origen renal?
Aproximadamente el 90% de los casos de hipertensión secundaria tienen origen renal, ya sea parenquimatoso o vascular.
¿Qué porcentaje de las hipertensiones secundarias por origen renal son bilaterales?
Cerca del 60%
Causas de HTA Secundarias
- Renales
- Endocrinas
- Toxicomedicamentosas
- Apnea del sueño
- Hipertensión en el embarazo
- Coartación aórtica
Causas endocrinas de HTA secundária
- Síndrome de Cushing
- Hiperaldosteronismo primario
- Feocromocitoma
- Hipertiroidismo
¿Cuáles son algunos criterios generales que sugieren hipertensión arterial secundaria?
- Comienzo de la HTA estadio 2 antes de los 20 o después de los 60 años
- Hipertensión acelerada maligna
- Refractariedad al tratamiento
¿Qué criterios específicos indican la posible presencia de hipertensión arterial secundaria relacionada con una causa específica?
- Ingestión de medicamentos que elevan la PA
- Agravación brusca de una HTA previa
- Paroxismo hipertensivos con palpitaciones, transpiración y taquicardia.
- Disminución de la amplitud de los pulsos femorales en un sujeto joven.
- Enfermedad arterial oclusiva en múltiples territorios.
¿Qué signos físicos pueden indicar una hipertensión arterial secundaria relacionada con enfermedad renal?
- Nefromegalia o asimetría en el tamaño renal
- Proteinuria o sedimento patológico
- Insuficiencia renal
Cual seria la conducta inicial frente a hallazgos sospechosos de HTA secundaria?
Conducta diagnóstica inicial
Hipertensión paroxística ->
Feocromocitoma
Metanefrinas en orina
Conducta diagnóstica inicial
Obesidad central, estrías, hiperglucemia ->
Síndrome de Cushing
Supresión con dexametasona
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Para adultos mayores de 18 años en mmHg (J.N.C. VII).
Los pacientes deben ser evaluados en forma completa para estratificar su riesgo cardiovascular; según la presencia de:
- Factores de riesgo (FR)
- Daño en órgano blanco (DOB)
- Enfermedad cardiovascular
La estratificación del riesgo permite enfocar mejor el tratamiento no farmacológico y farmacológico, como se ve en el cuadro
Se observa en el cuadro siguiente que si el paciente está en el grupo C aunque tenga Pre – hipertensión, se debe dar fármacos específicos. También se debe dar fármacos aunque no tenga F.R. D.O.B., ni E.C.V. asociados, pero tenga una T.A.> 160/> 100mmHg.
Tratamiento según estratificación del riesgo
Pax con con 1 FR (sin DM ni DOB ni ECV) y TA 140-159 / 90/99
Modificaciones del estilo de vida
(hasta 6 meses)
Tratamiento según estratificación del riesgo
Pax sin FR no DOB ni ECV con TA ≥160 / ≥ 100
Modificaciones del estilo de vida + fármacos
Tratamiento según estratificación del riesgo
Pax con diabetes y/o DOB y/o ECV con/sin FR y TA 130 – 139/ 85 - 89
Modificaciones del estilo de vida + fármacos
DOB = Daño en órgano blanco
ECV = Enf. cardiovascular
TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Hipertensión estadio 1
PA sistólica 140-159 mmHg o
PA diastólica 90-99 mmHg
Diuréticos del tipo tiazidas, para la mayoría. También pueden considerarse ARAII, IECA, BB, o combinación
TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Hipertensión estadio 2
PA sistólica ≥160 mmHg o
PA diastólica ≥ 100 mmHg
Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos tiazídicos asociados con ARAII o IECA o BB o BCCálcio
¿Qué efecto puede tener el consumo excesivo de alcohol en la presión arterial?
Aumento de manera lineal de la presión arterial y resistencia al tratamiento antihipertensivo.
INFLUENCIA DEL ALCOHOL EN LA INCIDENCIA DE HIPERTENSION
La supresión del tabaquismo es …
obligatoria
El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular. El riesgo de muerte se duplica en hombres fumadores menores de 65 años.
Asociaciones racionales
Se parte de la base que los pacientes menores de 55 años tienen respuesta antihipertensiva mayor a los … y los …
BB (Betabloqueantes) y los BRA (bloqueantes del sistema renina angiotensina – IECA y ARA II).
Patología o condición:
Angina de pecho
Indicación primaria: ?
B-bloqueantes
BCC
Asociaciones racionales
Los mayores de 55 años responden mas a los … y …
diuréticos y AC (antagonistas del calcio).
Patología o condición:
Arteriopatía periférica
Indicación primaria: ?
IECA
AC dihidropiridínicos
Nifedipina de acción retardada
Patología o condición:
Diabetes tipo 1 y 2
Indicación primaria: ?
IECA
Patología o condición:
embarazo
Indicación primaria: ?
Alfa metil dopa
B-bloqueantes
Patología o condición:
Dislipidemia
Indicación primaria: ?
a-bloqueantes
IECA
Patología o condición:
Frecuencia cardiaca elevada o FA de alta respuesta ventricular
Indicación primaria: ?
B- bloqueantes
BCC no dihidropiridínicos (Diltiazem, Verapamilo)
Patología o condición:
Enfermedad renovascular bilateral o en riñón único
Indicación primaria: ?
BCC
diuréticos
Están contraindicados IECA o ARAII
Patología o condición:
Infarto de miocardio
Indicación primaria: ?
B-bloqueantes
IECA
Patología o condición:
Insuficiencia renal
Indicación primaria: ?
IECA
Diuréticos de Asa
Patología o condición:
Migraña
Indicación primaria: ?
B- bloqueantes no cardioselectivos
Propanolol
Patología o condición:
Prostatismo
Indicación primaria: ?
Alfa-bloqueadores
Patología o condición:
Temblor esencial
Indicación primaria: ?
B- bloqueantes no cardioselectivos
Propanolol
Patología o condición:
Arteriopatía periférica y Asma
Contraindicación relativa o
absoluta
B-bloqueantes
Patología o condición:
Embarazo
Contraindicación relativa o
absoluta
IECA o ARAII
Patología o condición:
Enfermedad renovascular bilateral o en riñón único
Contraindicación relativa o
absoluta
IECA y ARAII
Patología o condición:
Insuficiencia cardiaca
Contraindicación relativa o
absoluta
AC no dihidropiridínicos
Diltiazem, Verapamilo
Antagonistas Cálcicos
Patología o condición:
Insuficiencia renal
Contraindicación relativa o
absoluta
Ahorradores de potasio y diuréticos tiazídicos con filtración glomerular <30 ml/min
Objetivos del tratamiento antihipertensivo en grupos especiales de pacientes como los diabéticos.
Que medicación se debe evitar en pacientes con isquemia miocárdica y crisis hipertensivas, así como en aquellos con ACV?
Nifedipina sublingual
¿Cuál es el riesgo asociado al uso de nifedipina de acción rápida por vía sublingual en pacientes coronarios?
Mayor mortalidad y complicaciones cerebrales por disminución brusca de la presión arterial.
Retinopatia Hipertensiva
¿Qué información proporciona el fondo de ojo en pacientes hipertensos?
Permite clasificar a los pacientes según la presencia de daño en órganos blancos y sirve como marcador independiente de mortalidad.
¿Qué hallazgos en el fondo de ojo indican una emergencia hipertensiva de alto riesgo?
La presencia de hemorragias, exudados blandos o papiledema (grado III-IV de la clasificación de Keith-Wagener-Barker)
¿Cuál es el propósito de la evaluación de laboratorio en pacientes con hipertensión arterial?
Investigar la presencia de daño en órganos blanco (DOB), detectar otros factores de riesgo cardiovascular (FRC) y determinar la posibilidad de una causa secundaria de hipertensión arterial (HAS).
¿Cuál es la prevalencia aproximada de la hipertensión arterial en países occidentales?
Cerca del 30%
¿Qué se puede inferir de la presencia de anemia en un paciente hipertenso?
La HTA asociada a anemia sugiere insuficiencia renal crónica.
¿Por qué es importante evaluar la potasemia en un paciente hipertenso?
La hipopotasemia puede indicar la posibilidad de hiperaldosteronismo primario o secundario a hipertensión renovascular, dos formas de hipertensión potencialmente curables.
¿Qué papel juega la creatinina sérica en la evaluación de la hipertensión arterial?
La creatinina sérica es un marcador de la función renal. La hipertensión y la insuficiencia renal están frecuentemente relacionadas, y la insuficiencia renal puede ser causa o consecuencia de la hipertensión.
¿Qué importancia tiene el ácido úrico en la evaluación de la hipertensión arterial en mujeres embarazadas?
Un aumento del ácido úrico en una mujer embarazada hipertensa puede ser un marcador importante de preeclampsia, una complicación grave del embarazo que requiere atención médica inmediata.
¿Qué aspectos del manejo de la hipertensión arterial se modifican en un paciente hipertenso diabético?
- El pronóstico de la función renal
- Los umbrales de intervención para el control de la presión arterial
- Las metas terapéuticas de la presión arterial
- La selección de un fármaco antihipertensivo adecuado
¿Qué pruebas adicionales se recomiendan en la evaluación inicial de laboratorio de un paciente hipertenso diabético?
Además de las pruebas estándar, se recomienda realizar en pacientes hipertensos diabéticos:
- Determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) para evaluar el control glucémico a largo plazo
- Determinación de microalbuminuria en orina para detectar daño renal temprano
¿Qué papel juega la proteinuria en la elección del tratamiento antihipertensivo?
La presencia de proteinuria en la orina (exceso de proteínas en la orina) es un factor importante en la elección del tratamiento antihipertensivo.
En pacientes hipertensos diabéticos o no diabéticos con proteinuria: La proteinuria es una indicación precisa para el uso de IECA, independientemente de la presencia de diabetes.
ELECTROCARDIOGRAMA
El agrandamiento auricular izquierdo puede preceder a alteraciones del …, y se asocia en ocasiones a disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Hipertrofia auricular izquierda
QRS
Pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1g/24 hs: La meta terapéutica de presión arterial es …
< 125/75 mmHg.
¿Cuál es la principal alteración electrocardiográfica asociada a la hipertrofia ventricular izquierda?
La hipertrofia ventricular izquierda se caracteriza por la producción de complejos QRS con voltaje aumentado en el electrocardiograma. Esto se debe al agrandamiento del músculo ventricular izquierdo, que aumenta la fuerza y la duración de la señal eléctrica.
¿Por qué es importante realizar un electrocardiograma en pacientes con insuficiencia cardíaca por hipertensión arterial?
- Detectar isquemia miocárdica
- Identificar arritmias
- Confirmar la hipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiograma en el paciente con HTA
Resumen
La hipertrofia ventricular es un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular; por los siguientes mecanismos fisiopatológicos:
> Deterioro de la función sisto-diastólica
Reserva coronaria disminuida aun en ausencia de estenosis coronaria
La HTA incrementa 40-50 veces la incidencia de arritmia
Que es M.A.P.A?
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 hs
¿Cuál es el propósito principal de solicitar un estudio ecocardiográfico?
Evaluar la regresión de la hipertrofia y determinar la estrategia de tratamiento.
¿Cuáles son los subtipos de hipertrofia ventricular izquierda?
Remodelado concéntrico, hipertrofia concéntrica y hipertrofia excéntrica.
¿Cuáles son las indicaciones para el control ambulatorio de la presión arterial (PA)?
- PA limítrofe
- Sospecha de “hipertensión por bata blanca”
- PA muy variable
- Hipertensión arterial episódica o con síntomas
- Evaluación de la PA nocturna
¿En qué situaciones se indica el control ambulatorio de la PA para evaluación terapéutica?
- Hipertensión resistente (descartar “HTA por bata blanca”)
- Síntomas de hipotensión durante el tratamiento
Tratamiento de la crisis hipertensiva en un primer nivel de atención
Podemos evaluar y categorizar a nuestro paciente según se trate de:
- Crisis hipertensiva
- Urgencia hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
¿Cuál es el enfoque principal en el tratamiento de la crisis hipertensiva?
Reducir la presión arterial de manera gradual y controlada, sin competir con los mecanismos fisiológicos de autorregulación.
¿Cómo se define una crisis hipertensiva o “tormenta hipertensiva”?
Se produce una elevación severa o aguda de la presión arterial diastólica mayor de 110 mm Hg o de la presión arterial sistólica mayor de 180 mm Hg.
Crisis hipertensiva
¿Cómo se caracteriza una crisis hipertensiva?
Por la elevación significativa de la presión arterial sin daño progresivo de órgano blanco ni enfermedades preexistentes.
Crisis hipertensiva
¿Qué se puede hacer en la consulta médica para manejar una crisis hipertensiva sin complicaciones mayores?
Ajustes y/o cambios de medicación, especialmente si el paciente no presenta antecedentes cardiovasculares importantes ni síntomas/signos de relevancia.
Crisis hipertensiva
¿Cómo se define una urgencia hipertensiva?
Se presenta una elevación significativa de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco, pero con antecedentes de enfermedades preexistentes que pueden llevar a lesiones en días o semanas.
¿Cuánto tiempo se dispone para intervenir antes de que aparezcan signos de lesión en una urgencia hipertensiva?
Se dispone de 24-48 horas antes de que aparezcan signos de lesión, y la presión arterial puede ser reducida con tratamiento oral.
¿Qué tipo de antecedentes pueden estar asociados con una urgencia hipertensiva?
- Neuropatía
- Cardiopatía
- Cirugía de revascularización
- Cirugía mayor en el ultimo mes
- Accidente cerebrovascular
¿Qué caracteriza a una emergencia hipertensiva en comparación con una urgencia hipertensiva?
La emergencia hipertensiva se caracteriza por una elevación significativa de la presión arterial con lesión de órgano blanco y repercusión orgánica inmediata, con riesgo de vida.
¿Qué tipos de presentaciones clínicas puede tener una emergencia hipertensiva?
- Disección aortica aguda
- Edema agudo de pulmón
- Isquemia miocárdica aguda
- Insuficiencia renal aguda
- Accidente cerebrovascular
- Encefalopatía hipertensiva
- Eclampsia
¿Cuál es la diferencia principal en el tratamiento entre una urgencia hipertensiva y una emergencia hipertensiva?
El tratamiento de una emergencia hipertensiva debe ser instituido sin demoras y por vía intravenosa debido al riesgo inminente para la vida del paciente.
emergéncia = agudo!
¿Qué estrategia de evaluación y tratamiento seguir? Se propone a continuación un abordaje práctico de estas entidades clínicas.
Que hacer con cada uno de estos casos?
Esquema de tratamiento
Crisis hipertensiva:
Ansiolíticos
Control TA (20-30min)
IECA o Bloqueantes ß o bloqueantes cálcicos
Control 24-48 horas
Esquema de tratamiento
Urgéncia hipertensiva:
- Nitroprusiato
- Benzodiacepinas
- Bloqueantes a (clonidina)
- Bloqueantes B
Esquema de tratamiento
Emergéncia hipertensiva
- Nitroprusiato
- Nitroglicerina
- Bloqueantes ß
- Diuréticos
- Enalaprilato
- Bloqueantes a (clonidina)
Nitroprusiato: dosis
0,3 ugr/kg/m
Nitroglicerina: dosis
5-10 mg/m
Enalaprilato: dosis
1,25 mg
Furosemida: dosis
20-40 mg
Atenolol: dosis
5 mg en 10 min
Algoritmo de manejo inicial de las emergencias hipertensivas y emergencias clínicas asociadas a HTA
Cual es la conducta inicial?
- Si se encuentra en un ámbito pre-hospitalario traslade al paciente a un centro de complejidad adecuada (1)
- Coloque vía IV para infusión de drogas
- Monitoreo continuo de la PA
Emergencias cardiovasculares
Cuales son los objetivos de la reduccion de la PA?
a) Mejoria clinica
b) Reduccion de la PAM ≤25 al 30%
c) No descender la PAS a menos de 100 mmHg
d) Titular la reduccion de la PA de modo que la misma sea gradual, predecible o controlable
Emergencias cardiovasculares
Que fármacos usar en pacientes con IC?
A. Con sospecha de isquemia miocardica: nitroglicerina o nitroprusiato + diureticos de asa
B. Sin sosecha de isquemia miocardica: nitroprusiato, nitroglicerina, diureticos de asa, enalapril
Emergencias cardiovasculares
Que fármacos usar en pacientes con disección aórtica?
- Betabloqueantes
- nitroprusiato
Emergencias cardiovasculares
Que fármacos usar en pacientes con IAM/Angina inestable?
Nitroglicerina + betabloqueantes
```
¿Cómo se define la hipertensión arterial (HTA) severa en términos de presión arterial diastólica (PAD) y examen de fondo de ojo?
PAD usualmente ≥120 mmHg.
Fondo de ojo grado III o IV
¿Cuál es la recomendación de tratamiento para pacientes con antecedentes de insuficiencia renal crónica (IRC) o insuficiencia renal aguda (IRA) en HTA severa?
Se recomienda el uso de diuréticos de asa, pudiendo requerirse tratamiento dialítico en casos avanzados.
¿Cuáles son las formas de presentación de la HTA severa según sus compromisos?
Compromiso cardiovascular: edema agudo de pulmón
Compromiso neurologico: encefalopatia hipertensiva
Compromiso renal:
1. insuficiencia renal aguda
2. Aumento de creatinina y urea plasmaticas, proteinuria, hematuria
Asintomatica u oligosintomatica
En que pacientes se necesita precaución al usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ?
En pacientes con sospecha de estenosis bilateral de arterias renales o estenosis unilateral en riñón único
¿Cuál es la estrategia de tratamiento recomendada para pacientes con HTA e insuficiencia renal aguda?
Combinar diálisis con tratamiento antihipertensivo, como labetalol y un calcioantagonista. En casos específicos, se puede usar con precaución nitroprusiato y betabloqueantes.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal aguda?
Reducir la resistencia vascular sistémica sin comprometer el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular.
HTA y ACV
PAD > 140 mmHg
TTO:
Nitroprusiato 0,5-10 ugr/kg/min
HTA y ACV
PAS >220 mmHg o PAD 120-140 mmHg
TTO:
Labetalol IV 10-20mg a pasar en 2min. Seguidos de bolos de 20 a 40 mg cada 10-20 min hasta 300mg
HTA y ACV
PAS <180 mmHg y
PAD <110 mmHg
TTO:
No tratar durante los primeros 4 días
HTA y ACV
PA objetivo pós tto
Hipertensos: 170-160/90-100 mmHg
No hipertensos: 150/90-85 mmHg
Post-trombolisis: 150/90-85 mmHg
Encefalopatía Hipertensiva
¿Qué es la encefalopatía hipertensiva?
Es un síndrome de difícil diagnóstico y baja prevalencia caracterizado por la evolución de los síntomas junto con un aumento de la presión arterial, causado por edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo.
¿Cuáles son las características clínicas comunes de la encefalopatía hipertensiva?
-
Cefalea intensa, incoercible en un paciente con antecedentes de HTA o enfermedad
renal y sin antecedentes de migraña - Nauseas y/o vómitos
PERSISTENCIA 20 A 60 min.
¿Cuáles son las características clínicas probables de la encefalopatía hipertensiva?
- Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusión, coma
- Convulsiones
- Signos neurológicos focales
Trastornos visuales: Visio borrosa, diplopia, amaurosis, etc.
Encefalopatía Hipertensiva
Cual es el objetivo del tto?
DESCENSO DE UN 20 A 25% DE LA PAM
¿Cuáles son las consecuencias principales de la hipertensión durante el embarazo?
La hipertensión durante el embarazo es una de las principales causas de prematuridad, mortalidad perinatal y muerte materna.
¿Cómo se clasifica la hipertensión relacionada con el embarazo según la presencia de proteinuria?
Se habla de hipertensión inducida por el embarazo cuando no hay proteinuria, y de preeclampsia cuando sí está presente.
¿Qué valores de presión arterial se consideran como hipertensión en una paciente gestante?
Se considera hipertensión si la presión diastólica es de 90 mmHg o más, y la presión sistólica es de 140 mmHg o más. También se incluyen los casos que exceden los valores basales en 30 mmHg para la presión sistólica y 15 mmHg para la presión diastólica.
¿Cuáles son algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de la preeclampsia?
→ Alfametildopa: La dosis sugerida es de 500 a 2.000 mg
→ Atenolol: La dosis sugerida oscila entre 50 y 100 mg/DIA
→ Nifedipina
¿Qué efectos puede tener la preeclampsia en la función del endotelio?
La preeclampsia puede llevar a una alteración en la función del endotelio debido a la reducción de la perfusión placentaria.
¿Cuál es la primera medida en el manejo de la eclampsia?
Internar a la paciente en cuidados intensivos para una atención especializada.
¿Qué se debe hacer durante el periodo convulsivo en una paciente con eclampsia?
Mantener la vía aérea permeable, evitar la mordedura de la lengua y aspirar las secreciones de la faringe para prevenir complicaciones respiratorias.
¿Qué drogas se pueden utilizar en el tratamiento antihipertensivo para eclampsia?
Hidralazina (vía parenteral), Nifedipina (vía oral), Clonidina (vía parenteral) y Nitroprusiato de sodio (en situaciones específicas durante el puerperio).
¿Cuál es el objetivo del tratamiento antihipertensivo en casos de eclampsia?
Reducir la presión arterial en un promedio del 20 % durante las primeras 24 horas, evitando descensos bruscos de la presión arterial.
¿Cuál es la dosis máxima de Nifedipina en el tratamiento de la eclampsia?
La dosis máxima de Nifedipina es de 40 mg, administrada vía oral en dosis de 10 mg cada 30 minutos.
¿Cuál es la dosis inicial de Hidralazina en el tratamiento de la eclampsia?
5 mg por vía EV, seguida de dosis entre 5 y 10 mg EV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg, y luego se repite la dosis efectiva cada 6 horas
¿Cuál es el esquema terapéutico para el tratamiento anticonvulsivante en casos de eclampsia?
Se utilizan dos esquemas, endovenoso e intramuscular. En el esquema endovenoso se administra Sulfato de magnesio 4 a 6 gr diluidos en 10 ml de solución dextrosada al 5 %, con mantenimiento de 20 gr en 500 ml de dextrosa al 5 % (7 gotas por minuto).
Esquema intramuscular. Dosis de carga: sulfato de magnesio 4gr EV diluido en 10 ml de dextrosa al 5 % más IM. Mantenimiento: 5 gr intramuscular cada 4 horas.
La eclampsia se caracteriza por la aparición de … tónico-clónicas en una paciente con preeclampsia severa
convulsiones
En una paciente con eclampsia, que se hace cuando hay una respuesta insatisfactoria frente al tto con antihipertensivos?
interrupción del embarazo
En una paciente con eclampsia, que se hace cuando hay una respuesta insatisfactoria frente al tto con anticonvulsivantes?
Interrupción del embarazo
¿Dónde se localiza la mayoría de los feocromocitomas?
La mayoría de los feocromocitomas se localizan en la médula suprarrenal, mientras que un porcentaje menor puede encontrarse en otros sitios como la vejiga, ganglios simpáticos, hilio hepático o renal, mediastino, tórax, cuello o dentro del cráneo.
¿Cómo se presenta la hipertensión arterial en pacientes con feocromocitoma?
La hipertensión arterial puede ser paroxística exclusivamente en el 30-45% de los pacientes, mientras que en el 50-70% es permanente con o sin episodios paroxísticos.
¿Cuáles son los signos y síntomas característicos del feocromocitoma?
- Cefaleas
- Sudoración profusa
- Palpitaciones
- Dolor retroesternal
- Nerviosismo
- Temblor
¿Cuál es el primer paso en el algoritmo de estudio para el feocromocitoma?
Realizar el diagnóstico bioquímico de certeza, que incluye la medición de catecolaminas y metabolitos urinarios, así como catecolaminas plasmáticas.
¿Qué pruebas se utilizan para el diagnóstico de localización en el feocromocitoma?
Se utilizan pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN), y el centellograma con 131I-metaiodobenzilguanidina (131IMIBG).
¿Cuáles son las determinaciones bioquímicas habituales para detectar el feocromocitoma?
Dosaje urinario del ácido vainillinmandélico (AVM) y las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) tanto en orina como en sangre.
El AVM urinario está aumentado en el 97,5 % de los casos, mientras que en aproximadamente la misma proporción se encontró aumento de la excreción urinaria de NA y/o A
¿Qué prueba se puede utilizar en pacientes con síntomas sugestivos pero valores de catecolaminas en límites normales?
Se puede realizar la prueba de clonidina, administrando 0,3 mg por vía oral y tomando muestras de sangre para determinar noradrenalina, antes y después de la administración del fármaco.
Feocromocitoma
TTO
El tratamiento es la extirpación quirúrgica de los tumores.
Feocromocitoma
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
Fentolamina y nitroprusiato de sodio
Feocromocitoma
Preparación para la cirugía: fármacos
fenoxibenzamina y prazosin
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Terapéutica – opciones
- Cirugía de revascularización renal
- Angioplastía
- Angioplastìa con implante de Stent
¿Qué es el aldosteronismo primario?
Es un trastorno causado por un exceso en la producción de aldosterona de manera autónoma e independiente del sistema renina-angiotensina.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
ESTRATEGIA DE DIAGNÓSTICO
¿Cuáles son las formas más comunes de presentación del aldosteronismo primario?
El adenoma productor de aldosterona (APA) y la hiperplasia bilateral, también conocida como hiperaldosteronismo idiopático (HAI), son las formas más comunes de presentación.
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Algoritmo diagnóstico
¿Cuál es el tratamiento definitivo para el aldosteronismo primario si el diagnóstico es un adenoma productor de aldosterona (APA)?
El tratamiento definitivo es quirúrgico, mediante la suprarrenalectomía de la glándula adrenal afectada.
¿Qué indican una respuesta favorable al tratamiento médico con espironolactona durante al menos 6 semanas en pacientes con aldosteronismo primario?
Indica que el tratamiento médico está siendo efectivo para controlar los niveles elevados de aldosterona, lo que se traduce en una mejora de la presión arterial y la normalización de la kalemia en estos pacientes.
¿Cuál es la causa principal del síndrome de Cushing en su forma idiopática?
La hipersecreción hipofisaria de ACTH
¿Qué porcentaje de pacientes con síndrome de Cushing idiopático presenta hipertensión arterial?
Aproximadamente el 80 % de los pacientes.
SÍNDROME DE CUSHING
Mecanismo ACTH dependiente con hiperplasia adrenal bilateral:
- Hipersecreción hipofisaria de ACTH: enfermedad de Cushing (70%)
- Hipersecreción de ACTH por diversos tumores ectópicos (12%)
SÍNDROME DE CUSHING
Mecanismo ACTH independiente:
- Tumores suprarrenales benignos y malignos (12 %).
- Displasia micronodular bilateral (6%)
¿Qué factores contribuyen a la baja incidencia de hipertensión arterial en pacientes que reciben glucocorticoides exógenos o ACTH?
La escasa actividad mineralocorticoide de los esteroides en bajas dosis y la administración en días alternos.
¿Cuáles son algunos rasgos clínicos asociados con el síndrome de Cushing?
Obesidad en tronco, facie de luna llena, estrías violáceas, plétora, miopatía, equimosis y trastornos psiquiátricos.
¿Cómo se confirma el diagnóstico del síndrome de Cushing?
a) Dosaje de ACTH sérica
b) Dosaje de CLU (cortisol libre urinario) de 1 hora (entre las 22 y 23 horas).
c) Ritmo circadiano de cortisol.
d) Prueba de Nugent: dosaje de cortisol plasmático previa suspensión la noche anterior con 1 mg de dexametasona.
¿Cuál es el valor considerado positivo en el dosaje de CLU (cortisol libre urinario) para confirmar el síndrome de Cushing?
Un valor de CLU (cortisol libre urinario) de 1 hora > 30 ng/mg de creatinina se considera positivo para el síndrome de Cushing.
¿Cómo se realiza la localización tumoral en un paciente con síndrome de Cushing confirmado?
La localización tumoral se realiza mediante métodos usuales de diagnóstico por imágenes, como resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) específicas para el área suprarrenal.
¿Qué opciones de tratamiento hay para el síndrome de Cushing?
Las opciones incluyen tratamiento quirúrgico, radiante, quimioterapéutico, medicamentoso, entre otros.
¿Cuáles son algunas opciones de tratamiento para la hipertensión arterial en pacientes con síndrome de Cushing?
Diuréticos, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes cálcicos
¿Qué se puede requerir en casos de hipertensión arterial muy difícil de controlar en pacientes con síndrome de Cushing?
Se pueden necesitar tres o cuatro drogas para el control de la hipertensión arterial, incluyendo IECA y/o bloqueantes cálcicos, además de otros medicamentos según la evaluación médica.
