Gynækologi: G5 - Præcancrose og gynækologisk onkologi Flashcards
Hvilken en af de gynækologiske cancere er den hyppigste?
Endometriecancer
Angiv de forskellige typer af endometriecancer
- Østrogen afhængig
- ikke-østrogen afhængig
- arvelig HNPCC (mutationsbærere)
Beskriv de østrogen afhængige endometriecancere
De opstår i det hyperplastiske endometriem med atypi. Der findes en endogen som sker i granulosacellerne. Overvægt er en risikofaktor.
Der er de eksogene som opstår pga. hormonterapi ugen samtidig gestagen og/eller de får tamoxifen.
Beskriv de ikke-østrogen afhængige endometriecancere
De opstår i det atrofiske endometrium og vil ofte udvikles til høj-risiko typerne: serøse og clear-cell adenocarcinomer.
Hvad er livstidsrisikoen for at udvikle endometriecancer hos dem med HNPCC mutationen og i baggrundsbefolkningen?
30-60% hos HNPCC mutation bærer. 3% hos baggrundsbefolkningen.
Hvad er livstidsrisikoen for at udvikle ovariecancer hos dem med HNPCC mutationen og baggrundsbefolkningen?
7-12% for HNPCC og 2% for baggrundsbefolkningen.
Hvad er livstidsrisikoen for at udvikle coloncancer hos dem med HNPCC mutationen og baggrundsbefolkningen?
20-40% hos HNPCC. 3% for baggrundsbefolkningen.
Hvad kan medføre til hyperplasi i endometriets epitel?
Kontinuert østrogenpåvirkning uden samtidig gestagen
Angiv symptomerne for hyperplasi i endometriet både med og uden atypi.
blødningsforstyrrelser
Hvad er hyperplasi med atypi?
Forstadie i endometrioidt adenokarcinom
Hvad er cancerrisikoen hos dem med hyperplasi uden atypi i endometriet?
1-3%
Hvad er cancerrisikoen hos dem med hyperplasi med atypi i endometriet?
25-33%
Hvad er behandlingen til kvinderne med hyperplasi uden atypi i endometriet?
Ingen. Kontroller.
Hvad er behandlingen til kvinderne med hyperplasi med atypi i endometriet?
Som cancer.
Det ses samtidigt med cancer i >50% af tilfældene
Angiv risikofaktorer til cervix cancer
- alder
- tidl. sexualdebut
- antal sex. partner
- rygning
- HPV
Angiv risikofaktorer til endometrie cancer
- alder
- tidl. menarche
- sen menopause
- nullipara
- hypertension
- fedme
- PCOS
- DM
- Tamoxifen
- HRT
- arvelighed
Angiv risikofaktorer til ovariecancer
- alder
- nullipara
- infertilitet
- arvelighed
Angiv risikofaktorer til vulvacancer
- alder
- rygning
- HPV
Angiv prævalensen af endometriecancer i DK
750-800 nye tilfælde i DK per år. Det er en svagt stigende forekomst de sidste år.
Hvor hyppige er endometriecancer af cancerformer hos kvinder i DK?
Den 6. hyppigste
Hvordan er incidensen for endometricancer i DK ift. andre europæiske lande og USA?
Højere i DK ift. andre europæiske lande men relativt lav i forholdt til USA.
Hvad er livstidsrisikoen for endometriecancer for kvinder i DK?
2-3%
Hvilke aldersgrupper får endometriecancer i DK?
Sjældent før 45 år. Aldersmaximum er 70 år.
Hvorfor er der svagt stigende forekomst af endometriecancer i DK?
Pga. øget BMI
Angiv overlevelse efter 5 år for stadie 1 endometriecancer?
86% dvs. god prognose hvis man finder det tidligt.
Angiv symptomer på endometriecancer
De hyppige symptomer:
- postmenopausal (1 år efter menopause) blødning
- uregelmæssige/kraftige menstruationer
- ildrelugtende udflod
De sjældne/sene symptomer:
- smerter i bækken/ryg
- blære- og (ende)tarmssymptomer
-ascites
Angiv cancerrisiko for endometriecancer ved postmenopausal blødning hos en 50 årig.
<1%
Angiv cancerrisiko for endometriecancer ved postmenopausal blødning hos 60-80 årig.
10-15%
Angiv cancerrisiko for endometriecancer ved postmenopausal blødning hos 80+ årig.
25%
Hvilken aldersgruppe har stort set aldrig endometriecancer?
<40 årige
Hvad skal man huske at undersøge for ved kvinder <50 år med endometriecancer?
HNPCC
Hvordan udreder man for en endometriecancer?
- GU både i almen praksis og hos gynækolog
- vaginal UL til vurdering af endometrietykkelse og udseende
- Histologi fra endometriet ved endometrium > 4mm ELLER uregelmæssigt uanset tykkelse
Angiv de forskellige endometriebiopsier ved udredning for endometriecancer
- endometriebiopsi uden bedøvelse (vabra)
- fraktioneret abrasio
- hysteroskopisk endometriebiopsi
OBS altid samtidig cervixdiagnostik
Hvad skal altid sendes i pakkeforløb?
Postmenopausal blødning skal ALTID henvises til gynækolog i pakkeforløb.
HUSK GU i almen praksis for at se på cervix og vagina.
Hvad er myometriet?
livmoderens muskulatur
Angiv de forskellige histologiske typer ved endometriecancer og deres incidens.
- endometriodit adenokarcinom (80%)
- serøst adenokarcinom
- clearcelle adenokarcinom
- karcinosarkom
- andre
Hvordan graderer man de endometriodie adenokarcinomer?
Grad 1, 2 og 3. Grad 1 og 2 betegnes lavrisiko. Grad 3 er højrisiko.
Angiv hvordan størrelsen på endometriecancer har relation til lymfeknudemetastaser.
Jo mindre canceren er vokset jo færre lymfeknuder skal man fjerne, pga. lymfeknudemetastaser
Beskriv de lavrisiko endometriecancere
Endometrioidt adenokarcinom grad 1 og 2 med <50% myometrieinvasion
Beskriv de mellemrisiko endometriecancere
-Endometrioidt adenokarcinom grad 1 og 2 med >eller mere 50% myometrieinvasion
-Endometrioidt adenokarcinom grad 3 med < 50% myometrieinvasion
Beskriv de højrisiko endometriecancere
-Endometrioidt adenocarcinom rad 3 med >eller mere 50% myometrieinvasion
-Serøse, clear cell og udifferentierede carcinomer, samt karcionsarcomer
Angiv yderligere udredning ved endometriecancer
- PET-CT ved mistanke om dissemineret sygdom og/eller højrisiko histologi (større risiko for lymfeknudemetastaser og dissemineret sygdom)
- Evt. andre undersøgelser som f-eks. rtg. af thorax kun af hensyn til vurdering af mulighed for anæstesi (evt. samtidig kardiopulmonal sygdom)
- Makro-vurdering peroperativt - vurderer primært myometrieinvasion men også cervikal nedvækst
Beskriv behandlingen af endometriecancer efter retningslinjerne
- operation til langt de fleste. Mange helbredt alene ved operation
- operation og adjuverende behandling
- neoadjuverende kemoterapi og operation
- kemoterapi
-gestagen
Hvordan foregår operationerne ved lokaliseret endometriecancer?
Laparoskopisk, ofte robotassisteret.
Hvilke operationer laves ved lavrisiko endometriecancer?
- hysterektomi (TLH)
- bilateral salpingooophorektomi (BSO, fjerne æggeledere og ovarier)
-sentinel lymfeknudefjernelse (SN)
BSO laves sammen med SN
Hvilke operationer laves ved højrisiko endometriecancer?
1 hysterektomi
1 bilateral salpingooophorektomi
1 sentinel lymfeknudefjernelse ELLER
2 fuld pelvin og paraaortal lymfeknudefjernelse (hos visse fjernelse af oment)
Flere bivirkninger ved fuld lymfeadenektomi
Beskriv sentinel node vs. radikal lymfeknudefjernelse
Sentinel node identificerer mikrometastaser, hvor lymfeknuden skæres i tyndere histologiske snit. Ved identifikation af SN i begge sider af bækkenet er teknikken vist sikker for lav-intermediær risiko endometriecancer.
Fjernelse af lymfeknuder er DIAGNOSTISK og øger ikke i sig selv overlevelsen. De sikrer dog korrekt stadieinddeling og allokering til postoperativ onkologisk behandling.
Beskriv operation ved avanceret/intraabdominalt spredt sygdom
Åben operation i midtlinjesnit. Opereres og behandles da på samme måde som avanceret ovariecancer. Ønske om makroskopisk radikal operation.
Hvornår laver man den endelig stadieinddeling?
Den endelige stadieinddeling foretages først efter operation når histologisk undersøgelse foreligger.
Beskriv stadium 1 i FIGO stadieinddeling for endometriecancer.
Tumor er lokaliseret i corpus uteri.
IA har ingen eller <50% myometrieinvasion
IB har > eller mere 50% myometrieinvasion
Beskriv stadium 2 i FIGO stadieinddeling for endometriecancer.
Tumor invaderer cervikale stroma, men går ikke udenfor uterus
Beskriv stadium 3 i FIGO stadieinddeling for endometriecancer.
- spredning til tubae, ovarier, serosa på uterus
- spredning til lymfeknuder i bækken eller langs hovedpulsåre
Beskriv stadium 4 i FIGO stadieinddeling for endometriecancer.
Spredning til andre organer i abdomen eller fjernmetastaser
Beskriv den postoperative risikostratificering
Dette er vejledning i videre og dermed evt. onkologisk behandling. Man laver histopatologisk og molekylære stratificering. Det er meget detaljeret.
Beskriv den oprindelige risikostratificering ved adjuverende onkologisk behandling til stadie 1.
De tilbydes ikke adjuverende behandling, da kemoterapi og/eller strålebehandling ikke øger overlevelsen.
Beskriv den oprindelige risikostratificering ved adjuverende onkologisk behandling til stadie 2.
De bør stadieindeles mhp. evt. postoperativ onkolgoisk behandling
Hvordan virker strålebehandling på lokalrecidiv ved endometriecancer?
Det reducerer risikoen for lokalrecidiv
Hvornår kan vaginal brachyterapi tilbydes ved endometrie cancer?
Ved ikke-frie resektionsrande
Beskriv den onkologiske behandling ved stadium II og IV endometriecancer som er primært operable?
Postoperativ kemoterapi med enten taxol og/eller carboplatin i 6 serier.
Evt. postoperativ strålebehandling ved ikke-radikal operation.
Evt. inklusion i videnskabelige forsøgs-protokoller
Beskriv den onkologiske behandling ved stadium II og IV endometriecancer som er primært inoperable?
- Neoadjuverende kemoterapi som ved c. ovarii. Dette er 3 serier af carboplatin og taxol. Så skal de have ny billeddiagnostik efter 2 serier og vurdering på MDT-konference.
- Evt. operation ved godt respons og god almentilstand
- postoperativ kemoterapi som er 3 serier af carboplatin og taxol.
- evt. postoperativ strålebehandling ved ikke-radikal operation
Beskriv den onkologiske behandling ved stadium IV endometriecancer som er inoperable?
- Palliation
- Symptomlindrende
- evt. livsforlængende. Kemoterapi afhængig af almentilstand. Strålebehandling. Antihormonel behandling. Immunterapi.
Hvilken immunterapi er godkendt til hvilken endometriecancer i DK?
Dostarlimab er godkendt i DK til behandling af platinresistent MMRd/MSI-high sygdom.
Hvilken immunterapi er ikke godkendt til hvilken endometriecancer i DK, men der søges om tilladelse til behandling individuelt?
Immunterapi + targeteret behandling (pembrolizumab + levatinib) er ikke godkendt i DK til MMRp (normal MisMatch repair) sygdom, men der søges om tilladelse til behandling individuelt
Hvilket stadium diagnosticeres endometriecancer oftest i?
Stadium I
Hvad er det hyppigste symptom ved endometrie cancer?
Postmenopausal blødning
Hvem skal ALTID henvises til gynækolog i kræftpakke?
Alle kvinder med postmenopasual blødning uden en oplagt synlig årsag
Beskriv prognosen af endometriecnacer
God prognose, selv i stadium II-III
Kan endometriecancer helbredes med operation alene?
Ja dette gøres hos langt de fleste
Hvilke patienten tilbydes postoperativ kemoterapi ved endometriecancer?
Højrisiko patienter
Virker strålebehandling på endometriecancer?
Ja det er effektivt og bruges i udvalgte tilfælde
Angiv gennemsnits alderen ved endometriecancer
55 år.
Hvor ung var den yngste i Odense med ovariecancer?
13 år
Angiv prævalensen for ovariecancer
450-500 nye tilfælde per år i DK
Hvor mage patienter med ovariecancer opdages i stadium IIIC-IV (avanceret stadium)?
70%. Kaldes “silent killer” fordi den opdages så sent, da patienterne sjældent har symptomer i de tidlige stadier
Angiv 5 års overlevelsen for ovariecancer i stadium I
> 88%
Angiv 5 års overlevelsen for ovariecancer i stadium II
28%
Angiv 5 års overlevelsen for ovariecancer i stadium IV
15% i DK
Hvordan har overlevelsen ændret sig ved ovariecancer i DK?
Den er forbedret i DK gennem de sidste 10 år og er nu på højde med overlevelsen i de øvrige skandinaviske lande.
Estimeret fald i dødsrate over de seneste 10 år er 3,5%
Beskriv overlevelsen ved borderline ovarietumor
Ekstrem god overlevelse. Overlevelse bør ikke sammenlignes med overlevelsen for ovariecancer.
Angiv prævalens for borderline ovarietumor.
150 tilfælde per år
Hvad er specielt ved borderline ovarietumorer?
De er epithel som vokser på overfladen af ovariet og spreder sig derfra. De kan ikke vokse ind i ovariet.
Hvorfor var mortaliteten ved ovariecancer meget højere end de andre nordiske lande, før?
Fordi før opererede man for det på 53 forskellige afdelinger, nu er det kun Aalborg, Aarhus, Odense og Rigshospitalet.
Beskriv ætiologien ved ovariecancer
Det er en multifaktoriel sygdom. Vi ved ikke hvorfor kvinder får det. Der mistænkes at være noget arveliged ind over.
Hvad er livstidsrisikoen for ovariecancer?
1,5-2%
Angiv faktorer der øger risikoen for ovariecancer
- Nulliparietet og infertilitet øger risikoen x 2-2,5. Fertilitetsbehandling øger IKKE risikoen.
Angiv faktorer der nedsætter risikoen for ovariecancer
p-piller, sterilisation, hysterektomi og salpingektomi nedsætter risikoen (fordi man ikke har ægløsning)
Hvordan mener man at ovariecancer kan opstår?
Ved ægløsning sker der bristning af epithelet og så kan fimbrae væv komme ind i ovariet. Dette fimbrae væv (STIC celler) kan så vokse sig til cancer.
Beskriv den overordnet inddeling af maligne ovarietumorer.
- epitheliale ovarietumorer udgør ca. 90%
- non-epitheliale ovarietumorer udgår fra germinalceller eller gonadestroma
- metastaser fra f.eks. endometrie, cervix, colon.
Hvilken type ovariecancer findes hos børn og unge?
Germinalcelle. Den er sjælden.
Beskriv en type 1 ovariecarcinom
Langsomt voksende tumorer, som er associerede med borderline og endometriose. Kan være store, men ofte stadig stadium 1.
Histologiske typer: mucinøse, endometrioide og clear cell adenokarcinom, low-grade serøse adenokarcinomer.
Tumorerne er genetisk stabile tumorer. Hyppigt mutationer i KRAS, BRAF, PTEN og beta-catenin.
Beskriv en type 2 ovariecarcinom
Hurtigvoksende tumorer, ofte disseminerede på diagnosetidspunktet. Ofte associerede med STIC.
Histologiske typer: High-grade serøse adenokarcinomer, udifferentierede karcinomer samt karcinosarkomer. Genetisk instabile tumoer, har oftest p53 mutationer og kan have tab af BRCA1/2 funktion.
Hvilken ovariecarcinom type er hyppigst?
Type 2
Angiv hyppigheden af serøst adenokarcinom, high grade ovariecancer.
68%
Angiv hyppigheden af serøst adenokarcinom, low grade ovariecancer.
4%
Angiv hyppigheden af mucinøst adenokarcinom ovariecancer.
3%
Angiv hyppigheden af endometrioidt adenokarcinom ovariecancer.
11%
Angiv hyppigheden af clear celle adenokarcinom, ovariecancer.
12%
Beskriv ovariecancer makroskopisk og mikroskopisk
Makroskopisk kan man ikke rigtig se forskel. Det er en mikroskopisk diagnose.
En lavmalign er relativt ensartede og små kerner. En højmalign er meget forskellige og har store kerner.
Når man opererer så ved man typisk ikke hvilken histologisk type det er. Man opererer og sender til patologisk som så giver svar imens man opererer.
Angiv symptomer ved ovariecancer
Overordnet uspecifikke abdominale og underlivssymptomer.
Kan være:
- oppustet
- Øget abdominalomfang
- Forstoppelse/diaré
- Hyppig vandladning
- Smerter i underlivet
- unormale blødninger
- tyngdefornemmelse
- træthed
- vægttab
- manglende appetit
- DVT
Hvorfor er det at man ofte har ingen eller uspecifikke symptomer ved ovariecancer?
Fordi kroppens skal kunne have plads til et foster.
Hvornår skal en kvinde UL af gynækolog ift. ovariecancer?
Ved ukarakteristiske symptomer i mere end 4 uger.
Hvordan udreder man en ovariecancer?
- GU og vaginal UL
- CA-125
- Beregn RMI (risk of malignancy index)
Hvis RMI >200 kan diagnosen ovariecancer stilles og pt. henvises til specialafdeling
Angiv Risk of malignancy index (RMI)
RMI= M-score (menopause/>50 år) x U-score (UL fund) x CA125
Hvordan spreder ovariecancer sig?
Ovariecancer spreder sig især lags peritoneale overflade men også lymfogent og hæmatogent.
Beskriv udredningen for ovariecancer på specialafdeling.
- Billeddiagnostik: MR scanning af abdomen, PET CT thorax og abdomen
- Fuld blodprøvestatus inkl. CA-125 og evt. CEA
- Billeddiagnostik præsenteres på MDT
Hvad er formålet med yderligere udredning ved ovariecancer på specialafdeling?
- vurdere om ovariecancer/peritonealcancer diagnosen er sandsynlig
- OBS differentialdiagnostiske overvejelser
- Vurdere operabilitet
- Vurdere evt. fjernmetastatisk sygdom (pleuraexudat, lungetumor, lymfeknuder i mediastinum, på hals, intrahepatisk levermetastase)
Angiv differential diagnostik til ovariecancer
- benign cyste
- endometriose
- fibrom i uterus/på ovarium
- Colo-rectal cancer
- pancreas cancer
- anden dissemineret cancersygdom (f.eks. recidivbrystkræft)
- lever cirrhose eller anden ikke malign leversygdom
- benign ascites
- miliær tuberkulose
Beskriv den kirurgiske behandling af ovariecancer ved operabilitet
Operation hvor formålet er makroskopisk tumorfrihed.
Dette kan være:
- hysterektomi + bilateral salpingoophorektomi. evt. en bloc med rektosigmoideum.
- supra- og infrakolisk omentektomi
- excision af al peritoneal sygdom ex. stripning af diafragmas underside, mesenteriet, blæreperitoneaum, fossa douglassi og bækkenvægge, parakoliske rum.
- evt. splenektomi, resektion af cauda pancreatis
- paraaortal og evt. plevin lymfeknudefjernelse
- evt. anden tarmresektion
- kun appendektomi ved mucinøse adenokarcinomer eller ved makroskopisk sygdom.
Angiv den postoperative behandling ved ovariecancer
kemoterapi for at fjerne mikroskopisk sygdom
Angiv eksempler på billeddiagnostisk inoperabilitet ved ovariecancer
- udtalt tyndtarmskarcinose
- tumor i porta hepatis
- metastatiske lymfeknuder over vena renalis niveau
Angiv behandling ved billeddiagnostisk inoperabel ovariecancer
neo-adjuverende kemoterapi (NACT) og operation efter 3 serier.
Beskriv stadieinddeling af ovariecancer
Endelig stadieinddeling sker først efter operationen når alt fjernet væv er histologisk undersøgt. Alternativt, hvis patienten vurderes primært inoperabel, stadieinddeling ud fra billeddiagnostik og biopsi af evt. fjernmetastaser.
Beskriv FIGO klassifikation stadium I ved ovariecancer
Begrænset til ovarierne
Beskriv FIGO klassifikation stadium II ved ovariecancer
Tumor involverer et eller begge ovarier/tubae og der er udbredning i eller på bækkenorganer eller primær peritoneal cancer.
Beskriv FIGO klassifikation stadium III ved ovariecancer
Tumor involverer et eller begge ovarier/tubae eller udbredt på peritoneale flader og der er spredning af sygdommen intraperitonealt i øvre abdomen eller til retroperitoneale lymfeknuder
Hvad er vigtigt for at få en god prognose hos en ovariecancer pt?
At de bliver radikalt opereret
Angiv dårlige prognostiske faktorer ved ovariecancer
- avanceret stadie
- lav differentieringsgrad
- recidualtumor efter operation
- dårlig performance
- høj alder
- ascites
- clearcelle type
- mucinøs type
- høj postoperativ CA-125
- udbredt carcinose
Angiv formålet med kemoterapi ved ovariecancer
- helbredelse
- forlænget overlevelse
- varigt respons
- symptomlindring
- forbedre/opretholde Quality of life
- forlænge tid til symptomgivende progression
Angiv formålet med postoperativ kemoterapi ved ovariecancer
Det gives til patienter med alle stadier af ovariecancer undtaget stadium IA-IB, low grade tumorer.
Hvornår anvendes neo-adjuverende kemoterapi ved ovariecancer?
Det vælges når patient ikke kan primært radikal opereres vurderet på MR og PET-CT.
Målet er tumorsvind, så pt. bliver operabel - optimalt med makroskopisk radikalitet.
Beskriv neo-adjuverende kemoterapi ved ovariecancer
3 serier kemoterapi med 3 uger mellem så knoglemarven kan komme sig. PET-CT og MR scanning inden 3. serie.
- Vurdering på MDT konference
- Vurdering af CA-125
- Evt. operation 3 uger efter 3. serie kemoterapi
- Postoperativt yderligere 3x kemoterapi
- Evt. inklusion i forsøgsprotokoller
Beskriv hvilken kemoterapi der benyttes til ovariecancer. Standardbehandling.
Standardbehandling efter makroskopisk radikal operation. Taxol og carboplatin. Gives hver 3. uge x 6.
Beskriv hvilken kemoterapi der benyttes til ovariecancer ved ikke radikal operation eller stadie IV sygdom
6x Taxol + Carboplatin og tillæg af Bevacizumab + vedligeholdelsesbehandling efter endt kemoterapi
ELLER
PARP-inhibitor vedligeholdelsesbehandling ved BRCA-mutation - germline/somatisk eller HRD-pos stadie IIb-IV sygdom.
Beskriv recidivbehandling ved ovariecancer
- Platin-sensitive (recidiv >6 mdr. efter platin behandling). Reinduktion Taxol/carbo eller Carbo/Caelyx. Evt. tillæg af bevacizumab.
Operation da det øger overlevelsen. - Platinresistente (recidiv < 6 mdr. efter platinbehandling). De kan gives caelyx, topotecan, gemcitabine, taxol, tamoxifen eller avastin. De får også pallierende strålebehandling.
Hvordan kan vi udrydde livmoderhalskræft?
Med vaccination mod HPV, screening for livmoderhalskræft, tidlig diagnostik af cervix cancer og kolposkopier.
Hvilke HPV er high risk?
16,18, 31, 33, 35, 59, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Hvilke HPV har vi fokus på i DK? Hvorfor?
16 og 18 da de er mest associeret til cervix cancer.
Angiv hvilke kræft former som HPV kan føre til.
HPV giver livmoderhalskræft, vulva og vaginal kræft, penis kræft, mund og svælg kræft, analkræft. Oftest er det livmoderhalskræft.
Findes HPV kun hos kvinder? Hvorfor er screeningsmetoden kun til kvinder?
HPV er ikke kun hos kvinder men blev først påvist hos kvinder og kvinder har ideel sygdom til test af vaccine og screening.
Hvordan smitter HPV?
Ved alle former for seksuel kontakt. Man bliver mest smittet når man har seksuel debut. Den cleares i løbet af 12-24 mdr.
Beskriv patofysiologien ved HPV
HPV går ind i cellerne. Cellerne vokser og HPV når overfladen. Det kan tage flere år at cleare en HPV infektion. Dette er fordi HPV ligger i epithelet, så immunsystemet bliver ikke aktiveret før senere
Hvorfor bliver nogle raske af HPV infektion og andre får celleforandringer?
Vi ved det ikke
Hvilken vaccine mod HPV infektion giver vi idag i DK?
Gardasil 9 har 9 typer af HPV i sig, inklusiv 16, 18, 6 og 11. 6 og 11 giver kondylomer. Vi giver den til både drenge og piger på 12 år. Der er to vaccinationer med mindst 6 mdr. mellem rum.
Hvad er CIN forandringer ved livmoderhalskræft screening?
CIN forandringer går ud på hvor højt oppe i epithelet at celleforandringerne er. Jo være forandringerne er jo større bliver kernerne og cytoplasma bliver mindre. Der kommer også mere forskellig artet celler.
Hvilken aldersgruppe tilbydes livmoderhalskræft screening?
Kvinder fra 23 år til 65 år
Hvad skal gøres hvis kvinden er HPV positiv?
Så skal hendes celleskrab undersøges for celleforandringer. Hun skal have HPV vaccinen hvis hun ikke har fået den allerede.
Hvornår topper livmoderhalskræft incidensen hos kvinder?
Livmoderhalskræft incidens er anderledes end andre kræft former fordi der er to toppe, ved 35-40 og omkring 70 år.
Hvorfor er ældre kvinder svære at screene for livmoderhalskræft?
De ældre kvinder er svære at screene fordi deres pladeepithel er atrofisk i forvejen. De ser syge ud selvom de er raske. Adenocis er svær at finde på cytologi.
Er HPV eller celleskrab/cytologi bedst?
HPV er bedst. Den har en høj NPV.
Hvad er kolposkopi? Hvornår laves det?
Biopsier fra portio. Kolposkopi laves ved symptomer, også selvom de har normal celleskrab. Eller ved celleforandringer fundet på screening.
Hvordan påvirker konisatio (keglesnit) ens risiko for at føde for tidligt?
Det øger ens risiko
Hvorfor skal vi finde cervixcancer i stadium 1?
Vi skal finde cervixcancer i stadium 1 fordi så har de højest overlevelse. De har dog ikke symptomer men vil blive fanget i screeningsprogrammet.
Beskriv lokation af stadium 1 cervix cancer
Kun i cervix
Beskriv lokation af stadium 2 cervix cancer
Stadium 2 vokser ned i vagina eller side væggen
Beskriv lokation af stadium 3 cervix cancer
Stadium 3 vokser ned i vagina.
Beskriv lokation af stadium 4 cervix cancer
Stadium 4 vokser igennem til blære, tarm eller fjernmetastaser
Angiv den kirurgiske behandling ved stadium I cervixcancer
Kirurgisk behandling af stadium I cervixcancer er conus, især hvis de stadig gerne vil have flere børn. Man kan også lave en hysterektomi. Hvis canceren er lidt større så kan man lave en hysterektomi af cervix og nærliggende lymfeknuder.
Hvis man ikke skal have flere børn eller hvis tumor er meget stor så laver man radikal hysterektomi.
Hvordan gives stråleterapi?
Stråling gives 25 hverdage i træk.
Pt. skal have tom rectum ved stråling fordi ellers rykker uterus sig længere ventralt. Middelfyldt blære fordi hvis den er tom så rykkes uretus dorsalt.
Angiv akutte bivirkninger til stråling
- diarré
- Hyppig vandladning
- Dysuri
- Hæmaturi (sjældent)
- Træthed
- Kvalme
Kroniske bivirkninger til stråling:
- Vekslende afføringsmønster
- Hyppigere vandladningstrang
- Inkontines, urge-præget vandladning og afføring
- Tørhed i vagina
- Skrumpning af vagina pga. fibrose
- Smerter i bækken (fibrose)
- Insufficiens frakturer i bækkenet
- Nedsat libido
Hvorfor er høj alder en risikofaktor for cancer?
Jo ældre man er jo flere gange har cellerne delt sig, så høj alder er risikofaktor for cancer.
Angiv hvilke cancere der er associerede
Mamma og ovarie
Colon og corpus uteri
Hvad dækker HBOC?
HBOC dækker kun dem der har BRCA mutation, dvs. øget risiko for mamma og ovarie cancer. HBOC = hereditær mamma- og ovariecancer syndrom. BRCA 1 og BRCA 2.
Hvis man har en forandring i BRCA genet så stiger ens risiko for ovarie- og mamma cancer.
Hvad dækker Lynch syndrom?
Lynch syndrom dækker MMR mutation, dvs. øget risiko for endometrie og ovarie cancer.
Hvem skal henvises til klinisk genetisk afdeling ift. ovariecancer?
- Alle kvinder med ovariecancer uanset alder og tumortype
- Raske bekymrede kvinder med nær slægtning med ovariecancer
Hvor mange colorektal cancer har Lynch syndrom?
2-3%
Hvor mange med endometriecancer har lynch syndrom?
2-3%
Hvor mange kvinder med får er endometrie- eller ovariecancer som den første?
50%
Hvor mange abnorme celleskrab er der per år?
> 15.000
Hvor mange konisationer (keglesnit) foretages per år?
6500
Angiv prævalensen for cervix cancer per år i DK
290
Hvor mange får cervix cancer i verden per år?
> 500.000 nye per år
Hvor mange dør af cervix cancer i verden?
300.000
Hvor mange kvinder er fuldt vaccineret mod HPV ved 15 års alderen?
90%
Hvor mange kvinder er screened før alder 35 og igen før alder 45?
70%
Hvor mange kvinder med cervix cancer modtager behandling?
90%
Hvis man er over 14 år hvor mange HPV vacciner skal man så have?
3
Hvorfor vaccinerede vi kun kvinder mod HPV tidligere?
- mest effektiv forebyggelse mod infektion
- Økonomi “kan man få det hele for det halve?”
- Kræver høj tilslutning til vaccineprogram
- beskytter dem, der ikke tåler vaccination. Kontraindikationer til vaccination. Nye medlemmer af flokken
Hvor kan cervix dysplasi opstå?
i pladeepithelet og i cylinderepithelet
Angiv sensitivitet og specificitet ved cytologi, HPV test og selvtest med +
Cytologi: sensitivtiet ++, specificiet ++
HPV test: sensitivitet ++, specificitet +(+)
Selvtest: Sensitivitet +++, specificitet?
Angiv hvilken alder der laves smear/cellskrab i Dk
23-65 år
Angiv de forskellige screeningsmetoder ved cervix cancer
PAP -celleskrab/smear
Primary HPV med triage
Selv test
Hvilken aldersgruppe får cytologi i DK ved livmoderhalskræft screening?
23-29 årige
Hvilken aldersgruppe får randomiseret cytologi eller HPV test i DK ved livmoderhalskræftscreening?
30-59 år
Hvilken aldersgruppe får HPV test med triage i DK ved livmoderhalskræftscreening?
60-64 år
Beskriv hvad aldersgruppen 30-59 år får af livmoderhalskræft screening
Triage cytologi og genotype bestemmelse eller ki67/p16
Beskriv hvad aldersgruppen 60-64 år får af livmoderhalskræft screening
Triage med genotype og cytologi
Hvor mange deltager i livmoderhalskræft screening?
60%
Hvor mange cervix cancere bliver ikke screenet?
> 50% af cervix cancere. Dem med cervix cancer er ofte dem der ikke går til screening. De har mere risikoadfærd. De bliver diagnosticeret efter de har symptomer og er derfor i højere stadier.
Angiv faldgrupper ved screening med cervix cytologi
- adenocis
- ældre kvinder
Hvilken HPV type er den de fleste har ved cervixscreening?
HPV 16
Hvordan udredes en patient hvis hun har dysplasi (celleforandringer) ved cervix cytologi?
KBC:
Kolposkopi (undersøgelse af transformationszonen)
Biopsi
Prøve fra cervikal kanalen
Hvor opstår dysplasi ved cervix?
I transformationszonen som er et område mellem plade og cylinderepitel.
Angiv indikationer for kolposkopi
- abnorm screeningstest
- Undersøgelse pga. symptomer f.eks. kontaktblødning, postmenopausal blødning, irregulær blødning, vaginalt udflåd OGSÅ selvom de har en normal celleskrab
- kontrol ved konservativ behandling
Angiv behandling/kontrol ved forskellige celleforandringer ved cervix
CIN 1 => kontrol CS 1 år
CIN 2 => kontrol 6 mdr. KBC eller konisatio
CIN 3 => konisatio
Adenokarcinom in situ => konisatio
Hvad er CIN ved cervix cytologi/KBC?
Cervikal intraepithelial neoplasi
Hvorfor ikke bare konisere alle?
Fordi > 50% af CIN 2 regredierer spontant
Hvordan har tendensen af cervix cancer været i DK de sidste 20 år?
uændret
Angiv den totalte 5 års overlevelse ved cervix cancer
88,5%
Angiv 5 års overlevelsen ved cervix cancer stadie 1
91,2%
Angiv 5 års overlevelsen ved cervix cancer stadie 2
65%
Angiv 5 års overlevelsen ved cervix cancer stadie 3
35,5%
Angiv 5 års overlevelsen ved cervix cancer stadie 4
10%
Angiv hvor mange med cervix cancer der diagnosticeres ved screening og hvor mange ved symptomer
50% ved screening (ofte i konus)
50% diagnosticeres primært på symptomer
Angiv de histologiske typer af cervix cancer
planocellulær 80%
Adenokarcinom 15%
Adenosquamøs 4%
Sjældne typer 1% (neuroendokrin og småcellet)
Hvad er nøglen til behandling ved cervix cancer?
Stadieinddeling
Hvor mange cervix cancere diagnosticeres i lokaliseret stadium og kan tilbydes operation?
50%
Angiv metoderne til udredning af cervix cancer
- GU i GA med inspektion af vagina og portio samt rektovaginal exploration ved onkolog og gyn.onkolog
- PET CT scanning af thorax og abdomen mhp. lymfeknudemetastasering og evt. anden dissiminering
- MR scanning til karakteristik af tumor. Her vurderes størrelse og relation til nærliggende strukturer (parametrier, vagina, blære og rektum)
Hvad er den overordnet behandlingsstrategi ved cervix cancer?
-Lokaliseret sygdom opereres
-Hvis sygdommen har bredt sig udenfor cervix tilbydes strålebehandling og kemoterapi
Hvad skal man overveje når man skal behandle cervix cancer?
- alder på patienten
- om pt. har fertilitetsønske
Hvad er formålet med fjernelse af lymfeknuder i bækkenet?
DIagnostisk procedure da det ikke øger overlevelsen. Formålet er at identificere lymfeknudemetastaser.
Hvorfor laves sentinel node ved cervix cancer?
For at minimere kirurgisk traume og muligvis forekomst og grad af lymfødem
Angiv senfølger til kirurgi af cervix cancer
- 30% har problemer med vandladning
- øget risiko for seksuelle problemer de første 6 mdr. efter operationen
- 2-25% har varierende grader af lymfødem
Angiv risikofaktorer der indikerer postoperativ radiokemoterapi ved cervix cancer
Høj risikofaktorer:
- positive lymfeknuder
- udvækst i parametriet
- positive resektionsrande
Intermediær-risikofaktorer:
- Tumor >3cm og invasion > 2/3
- Tumor > 2 cm og invasion > 1/3 og LVSI
Angiv behandling af cervixcancer stadie IIB-IV
Kombinationsbehandling:
- ekstern strålebehandling mod tumor, patologiske lymfeknuder og elektive lymfeknuderegioner.
- test oplæg nogle dage før 1. behandling
- brachyterapi x2 med 1 uges mellemrum
- ugentlig kemoterapi med cisplatin
Ved stadie IVB give pallierende kemoterapi eller strålebehandling
Hvordan planlægger man strålebehandling ved cervix cancer?
- CT og MR abdomen og bækken
- tom rektum
- middelfyldt blære
- fixeret blære
- tumor-indtegning på rtg. konference
Angiv IMRT ved cervix cancer
Intensity
Modulated
Radio
Therapy-plan
Hvad skal laves ved hver brachyterapi ved cervix cancer?
- GU i GA
- oplægning af applikatorer
- MR
- konturering
- dosisplanlægning
- “plan of the day”
- dosis 17,5 Gy/20t. (pt. ligger fladt på ryggen et døgn
Beskriv den pallierende kemoterapi ved cervix cancer
CIsplatin, taxol, bevacizumab +/- pembrolizumab hver 3. uge til progression
ELLER
Taxol, topotecan, bevacizumab hver 3. uge til progression.
Ved PD-L1 positiv tumor tillægges immunterapi med pembrolizumab
Skal man screene pt. mod cervix cancer, der er HPV vaccineret?
Ja
Hvorfor er der nedsat penetrans ved mutation i f.eks. BRCA1/2?
Fordi andre somatiske mutationer er nødvendige før en celle undergår malign transformation
Angiv hvornår der er mistanke om arvelig disposition
- flere familiemedlemmer med cancer
- samme cancertype eller associerede cancertype f.eks. mamma og ovarie eller colon og corpus uteri, i en familie.
- ung alder ved debut
- flere primære cancere enten synkrone (samtidigt) eller metakrone (efter hinanden)
- sjælden cancer (mandlig mammacancer)
Angiv generne associeret til mammacancer
BRCA1
BRCA 2
PALB2
PTEN
STK11
RAD51C/D
Angiv generne associerede med endometriecancer
PTEN
MMR
Angiv generne associerede med ovariecancer
BRIP1
DICER1
BRCA1
BRCA2
STK11
RAD51C/D
Hvilke to cancere ses ved PTEN mutation?
Endometrie og mamma cancer
Hvilke to cancere ses ved Lynch syndrom (MMR)?
Endometrie og ovariecancer
Hvilke to cancere ses ved HBOC?
Mamma og ovariecancer
Angiv sygdomsdisponerede variant i højrisiko gen for ovariecancer
10-25%
Angiv henvisningskriterier til klinisk genetisk afdeling
- alle kvinder med ovariecancer uanset alder og tumortype. Hvis ikke screening for germline varianter up front, bør MMR analyse på tumor udføres (patologisk afdeling)
-Raske bekymrede kvinder med nær slægtning med ovariecancer
Angiv hvilke(n) cancer som BRCA1 mutation giver øget risiko for
Prostata, ovariecancer, mammacancer
Angiv hvilke(n) cancer som BRCA2 mutation giver øget risiko for
mammacancer, prostata, pancreas, malignt melanom, galdeblære, mandlig c. mamma. ovariecancer
Angiv risikoen for ovariecancer ved BRCA1
60%
Angiv risikoen for mammacancer ved BRCA1
60%
Angiv risikoen for bilateral mammacancer ved BRCA1
83%
Angiv risikoen for ovariecancer ved BRCA2
18%
Angiv risikoen for mammacancer ved BRC2
55%
Angiv risikoen for bilateral mammacancer ved BRCA2
63%
Angiv baggrundsbefolkningens risiko for ovariecancer ved <75 år
1,1%
Angiv baggrundsbefolkningens risiko for mammacancer ved <75 år
9,9%
Angiv den abfelaede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved BRCA1
35-40 år
Angiv den abfelaede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved BRCA2
40-45 år
Hvorfor er der ingen anbefaling for UL og Ca-125 ved BRCA mutationer?
Fordi det ingen effekt har på mortalitet.
Risikoen for komplikationer er øget som følge af operation ved falsk positive resultater
Angiv den anbefalede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved RAD51C
40-50 år
Angiv den abfelaede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved RAD51D
40-50 år
Angiv den anbefalede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved BRIP1
> 50
Angiv den anbefalede alder for risk-reducing bilateral salpingooophorektomi ved MMR gen
40-50 år men det kan diskuteres
Hvordan virker PARP-inhibitor behandling (tilbud ved HBOC)?
Det er målrettet mod en DNA reparationsmekanisme hvilket giver syntetisk cancercelle død
Hvor mange patienter med colorektalcancer (CRC) har Lynch syndrom?
2-3%
Beskriv colorektal cancer hos patienter med Lynch syndrom
60-70% har tumor i højreside af colon. Nogle er store polypoide. 7-23% har synkron colorektal cancer. 17-26% har metakrom CRC ved 10 år og 30-50% ved 20 år.
Beskriv histopatologien af colorektal cancer ved lynch syndrom
Lavt differentierede, mucinøse, immunhistokemi med manglende protein ekspression.
Hvor mange patienter med endometriecancer har lynch syndrom?
2-3%
Hvor mange kvinder med lynch syndrom har endometriecancer og/eller ovariecancer som deres første cancer, 10-15 år før CRC?
50%
Hvor mange kvinder med synkron endometriecancer og ovariecancer har lynch syndrom?
7%
Hvad skal man huske hvis en patient har endometriecancer og colorektal cancer?
At screene for MMR defekt
Beskriv histopalogoien ved lynch syndrom ved endometriecancer
De har manglende protein ekspression. Der findes patogen germline variant hos 52%
Hvilket term om genetisk cancer bruges ikke mere?
HNPCC
Angiv baggrundsbefolkningens risiko < 75 år for endometriecancer
1,6%
Angiv hvor mange i DK har lynch mutationen MLH1?
23%
Angiv hvor mange i DK har lynch mutationen MSH2?
35%
Angiv hvor mange i DK har lynch mutationen MSH6?
32%
Angiv hvor mange i DK har lynch mutationen PMS2?
11%
Angiv screeningsprogrammet for pt. med forskellige mutationer ved Lynch syndrom
De skal have GU og TVUL hvert 2. år fra 35 års alderen.
Angiv henvisningskriterierne til klinisk genetisk afdeling ved endometriecancer
Patienter (og deres førstegradsslægtninge) med:
- et tilfælde af CRC < 50 år
- To eller flere tilfælde af CRC hos indbyrdes 1. gradsslægtninge
- Tre 1. gradsslægtninge med Lynch-relateret cancer (colon, rectum, tyndtarm, uterus, nyrepelvis, ureter) over mindst to generationer, hvoraf mindst én er diagnosticeret < 50 år
- et tilfælde af cancer med dMMR
- påfaldende klinik eller familieanamnese
- mistanke til arvelig polyposetilstand
Hvordan foregår udredningsforløbet ved 1. samtale på klinisk genetisk afdeling?
- samtale: information om udredningsforløb, anamnese, klinik + familieanamnese, information om tilstanden som mistænkes inkl. arvegang. Ved syg proband: evt. mutationsscreening.
Beskriv hjemmearbejdet ved et udredningsforløb på klinik genetisk afdeling mellem 1. og 2. samtale
- Skriftlig samtykke fra levende afficerede
- Data på afdøde (navn, CPR/fødselsdag, evt. adresse)
- Diagnoseverifikation (patobank, journal, dødsattest)
Beskriv 2. samtale ved udredningsforløb på klinisk genetisk afdeling
- svar på molekylær genetisk analyse
- risikovurdering
og/eller - tilbud mutationsscreening/samtale m. afficeret slægtning
Hvilke operationer laves ved dissemineret inoperabel endometriecancer?
Ved dissemineret inoperabel sygdom laves stadieindeling efter biopsi af suspekte forandringer og vurdering af billeddiagnostik
Hvad skal man undersøge for hvis patienten har en ovariecancer der er high grade serøs histologisk?
BRCA mutation
Hvilke stadier af ovariecancer får recidiv?
Mange patienter med stadie IIIC og næsten alle med stadium IV sygdom får recidiv.
Er der forskel i behandling med emoterapi hvis patienten med ovariecancer er ældre?
Alder er ingen hindring for kombinationsbehandling. Ældre er ofte komorbide men performance status er vigtigere end alder. Så hvis god performance status så gives tostofsbehandling, hvis dårlig så enkeltstofsbehandling.
Evt. carboplatin som enkeltstof. Enkeltstofsbehandling er mindre bivirkningsfyldt.
Angiv bivirkninger til kemoterapi
- kvalme evt. opkast
- træthed
- påvirket knoglemarv: anæmi, trombocytopeni, leukopeni (øget risiko for infektion)
- nedsat appetit
- smagsforstyrrelser
- evt. hårtab og neuropati (Taxol)
