Pædiatri: P15 - Allergiske sygdomme hos børn Flashcards
Hvad er allergi?
En immunologisk betinget overfølsomhedsreaktion
Angiv allergiske sygdomme
- atopisk dermatitis
- fødevareallergi
- astma
- allergisk rhinokonjunktivitis
- penicillinallergi
- insektstikallergi
- anafylaksi
Case 1: Axel 10 mdr. Kommer til egen læge med udslæt i ansigtet. Der er tør hud og rødme. Det klør.
Diagnoseforslag
Atopisk dermatitis (=børneeksem)
Angiv symptomer på atopisk dermatitis
- kløe
- rød og tør hud. Hos børn < 2 år sidder det i ansigt, truncus og ekstremiteternes strækkesider.
Hos børn over 2 år sidder det i bøjefurer, på hænder og fødder. - kradsninsekskoriationer
- induration
- lichenisering (forgrovning af huden)
Beskriv atopisk dermatitis
=børneeksem.
Der er nedsat hudbarriere og tør hud (nedsat evne til at binde vand i stratum corneum.
Man kan være genetisk prædisponeret.
Det er en klinisk diagnose.
Det kan være kronisk eller recidiverende forløb.
Angiv behandling til atopisk dermatitis
Trin 1: fedtcreme x2 dgl
Trin 2: fedtcreme 2x dgl. og gruppe 1-2 steroidcreme x 1 dgl. til eksemet er i ro.
Trin 3: fedtcreme x2 dgl. og gruppe 3 steroidcremer x 1 dgl.
IKKE fugtighedscreme!
Alternativt til steroidcremer kan anvendes calcineurininhibitorier: Elidel 0,1% x 2 dgl. (fra 3 mdr.) eller Protopic 0,03% x2 dgl. (fra 2 år)
Case 2: Axel 18 mdr. Kommer til egen læge pga. forkølelse, hoste og lyd på vejtrækningen.
Startede for 4 dage siden med feber og læbenæse. Nu er han afebril, næsen løber stadig og han hoster meget. I perioder “hvæser han”.
obj.: ikke alment påvirket, normal RF
St.p.: rhonci bilateralt og let forlænget expir
Hvad fejler axel?
Småbørnsastma
Angiv synonymer for småbørnsastma
Forkølelsesastma, virusinduceret astma, astmasymptomer hos småbørn
Case 2: Axel 18 mdr. Kommer til egen læge pga. forkølelse, hoste og lyd på vejtrækningen.
Startede for 4 dage siden med feber og læbenæse. Nu er han afebril, næsen løber stadig og han hoster meget. I perioder “hvæser han”.
obj.: ikke alment påvirket, normal RF
St.p.: rhonci bilateralt og let forlænget expir
Behandling ?
Inhalationsmedicin. Korttidsvirkende B2-agonist efterbehov.
Hvad er forskellen på astma og småbørnsastma hos 0-5 årige?
Småbørnsastma (virusinducerede astmasymptomer) som egentlig ikke er astma men sker pga. infektion. Hoste og hvæsen ved forkølelse. Symptomfri mellem episoder. Effekt af B2-agonist. Børnene kan vokse fra det.
Astma er hoste og hvæsen ved forkølelser, fysisk aktivitet og ofte hoste om natten. De har ofte eksem, sensibilisering for luftvejsallergener og en familiær disposition til astma og allergi. De har effekt af B2-agonist og inhalationssteroid. Diagnosen stilles når der er effekt af inhalationssteroid.
Angiv behandlingen til småbørnsastma
- Korttidsvirkende B2-agonist efter behov. Alle der får spray skal have spacer!!! Det gør at medicinen kun kommer ud ved indånding. IKKE ventoline på mixtur.
Der er ingen evidens for forebyggende effekt af lavdosis-inhalationssteroid.
Case 3: Axel 24 mdr. Hoste og hvæsen ved forkølelse og ved fysisk aktivitet (dagligt). Hoster ofte om natten. God effekt af B2-agonist på spacer, har behov ca. 1-2x dgl.
Hvad skal vi gøre?
Nu er der daglige symptomer som også udløses af daglig aktivitet. Det er tegn på astma!
- behandlingsforsøg med inhalationssteroid, for man kan ikke stille en astma diagnose hos en 2 årig. Man laver behandlingsforsøg i 2-4 mdr., ser om det virker og så stopper man igen. Hvis der er indikation for fast behandling så skal man allergiudrede.
-Allergiudrede
Hvordan udreder man for inhalationsallergener?
Enten måling af IgE i blodet eller priktest.
Et inhalationspanel inkluderer de hyppigste inhalationsallergener:
birk, græs, bynke, dyrehår, husstøvmider, udendørs skimmelsvamp.
En værdi > 0,35 kU/L er positiv men ikke nødvendigvis klinisk betydende!
Hvis man reagerer på priktest eller har forhøjet værdi på blodprøven så har man en sensibilisering. Man skal også have symptomer for den specifikke allergen for at være allergisk. Man kan godt reagere på en allergen men ikke have allergi.
Case 4: Axel 6 år. Henvist til børneambulatoriet. I fast forebyggende astma behandling siden 2 års alderen. Aktuelt Flixotide 125 mikrogram x2 og ventoline pn på spacer.
Disponeret til allergi. Tidligere haft atopisk dermatitis.
Ønsker allergivaccination.
Hvilke problematikker har vi?
Vi skal finde ud af om han har astma og hvis ja om han får den rigtige behandling. Dette gør vi ved at stoppe behandlingen for at se om symptomerne kommer igen. Man kan nemlig ikke lave spirometri på en 6 årig.
Vi skal finde ud af om han har allergi.
Vi skal optimere høfeber behandling.
Hvornår skal man mistænke astma?
Ved symptomer som besværet pibende/hvæsende vejtrækning og/eller hoste om natten, ved fysisk aktivitet, forkølelse og udsættelse for allergener eller irritanter.
Beskriv resultater på spirometri ved astma
FEV1 < 80% forventet eller z-score < -1,65
Hvordan stilles diagnosen astma?
En eller flere:
- positiv bronkodilatatortest (>10% stigning i FEV1 i %forventet efter B2-agonist). Dette er det samme som positiv reversibilitetstest (>12% stigning i FEV1 i liter efter B2-agonist)
- positiv anstrengelsestest (> 10% fald i FEV1 i liter)
- positiv bronkial provokationstest (metacholin, mannitol, kold luft)
- effekt af inhalationsteroid (>10% stigning i FEV 1 i % forventet = steroidrespons)
Hvorfor er astma en svær diagnose at stille?
Man har ikke nødvendigvis astma hver dag. Så man kan have astma men have negativ bronkodilatatortest
Er denne bronkodilatatortest positiv (dvs. har pt. astma)?
Baseline:
FVC 3,50 98%
FEV1 2,51 83%
FEV1/FVC 72%
Efter:
FVC 3,65 102%
FEV1 3,05 101%
FEV1/FVC 84%
Bronkodilatator kigger på FEV1.
FEV 1 efter - FEV1 før
101%-83%=18% dvs. positiv da den er over 10%.
Pt har astma
Beskriv behandlingen af astma
ALLE har en korttidsvirkende B2-agonist (DE BLÅ). Den bruges ved behov når man har symptomer (PN).
Forebyggende behandling er Inhalationscorticosteroider (ICS). De er orange, gule eller brune. De skal have dem fast 1 til 2 gange om dagen.
Rød eller lilla er kombinationspræparat.
Turkis er LABA.
Patienterne ses til kontrol og så justerer man behandling.
Beskriv målet for astmabehandling
- symptomkontrol, dvs. kunne opretholde normalt funktionsniveau
- reducere exacerbationer og død
- få normal lungefunktion
Man vurderer hver 4-6 mdr om patienten har:
- astmakontrol
- delvis kontrol
- ikke-kontrolleret astma
og justerer behandlingen herefter. Ved manglende astma kontrol vurderes compliance, korrekt metode og om de har astma.
Angiv differentialdiagnoser ved langvarig hoste
- astma
- recidiverende infektioner
- hyperreagerende luftveje postinfektiøst
- aspiration pga. reflux eller fejlsynkning
- tics/vanebetinget hoste
- primær ciliedyskinesi (nasal sekretion, otit, situs inversus)
- cystisk fibrose (mekonium ileus, dårlig trivsel, diabetes pga. pancreasdysfunktion, recidiverende pneumonier, sinuitis, infertilitet)
Beskriv allergisk rhinitis
Minimum to næsesymptomer:
- nysen
- kløse
- vandigt sekret
- tilsoppet næse
90% med allergisk rhinitis i pollensæsonen har også konjunktivitis. 40% af rhinitpatienter har astma.
Hvordan ser børn ud med allergisk rhinit?
- “the allergic salut” => tørrer næsen med hånden op ad
- hvid streg over næseryggen efter de har tørret deres næsen om sommeren
- røde/blå farvet rander under øjnene
- mundrespiration (evt. påvirket ansigt og tandbue). Snorker om natten. Smasker når de spiser.
Angiv differential diagnostik til allergisk rhinit
- non-allergisk rhinitis
- infektion
- adenoide vegetationer “polypper”
- septumdeviation
- fremmedlegeme
Angiv symptomer som taler imod allergisk rhinitis
- ensidige symptomer
- purulent sekret (tegn på bihulebetændelse)
- ansigtssmerter
- udelukkende nasalstenose
- symptomer fra fødlsen (kan være primær ciliedyskinesi)
- recidiverende epistaxis
Angiv symptomer på allergisk konjunktivitis
- bilaterale symptomer
- øjenkløe
- konjunktival injektion
- tåreflåd
- chemosis (hævet konjunktiva. ligner en hinde over øjet)
Angiv de vigtigste differentialdiagnoser ved allergisk konjunktivitis
- viral konjunktivitis
- øjenlågseksem
Hvad skal man huske ved allergiudredning ved allergisk rhinokonjunktivitis?
- Sammenhold anamnesen med pollenkalender
- udfør priktest eller blodprøve
- Husk at sensibilisering er IKKE lig med allergi. Mange har positiv priktest/IgE uden at have allergiske symptomer
Beskriv behandling af allergisk rhinitis
- allergensanering (hvis muligt) f.eks. fjerne sig fra kat, vaske sengetøj ved 60 grader
- antihistaminer (øjendråbe, næsespray, tablet/mixtur)
- nasalsteroid (mod tilstoppet næse)
- montelukast
- evt. immunterapi (hyposensibilisering, allergivaccination)
Beskriv hyposensibilisering
Man starter med ganske lave doser allergen der injiceres subcutant i stigende dosis en gang ugentligt i ca. 12 uger.
Vedlideholdelsesbehandling hver 6. uge i 3 år (5 år for bi og hveps)
Der er påvist langtidseffekt af allergivaccination i op til 12 år efter endt vaccination. Allergivaccination er et supplement til allergensanering og farmakologisk behandling.
Mulige allergener: græse, birk, husstøvmider, bi, hveps.
Beskriv sublingual hyposensibilisering
En allergentablet sublingualt dagligt i tre år. Primært milde bivirkninger.
Kan gives mod græs (fra 5 år), husstøvmide (fra 12 år) og birk (fra 18 år)
Beskriv prævalensen af fødevareallergi
- 6-8% af børn har fødevareallergi i løbet af de første 3 leveår.
- fødevareallergi er hyppigste årsag til anafylaksi hos børn
- “Alle” fødevareproteiner kan udløse et allergisk respons men de fleste fødevareallergier hos børn skyldes: mælk!, æg!, peanuts og nødder
- 3-4% af voksne har fødevareallaergi
Angiv definition af fødevareallergi
Reproducerbare symptomer ved indtag af en specifik fødevare forårsaget af et specifikt immunologisk respons. Det er oftest IgE medieret: symptomer få min- to timer efter indtag.
Angiv symptomer på fødevareallergi
- Huden: urtikaria (nældefeber), angioødem (hævelse), flushing, atopisk dermatitis
- GI kanalen: kløe og hævelse i mund og svælg, kvalme, opkast, diarré, mavesmerter
- Luftvejene: stridor (inspiratorisk lyd på vejtrækning), hvæsen (ekspiratorisk lyd på vejtrækning), hoste, rhinokonjunktivitis
- Anafylaksi
Case 5: Victor 4 mdr. Tør hud/let atopisk eksem, i øvrigt rask, ammet fuldt.
Introduktion af grød 4 mdr gammel (Anglemark hirsegrød).
3. dag med hirsegrød: fik 4-5 skefulde grød og blev derpå ammet.
Mens han ammes bemærkede mor at han udviklede røde plamager.
Victor havde det godt og nældefeberen forsvandt i løbet af en time.
Tog til egen læge som anbefalede en anden slags grød.
To dage senere: tre skefulde Semper risgrød fik generaliseret urticaria efter 10-15 min.
Kontakter egen læge som henviser til børneafdelingen.
Hvad er den sandsynlige årsag til victors urticaria?
Hvordan skal han udredes?
Den mest sandsynlig allergen er komælk. Man tjekker i ingrediens listen. Det er der.
Priktest da han er 4 mdr.
Case 5: Victor 4 mdr. Tør hud/let atopisk eksem, i øvrigt rask, ammet fuldt.
Introduktion af grød 4 mdr gammel (Anglemark hirsegrød).
3. dag med hirsegrød: fik 4-5 skefulde grød og blev derpå ammet.
Mens han ammes bemærkede mor at han udviklede røde plamager.
Victor havde det godt og nældefeberen forsvandt i løbet af en time.
Tog til egen læge som anbefalede en anden slags grød.
To dage senere: tre skefulde Semper risgrød fik generaliseret urticaria efter 10-15 min.
Kontakter egen læge som henviser til børneafdelingen.
Positiv priktest for mælk. Hvad er behandling?
Mælkefri diæt. Hypoallergen modermælkserstatning (grøn recept)
Hvornår er en priktest positiv?
For at en priktest er positiv så skal den være 3 mm (middelkva diameteren, dvs. den ene led divideret med den anden led)
Hvad er forskellen på mælkeallergi og laktoseintolerans?
Mælkeallergiger er allergi overfor mælke protein. Straksreaktion er urticaria og opkast. Man kan få svære reaktioner. Debut i 1. leveår.
Laktoseintolerans er nedsat evne til at nedbryde mælkesukker pga. mangel på laktase. Symptomer er diarré, mavesmerter og flatulens. Primær er genetisk betinget. Sekundær er forbigående reduktion af laktaseaktivitet. Det er ufarligt. Det debuterer først i skolealderen.
Hvilken fødevareallergi er hyppigst i DK?
Komælksallergi
Hvor mange udvikler symptomer indenfor 2 mdr. efter introduktion af komælk?
90% udvikler symptomer
Ses komælksallergi efter 1 års alderen?
Ja men det er meget sjældent.
Beskriv udvikling for dem der har komælksallergi
90% af komælksallergikere kan tåle mælk inden de fylder 4 år.
Ca. 1/4 har negativ IgE/priktest for komælk.
50% udvikler andre fødevareallergier.
Hvordan stilles diagnosen komælksallergi?
Ved provokation
Hvad siger IgE ift. udredning af fødevareallergi?
Specifik IgE korrelerer med sandsynligheden for klinisk sygdom.
Specifik IgE korrelerer IKKE med allergiens sværhedsgrad eller patientens tærskel.
Case 6: Martin 14 mdr.
TIdl. rask.
FIk 1/4 tsk. peanutbutter, efter få minutter urticaria, hævelse af underlæbe, hoste, savlen, stridor.
Forældre ringede 112. Han fik adrenalin i.m med god effekt. Blodprøver og priktest viste sensibilisering for jordnødder. Hvilken behandling skal Martin have?
Adrenalin autoinjektor.
Rp. diætistvejledning
Beskriv peanutallergi
Ofte debut inden 3 års alderen. 75% reagerer ved første kendte eksposition. Ca. 20% udvikler senere tolerans. Kun 10% af de der er sensibiliserede for peanut er peanutallergiker, fordi IgE for peanut krydsreagerer med græs, birk og bynke.
Kan man godt sensibiliseres selvom man ikke selv har spist det?
Man kan godt sensibiliseres selvom man ikke har spist det. f.eks. En anden i familien har spist det selv hvis det ikke var i samme bygning
Hvordan stilles diagnosen anafylaksi?
Når der er:
- akut debut af symptomer (min til få timer)
- livstruende A, B eller C symptomer
- Ofte ledsaget af hudsymptomer
Angiv symptomer på anafylaksi
- luftvejs- og/eller vejtrækningsproblemer (synkebesvær, hæshed, stridor, dyspnø, bronkospasme, cyanose, respirationsstop)
- Blodtrksfald (takykardi, synkope, konfusion, inkontinens, kollaps)
- hud (kløe, flushing, urticaria/angioødem)
- evt. GI symptomer (svære opkastninger, mavesmerter)
Hvad er behandlingen af anafylaksi?
adrenalin i.m.
Hvordan virker adrenalin?
- nedsætter vasodilatation
- nedsætter ødem
- fører til bronkiedilatation
- øger myokardiekontraktibilitet
- sænker frigørelse af histamin og leukotriener
Beskriv incidens af anafylaksi
Ca. 400 årligt får anafylaksi i DK.
Oftest børn og unge.
Der er flest dødsfald blandt unge og voksne.
Hvad dør man af ved anafylaksi?
Man dør af iltmangel sekundært til cirkulatorisk eller respiratorisk kollaps. Jo tidligere der gives adrenalin, jo bedre prognose.
Hvordan administreres adrenalin når ikke på hospitalet?
Via en epi pen. Den findes i to styrker:
<25 kg 0,15 mg (til børn under skolealder)
>25 kg 0,30mg
Tag alle fingre omkring. Ikke fingre på toppen. Så tages hætten af. Stikker på ydersiden af låret. Man må gerne stikke igennem tøj.
Man holder den i 10 sekunder på låret.
Angiv bivirkninger ved for høj i.m dosering
bleghed, tremor, angst, hjertebanken, hovedpine, kvalme
Hvad er urticaria?
Nældefeber.
Kløende udslæt med kvadler. En kvadel er en flygtig dermal hævelse. Det enkelte element svinder indenfor 24 timer. De opstår som følge af histaminfrigørelse fra mastcellen.
Hvad er angioødem?
Hævelse i dermis eller subcutis.
Kan vare i flere døgn og er hyppigst lokaliseret til ansigt.
Beskriv urticaria
I løbet af livet vil 15-20% af befolkningen få et urticaria tilfælde, hypppigst børn.
Det inddeles i akut nældefeber, hvor symptomerne er tilstede kortvarigt.
Kronisk nældefeber er hvor symptomerne kommer og går over en periode på mere end 6 uger. Akut urticaria er oftest idiopatisk, men kan skyldes infektion eller allergi.
Hvad er behandlingen af urticaria og angioødem? (når ikke akut ved anafylaksi)
Antihistaminer
Beskriv penicillinallergi
Penicillinallergi er den hyppigste lægemiddel allergi.
Case 7: Klara. Mor ringer til lægevagten. Klara startede på penicillin igår pga. lungebetændelse. Nu har hun udslæt. Hun har ikke feber mere.
Hvad bør lægen gøre?
Se barnet. Det kan være virus udslæt men også pga. penicillin allergi.
Barnet har makulopapuløst udslæt. Pencillin kan godt give det men så er det ikke alvorligt.
Ved hvilken slags udslæt skal man stoppe penicillin behandling på mistanke om penicillin allergi?
Urtikaria
Erythema muliforme (skydeskiver)
Hvorfor siger man CAVE penicillin for alle penicilliner?
Der ses krydsreaktion mellem alle penicilliner, så man er allergisk for ALLE penicilliner.
Hvad skal man gøre hvis man stopper en penicillin behandling pga. udslæt?
henvise til udredning
Beskriv udredning for penicillin allergi
- Man tager specifik IgE for penicilliner. Det tages ca. 4 uger efter reaktionen.
En negativ IgE for penicilliner udelukker ikke penicillin allergi. Hvis den er negativ så skal man lave en provokation.
Hvordan foregår en penicillin provokation?
Det foregår under anafylaksi bredeskab. Der gives initialt 1/10 dosis og fuld dosis efter 60 minutter.
Provokationen bør fortsættes i hjemmet i yderligere 3-7 dage. Hos børn er 95% af provokationerne negative.
De hyppigste positive symptomer er urticaria og angioødem.
Case 8: Carl 10 år. Blev igår stukket af bi/hveps på højre hånd. Kommer idag til egen læge, da han nu er hævet, rød og varm fra hånden og op til albuen. Hvad skal egen læge gøre?
Ingenting. Har man ikke en voldsom allergisk reaktion så sker der ikke noget voldsomt næste gang.
Hvad er en toksisk reaktion på stik af bi/hveps?
Insekstik vil hos alle give lokal smerte, rødme og hævelse
Hvad er en stor lokalreaktion på stik af bi/hveps?
Lokalhævelse > 10 cm i diameter. Kan tiltage i størrelse over 24-48 timer og være 5-10 dage om at forsvinde.
Hvad er en mild systemisk reaktion på stik af bi/hveps?
Universel kløe eller urtikaria
Hvad er en svær allergisk reaktion på stik af bi/hveps?
Anafylaksi/systemisk allergisk reaktion
Case 9: Thomas 8 år. Indlægges i børnemodtagelsen. Tidl. rask. Ingen allergier. Er blevet stukket af bi/hveps på hånden for 15 min. siden. Han har hævet højre hånd, generaliseret urtikaria, hævet overlæbe og tunge samt stridor. Er angst men vågen og har normalt BT.
Behandling?
Udredning efterfølgende?
Patienten har anafylaksi. Skal behandles med adrenalin i.m.
Skal udskrives med epi pen.
Han skal have målt specifik IgE for bi og hveps efter 4 uger forud for ambulant opfølgning.
Hvilke børn skal udredes for insektgiftallergi og hvilke skal have hyposensibilisering?
Kun børn med svær allergisk reaktion skal udredes, idet 20% af normalbefolkningen er sensibiliseret for bi/hveps, uden at det har klinisk betydning.
Børn med svær allergisk reaktion efter insektstik og påvist sensibilisering overfor bi eller hveps skal tilbydes hyposensibilisering.
Børn med svær allergisk reaktion overfor bi/hveps skal have adrenalinpen.
Case 10: Anna 14 år. Er allergisk overfor birk. Henvist obs allergi overfor nødder. Klager over kløe i munden, når hun spiser hasselnødder.
Diagnoseforslag?
Det kan være at hun har allergi for hasselnødder også men det kan også være at hun har oralt allergen syndrom. De får KUN kløe i munden.
Hvad er oralt allergen syndrom (OAS)?
Pollen specifik IgE krydsreagerer med homologe fødevareallergener i frugt/grøntsager/nødder. Op til 2/3 af voksne birkeallergikere har det.
De får ofte milde symptomer indenfor få minutter f.eks. kløe, let ødem af læber og mundslimhinde.
Allergenmængden i de enkelte frugter/grøntsager varierer meget, flest i skrællen.
Oftest ingen symptomer ved indtag af opvarmet frugt/grønt.
Hvad er okay at spise for birkepollenallergiker med OAS?
nutella, hasselnøder i kager.
Hvad er forskellen på ægte fødevareallergi og oralt allergen syndrom (OAS)?
OAS ses hos pollenallergiker. De har symptomer fra mund/svælg, evt. lette næse/øjensymptomer. Symptomer kommer umiddelbart ifm. spisning. Det varierer om der er symptomer. De tåler oftest fødevaren hvis den er varmebehandlet.
Det er ufarligt. Skal IKKE udredes.
Fødevareallergi giver urtikaria, opkast, astma, rhinokonjunktivits, og kløe i munden. Symptomer hver gang fødevaren indtages. Symptomer indenfor 2 timer. Skal henvises til udredning/provokation.
Kan man forebygge allergi og astma?
- ved plan om at amme skal man undgå almindelig komælksbaseret MME i første leveuge mhp. at forebygge mælkeallergi.
- Der anbefales varieret kost under graviditet, amning og i overgangskost (udelukkelse af fødevarer kan ikke forebygge allergi)
- Der er nogen evidens for, at man kan reducere forekomsten af allergi for æg ved gradvis at introducere kogt æg fra 4-6 mdr.
- Børn der udsættes for tobaksrøg har øget risiko for småbørnsastma og asmta. De er mere følsomme for virus og bakterier
- Undgå parfumestoffer for at forebygge kontaktallergi
