Pædiatri: P22 - Smerter i bevægeapparatet og JIA

Question 1

Hvad skal man spørge om i anamnesen ved mistanke om rheuma sygdom?

Answer 1

• smerteanamnese især aflastning og immobilisering. Lokalisation. Smertetype. Variation over tid. Forværrende/lindrende faktorer.
• ledsagesymptomer

Question 2

Hvad skal den objektive undersøgelse ved mistanke om rheuma inkludere?

Answer 2

• fuldstændig ledundersøgelse. Systematisk gennemgang af alle led. Smerte? Hævelse? Bevægeindskrænkning?
• Tegn på maniferstationer andre steder? Husk hud og slimhinder.

Question 3

Hvad kan give smerter i bevægeapparatet hos børn?

Answer 3

• traumer
• ortopædkirugiske sygdomme/smertesyndromer
• infektion
• tumores
• endokrine sygdomme
• hæmatologiske sygdomme
• inflammatoriske sygdomme
• reumatisk sygdomme

Question 4

Angiv de forskellige typer af skader efter et traume

Answer 4

• fraktur enten pga. uheld, vold, eller osteogenesis imperfecta
• ligamentlæsioner
• fibersprængning

Question 5

Beskriv Calve-Legg-Perthes sygdom

Answer 5

• aseptisk knoglenekrose i caput femoris
• kønsfordeling => Drenge 4: piger 1.
• alder 3-10 år
• dobbeltsidig hos 15%

Question 6

Beskriv epifysiolysis capitis femoris

Answer 6

“Fraktur i epifyseskiven”. 10-16 år.
Drenge 1,5: piger 1.
Dobbeltsidig hos 25-45%
Behandling er akut operation

Question 7

Angiv smertesyndromer

Answer 7

• vokseværk
• Mb osgood-schlatter
• chrondromalacia patellae
• Mb. severs. Calcaneal apophysitis
• hypermobilitet
• reflexdystrofi/CRPS (complex regional pain syndrome

Question 8

Hvilke infektioner kan give smerter i bevægeapparat?

Answer 8

• artritis
• osteomyelitis
• spondylitis
• discitis

Question 9

Hvilke bakterier fører oftest til monoartrit?

Answer 9

• staf. aureus
• streptokokker
• (hæmofilus influenzae)
• meningokokker
• (gonokokker)
• Borrelia Tuberkulose
• Salmonella

Question 10

Hvordan spredes infektion i bevægeapparatet?

Answer 10

• hæmatogent
• dissemination fra osteomyelitis eller fra bløddelsinfektion
• ved penetration

Question 11

Hvordan stilles diagnsoen infektion i bevægeapparatet?

Answer 11

Oftest symptomer som feber.
Oftest forhøjede neutrofilocytter, CRP
- ledaspiration og dyrkning af ledvæske

Question 12

Hvordan behandler man en infektion i bevægeapparatet?

Answer 12

antibiotika (oftest ceftriaxon)

Question 13

Beskriv postinfektiøs artritis (reaktiv)

Answer 13

En immunmedieret artrit, oftest monogen.
Oftest pga. tarmpatogene f.eks. salmonella. Eller streptokokker eller mycoplasma. Det kan også være pga. vira.
Der ses oftest monoartritis, afebril. normale infektionstal.

Question 14

Hvad er behandling til postinfektiøs artritis (reaktiv)?

Answer 14

Aflastning og smertestillende

Question 15

Angiv tumores i bevægeapparatet hos børn

Answer 15

Benigne tumorer: osteoidt osteom, chondromer, fibromer, eosinofilt granulom, hæmangiom, kæmpecelletumor

Maligne tumroer: osteosarkom, chondrosarkom, fibrosarkom, Ewings sarkom, angiosarkom, Malign kæmpecelletumor, neuroblastom

Question 16

Angiv endokrinologiske sygdomme der kan give bevægeapparat symptomer

Answer 16

Rachitis
Hyperthyroidisme
Hypothyroidisme

Question 17

Angiv hæmatologiske sygdomme der kan give bevægeapparat symptomer

Answer 17

Benigne: Hæmofili, thalassæmi, seglcelleanæmi

Maligne: leukæmi, maligne lymfomer

Question 18

Angiv inflammatoriske tarmsygdomme der kan give bevægeapparat symptomer

Answer 18

Morbus crohn
Colitis ulcerosa.

De har ofte asymmetrisk migrerende artrit. Det flukturerer med aktiviteten i deres tarmsygdom.

Question 19

Angiv reumatiske sygdomme der kan give bevægeapparat symptomer

Answer 19

SLE
Dermatomyositis
Sklerodermi
Sarcoidose

Question 20

Beskriv IgA vaskulitis.

Answer 20

Tidligere kaldet Henoch-schonlein purpura.
Det er en småkarsvaskulitis. Der er IgA aflejringer i arterioler.
Symptomer: springende artrit/artralgi (ikke erosiv), petekkier deklivt, subcutan ødem < 3 år, kolik, blødning, mikroskopisk hæmaturi.
Normale trombocytter.

Der ses som regel spontan remission efter 2-4 uger

Question 21

Beskriv IgA nefritis

Answer 21

Prædiktorer for nefritis er høj alder ved debut, persisterende hudforandringer, svære hudforandringer (nekroser), GI involvering

Question 22

Beskriv Kawasakis sygdom

Answer 22

1. Der er feber i mere end 4 dage
2. Sygdom uden anden forklaring
3. 4 af følgende:
   - bilateral konjunktival injektion
   - mund og svælg er rød. Hindbærtunge.
   -Ødem og erythem i ekstremiteterne
   - udslæt særligt på kroppen. Ingen vesikler
   - cervikal lymfadenopati

Question 23

Angiv komplikationer ved kawasaki

Answer 23

• aneurisme af coronarkar
• makrofagaktiverings syndrom

Question 24

Hvad er behandlingen ved kawasaki?

Answer 24

Immunsuppression i form af immunoglobulin iv og aspirin.

Question 25

Hvad er børnegigt?

Answer 25

Kronisk inflammation i et eller flere led. Årsagen til tilstanden er ukendt

Question 26

Hvordan stilles diagnosen børnegigt?

Answer 26

• ledhævelse
• eller to af følgende:
  a. smerter ved ledbevægelse
  b. bevægeindskrænkning
  c. varme omkring leddet

Af mindst 6 ugers varighed

Ses hos børn under 16 år

Question 27

Angiv de 7 forskellige typer af juvenil idiopatisk artritis

Answer 27

1. systemisk
2. polyartikulær RF negativ
3. Polyartikulær RF positiv
4. Oligoartikulær - persisterende
5. Oligoartikulær - extended
6. psoriatic artritis
7. enthesitis related artritis

Question 28

Beskriv juvenil idiopatisk artritis oligartikulær type

Answer 28

1-4 led i de første 6 mdr.
Debut i småbarnealder.
Piger hyppigst (4:1)
Store led er afficerede
ANA positiv hos 60-70%

Extended type er når der er > 4 led efter 6 mdr.

Question 29

Beskriv juvenil idiopatisk artritis polyartikulær type

Answer 29

RF-negativ: 50% er under 6 år. Symmetrisk store og små led. ANA positiv hos 30%

RF-positiv: Debut over 8 år. Forløb lig voksen reumatoid artrit. Symmetrisk, håndled, MCP-led, erosiv artritis

Question 30

Beskriv juvenil idiopatisk artritis - enethesitis relateret

Answer 30

Dette er artritis og/eller enthesitis og mindst 2 af følgende:
- ømhed i sacroiliacaled eller inflammatorisk rygsmerter
- vævstype B27
- familiær disposition i 1. eller 2. led til B27 relateret sygdom

Ofte drenge.
> 8 år
Ofte plantar fasciitis/achillessene tendinitis
SYmptomatisk uveitis (15-25%)

Question 31

Beskriv juvenil idiopatisk artritis - psoriasis artrit

Answer 31

Artritis kombineret med psoriasis eller artritis kombineret med 2 af følgende:
- dactylitis
- neglepsoriasis
- familiær dispositino til psoriasis (mindst én person i første led)

Ofte asymmetrisk ledangreb

Question 32

Beskriv juvenil idiopatisk artrit - systemisk type

Answer 32

Daglig feber i over 14 dage. Savtakket temperatur kurve. max > 39.
- flygtig makulært eanthem
- generaliseret lymfeglandelsvulst
- hepato-/splenomegali
- pericarditis, pleuritis
- artritis, artralgi, myalgi
- anæmi, træthed, svedtendens
- hypersedimentatio, leukocytose, trombocytose

Question 33

Angiv ekstraartikulære manifestationer til juvenil idiopatisk artrit

Answer 33

• kæbeledsaffektion (55-60%) hvor der ses underudvikling af underkæbe, nedsat bidåbning, asymmetri. Ofte smertefri. Behandling er skinne.
• uveitis. Kronisk anterior uveitis. Beskedne eller ingen symptomer initialt. Risiko størst ved oligoartikulær type. Profylaktisk spaltelampe undersøgelse.

Question 34

Angiv behandlingsmål ved juvenil idopatisk artrit

Answer 34

• smertefrihed
• undgå leddestruktion/bevægeindskrænkning
• nedsætte sygdomsepisoder
• undgå komplikationer fra øjne/kæbeled
• undgå bivirkninger
• så normalt liv som muligt

Question 35

Angiv farmakologisk behandling til juvenil idiopatisk artrit

Answer 35

• NSAID
• Corticosteroid - systemisk/intraartikulært
• DMARDS (disease modifying anti rheumatic drugs) f.eks. methotrexat salazopyrin, chlorokinderivater, leflunomi.

Question 36

Angiv biologisk behandling til juvenil idiopatisk artrit

Answer 36

• anti-tumor nekrose factor (anti-TNF alfa) f.eks. eternacept, infliximab, adalimumab, golimumab)
• IL-1 inhibitor f.eks. anakinra
• IL-6 inhibitor f.eks. tocilizumab
• costimulation modulator f.eks. abatacept
• IL-17 inhibitor f.eks. secukinumab

Question 37

Case 1: 4 år gammel dreng indlægges med smerter fra venstre ben og haltende gang gennem 4 døgn.
Anamnese: ingen disposition. Tidligere rask. Ingen traumer. Gastroenteritis for 2 uger siden.
Obj: indskrænket rotation i ve. hofte. Afebril
Paraklinisk: normal hæmatologi, CRP og SR
Rtg af bækken normal
UL af hofteled: væskeansamling i venstre hofteled
Diagnose?

Answer 37

Reaktiv artrit (coxitis simplex)

Question 38

Case 2: 10 år gammel dreng henvises pga. smerter fra højre hofte gennem 8 uger. Kan ikke sove for smerter trods ibuprofen behandling.
Anamnese: Ingen igangsætningssmerter. Kan ikke bukke sig forover for smerter i glutealregionen.
Obj: Ømhed i glutearegion. Normal hoftebevægelighed. Smerter og nedsat flexion af columna lumbalis. Nedsat patella og achillesreflex på højre side.
MR columna: 2 1/2 x 3 x 7 cm cystisk tumor udgående fra os sacrum. Dels intraspinal komponent dels indvækst i m. piriformis.
Diagnose?

Answer 38

Ewing sarcom

Question 39

Case 3: 14 årig pige. Hævet knæled og fod gennem 8 uger. Indlagt i ortopæd kirugisk afdeling.
Paraklinik: hgb 5,7. Leukcytter 6,9. SR 80. Trombocytter 505. CRP 26.
Mikro: 2x knæpunktur uden vækst.
Behandlet med iv antibiotika (zinacef og derefter diclosil) i 14 dage. Tilstanden uændret.
Rtg. af knæ og fod: ansamling i knæled Ingen ossøse forandringer.
Anamnese: Mor har psoriasis. Pigen er tidligere rask.
Obj: Ansamling, hævelse og bevægeindskrænkning i højre knæ. Hævelse og ømhed af talocruralled.
MR: synovitis talocruralis og synovitis gen dexter.

Diagnose?

Answer 39

Juvenil idiopatisk artritis - oligoartikulær type

Question 40

Case 4: Pige kommer med udslæt på crus.
MR scanning -> viser kontrastopladning hvilket betyder artrit
(osteomyolit) (væskeansamling i leddene)(kontrast viser inflammation)
Fik antibiotika og NSADI, så gik det over.
Senere får hun problemer med højre knæhase. (forstørret og rødt)
UL viser væske forbundet til knæleddet. “baker’s cyste” opstår fordi væsken er under tryk. Hun kan ikke bøje benet.
Hendes fingreleder: smerte, hævelse ogbevægeindskrænkning.
Diagnose?

Answer 40

Hun har JIA. Polyartikulær juvenil artrit grundet >5 led er påvirket.

Question 41

Case 5: Hænder skifter farve og bliver stive. Har svært ved at gribe om bold, så der ryster hun armen.
Spontan perforation af fingrespidser. Samt sorte. Fortykket hud. Træthed og synkeproblemer (esophagus involvering).

Diagnose?

Answer 41

Systemisk sclerodermi

Question 42

Case 6:
5 år gammel dreng
Træt med udslæt
Slap
Forhøjet ALAT

Forandringer på øjenlåget (lilla plet)
Forandringer på neglene og han kan ikke bevæge sig. Har ingen krafter.

Forhøjet ALAT grundet muskeldestruktion (inflammeret)

Diagnose?

Answer 42

Dermatomyositis