Gynækologi: G2 - Blødningsforstyrrelse Flashcards
Hvad er menoragi?
Kraftig blødning
Hvad er metoragi?
Uregelmæssig blødning
Beskriv udredningen for abnorm uterin blødning
- struktureret anamnese
- endometrie og cervix diagnostik
- kavitet/myometrie diagnostik
Angiv synonymer for blødningsforstyrrelser
abnorm uterin blødning (AUB), menoragi, metoragi
Angiv behandling for abnorm uterin blødning
- Hysteroskopi,
- Myomektomi
- Embolisering
- Hysterektomi
- Eller medicinsk behandling
Hvor meget må en regelmæssig cyklus variere med fra cyklus til cyklus?
+-2-20 dage
Hvor meget varierer en uregelmæssig cyklus variere med fra cyklus til cyklus?
over 20 dage
Hvor lang er en normal cyklus?
24-38 dag
Under 24 = hyppig
Over 38 = sjælden
Hvad er varigheden af en normal cyklus?
4,5-8 dage
Over 8 dage = Sjælden
Under 4,5 dage = Forkortet
Hvor meget er en kraftig menstruation?
Over 80 ml
Hvad er der øget risiko for ved kraftig menstruation?
Anæmi
Hvor mange har heavy menstrual bleeding (HMB)?
10-20% af 45-årig
Hvor mange med heavy menstrual bleeding (HMB) søger læge?
50%
Hvor % af alle gynækologiske henvisninger skyldes HMB (heavy menstual bleading)
10%
Hvor mange med heavy menstrual bleeding (HMB) har en anatomisk ætiologi?
50%
Hvor mange præmenopausale med heavy menstrual bleeding (HMB) har anæmi?
4%
Hvor mange med heavy menstrual bleeding (HMB) har lave jerndepoter?
35% (10% er tomme)
Hvad skal man huske ved kvinder med heavy menstrual bleeding (hmb)?
Anæmiudredning
Hvor mange har metrorhagi (uregelmæssig menstruation)?
14% af 15-44 årige
60% af 45 årige
>90% af 53 årige
Hvor mange med metrorhagi går til læge?
25%
Hvor mange med metrorhagi er pga. en anatomiske årsag?
30-50%
Beskriv perimenopause hos forskellige
12% stopper pludseligt
18% har længere, kraftigere menstruationer
70% har korte, irregulære menstruationer
Angiv forskellige anatomiske årsager til heavy menstrual bleeding
bl.a. fibromer og polypper
Angiv ætiologi for abnorm uterin blødning (AUB) hos adolescens
- Koagulationsdefekt
- Thyroidea
- Anoreksi
- PCOS
Angiv ætiologi for abnorm uterin blødning (AUB) hos perimenopausale
Oftest anatomiske årsager
- fibromer
- adenomyose
- hyperplasi, corpus cancer
- cervixdysplasi/cancer
Angiv ætiologi for abnorm uterin blødning (AUB) hos præmenopausale
- mola, abortus imminens, ekstra uterin graviditet
- postpartum blødning
- IUD, kronisk pelvic inflammatory disease
- fibromer
- endometriose/adenomyose
- cervixdysplasi/cancer
Mola: En mola, også kendt som druemolesygdom, er en sjælden tilstand, hvor der sker en unormal vækst af væv i livmoderen efter befrugtning. Det ligner druer og er ikke levedygtigt.
Abortus imminens: Dette er en tilstand, hvor der er risiko for abort. Det kan give symptomer som blødning fra skeden og kramper i underlivet.
Kronisk pelvic inflammatory disease (PID): Dette er en infektion i de kvindelige reproduktionsorganer. Det kan forårsage bækkenbetændelse, æggelederskade og infertilitet.
Angiv ætiologi for abnorm uterin blødning (AUB) hos postmenopausale
- hæmoragisk cystit
- atrofi af vaginal slimhinde. så kan der komme rift ved samleje eller oplægning af vagifem
- polypper
- malignitet (10%)
Hæmoragisk cystit: Blødning fra blæren, ofte forårsaget af betændelse.
Hvad er hæmoragisk cystit? Hvad gør man det?
Blærebetændelse med blødning fra blæren. Læg et KAD og så kan det vurderes om det er fra vagina eller blæren.
Huskeregel for abnorm uterin blødning (AUB) ætiologi
EPIIS, PALM, COIEN.
Beskriv EPIIS huskeregel
Emergency: transfusion (er det en akut blødning, så behov for transfusion?), traume, akut, overgeb.
Pregnancy related: abort, EUG, mola
Initial exam: Blødning kan stamme fra blæren og endetarmen også. Så lav en GU, u-stix og rektal eksploration.
Infection f.eks. mycoplasma infektion kan give kontaktblødning eller pletblødning.
Systemic
Beskriv PALM til ætiologi af abnorm uterin blødning
Det er anatomiske/organiske årsager.
Polyp
Adenomyose
Leiomyoma/fibrom/leiofibromyom/muskelknude
Malignitet og hyperplasi
Beskriv COEIN til ætiologi af abnorm uterin blødning
Non-organiske årsager til abnorm uterin blødning
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrie
Iatrogen
Not yet classified
PALM:
Angiv synonymer for leiomyom
fibrom, muskelknude, leiofibromyom
PALM:
Hvad er leiomyomer?
Muskelknuder der består af glatte muskelceller og bindevæv
PALM:
Hvor mange kvinder har polypper?
Hvor mange med AUB har det?
10%
20%
PALM:
Hvor mange med polypper har symptomer?
50%.
De inkluderer irregulær eller heavy menstrual bleeding. Eller efter sex.
PALM:
Er en polyp ofte benign eller malign hos de premenopausale og postmenopausale?
Hos de premenopausal er de stort set altid benigne.
Hos de postmenopausal så er der høj cancer risiko. Så den skal biopteres.
PALM:
Angiv muligheder for at opnå klassifikation ved en polyp
- endometriesug
- hysteroskopi med biopsi
PALM:
Hvad er adenomyose?
Ektopisk endometrie i myometriet, hvilket fører til forstørret uterus.
en tilstand, hvor den indre slimhinde i livmoderen (endometriet) vokser ind i livmoderens muskelvæg
PALM:
Angiv symptomer på adenomyose
Dysmenoré
Underlivssmerter
Dyspareuni
Heavy menstrual bleeding
PALM:
Angiv hvornår man ofte får adenomyose
Senere i den fertile alder (35-50 år) fordi det tager noget tid om at udvikle sig
PALM:
Hvad er problemet når man skal behandle adenomyose?
De er svære at resikere, da de ligger midt i muskellagget, samt det er svært at skelne fibrom vs. adenomyose på UL. Mange bliver først tilfredse ved hysterektomi.
PALM:
Hvor mange præmenopausale har leiomyomer?
40%. Kumuleret incidens ved 50 år: 70% hvide. >80% sorte.
PALM:
Hvor mange med leiomyomer har kraftig blødning?
50%
PALM:
Angiv synonymer for leiomyomer
fibromer, muskelknuder, leiofibromyomer
PALM:
Hvor mange med leiomyomer har symptomer?
50%
PALM:
Angiv symptomerne på leiomyomer
heavy menstrual bleeding
smerter
tryk
infertilitet
abort
PALM:
Hvor mange får reduceret deres blødning ved fjernelse (TCRF) af submukøse fibromer?
80%
PALM:
Angiv forholdet mellem symptomer og størrelse af leiomyomer
Jo større fibromerne er jo flere symptomer får de.
PALM:
Angiv patogenesen ved leiomyomer
Der er et “fremmedlegeme” i kaviteten. Endometrieoverfladen øges. Der er vaskulær dysregulation med øgede veneplexer, mekanisk stase, myometrie kontraktilitet og vækstfaktorer.
PALM:
Hvordan diagnosticerer man leiomyomer?
via UL med doppler eller MR alt efter kompleksiteten
PALM:
Hvad afgør behandling af leiomyomer?
Antal, placering, størrelse og graviditetsønske hos patienten
PALM:
Angiv mulige behandlinger ved leiomyomer
- medicin (Esmya)
- Hysteroskopi, hvor man laver transcervikal resektion af fibrom (TCRF). Dette er især ved de submukøse og ved de kavitetsnære.
- laparoskopi. Dette er især ved de subserøse.
- embolisering
- myolyse (gennem huden kan fibromet punkteres og degenereres med radiobølger)
- evt. hysterektomi (hvis kvinden ikke ønsker at bevare uterus ift. graviditet og hvis der er for mange leiomyomer og de er svære at fjerne)
PALM (m=malignitet):
Hvor mange premenopausale med abnorm uterin blødning har cancer?
10%
PALM (m=malignitet):
Angiv incidens for endometriecancer
600 nye per år. Aldersmax >55 år.
25% er dog præmenopausale. Ca. 25 nye under 45år om året, hvor halvdelen af dem er under 40 år.
PALM (m=malignitet):
Angiv incidensen af cervixcancer
400 nye per år.
50% er præmenopausale
PALM (m=malignitet):
Er tuba cancer hyppig?
Nej den er sjælden.
PALM (m=malignitet):
Angiv symptomer på tuba cancer
Tyk rød blødning. kødvandslignende udflåd. Er dog svær at skelne fra ovariecancer.
PALM (m=malignitet):
Hvilke gener gør at man har øget risiko for tubacancer?
BRCA 1+2
PALM (m=malignitet og hyperplasi):
Hvad er hyperplasi uden atypi?
ubalanceret østrogen påvirkning
PALM (m=malignitet og hyperplasi):
Hvor mange hyperplasi progredierer til karcinom?
maks 5% efter 20 år (3b)
PALM (m=malignitet og hyperplasi):
Hvor mange med kompleks hyperplasi uden atypi har regression uden behandling?
70% <3 mdr. (2b)
PALM (m=malignitet og hyperplasi):
Angiv behandling ved persisterende kompleks hyperplasi uden atypi efter 3-6 mdr.
Mirena i mindst 6 mdr. til komplet regression (2b)
PALM (m=malignitet og hyperplasi):
Hvilken behandling skal man overveje ved hyperplasi?
Hysteroskopisk kontrol
COEIN: Hvor mange med heavy menstrual bleeding har koagulationsdefekt?
13%
COEIN:
Hvor mange i befolkningen har en koagulationsdefekt?
1%
COEIN:
Angiv eksempler på koagulationsdefekter
von willebrand, leversygdom, trombocytopeni, trombocyt dysfunktion, factor X eller XI mangel, aplastisk anæmi
COEIN:
Hvis en pt. har heavy menstrual bleeding hvad dækker koagulation i COEIN over?
koagulationsdefekter eller AK behandling
COEIN:
Hvis man følger screeningsmetoden for koagulation for abnorm uterin blødning, hvor mange fanger man så (sensitivitet)?
90%
COEIN:
Hvis man har en koagulationsdefekt vil man så pludselig få heavy menstrual bleeding?
Nej man vil altid have haft det fordi man så derfor altid vil have haft en koagulationsdefekt.
COEIN:
Angiv årsager til ovulatorisk dysfunktion
- Anovulation: ingen corpus luteum eller progesteron
- elite atleter/balletdansere
- adolescens eller perimenopause
- fedme, undervægt, vægttab
- PCOS
- psykologisk stress
- endokrinopatier: thyroidea 0,3-2,5% og prolaktin
- luteal fase defekt: 7-10 dage fremfor 14 dage
COEIN:
Angiv symptomer på ovulatorisk dysfunktion
uregelmæssig menstruation, amenore, heavy menstrual bleeding.
COEIN:
E=endometrie. Hvad dækker dette over?
- Endometrit ved postpartum, postabortal, pelvic inflammatorisk sygdom eller klamydia
- Forkert balance i lokale faktorer f.eks. for lidt vasokonstriktorer, for meget plasminogen aktivator, eller for meget vasodilatation.
- idiopatisk f.eks. regelmæssig ovulatorisk cyklus hvor man ikke kan finde en årsag
COEIN (I=iatrogen):
Hvad dækker iatrogen over?
- IUD (kobber og gestagen)
- P-piller
- Cyklisk progesteron
- p-stav
- Lægemidler f.eks. SSRI eller amitiptylin da de kan påvirker gonadeaksen
COEIN (I=iatrogen):
Angiv hvad der kan ske efter et sectio som giver pletblødning
Isthmocele som er en lille lomme i livmoderen som opstår pga. fibrotisk arvæv efter en sectio, da man skærer livmoderen op. Den ophober på menstruationsblod, hvilket kan danne inflammation.
COEIN (I=iatrogen):
Angiv hvor mange der har fået lavet sectio som har postmenstruel pletblødning pga. isthmocele
1/3
COEIN (I=iatrogen):
Hvor mange med isthmocele har endometriose?
25%
COEIN (I=iatrogen):
Hvornår behandler vi isthmocele efter sectio?
Ved kraftige smerter eller kraftig menstruation
COEIN (I=iatrogen):
Hvordan behandler vi en isthmocele efter sectio når det er indiceret?
Med ny operation hvor vævet syes ordentligt sammen
Hvilke undersøgelser skal lægen lave ved en pt. med abnorm uterin blødning?
- U-hcg eller P-hcg
- rektal eksploration
- ustix og evt. D+R
- GU
Hvad er en normal blødning (menstruation)?
- Cyklus 24-38 dage (3-5 uger)
- 2-4 menstruationer på 3 mdr.
- Menses 4 1/2-8 dage
- Skift af bind < hver 3- time, <21 skift per cyklus, sjældent stor blødning om natten, koagler <2 cm.
- <80 ml per cyklus
Hvordan kan man evaluere på om kvinden har en normal blødning (menstruation)?
- blødningskalender
- hæmoglobin, jern, ferritin
- sociale gener
- struktureret spørgeskema
- pictorial chart, skift af bind
- bind vejning
Hvem skal have lavet endometrie diagnostik, dvs. endosug/mini hysteroskopi?
- Alle abnorm uterin blødning (AUB) > 45 år og behandlingsresistens
- Risikopatienter < 45 år
-BMI > 30
- Infertilitet
- Anovulation, PCOS
- Tamoxifen, HNPCC - Persisterende, uforklaret, ingen behandlingsrespons
Hvad er endometriediagnostik?
Endosug eller mini hysteroskopi. Man fører et rør op til uterus og tager en biopsi af endometrie væggen ofte via et sug på røret.
Hvad afhænger abnorm uterin blødning (AUB) behandling af?
Ætiologi, fertilitetsønske, kompliance/samtykke
Angiv blødningsreduktionen ved en hormonspiral
80-90% (efter 13 mdr.
Angiv blødningsreduktionen ved cyklokapron
50%
Angiv blødningsreduktionen ved NSAID (bonyl)
30-40%
Angiv blødningsreduktionen ved cyklisk progesteron
40%
Angiv blødningsreduktionen ved p-piller (30-40 mikrogram)
3-40%
Angiv blødningsreduktionen ved esmya 3+3mdr
varig skrumpning hos 90%
Angiv hvor mange har amenore efter TCRE (transcervikal resektion af endometrie), TCRP (transcervikal resektion af polyp) og TCRF (transcervikal resektion af fibrom)
40-50%
Angiv hvor mange har amenore efter 2. generationsmetoder ved hysteroskopi
40-50%
Angiv hvor mange har amenore efter hysterektomi
100%
Angiv hvor mange er tilfredse efter TCRE (transcervikal resektion af endometrie) ift. abnorm uterin blødning
80-90%
Angiv hvor mange er tilfredse efter TCRP (transcervikal resektion af polyp) ift. abnorm uterin blødning
50%
Angiv hvor mange er tilfredse efter TCRF (transcervikal resektion af fibrom) ift. abnorm uterin blødning
80%
Angiv hvor mange er tilfredse efter 2. generationsmetoder ved hysteroskopi ift. abnorm uterin blødning
80-90%
Angiv hvor mange får lavet en hysterektomi <5 år efter TCRE (transcervikal resektion af endometrie) ifb. abnorm uterin blødning
18%
Angiv hvor mange får lavet en hysterektomi <5 år efter TCRF (transcervikal resektion af fibrom) ifb. abnorm uterin blødning
11%
Angiv hvor mange får lavet en hysterektomi <5 år efter2. generations metoder ved hysteroskopi ifb. abnorm uterin blødning
23%
Angiv hvor mange er tilfredse efter myomektomi pga. AUB
80%
Angiv hvor mange er tilfredse efter embolisering pga. AUB
80%
Hvordan virker tranexamsyre?
Ved at hæmme aktiveringen af plasminogen til plasmin i koagulationskaskaden.
Hvordan påvirker gestagenspiral blødning?
80% har reduktion i blødningsmængden efter 3 mdr., 95% efter 1 år. Også færre blødningsdage.
Angiv bivirkninger ved gestagenspiral
- pletblødning det første 1/2 år
- amenore (20% efter 1 år) (UFARLIG)
- systemiske gestagenbivirkninger f.eks. uren hud, humørsvingninger, brystspænding mm.
Hvornår kan man anvende esmya?
KUN når embolisering og operation ikke lykkes/er mulig
Hvordan virker esmya?
Det er en selektiv progesteron receptor modulator. Den blokerer vævsspecifikke progesteronreceptorer reversibelt. Disse progesteron receptorer sidder bl.a. på fibromer og lægemidlet gør at de ikke kan aktiveres og derfor vokser fibromet ikke.
Hvordan påvirker esmya blødning?
Den kontrollerer blødningen hos 90% og giver mange amenoré
Hvordan påvirker esmya fibromstørrelse?
reducerer fibromstørrelse 20% på 3 mdr.
Hvor mange responderer ikke på esmya?
15%
Hvilket hormon kan man sammenligne effekt med esmya?
GnRH. Esmya har dog færre bivirkninger end GnRH
Angiv de forskellige typer af fibromer
- Intramural
- subserøs
- submukøst
- stilket
- intrakavitært
Angiv behandlingsmulighederne ved fibrom
- TCRF (transcervikal resektion af fibrom)
- myomektomi
- hysterektomi
- embolisering
- ingen
Hvilke fibromer er bedst at behandle med TCRF?
Solitært, type 0+1, <5 cm, 5-8 mm frit myometri
Hvordan er tendensen med hysterektomier i DK?
Faldende. Der er kommet mange andre behandlingsmuligheder
Angiv årsagerne til at få lavet et hysterektomi
- fibrom 34%
- Andet 33%
- blødningsforstyrrelse 21%
- smerter 4%
- prolaps 3%
- præmalign tilstand 3%
- endometriose 2%
Angiv Rotterdam kriterierne for PCOS
2 ud af 3 kriterier for at det er PCOS:
- oligo-ovulation (<10) menstruation pr. år eller amenorré
- klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme
- polycystiske ovarier
Angiv differential diagnoser ved PCOS
- cushing
- androgen producerende tumor
- prolaktinom
- binyrebarktumor
- adrenal enzymdefekt (late onset AGS)
Hvordan sikrer man sig at patienten ikke har en differential diagnose til PCOS?
Ved at tage blodprøver som dækker differential diagnoserne
Hvad er forskellen på PCOS og PCO?
PCO=polycystiske ovarier. Dette ses hos 20-25% af kvinder. Dette er når der er flere cyster på ovarierne, men ses ofte hos yngre fordi de har mange æg, derfor mange cyster.
PCOS=polycystisk ovarie syndrom. Ses hos 6-8%. Er når man har 2 ud af 3 kriterier, dvs. oligo-ovulation (<10) menstruation pr. år eller amenorré, klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme, og/eller polycystiske ovarier.
Hvor mange har både PCO og PCOS?
60-70% af dem med PCOS
Hvornår opfylder man kriteriet “polycystiske ovarier”?
Kvinder med polycystiske ovarier på UL 8 år efter menarche.
Hvis man er ung og fertil så kan man have mange cyster uden at det er PCO men fordi man er fertil.
Hvad kræver det at en ung kvinde får diagnosticeret PCOS?
Hvis det er under 8 år siden de startede menarche så skal de have de to andre kriterier.
Angiv udredning/diagnose for PCOS
Anamnese: menstruation/fertilitetsanamnese, vægt, hirsutisme, dispositioner
Objektiv undersøgelse: vægt, BMI, hofte-talje ratio, hirsutisme, BT, GU, transvaginal UL (ovarier og endometrie)
Hormonanalyser: LH, FSH, østrogen, androgenstatus, 17-hydroxyprogesteron, TSH, prolaktin
Øvrige blodprøver: Hgb, væsketal, calcium, lipidprofil, faste BS; HbA1c, evt. OGTT, evt. se-insulin og c-peptid
Er PCOS genetisk?
Der er familiær ophobning af PCOS
Hvilken sygdom har kvinder med PCOS ofte?
Hypertension
Angiv hvordan blodprøverne vil se ud hos en kvinde med PCOS
Høj total og frit testosteron
Lav SHBG (seksualhormonbindende globulin)
Høj LH, FSH
Normal østrogen, TSH og prolaktin
Normal eller let forhøjet DHAS
Normal eller let forhøjet 17-hydroxyprogesteron
Angiv hjørnestenen i behandling for PCOS
livsstils korrektion
Angiv hvornår man bruger p-piller ved PCOS
Som symptomatisk behandling især ved akne og hirsutisme. Til kvinder der ikke ønsker graviditet lige nu.
Hvordan bruger man metformin som behandling for PCOS?
Symptomatiske behandling når kvinden har graviditetsønske. Hun kan tabe sig.
Hvad anbefales at starte med som behandling for PCOS?
Livsstil, dvs. vægttab. Hvis dette har lille effekt tillægges metformin.
Hvad kan behandling være til en kvinde med PCOS der er 35 år og ikke ønsker graviditet?
Symptombehanding i form af hormonspiral og spironolakton.
IKKE p-piller fordi hun har øget tromboembolisk risiko pga. hendes alder.
