Obstetrik: O10 - Den komplicerede fødsel Flashcards
Case 1: Anne 25 år. G1, P0. Rask. Normal graviditet. GA 41+3.
Kl. 16.05 Ringer til fødeafdelingen pga. veer, taler med jordemoder. Kontraktioner 5-10 min. interval. Startede i nat. Jordemoder inviterer hende ind til afdelingen. Anne synes det gør ondt og er hårdt.
Jordemoder finder cervix 1 1/2cm, orificium 2 cm, ej vandafgang. Foster i hovedstilling, fast i bækkenindgangen. Kontraktioner uregelmæssige. Jordemoder bedømmer at Anne ikke er i fødsel. Bliver enige om, at Anne tager hjem for at hvile. Får smertestillende med hjem.
kl. 05.00. Kommer igen. Har ikke kunne hvile. Har nu regelmæsigge veer med 4 min. interval. Jordemoder finder nu cervix udslettet, orificium 3 cm. Anne er træt og opgivende. Tilbydes indlæggelse på hvilestue og varmepude.
kl. 09.00. Vågen igen. Tiltagende veer. Orificium 5 cm.
kl. 12.00 Veer med 3 min. interval. Orificium 5 cm. Forpint. Ønsker smertestillende.
Kl. 12:30. Kommer på fødestue. Har meget ondt og er anspændt. Tilbydes mad og drikke, men har kvalme. Ønsker epiduralblokade.
CTG er normal. Veer 3 per 10 min.
Narkoselæge kontaktes mhp. EPI.
kl. 13:30 EPI anlagt, har god effekt. Anne hviler.
kl. 16.00 Orificum 6 cm
kl. 16:30. CTG normal. Veer 3 per 10 min. Der laves hindesprængning. Klart fostervand.
kl. 18.00. Orificium 6 cm. CTG normal. 4 veer pr. 10 min. Anne er træt og opgivende. Taler om kejsersnit. Annes kæreste er frusteret og vred. Nu må man gøre noget. Der kan ikke være rigtigt, at det skal tage så lang tid.
kl. 18.20. Der opsættes syntocinon drop, 20 IE/l, 20 ml/h
kl. 19.20. S-drop 80 ml/h. CTG normal. 6 veer pr. 10 min. Anne har ondt, synes ikke EPI virker godt længere. Orificium 9 cm, caput til spinae. Anne vil ikke mere, har ondt, vil have kejsersnit. Jordemoder beroliger parret. Seponerer S-drop pga. hyppige veer.
Kl. 20:30 Tiltagende pressetrang. Orificium fuldt dilateret, caput på bækkenbunden. Anne presser.
KL. 21.00 Anne er udmattet. CTG normal med 5 veer pr. 10 min. S-drop startes igen.
kl. 21:30. Anne er træt, kan ikke presse mere. Læge tilkaldes. Læge finder caput på bækken bund i regelmæssig baghovedpræsentation
Kl. 20.40 Beslutter sugekop. Der lægges pudendusblokade.
kl. 21.45 Trækker vesynkront i 2 veer. caput følger med.
kl. 21.50. I 3. ve forløses levende dreng. APGA 9/1 - 10/5. ph 7,24 BE -4,3. FV 4280g.
Hvilken tilstand vil du beskrive Anne som at have været i ?
Dystoci (dårlige veer, dårlig progression).
Hvornår skal man indlægge en gravid på fødemodtagelsen?
Når hun er i AKTIV fødsel. Optakt til aktiv fødsel kan gøre ondt, men er ikke nødvendigt at de er indlagt for.
Hvad er dystoci?
Dårlige veer. Dårlig progression i fødslen.
Hvornår er man i aktiv fødsel?
Når orificium er 4 cm og der er regelmæssige veer.
Hvordan diagnosticeres dystoci?
- Abdominal palpation (nedtrængning i bækkenet)
- Vaginal eksploration (cervical dilatation og nedtrængning)
- Partogram
Hvor langt nede i bækkenet skal baby være før kvinden må begynde at presse?
+3 dvs. når caput er på bækkenbunden
Beskriv normal progression for en 1. gangsfødende
- stadium. Aktiv fødsel. 1 cm pr. 2 timer vurderet over 2-4 timer.
- stadium.
Nedtrængning: 1 cm pr. time
Presseperiode: tydelig progression hver 1/2 time
Angiv definitionen for dystoci ift. stadierne
- stadium. Aktiv fødsel: dystoci hvis dilatation < 1/2 cm pr. time vurderet over 4 timer.
- stadium.
Nedtrængning: fuldt dilateret cervix > 3 timer. Caput ikke på bækkenbunden, dvs. caput ikke trænger ned på bækkenbunden indenfor 3 timer ved 10 cm orificium.
Presseperiode: Ingen fremgang over 1/2 time
Angiv definitionen for dystoci
Dilatation i aktiv fase mindre end 1/2 cm per time, over 3-4 timer
Angiv risikofaktorer for dystoci
- førstegangsfødende
- utydelig definition af fødslens start
- tidlig indlæggelse på fødeafdeling
- indskrænkning i kvindens mobilitet
- stort barn
- malpræsentation eller rotation
- Tidligere fødsel med dystoci
- dehydrering og manglende fødeindtagelse
- fravær af psykologisk støtte under fødslen
Hvordan behandles dystoci?
- mobilisering
- oprette stillinger (ofte op at gå)
- rehydrering
- afstressning f.eks. psykologisk støtte, dæmpet lys, musik
- smertelindring f.eks. N20, morfin, akupunktur, bad, epidural
- lejeskifte
- oxytocin (synctocinon) drop (=ve stimulerende drop)
- Have tålmodighed ved afslutning af fødslen. evt. med vaccuum extraktion. Evt. sectio
Hvad er den hyppigste årsag til sectio hos en kvinde i fødsel?
dystoci
Hvad er der risiko for når der har været dystoci i fødslen?
Postpartum blødning
Hvor mange har postpartum blødning?
3-7% af vaginale fødsler
Angiv definitionen på postpartum blødning
Postpartum blødning > 1000ml
Hvordan forebygges postpartum blødning?
- aktiv behandling af fødslens 3. stadium
- undersøge for bristninger efter fødslen
- profylaktisk pp syntocinon drop ved høj risiko
- behandling af anæmi i graviditeten
Angiv antepartum risikofaktorer for postpartum blødning
- præeklampsi
- nulliparitet
- flerfolds graviditet*
- tidligere postpartum blødning*
- tidligere sectio
- multipara*
- polyhydramnion
*profylaktisk S-drop
Angiv intrapartum risikofaktorer for postpartum blødning
- langt 2. stadium*
- episiotomi
- bristninger: uterus ruptur, cervical, vaginal, perineal
- instrumental forløsning: cup, tang
- stort barn*
- abruptio *
- profylaktisk S-drop
Hvordan behandles 3. stadium, så risikoen for postpartum blødning sænkes?
- oxytocin i låret på kvinden straks efter fødsel
- Pean efter afnavling
- træk på navlesnoren
- uterus massage/kugle
Angiv de 4 årsager til postpartum blødning
De 4 T’er:
Tone (70%) f.eks. atoni altså livmoderen trækker sig ikke sammen.
Traume (20%) f.eks. bristninger.
Tissue (10%) f.eks. retineret væv i uterus
Trombin (1%) f.eks. koagulationsforstyrrelse
Angiv behandling ved kraftig postpartum blødning
Genoplivning og førstehjælp. ABC
-Tilkald hjælp
- ilt 5 l/min på maske
- trendlenburgs leje
- To store IV adgange (hvide)
- Nacl eller Ringer 1000ml
Angiv primær behandling ved postpartum blødning
- uterus massage (kugling)
- trendlenburgs leje + ben i benholdere
Hvis det ikke virker så
- bimanuel kompression
- aorta kompression (hvis andet ikke virker)
- inspektion for og suturering af bristning
Hvad for noget medicin gives ved postpartum blødning?
- Syntocinon.
Injektion 10 IE im eller 5 IE langsom IV.
Ved drop 30 IE i 500 ml NaCl infusion 180 ml/time sv.t. 1 dr. pr. sek. Der er ingen kontraindikation.
OBS hypotesion ved hurtig iv injektion - Methergin 0,2mg 1 ml im. Kontraindiceret ved hypertension og præeklampsi
- Tranexamlsyre 1g iv ved blødning > 500 ml. gentages.
Beskriv væskebehandling ved postpartum blødning.
Straks gives 1 L iv væske.
Ved hypovolæmi gives mere væske.
Ved stor blødning gives blod (evt. O Rh -). FF plasma. Trombocytter. Blodkomponenter efter behov.
Hvad bruges prostinfenem til ved postpartum blødning?
Prostinfenem injiceres nedefra gennem cervix eller transabdominalt ind i uterus. Det gives 0,25 mg/1ml i 5ml NaCL i myometriet eller im. Det kan gentages hvert 15 min (max 2 mg, dvs. 8 gange).
Angiv bivirkninger til prostinfenem
Kvalme, diarré, flushing, hovedpine
Angiv kontraindikation for prostinfenem
overfølsomhed
Angiv cave ved prostinfenem
astma, cardio-pulmonal sygdom
Angiv eksempler på traume som kan give postpartum blødning
- perineal bristning
- vaginal eller cervikal bristning
- uterusruptur
- uterus inversion
Hvordan behandles en cervix ruptur?
Udtamponer vagina og så suturer.
Angiv eksempler på tissue som årsag til postpartum blødning
- fastsiddende placenta, dvs. placenta retineret i uterus i 30 min. 3% af alle fødsler
- retineret placentavæv (cotelydon)
- invasiv placenta (accret placenta)
Hvordan fjernes placenta hvis kvinden ikke kan føde den?
Manuelt på OP efter hun er i regional eller universel anæstesi.
Angiv eksempler på trombin som årsag til postpartum blødning
- obstetrisk relateret: abruptio, sepsis, kraftig blødning, HELLP
- pre-existerende tilstand f.eks. ITP eller von willebrands sygdom.
- Medicin f.eks. ASA
Beskriv behandlingen af postpartum blødning over 1000ml på en operationsstue
- fjernelse af væv/placenta
- suturering af læsioner
- intrauterin ballon (BaKri)
- Kompression af uterus enten ved B-lynch sutur, gennemgribende suturer eller handske
- trinvis devaskularisering af uterus
- embolisering
- hysterektomi
Hvor mange fødsler ved terminen er underkropsstilling?
4%
Angiv de tre forskellige underkropsstillinger
- ren sæde
- sæde fod
- fod
Angiv risikofaktorer for underkropspræsentationer
- præmaturitet
- højt antal tidligere fødsler (så er uterus stor)
- uterine anomalier
- tumorer i pelvis (fibromer)
- polyhydramnios, oligohydramnios
- føtale anomalier
- absolut disproportio foeto-pelvina
- placenta prævia
- tidligere underkropspræsentation
Angiv den prænatale håndtering af underkropsstilling
- opsøg årsagen til underkropspræsentation f.eks. ved UL
- Forsøge positionsøvelser hos moderen mhp. at vende fosteret
- forsøg på extern vending
- afgør den mest favorable måde at føde på hvis vending ikke lykkes
Hvornår laves ekstern vending ved underkropsstilling?
GA 36-37 uger
Hvordan laves ekstern vending ved underkropsstilling?
Man drejer fosteret med hænderne på maven. Man drejer mod uret. Der gives bricanyl så uterus slapper af.
Angiv faktorer der er associeret med succes ved ekstern vending af underkropsstilling
- høj paritet
- ren sædepræsentation
- normalt eller øget mængde fostervand
- relakseret uterus (tokolyse)
- GA < 37
- Akustisk stimulation
Hvem kan føde et foster i sædestilling?
- flergangsfødende med tidligere normal fødsel
- EFW 2500-4000 g
- GA 32-41
- Rask mor og barn
- Kvinden selv er indstillet på det
- PO
- Spontane veer
Angiv et værktøj man kan bruge ved sædefødsel
Piper forceps
Angiv komplikationer hos barnet ved sædefødsel
- navlesnorsfremfald
- asfyxi
- pleus brachialisskade
- frakturer
- organskade
- blødninger
Kontraindikationer mod sædeforløsning
- ufavorabelt bækken
- makrosomi
- ekstrem præmaturitet (<30-32 uger)
- IUGR, placentainsufficiens
- hyperekstension af fosterets hoved
- føtale anomalier
- nuchal arm
- fodpræsentation
- PROM eller manglende fremgang i fødslen
- Manglende færdigheder hos fødselshjælperen
Angiv komplikationer ved tværleje
- navlesnorsfremfald
- forsømt tværleje
Hvordan diagnosticerer man uregelmæssig fosterpræsentation?
- Leopolds (abdominal palpation)
- vaginal eksploration
- Billeddiagnostik f.eks. UL
Hvad kan uregelmæssig baghovedpræsentation føre til?
- “Back labor”
- Langsom progression (dystoci)
- Asymmetrisk dilatation, persisterende forreste collum læbe.
Den forreste fontanelle palperes let ved vaginal eksploration. Øret kan palperes
Hvad kaldes occiput posterior også?
stjernekigger
Hvilken præsentation har det største omfang; mentum anterior eller occiput posterior?
Mentum anterior (ansigtspræsentation)
Kan man føde vaginalt ved mentum posterior?
NEJ
Hvor ligges en kop/vacuum ved forløsning?
Koppen ligges lige foran den bagerste fontanelle, så det er på hovedets højdepunkt.
Dette er placeringen så barnet trækkes ud i den rigtige trækretning
Angiv maternelle indikationer for instrumentel forløsning
- maternel udtrætning
- dystoci
- maternel sygdom f.eks. cardio-respiratoriske, intracranielle)
- blødning
Angiv materno-føtale indikationer for instrumentel forløsning
- dystoci/udtrættet moder
- relativ cephalopelvin disproportion (stort barn og lille bækken)
- malposition f.eks. uregelmæssig baghovedpræsentation
- malpræsentation f.eks. ansigtspræsentation: kun tang ej vaccum
Angiv føtale indikationer for instrumentel forløsning
- føtale komplikation som nødvendiggør fremskyndet forløsning i fødslens andet stadium f.eks. asfyxi eller blødning
Hvor hurtigt kan en kop/vacuum få et barn forløst?
Indenfor 3 min.
Hvor hurtigt skal et barn være ude ved et akut grad 1 sectio?
Indenfor 15 min
Beskriv de forskellige instrumentelle forløsningsværktøjer
Vacuum er ofte det foretrukne instrument.
Det kan være en blød kop som minimerer føtalt traume men kun kan bruges ved udgangsekstraktion. Det kan være en metalkop som bruges ved uregelmæssige stillinger og ved middelhøj ekstraktion.
Angiv vacuum kontraindikationer
- svær præmaturitet (før 34 uger)
- underkropspræsentation
- Ansigt- eller pandepræsentation
- tværleje
- inkomplet cervical dilatation
- caput ej til spinae (unengaged head)
Angiv maternelle komplikationer ved instrumentel forløsning
- perineal- og bækkenbundslæsioner (øget ved tang)
- vaginal bristning (øget ved tang)
- psykisk traume
Angiv føtale komplikationer ved instrumentel forløsning
- skalpemfysem (ved vakuum)
- caput deformation (tang)
- cephalhæmatom (vakuum)
- subgaleal hæmatom (vakuum)
- hyperbilirubinæmi (vakuum)
- intracraniel blødning ( vakuum)
- fascialis parese (tang)
Hvor mange vaginale fødsler har instrumentel forløsning?
10-15%
Beskriv tendensen i kejsersnit i DK
Der var høj forekomst i 70’erne og 80’erne. I 2013 var den på 22,8% og nu er den under 20%
Maternelle indikationer for sectio
- forudgående kejsersnit x flere
- psykisk. maternel request
- bækkenforsnævring, tidl. kompliceret fraktur
- obstruktive tumorer (fibromer, ovarietumor)
- abdominal cerclage
- rekonstruktiv vaginal/perianal operation
- medicinske årsager f.eks. kardielle, pulmonale, trombocytopeni
- perimortem sectio
Angiv føtale indikationer for sectio
- abnorm hjerteaktion på CTG
- asfyxi (pH, laktat, STAN)
- placentainsufficiens
- malpræsentation (tværleje, UK, skråleje)
- navlesnorsfremfald
- HIV med høj viral load (RNA)
- kongenitte anomalier
Angiv materno-føtale indikationer for sectio
- dystoci
- abruptio placenta
- placena prævia
- tvillingkollision
Hvor anlægges sectio snittet?
Ved pfannenstiel som er lige over os pubis
Angiv intra-operative komplikationer ved sectio
- blødning pga. uterus atoni, placenta prævia eller accreta, udrift af uterotomi
- lacerationer f.eks. på uterus, cervix, vagina, urinveje, blærelæsion eller ureterskade
- gastrointestinale skader f.eks. tarmlæsion
- anæstesiologiske f.eks. aspiration
Angiv tidlige post-op komplikationer efter sectio
- infektioner f.eks. UVI, endometritis, sårinfektion, septisk shock
- respiratoriske f.eks. atelektase eller pneumoni
- gastrointestinale f.eks. ileus eller pseudo obstruktion
- trombomboli f.eks. DVT eller lungeemboli
- Uterus f.eks. blødning evt. hysterektomi
- postspinal hovedpine
Angiv forsinkede komplikationer efter sectio
- komplikationer ved efterfølgende graviditeter f.eks. uterus ruptur, placenta prævia, placenta accreta med hysterektomi, gentagne kejsersnit
- adhærencer f.eks. subfertilitet, smerter eller ileus
- keloid formation
Beskriv den post-op patient information efter sectio
- generelt: obs tiltagende mavesmerter, feber samt udflåd fra vagina
- sårpleje: Det holdes tørt med minimal forbinding. Skyl med lunkent vand og evt. mild sæbe.
- Kontakt læge hvis der opstår rødme eller varme, siven af væske, væske under huden, feber > 38 grader.
- Aktivitet: lettere aktivitet efter evne. Undgå tunge løft i 4-6 uger
- samleje med kondom indtil ophør af vaginalt udflåd
- kontraception
- psykolosik ifm. efterfødselssamtale. Diskuter evt. ubesvarede spørgsmål.
