Pædiatri: P9 - Det truede barn

Question 1

Case 1. Maria på 27 år kommer til 5 mdr. undersøgelse i almen praksis med sin datter Ida. Ida er født 2 uger før terminen og er parrets første barn. Maria er i behandling med Sertralin 100mg for depression, der startede for ca. 1,5 år siden. Maria har været sygemeldt frem til hun blev gravid. Per, far til Ida, arbejder på boreplatform i nordsøen. Han er hjemme og på arbejde hhv. 14 dage ad gangen. Maria synes Ida er et lidt besværligt barn der græder meget.
Hvilke problemstillinger ser du? Hvad vil du spørge Maria om?

Answer 1

• Maria er alene 14 dage af gangen. Har hun andre der kan hjælpe hende? Hvordan er det at være alene ?
  
  • Hvorfor var hun sygemeldt? Pga. depression?
  • Er der sket ændringer i hendes depression?
  • Hvorfor græder barnet meget?
  • Hvad mener hun med et besværligt barn?
    Hvordan er det for Per at komme hjem i de 14 dage? Skal han så passe Ida eller?

Hold fast i at det er en 5 mdr børneundersøgelse!. Evt. få en ny tid til Maria.
Start undersøgelsen med at kigge på Ida.

Hvordan trives Ida? Øjenkontakt?
Vækstkurver
Har hun været til 5 ugers?

Var Ida med til 8 ugers postpartum?

Question 2

Hvor hyppigt er postpartum depression?

Answer 2

Hos 10-14%

Question 3

Beskriv postpartum depression

Answer 3

De fleste depressioner er af kortere varighed og går over af sig selv inden for 3-6 mdr. efter debut. De kan både være forudgået af tidligere depression og trigge recidiverende eller kronisk depression. Psykopatologi hos forældrene er en stærk prædiktor for psykisk sygdom hos barnet.

Question 4

Beskriv tilknytnings hos små børn

Answer 4

Det tidlige forældre-barn samspil former barnets tilknytningsmønster. Tilknytningsmønsteret er stabilt omkring 1 år.

Question 5

Angiv tegn på tidlige tilknytningsproblemer

Answer 5

• afviser blikkontakt
• utryg ved kropskontakt, vagtsom, ængstelig
• motorisk anspændt pirrelig/passiv
• trivselsproblemer
• forsinket sprogudvikling. Kommunikativ pludren. Følelsesmæssig isoleret.
• Forsinket udvikling af legeevne
• Søger ikke trøst/afviser trøst

Question 6

Case 1. Maria på 27 år kommer til 5 mdr. undersøgelse i almen praksis med sin datter Ida. Ida er født 2 uger før terminen og er perrets første barn. Maria er i behandling med Sertralin 100mg for depression, der startede for ca. 1,5 år siden. Maria har været sygemeldt frem til hun blev gravid. Per, far til Ida, arbejder på boreplatform i nordsøen. Han er hjemme og på arbejde hhv. 14 dage ad gangen. Maria synes Ida er et lidt besværligt barn der græder meget.
I forbindelse med den objektive undersøgelse observerer du følgende:
- kontakt: pigen er svær at fastholde øjenkontakt med
- Motorisk: løfter hovedet i maveliggende, men kommer ikke op på strakte arme og lægger ikke an til at trille.
- Da du får tøjet af hende, ser du blå mærker på forsiden af abdomen og parallelt på begge overarme

Hvad tænker du? Hvad gør du nu?

Answer 6

Blå mærker på Ida. Dårlig øjenkontakt. Der mangler stimulation af barnet. Et lille barn på den alder skal ikke have blå mærker. VI skal undersøge for en underliggende sygdom eller overgreb. Vi giver udtryk for vores observationer og fortæller åbent om vores overvejelser.
Vi laver en aftale om opfølgning.
Laves en underretning til kommunen. Obs battered child. På en god måde få dem indlagt på børneafdelingen nu, observationsindlæggelse på børneafdeling.

Question 7

Hvad gør man på børneafdelingen ved mistanke om fysisk overgreb hos 0-2 årig?

Answer 7

• helkropsrøntgen x 2 (sidste gang efter 14 dage)
• MR scanning af cerebrum og total columna
• øjenlæge undersøgelse
• Blodprøver inkl. koagulationsstatus
• klinisk foto
• telefonisk og skriftlig underretning

Question 8

Hvad er aktiv omsorgssvigt?

Answer 8

• fysisk vold
• psykisk vold (trusler nedværdigende behandling, overværelse af vold)
• seksuelle overgreb
• foster mishandling f.eks. indtag af stoffer under graviditet
• påført/påstået sygdom

Question 9

Hvad er passiv omsorgssvigt?

Answer 9

• fysisk (mad, medicin, opsyn, skolegang, tandpleje, tøj)
• psykisk (ligegyldighed, manglende regulering, rusmidler, psykisk sygdom)
• strukturelt (samfundets manglende reaktion/handling)

Question 10

Hvor mange børn har været udsat for fysisk børnemishandling?

Answer 10

17% af danske unge har været udsat for fysisk vold af forældre gennem det sidste år.
5% bliver udsat for langvarig og/eller alvorlig vold

Question 11

Hvad er den hyppigste præsentation af fysisk børnemishandling?

Answer 11

Hudlæsioner og så derefter frakturer

Question 12

Hvordan kan man se forskel på om det er et uheld eller misdhandling?

Answer 12

• lokalisation: mishandling er ofte på overarme, lår, fødder, midt på brystet, midt på maven, halsen, kinder.
• alder på skaderne: nogle er ældre end andre.
• Alder på barnet
• mønstre

Question 13

Angiv anamnestiske røde flag

Answer 13

-Anamnese passer ikke med skader
- intet traume/bevægelse/upræcis forklaring
- forsinket lægekontakt
- gentagne besøg ved lægen/ i skadestuen
- alle skader ved børn under 6 mdr

Question 14

Angiv objektive/radiologiske røde flag

Answer 14

• frakturer hos ikke-gående børn
• retinale blødninger
• hudforandringer. blå mærker
• multiple læsioner og frakturer af varierende alder

Question 15

Angiv sociale og adfærdsmæssige tegn og reaktioner på vold

Answer 15

• udadreagerende, aggressiv adfærd
• indadreagerende, trækker sig fra sociale relationer
• påklædning. skjuler blå mærker.
• overtilpassethed
• koncentrationsvanskeligheder
• indlæringsvanskeligheder
• tab af kompetencer
• hyperaktivitet, hypersensitivitet
• selvdestruktiv adfærd
• selvskadende adfærd

Question 16

Hvor møder vi som læger børnene udsat for misbrug?

Answer 16

• indlæggelse under diagnosen obs battered child, shaken baby syndrom, børnemishandling, observation. Via egen læge, skadestue eller akutmodtagelse. Via socialforvaltningen
• bringes til skadestue grundet smerter eller manglende funktion
• indlagt under andre diagnoser f.eks. sepsis, manglende trivsel, smerter

Question 17

Case 2: 13 årig dreng i akutmodtagelsen. Har drukket for meget og kan ikke tage vare på sig selv. Han er sovende men kan vækkes. Hvem skal involveres og hvorfor?

Answer 17

• Forældrene skal kontaktes da han er under 15 år.
• Underretning til kommunen. En 13 årig skal ikke være fuld, indlægges og være alene.
• Er der andre mindreårige han har været sammen med?

Question 18

Hvordan møder vi børn vi mistænker er truede og deres forældre?

Answer 18

Som alle andre; venlig, imødekommende, åben, ærlig kommunikation, med information om diagnostiske overvejelser.
Der er særlige forholdsregler f.eks.:
- må pårørende være alene med barnet? (socialforvaltning beslutter dette)
- midlertidig begrænsning af aktindsigt (aktuelt hvis politi sag)
- må de forlade afdelingen?

Altid underretning mundtligt og skriftligt.

Question 19

Case 3: Pernille er 13 år og kommer med sin mor i almen praksis. Pernilles forældre er skilte og Pernille bor på skift ved mor og far. Mor har bestilt tiden og fortæller at Pernille ikke har det så godt for tiden. Under konsultationen kommer det frem, at Pernille ikke har så meget lyst til at komme over til sin far for tiden. Der er altid mange mennesker og hun må ikke låse døren til sit værelse. Pernille vil helst ikke snakke om det og forlader konsultationsrummet. Mater fortæller at hun er bekymret for om nogen har gjort Pernille fortræd.
Hvad vil du spørge Pernille/Pernilles mor om? Hvordan griber du det an?

Answer 19

En skriftlig underretning til sociale myndigheder på mistanke om overgreb.

Snakke med Pernille alene efter aftale med mor. Går hun i skole? Hvem er de her mennesker? Hvorfor vil hun låse døren til sit værelse? Man må gerne spørge “Er der nogen der har gjort dig ondt?”. Man må IKKE spørge “Hvem har gjort dig ondt?”. Man må stille åbne og udredende spørgsmål.
Hvis vi mistænker et seksuelt overgreb så må vi ikke spørge for meget ind. Vi må heller ikke undersøge efter overgreb. Vi må gerne undersøge vægt, højde, lyt på hjerte og lunger.

Spørge moderen om hvad hun har oplevet. Hvorfor er hun bekymret? Spørg mor om hun har snakket med en socialrådgiver.
Hvad siger far om alt dette her?

Question 20

Hvornår er der tale om seksuelt overgreb af børn?

Answer 20

Når et barn inddrages i seksuelle aktiviteter det ikke kan forstå rækkevidden af, udviklingsmæssigt ikke er parat til og derfor ikke kan give tilladelse til. Aktivitet der er af karakter, der overskrider samfundets sociale eller retslige normer.

Et seksuelt overgreb krænker barnets integritet og udnytter et barns tillid.

Question 21

Hvem er gerningsmændende ofte ved seksuel misbrug?

Answer 21

Jævnaldrende, voksne eller familiemedlemmer

Question 22

Hvordan og hvem udfører undersøgelse af børn mistænkt for at være udsat for seksuelt overgreb?

Answer 22

Det er en ekspertopgave. Undersøgelsen af børn under 15 år foretages af en børnelæge og en retsmediciner. De benytter fotokolposkop for at kunne vurdere forandringer i genitalia og anus. Undersøgelsen er frivillig og børnene bedøves ikke til undersøgelsen.

Question 23

Hvad er en underretning?

Answer 23

En underretning er et værktøj til hjælp af familie/behandling af barnet med en socialpædiatrisk problemstilling. Formålet er, at barn og familie får hjælp til at sikre fortsat trivsel og udvikling. Ved behov for akut underretning kan politiet (114) oplyse telefonnummer på socialvagt. Ved mundtlig (telefonisk) underretning skal der altid laves en skriftlig underretning.

Question 24

Hvem skal underrette?

Answer 24

Almindelig underretningspligt: Omfatter alle privatpersoner som får kendskab til, at et barn/ung udsættes for vanrøgt, nedværdigende behandling, eller lever under forhold, der kan bringe dets sundheds eller udvikling i fare.

Skærpede underretningspligt: Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring.
Underretnignspligten går forud for tavshedspligt.

Question 25

Hvornår underrettes?

Answer 25

ved:
- en generel bekymring
- mistanke. Behøver ikke være sikker
- en enkeltstående episode

Man må gerne underrette flere gange, hvis der er behov

Question 26

Hvornår skal kommunen underrettes?

Answer 26

Hvis man får kendskab til eller grund til at antage:
- at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte
- at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold
- at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel
- at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb

Question 27

Angiv kravene til en underretning

Answer 27

• Barnets/den gravide/den unges opholdskommune
  Der er ingen formkrav. Offentlige ansatte bør dog som hovedregel underrette kommunen skriftligt. Sammenblanding af faktiske oplysninger og vurderinger bør undgås. Man står til rådighed for yderligere oplysninger og fortsat samarbejde.

Question 28

Beskriv indholdet i en underretning

Answer 28

• Barnets navn, adresse og CPR
• Forældremyndighedsindehaverens navn, adresse og CPR
• Begrundelsen for underretningen
• Andre sociale eller lægelige institutioner familien er i kontakt med
• Er forældrene orientere om underretningen
• Underretters navn, stilling og ansættelsessted.

Question 29

Hvad skal man nævne i begrundelsen i underretningen?

Answer 29

• socialt om barn og familie
• barnets udvikling, adfærd, trivsel og relation til forældrene
• barnets aktuelle problemstilling. En beskrivelse af det, der giver anledning til bekymring. Konkrete og faktiske iagttagelser. Hvad har man set og hørt.
• øvrige helbredsmæssige problemstillinger
• oplysninger om børn i familien

Question 30

Hvad er kommunens tilsynspligt?

Answer 30

Kommunen har generel tilsynsforpligtelse til at føre tilsyn med de forhold børn og vordende forældre, der bor i den pågældende kommune, lever under. De skal løses bedst ved samarbejde mellem alle offentlige myndigheder.
Kommunen har også konkret tilsynsforpligtigelse for at vurdere om der er konkrete børn eller vordende forældre som har behov for særlig støtte.

Question 31

Hvad er socialforvaltningens rolle ved underretning?

Answer 31

• modtage/samle information
• lave social behandlingsplan
• træffe afgørelse

Question 32

Har kommunen pligt til at iværksætte ændringer?

Answer 32

Nej kommunen har pligt til at undersøge barnets, den unges eller den gravides forhold, men en underretning medfører ikke pligt til at iværksætte støtteforanstaltninger.

Question 33

Hvad sker der efter en underretning?

Answer 33

• der vurderes støtte
• der træffes afgørelse om børnefaglig undersøgelse, hvor barnet/den unges støttebehov undersøges.
• det vurderes, at sagen skal afsluttes igen