IV- 31 Thrombopénies (incluant les PTI) Flashcards
diagnostic positif de thombopénie ?
-diagnostic de thrombopénie se fait par l’hémogramme et se définit par un nombre de plaquettes < 150G/L soit 150000/mm^3
-ATTENTION aux fausses thrombopénies
> dues à l’agglutination des plaquettes dans le tube à EDTA (éthylène diamine tétra-acétique = rôle anticoagulant) utilisé lors du prélèvement sanguin
> dans ce cas, il n’existe aucun signe clinique hémorragique
> il faut alors
- recontrôler le nombre de plaquettes en utilisant un tube citraté : dans ce type de tube, il peut y avoir moins d’agglutination plaquettaire
- réaliser un frottis sanguin pour obtenir une évaluation plaquettaire et rechercher des amas plaquettaires traduisant l’agglutination
Evaluation de la gravité
- devant toute thrombopénie, il faut évaluer la gravité du tableau et chercher des signes hémorragiques
- interrogatoire à la recherChe de facteurs de risque hémorragiques : prise d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants, thrombopathie ou pathologie à risque hémorragique connue
- examen clinique recherchant un syndrome hémorragique : purpura thrombopénique, épistaxis, gingovorragie, saignement digestif ou gynécologique, signes d’hémorragoe intracrânienne…
- devant toutE thrombopénie avec purpura, il faut rechercher une fièvre associée
Causes d’une thrombopénie fébrile ?
-purpura fulminans
URGENCE ABSOLUE : nécessite un traitement par ceftriaxone 1g IV en urgence
- pancytopénie avec infection surajoutée
- infection : paludisme, VIH, MNI, VHC, VHB, endocardite
- lupus
☞ devant un purpura fébrile qui ne serait pas un purpura fulminans, il faut penser à l’endocardite.
Examens complémentaires en cas de thrombopénie
- réalisation d’un fond d’oeil à la recherche d’hémorragies rétiniennes
- scanner cérébral en irgence en cas de suspicion d’hémorragie intracrânienne
Les signes de GRAVITE d’une thrombopénie ?
- prise de traitement antiagrégant ou anticoagulant
- purpura extensif ou muqueux (bulles buccales)
- présence d’hémorragie au fond d’oeil
- présence d’une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée)
- taux de plaquettes inférieur à 20G/L (20000/mm¨3)
- origine centrale de cette thrombopénie
=> la présence d’un de ces éléments impose une hospitalisation en urgence. Une transfusion plaquettaire est indiquée en cas de thrombopénie < 20G/L avec signes hémorragiques digestifs et/ou cérébraux; Dans tous les cas, on réalisera un traitement symptomatique par méchage, tamponnement, adapté au type de saignement par méchage, tamponnement, adapté au type de saignement
Recherche étiologique d’une thrombopénie ?
-interrogatoire
> terrain : nouveau-né, femme enceinte, transfusion récente, antécédents hémorragiques eprsonnels et familiaux
> anamnèse : ancienneté des troubles, évolution
> prise de traitements, de toxiques (alcool)
Examen clinique
> évaluation de a gravité et recherche de syndrome hémorragique
> recherche de signes d’insuffisance médullaire : syndrome anémique, syndrome infectieux
> palapation des aires ganglionnaires à la recherche d’un syndrome tumoral
-examen cutané ; recherche de signes de maladie auto-immune
Examens compléementaires
> confirmation de la thrombopénie : tube citraté, frottis sanguin
> MYELOGRAMME par ponction sternale :
- systématique devant toute thrombopénie
-en urgence
-thrombopénie n’est pas une contre-indication au myélogramme car c’est un geste faible risque hémorragique
-permet de distinguer une thrombopénie centrale d’une origine périphérique
> BOM
- si moelle hypoplasique
-CI si plaquettes < 50G/L
- examen anatomo-pathologique, évaluation de l’architecture de la moelle, l’importance du tissu hématopoïétique par rapport tissu osseux, l’importance d’une myélofibrose
Etiologie des thrombopénies : central ? périphérique ?
→ Hypersplénisme
- infections
- maladies de système
- hémolyse
- hypertension portale
- hémopathies
→ hémodilution
- transfusions massives
- perfusions massives
→ PERIPHERIQUES ☞ auto-immunes - PTAI - MAI : LED, Sjogren - Hémopathie : LLC, Hodgkin - Immuno-allergique : héparine, digoxine, quinine, sulfamides, rifmpicine, pénicilline - Infection virale
☞ allo-immune
- post-transfusionnelle
- allo-immunisation materno-foetale
☞ autres
- PIT, SHU, CIVD
- Parasitaire : Paludisme, toxoplasmose, leishmaniose
- thrombopénie gestationnelle
- maladie de Fanconi
- Hypothermie
→ CENTRALE
- Carence en B12
- Alcoolisme aigu
- Infections bactérienne : endotoxines
- Innfections virale : auto-immunes, SAM
- Iatrogène
- Aplasie, myélodyspmlase, envahissement médullaire
- Constitutionnelle
⚠ Les fausses thrombopénies : agrégats plaquettaires ou satellitisme des plaquettes autour des PNN correspondent à une réaction que présentent certains patients à l’anticoagulant présent dans le tube de
numération (l’EDTA tripotassique).
Si on pique la numération sur un tube de coag (citrate de sodium) ou un tube spécial (CTAD), on n’observe plus ce phénomène.
Sinon, il faut retenir :
- L’hypertension portale du sujet cirrhotique
- Les purpuras auto-immuns : PTI que l’on retrouve dans la MNI, dans certaines hémopathies (LLC) …
- Les problèmes d’allo-immunisation : c’est le même problème que l’incompatibilité foetomaternelle
(Ac dirigés contre des Ag des GR) mais avec les plaquettes
- les infections à P. falciparum très fréquemment associée à une thrombopénie
- les centrales …
Etiologie des thromboénie d’origine périphérique
-trois catégories de thrombopénie périphérique
> par destruction plaquettaire
> par séquestration plaquettaire
> par consommation plaquettaire
1) par destruction plaquettaire
-cause immunologique
> auto-Ac : lupus, hépatite chronique active, PTI
> allo-anticorps : post-transfusion, allo-immunisation materno-foetale
- cause infectieuse : VIH, CMV, EBV, HCV, rougeole, rubéole
- cause médicamenteuse : héparine +++, tout médicament nouvellement introduit
2) Thrombopénies par séquestration plaquettaire : hypersplénisme des rates congestives
3) Thrombopénies par consommation plaquettaires
- CIVD
- Infection bactériennes
- micro-angiopathie thrombotique (anémie hémolytique, thrombopénie, schizocytes)
- cause mécanique : circulation extracorporelle, valve cardiaque désinsérée
Recommandation de prise en charge d’un PTI = purpura thrombopénique immunologique ou idiopathique de l’enfant et de l’adulte
thrombopénie due à la présence d’anticorps anti-plaquettes
⚠ (pas d’anémie hémolytique dans le PTI)
-aussi appelée PTAI (purpura thrombopénique auto-immun)
Epidémiologie : cause inconnue, prédominance féminine
-tableau :
syndrome hémorragique avec pupura thrombopénique, splénomégallie en cas de PTI chronique (plus de 12 mois)
-thrombopénie profonde sans autre anomalie en général
-myélogramme : aspect de thrombopénie périphérique avec moelle riche, mégacaryocytes nombreux
-examens complémentaires à réaliser devant une suspicion de PTI : il n’existe pas d’examen spécifique, le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments. Le but est surtout d’éliminer les diagnostics différentiels =
> examens systématiques: hémogramme, frottis sanguin, bilan de coagulation, EPP, FAN, TSH, TRAK, sérologies VIH-VHB-VHC, bilan hépatique, bilan rénal, groupe rhésus RAI => examens normaux à part la thrombopénie
- Examens non systématiques : recherche d’anticoagulants circulants, échographie abdominale, durée de vie des plaquettes, recherche d’anticorps anti-plaquettes, myélogramme
- Examens inutiles : temps de saignement, dosage du complément
Prise en charge
- plaquettes > 30G/L (10G/L chez l’enfant) : pas de traitement spécifique sauf en cas de saignement grave (corticothétaipe ou immunoglobilines IV et transfusion plaquettaire)
- plaquettes < 30G/L (10G/L chez l’enfant) : traitement par corticoïdes ou immunoglobulines IV : si échec à 12 mois ou rechute, splénectomie puis rituximab, voire immunosuppresseur en dernier recours
- dans tous les cas : EDUCATION du patient concernant les précautions à prendre pour éviter les hémorragies, et information sur les signes annonciateurs d’hémorragie grave devant amener à consulter en urgence.
Traitement
- corticoïdes : traitement ponctuel pendant 4 à 5 semaines max
- immunoglobulines intraveineuses (TEGELINE) en IV : associées ou non aux corticoïdes pendant un jour pouvant être répété à J2 et J3
- rituximab : pendant 4 semaines si CI ou échec des corticoïdes, des immunoglobulines ou de la splénectomie
- agoniste des récepteurs à la thrombopoéitine (NPLATE romisplostim en SC par semaine, REVOLASE eltrombopag per os tous les jours)
- immunodépresseurs (azathioprine, cyclophosphamide)
Coagulations intravasculaires disséminées :
- physiopathologie ?
Conséquence d’une activation diffuse de la coagulation
Le plus souvent : expression en excès du facteur tissulaire FT
- Par les monocytes : infection
- Par les cellules endothéliales lésées : choc, polytraumatisme, infection, accident transfusionnels via les complexes Ag-Ac
- Par les lésions d’organes riches en FT : placenta, prostate, poumon…
- Par les cellules tumorales : poumons, pancréas, prostates, cellules leucémiques
Surexpression du FT → génération incontrôlée de thrombine → consommation des facteurs de la coagulation et du fibrinogène
Principales étiologies des CIVD
Pathologies médicales
- Infections sévères, virales, bactériennes à Gram négatif, parasitaire à P. falciparum
- Cancer (poumon, pancréas, prostate)
- Leucémie (LAM-3)
- Accidents transfusionnels et hémolyse sévères intravasculaires
- Pancréatite aigue nécrotico-hémorragique
Pathologies obstétricales : Hématome rétro-placentaire, Embolie amniotique, Eclampsie, Mort fœtale in utero
Chirurgies et traumatismes : Chirurgie lourde, Polytraumatismes, Brûlures étendues
Coagulations intravasculaires disséminées :
clinique et biologique ? traitement ?
Clinique : manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques
- Hémorragiques :
o Saignements cutanéo-muqueux spontanés : purpura, ecchymoses
o Plus rarement viscéraux
o Souvent provoqués par geste vulnérant, accouchement, traumatisme
- Thrombotiques :
o Micro-thrombose touchant de gros organes (rein, foie, poumon) avec des conséquences fonctionnelles (risque de défaillance multiviscérale)
o Atteinte cutanée extensive et nécrotique (purpura fulminans) → méningocoque (aussi NN quand déficit en protéine C ou S, mais rare +++)
Biologie : aucune anomalie retrouvée de façon constante
- Thrombopénie
- ↓ Fibrinogène
- Allongement du TQ et du TCA
- Diminution des facteurs : FV +++ (car substrat de la thrombine), FII, VII, X
- Hyperfibrinolyse secondaire et variable : ↑ D-dimères
⚠ DIAGNOSTIC = D-Dimères ≥ 500µg/L + 1 critère majeur ou 2 critères mineurs
→ CRITERES MAJEURS
- thrombopénie ≤ 50 G/L
- TP < 50%
→ CRITERES MINEURS
- thrombopénie entre 50 et 100 G/L
- TP = ou entre 50 et 65%
- fibrinogène < 1g/L
⚠ Traitement : avant tout, traiter l’étiologie sous-jacente
Si hémorragie grave → transfusion de concentré plaquettaire et de concentré de fibrinogène ou de plasma frais congelé
Microangiopathie thrombotique ?
Syndrome hémolytique et urémique ?
Purpura thrombotique thrombocytopénique ?
Syndorme de Moschowitz ?
Traitement ?
- MAT englobe SHU et PTT
= Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie de consommation
+/ ischémie multiviscérale - PTT = Purpura thrombotique thrombocytopénique= Moschowitz
→ Le mécanisme étant le même, on a regroupé ces 2 pathologies sous le terme de microangiopathie (maladie qui touche les petits vaisseaux) thrombotique (parce qu’il y a obligatoirement thrombose).
☞ SHU :
- atteinte infectieuse
- syndrome dysentérique à E. coli entéro-hémorragique O157 H7 (ou à Shigelle) qui peut se traduire par la sécrétion d’une toxine (vérotoxine) qui va venir altérer l’endothélium des capillaires rénaux +++, provoquer des phénomènes de THROMBOSES (par exposition du sang au sous-endothélium contenant éléments thrombogènes comme le facteur Willebrand (fWB)) et des phénomèmes d’HEMOLYSE MECANIQUE par choc des hématies sur les thrombus formés.
☞ PTT = syndrome de Moscowitz
- atteinte auto-immune
- déficit en ADAMTS 13 ou (plus fréquemment) la présence d’Ac anti ADAMTS13.
L’ADAMTS13 est une enzymes qui est capable de cliver les multimères de fWB.
Synthèse : cellules endothéliales, cellules hépatiques, mégacaryocytes
→ Régulation de la distribution des multimères de VWF dans le sang
Dans le PTT
☞ Accumulation de multimères très haut poids moléculaire du VWF très adhésifs
☞ Formation spontanée de thrombi plaquettaires dans la microcirculation sanguine
⚠ Déficit sévère en ADAMTS13 (activité <10%)
- déficit acquis (> 95% des cas) autoanticorps anti ADAMTS13)
→ diagnostic = activité ADAMTS13 <10% et inhibiteur anti- ADAMTS13 positif
- déficit congénital (< 5% des cas) (syndrome Upshaw Schulman
→ diagnostic : activité ADAMTS13 < 10% SANS inhibiteur anti ADAMTS13 positif
⚠ Diagnostic URGENT
Mortalité du PTT non traité = 80 % +++++
Comparaison du SHU et du PTT
→ Poids communs : thrombopénie par consommation + thrombose, anémie normochrome ormocytaire régénération (sauf en phase aigue) avec schizocytes
+ marqueurs d’hémolyse intra-vasculaire :
haptoglobine ↓
bilirubulinémie non conjuguée ↑
LDH ↑
→ Organe atteint :
- SHU : plutôt le rein
- PTT : atteinte plutôt neurologique
→ Epidémio :
- SHU : touche plutôt l’enfant < 3 ans
- PTT : touche plutôt l’adulte
→ antécédents
- SHU : notion de gastro-entérite
- PTT : pas d’antécédent ou d’antécédent de maladie auto-immune
TRAITEMENTS
- si défaut d’ADAMTS13 : traitement substitutif : échange plasmatique
- si Ac anti-ADAMTS13 : immuno modulation : corticoïdes, rituximab (vincristine,cyclophosphamide, splénectomie)
- si PTTai : caplacizumab = anticorps monoclonal qui se fixe au domaine A1 du facteur Von-Willebrand (qui s’accumule en multimères par défaut de l’activité ADAMTS13) et empêche l’adhésion plaquettaire à l’origine de la symptomatologie clinique.
TIH 1 et 2
TIH I
- précoce (< 5jours), sans gravité
- thrombopénie modérée > 100G/L
- clinique : asymptomatique
- formation d’agrégats plaquettaires
- non immunologique
- correction spontanée de la thrombopénie
TIH II
- rares, graves, plus tardive (NFS au 5e jour)
- formation d’antcorps dirigés contre le complexe héparine-facteur 4 plaquettaire.
- thrombopénie importante < 100 G/L ou ↓ > 30%
- clinique : thrombose artérielle ou veineuse
- pas de correction spontanée de la thrombopénie
- graves car peuvent s’accompagner de thromboses focales et de CIVD
→ AVC ischémique ou phlébite survenant sous héparine ou devant une chute de plus de 30% de ka numération plaquettaire
→ arrêt de l’héparine et recherche des les anticorps anti-plaquettes
→ héparine remplacée par le danaparoïde (à activité Xa prépondérante…. attention possible réactivité croisée ave les anticorps responsables de la thrombopénie)
Il faut faire une déclaration à la pharmacovigilance et réaliser une évaluation clinico-biologique : score 4T
- Thrombopénie
- Temps (délai de survenue de la thrombopénie)
- Thrombose
- Autre cause possible de thrombopénie
Si score 0-3 risque faible ; score 4-5 risque modéré ; score 6-8 risque élevé
Si le score 4T > 4, on doit faire une recherche des anticorps anti-PF4 héparine par ELISA (bonne VPN). S’ils sont négatifs, il n’y a pas de TIH. S’ils sont positifs, alors on réalise les tests fonctionnels en présence d’héparine (plus spécifiques mais de réalisation délicate) :
- Mise en évidence d’Ac activant les plaquettes en agrégométrie
- Test de libération de la sérotonine radiomarquée au 14C
Si le test fonctionnel et les PF4 sont positifs, alors il y a une TIH.
Si le test fonctionnel est négatif et les PF4 sont positifs, alors il n’y a pas de TIH.
NB : La recherche des Ac anti PF4 et les tests fonctionnels ne sont pas à réaliser en urgence.
→ Il faut arrêter le traitement par héparine et le changer sans attendre les résultats par :
- Danaparoïde sodique (Orgaran®) ou
- Argatroban (Arganova®) si insuffisant rénal
- Lépirudine
On doit aussi suivre la remontée des plaquettes.
Diagnostic de PTI = purpura thrombopénique immunologique ?
Physiopathologie ?
Examens complémentaires ?
Traitement ?
Par élimination :
- Vérifier l’absence d’amas au frottis sanguin
- Médicamenteux ? ( Bactrim ®, sulfamides, rifampicine)
- Effet toxique direct de l’alcool? hypersplénisme? rechercher cirrhose, bilan hémostase
- Transfusion récente ?
- Infection virale ?(HIV, hépatite, MNI, CMV, parvovirus
- Hémopathie ? Pas de syndrome tumoral (ADP, SMG)
- Lupus? Pas d’atteinte articulaire
- Consommation? CIVD et MAT exclus (hémostase normale, pas d’hémolyse)
- Thrombopénie héréditaires ? Souvent d’autres signes associés
- Maladie de Willebrand type IIb ? Hémostase normale
De plus :
- Femme jeune
- Atteinte de la lignée plaquettaire uniquement
- Purpura thrombopénique immunologique ou PTI
= diagnostic d’élimination
PHYSIOPATHOLOGIE
- Thrombopénie périphérique
- Destruction des plaquettes par des auto anticorps ( IgG ou IgM ) dirigés contre les glycoprotéines plaquettaires : GPIIbIIIa ou GPIb V IX
CONFIRMATION
- myélogramme (pas de contre-indication)
- observation de nombreux mégacaryocytes attestant l’origine périphérique d ela thrombopénie
TRAITEMENTS
- Traitement si plaquettes <30 G/L ou si hémorragie
- Corticothérapie (traitement de 1 ère intention) per os
- Immunoglobulines IV si syndrome hémorragique majeur
- Transfusion de plaquettes exceptionnelle
PRECAUTIONS
- Pas de geste invasif susceptible de faire saigner : biopsie, IM, chirurgie
- Pas de médicaments potentialisant le risque hémorragique : AINS, aspirine
☞ PTI réfractaire au traitement
3 à 12 mois d’évolution = PTI persistant
☞ PTI chronique = plus de 12 mois d’évolution Traitement de seconde ligne : - splénectomie (60 70% de succès) - Prévention des complications liées à la splénectomie : - vaccination, ATB thérapie
- Si échec ou contre indication à la splénectomie : immunosuppresseur, romiplostim
