CANCERO IV- 28 Leucémie aigues Flashcards
définition de la leucémie aigue
- Hémopathie maligne caractérisée par la prolifération monoclonale de blastes dans la moelle osseuse et s’accompagnant le plus souvent d’insuffisance médullaire.
2 phénomènes essentiels dans la leucémogénèse:
o Blocage de maturation
o Prolifération intense
→ blastes sont des précurseurs des cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation = hiatus leucemicus
affection rare
2 grands types de LA
> Leucémie aigue Myeloblastiques : fréquence augmente avec l’âge donc c’est surtout une affection du sujet de plus de 40 ans
> Leucémie aigue Lymphoblastiques : elle représente 1/3 des cancers de l’enfant (2-10 ans) et touche donc surtout le sujet jeune, ou alors après 70 ans
☞ fréquence des localisation extramédullaires (LCR, gonades)
Facteurs de risque de leucémie aigue ?
- chimiothéapie anticancéreuses (alkylants et inhibiteurs de la topo-isomérase II surtout) : induisent des leucémies aigues dans un délai de 5 à 7 ans pour les alkylans, < 2 ans pour les inhibiteurs de la topo-isomérase II, après une phase de myélodysplasie le plus souven)
- exposition aux radiations ionisantes
- anomalies génétiques : syndrome de Li-Fraumen (mutation de TP53), trisomie 21, maladie de Fanconi (insuffisance médullaire héréditaire), ataxie-télangiectasie
- facteurs viraux : EBV, HTLV-1
- toxiques : benzène +++, pesticides
La leucémie aigue peut constituer une évolution d’un syndrome myéodysplasique (=dysmyélopoïèse)
L’acutisation d’un syndrome myéloprolifératif (leucémie myéloïde chronique et maladie de Vaquez surtout) peut également se traduire par une LA => très mauvais pronostic.
→ transformation d’un hémopathie myéloïde (LMC, myélodysplsie)
Diagnostic positif d’une leucémie aigue : clinique ?
☞ INSUFFISANCE MEDULLAIRE + SYNDROME TUMORAL
- Insuffisance médullaire : envahissement de la moelle par les blastes induisant un déficit des lignées saines
→ syndrome anémique : installation rapide, mal tolérée (pâleur, asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie)
→ syndrome infectieux : secondaire à une neutropénie :
→ syndrome hémorragique : purpura, epistaxis, gingivorragies
⚠ hémorragies de fond d’oeil
⚠ parfois aggravé par une CIVD (surtout pour la LAM3) : échhymoses étendues, hémorragies de ponction
-syndrome tumoral : secondaire à la prolifération des blastes dans l’organisme
> variable selon le type de leucémie aigue
=> LAL : adénopathie (superficielles, généralisée ou région cervicale) hépatomégalie, splénomégalie, localisations osseuses avec douleurs à la pression des épiphyses osseuses (enfant surtout), atteinte testiculaire et méningée
=> LAM 4 et 5 : atteinte méningée, hypertrophie gingivale, leucémides (localisation cutanée)
-pas de présentation typique et le tableau initial peut être +/- grave, allant des formes peu symptomatiques à des formes sévères nécessitant une hospitalisation urgente
⚠ hémogramme systématique devant une fièvre isolée, petite asthénie…
Confirmation biologique du diagnostic de LA par … ?
HEMOGRAMME
Hémogramme toujours anormal en cas de leucémie aigue
☞ anémie quasi-constante, normocytaire ou macrocytaire, normochorme, arégénérative (< 120G/L)
☞ thrombopénie sévère parfois avec moins de 10G/L
☞ taux de leucocytes est variable avec soit une leucopénie, soir une hyperleucocytose pouvant être majeure avec blastose prédominante (persistance d’un taux variable de neutrophiles avec anomalies morphologiques fréquentes)
☞ La neutropénie est souvent retrouvée, quel que soit le taux de leucocytes.
⚠ Blastes.
- Nombre variable (parfois presque 100%)
☞ un nombre > 20% évoque d’emblée d’une LA
MYELOGRAMME indispensable au diagnostic : à réaliser avant le traitement
-Myélopéroxydase + : origine myéloïde
-Estérase +: lignes myéloïde et monocytaire
↪ Ajout de NaF : seules les myéloïdes restent positives
-☞ Blastes > 20%
-Hypoplasie des autres lignées
-corps de Auer (surtout LAM3 promyélocytaire, absents dans les LAM 0 et LAM7) mais présence inconstante
CYTOLOGIE
> moelle hypercellulaire : infiltration médullaire avec présence de blastes en excès à un taux supérieur à 20%
☞ cellules jeunes de grande taille, rapport nucléo-cytoplasmique élevé, souvent nucléolé)
→ en cas de LAM, blastes peuvent contenir des granulations et des bâtonnets azurophiles appelés corps d’AUER (bâtons en fagots LAM 3)
→ En cas de LAL : blastes de taille petite ou moyenne à cytoplasme peu abondant.
CYTOCHIMIE
Permet de distinguer les LAL et les LAM en fonction de l’activité spécifique des blastes.
→ les LAM se caractérisent par leur activité : présence de peroxydases MPO+ et estérase EST+
→ Marqueurs enzymatiques : TdT (terminales désoxynucléotidyl-transférase) : ADN polymérase présente dans les LAL
→ complémentaire : Lysozyme (sérique ou urinaire) : si composante monocytaire (LAM 4 et 5 où il est augmenté)
IMMNOPHENOTYPAGE Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux : recherche de certains antigènes de différenciation membranaires ou intracytoplasmique afin de classifier les LA. INDISPENSABLE POUR LES LAL → LAL-T : 20% → LAL-B : 80% Ag de la lignée B: CD19, cCD79a ☞ intérêt pronostique pour les LAL-B ↪ bon si LAL-B commune : CD10+ → mauvais si • LAL Pro-B • LAL Pré-B : CD10+ et chaîne µ intracytoplasmique • LAL mature : IgM de surface
CYTOGENETIQUE ++
-Etude cytogénétique (caryotype) : recherche de mutations retrouvées dans 50-60% des cas
-Sur blastes médullaires ou sanguins (mitoses)
-Peut être spécifique pour
☞ la LAM3 (t15,t17) = LAM promyélocytaire
☞ Burkitt (LAL B IV = LAL B mature : tr(8,14)(q24,32), ou t(8,22)(q24;q11)
☞ LAL pré-B (B III) : chromosome philadelphie : présence du gène chimérique BCR-ABL : tr (9; 22)
-rôle éventuel dans la physiopathologie de la maladie
La cryoconservation des blastes est indispensable dans le cadre de la tumorothèque.
NB : toutes les cellules de Burkitt ont en commun une hyper-expression de l’oncogène c-MYC, ce qui est la conséquence d’une translocation impliquant le gène de c-MYC (localisé en 8q24) :
> en général translocation t(8; 14) (q24 ; q32)
> ou translocation t(8; 22)(q24; q11)
Bilan complémentaire à réaliser / LA
Bilan à la recherche de complications
→ Bilan d’hémostase : recherche d’une CIVD souvent retrouvée en cas de LAM 3 ((t15,t17), corps d’Auer en fagots, promyélocytaire)
→ Ponction lombaire : recherche une atteinte méningée (envahissement méningé) et permet d’administrer une chimiothérapie intrathécale.
⚠ Elle est obligatoire en cas de LAL, de LAM5 (monoblastique) ou en cas d’hyperleucocytose.
→ Bilan métabolique :
- hyperuricémie
- bilan phosphocalcique (hypocalcémie due à une hyperphosphorémie consécutive à la lyse cellulaire)
- hyperkaliémie due à la lyse cellulaire
- élévation de la LDH, témoin de la masse tumorale
- fausse hypoglycémie : due à la consommation de glucose par les blastes
- bilan hépatique, bilan rénal.
=> Le bilan permet de rechercher des signes de lyse cellulaire (hyperuricémie, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, augmentation des LDH) et risque d’insuffisance rénale
→ Bilan infectieux : recherche de foyers infectieux (hémocultures, selles, urines)
→ Radiographie throracique de face : permet de rechercher des signes de leucostase (accumulation anormale de globules blancs dans les vaisseaux capillaires sanguins) et/ou un foyer infectieux
→ Lysozyme urinaire et sanguin : à faire dans les LAM 4 et 5 où il est augmenté
Biopsie ostéo-médullaire est inutile sauf en cas de myélofibrose associéee à la LA
→ utile que si le myélogramme est pauvre
→ montre soit une moelle pauvre avec îlots blastiques, soit une infiltration plastique enserrée dans une réticulofibrose
Bilan du terrain et bilan pré-thérapeutique
Spécificités des LAM?
- corps de Auer (surtout LAM3 promyélocytaire, absents dans les LAM 0 et LAM7) mais présence inconstante
= Structure allongée (3 – 10 µm) et fine (< 0.5 µm) d’aspect +/- en aiguille, rouge, provenant de la fusion de plusieurs granulations azurophiles ; contient habituellement de la myéloperoxydase - positivité EST et MPO en cytochimie
- fruits de la prolifération de blastes issus de la lignée myéloïde
Classification des LAM ?
2 classifications sont utilisée pour disinguer les différents types de LAM
> Classification FAB Franco-Américaine-Britannique : 8 types, en fonction du type et du degré de différenciation des blastes
> Base de la classification OMS : distingue 4 catégories de LAM en fonction d’éléments ciniques, cytogénétiques, morphologiques et moléculaires
- LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes - 30% des LAM, bon pronostic
- LAM avec dysmyélopoïèse - 10-15% des LAM- mauvais pronostic
- LAM secondaire à une chimiothérapie - 10-15% des LAM - mauvais pronostic
- Autre type de LAM- pronostic variable
LAM 3
LA promyélocytaire
- LAM3 = 10% des LAM
- un peu plus fréquente chez la jeune femme
-présentation usuelle : ☞ pancytopénie avec peu de blaste ☞ CIVD quasi-constante ☞ granulations azurophiles et corps d'Auer (en fagot) ☞ MPO+++
⚠ génétique : transloctaion t(15; 17) : induit le blocage de la différenciation cellulaire au stade promyélocyte
-pronostic : bon avec une survie sans rechute de 80% à 5 ans car sensibilité à l’acide tout-trans-rétinoïque
LAM 5
LA monoblastique
- présentation usuelle : forme hyperleucocytaire avec des atteintes extramédullaires fréquentes (gingivales, méningées, cutanées)
- traitement comporte une prophylaxie méningée et la ponction lombaire est donc indispensable
LAM du sujet âge (plus de 60 ans)
présentation usuelle : association fréquente à des signes de myélodysplasie, avec en général des anomalies caryotypiques complexes
-moins chimiosensible que la LAM du sujet jeune
LAM secondaire
installation plus lente mais en général forme grave de mauvais pronostic
en cas d’acutisation d’une leucémie myéloïde chronique, on retrouve la translocation tr(9; 22)
leucémies aigues lymphoïdes : LAL
- chez l’enfant, même si elles peuvent atteindre l’adulte
- sont d’aileurs le cancer le plus fréquent chez l’enfant
-blastes issus de la lignée lymphoïde
- biologie : pas de corps d’Auer
- cytochimie négative pour EST et MPO
-classification FAB des LAL n’est plus utilisée : classait les LAL en 1, 2, 3 en fonction de la morphologie cellulaire des blastes.
La LAL3 correspondait à la leucémie de Burkitt.
-on utilise actuellemnt la classification OMS des LAL qui distingue les LAL issue de la lignée T (10-15% des LAL) et celles issues de la lignée B (85-90% des LAL)/ Il existe plusieurs stades au sein de chaque catégorie, déterminés en fonction de l’antigène retrouvés : pré-T, T, B I, BII, BIII, BIV (le B IV correspond à la leucémie de Burkitt)
LAL à chromosome Philadelphie
représentent 40% des LAL de l’adulte mais peu fréquentes chez les enfants
génétique : ce sont des LAL pré-B (=BIII) avec une translocation tr(9; 22) et la présence du gène chimérique BCR-ABL
pronostic péjoratif avant l’utilisation du Glivec
LAL de type Burkitt
= LAL 3, LAL B IV
cellules de phénotype B matures, de taille moyenne avec un cytoplasme très basophile et présence de plusieurs vacuoles
toutes les cellules de Burkitt ont en commun une hyper-expression de l’oncogène c-MYC, ce qui est la conséquence d’une translocation impliquant le gène de c-MYC (localisé en 8q24) :
> en général translocation t(8; 14) (q24 ; q32)
> ou translocation t(8; 22)(q24; q11)
la LAL de Burkitt est caractérisée le plus souvent pat un syndrome de lyse majeur
LAL T
- représentent 15% des LAL de l’enfant et 25% des LAL de l’adulte
- syndrome tumoral important avec notamment une masse médiastinale thymique et des localisations neuroméningées, ainsi que par une hyperleucocytose majeure
