III- 14 Poison de l'hémoglobine : Plomb Flashcards
Propriétés du plomb
→ Propriétés physico-chimiques
Métal lourd, gris- bleu
☞ aucune fonction biologique connue dans l’organisme
→ Intoxication professionnelles : `
- mines, métallurgie extractive, industrie (batteries, chimie, verrerie, pigments)
tableau n°1 des maladies professionnelles
“ affections dues au plomb et à ses composés”
Intoxication accidentelle :
- eau de boisson contaminée, environnement (fumée d’usine), cigarettes, peintures dans les vieilles habitation (céruse = carbonate de plomb, PICA chez l’enfant), ustensiles de cuisine
Toxicité du plomb
Cette toxicité peut être
- cellulaire (interaction avec le génome, affinité du plomb pour les groupes sulfhydriles, compétition avec le calcium lors de l’ouverture des canaux calciques)
- tissulaire, affectant l’érythropoïèse, le système cardiovasculaire avec vasoconstriction, le système nerveux (œdème cérébral, atteinte vasculaire) et le tissu osseux
Mécanismes d’action toxique : le plomb entraîne une inhibition enzymatique de la biosynthèse de l’hème
- acide delta amino-lévulinique(ALA) -synthétase,
- ALA-déshydrase
- hème synthétase
=> accumulation de l’ALA dans le sang et l’urine (ALAU), des protoporphyrines-zinc dans les hématies (PPZ), puis apparition d’une anémie.
De plus, il diminue de la durée de vie des hématies, modifie le métabolisme du fer par diminution de sa capacité de fixation et entraîne des troubles de maturation des réticulocytes responsables de la présence d’hématies à granulations basophiles.
* NFS : normale ou anémie normo ou microcytaire, hypochrome, régénérative avec ferritine normale ou élevée. Sur la lame, peuvent être vues des hématies à granulations basophiles
* Plombémie : bon indicateur du plomb biologiquement actif, reflet de l’exposition du mois précédent ( inaptitude professionnelle si > 50 micorgrammes /100 ml)
* PPZ érythrocytaires : reflète l’inhibition de l’hème synthétase, variation lente par rapport aux fluctuations de l’exposition (de l’ordre de quelques semaines) => intérêt si arrêt de l’exposition depuis plusieurs jours
* ALAU : traduit le degré d’inhibition de l’ALA-deshydrase, test peu sensible mais qui suit les variations de l’exposition => intérêt si exposition courte et chez l’enfant
* Plomburie provoquée (test à l’EDTA) : la mobilisation du plomb s’effectue par administration d’un chélateur (EDTA calcique). Ce test, qui constitue le meilleur test d'imprégnation de l'organisme, est réalisé pour les cas douteux ou quand les sujets ne sont plus exposés au plomb depuis plusieurs mois, voire plusieurs années.
✯ inhibe la synthèse de l’hème (dans la mitochondrie et le cytoplasme)
- le plomb inhibe ☞ l’ALA-déshydratase (précocement +++)
→ augmentation de l’excrétion urinaire de substrat non transformé et accumulation de ALA
→ le blocage de ☞ l’hème synthétase se manifeste par une élévation du taux de protoporphyrine zinc érythrocytaire et
→ augmentation de l’excrétion urinaire accrue des intermédiaires situés en amont (coproporphirines III)
→ trouble du métabolisme du fer qui est dévié de sa voie normale
✯ inhibe la biosynthèse de la globine
✯ Effets sur les érythrocytes : ↓ leur t1/2
☞ Inhibe la pyrimidine-5-nucléotidase : granulations basophiles : précipitation de nucléosides pyrimidiques contenant des granulation basophiles
☞ Inhibe la Na/K ATPase : ↓ t1/2 des GR (fragilise la membrane)
☞ thioloprive : complexe avec les groupements SH des résidus cystéine
✯ Effets sur le système nerveux :
SNC : perturbations neurocomportementales, baisse du QI
SNP : altère la gaine de myéline, baisse la vitesse de conduction du PA
✯ Effets sur le rein :
Syndrome de Toni-Debré-Fanconi
→ toxicité vis-à-vis de l’épithélium tubulaire proximal, glycosurie, lésions glomérulaires, fibrose
→ stimule le SRAA
✯ Effets sur le système vasculaire : HTA
Toxicocinétique
A :
- voie respiratoire (35%), particules de 0,1µm à 0,5 µm les plus dangereuses
- voie digestive (5-10% adultes, 40-50% enfants) augmentée si carence martiale, calcique ou en zinc ou par l’administration de vitamine D et par la carence martial
- voie cutanée : plomb tétraéthyle
D :
- 1er compartiment : sang 98% dans les globules rouges, circulation pendant, 1 à 2% de la charge totale
t1/2 = 30-35 jours
- 2e compartiment : tissus mous : foie, rein, poumons, 2 à 3 mois, 5 à 1% de la charge totale
t1/2 = 40 jours
- mais surtout compartiment final : 95% = squelette stockage à long terme (os longs)
⚠ il se lie en déplaçant l’ion Ca du cristal d’hydroxyapatite,
- le reste est retrouvé dans le cerveau, le rein…)
- passe la BFP (agent tératogène)
La concnetration du plomb au niveau érythrocytaire est 16 fois supérieure à sa concnetration au niveau plasmatique. Quand on fait un dosage du plomb, il faut donc le faire au niveau du sang total et non un dosage plasmatique.
E :
- urinaire : 75%,
- fèces : 15%
- également voie salivaire, desquamation cutanée, cheveux…
Symptomatologie d’une intoxication au fer
- colique saturnine +++, syndrome douloureux abdominal pseudochirurgical, est l’expression digestive la plus connue des intoxications graves.
- rare actuellement : c’est la présence du “liseré de Burton” = liseré gingival gris à bleu ardoise
☞ permettait autrefois de la rattacher à l’intoxication saturnine - encéphalopathies aiguës
- néphropathie avec tubulopathie subaiguë, exceptionnellement oligo-anurique, sont les autres expressions de l’imprégnation massive.
⚠ Ces symptômes sont habituellement associés à une élévation prolongée de la plombémie au-delà de 80 à 100 μg/dl.
INTOXICATION AIGUE : très rare
Signes digestifs, rénaux et neurologiques
INTOXICATION CHRONIQUE = SATURNISME
• Préclinique
→ troubles hématologiques :
- hémolyse entrainant une anémie modérée (normochrome microcytaire régénérative … hypersidérémique)
- réaction hyperplasie médullaire (passage de formes jeunes dans le sang circulant : réticulocytose supérieure à 2% des hématies
• Clinique chez l'enfant → manifestations neuro-comportementales : même pour une faible plombémie et persistant à l'âge adulte - troubles cognitifs : baisse du quotient intellectuel et des performances scolaires - encéphalopathies saturnines : amaurose (perte complète de la vue, sans altération des milieux de l'œil), une surdité ou une aphasie de quelques jours, déficit de l'attention, troubles auditifs La grande encéphalopathie saturnine : hypertension intracrânienne, accès convulsifs, parfois délires polymorphes → troubles de la reproduction et du développement : ralentissement de la croissance, retard de la puberté → manifestation rénales : corrélation inversée entre la plombémie et le taux de filtration glomérulaire • Clinique chez l'adulte → coliques de plomb : brutale, syndrome pseudo-occlusif, et signes hypertension fréquents (1ere manifestation de l'intoxication chronique) → manifestations neurologiques - tremblements essentiels - manifestations SNP plus tardives : polynévrite sensitivomotrice ; neuropathies (paralysie pseudo-radiale avec faiblesse des muscles extenseurs - doigt, poignet. L'atteinte des membre inférieurs est bcp plus rare. → troubles de la reproduction et du développement : diminution de la croissance foetale ou un faible poids la naissance → manifestations rénales • réversibles : atteinte tubulaire proximale = syndrome de Toni-Debré-Fanconi • irréversible : néphropathie interstitielle chronique, atrophie glomérulaire • syndrome urinaire : légère protéinurie, hématurie, et une leucocyturie microscopique → manifestations vasculaires : hypertension artérielle → goutte saturnine : exceptionnelle → autre : AEG, troubles osseux, immunosuppression, cancérogenèse (cancérogène possible - catégorie 2B"
Traitement d’une intoxication au plomb
Maladie à déclaration obligatoire si saturnisme
Détection et retrait de la source d’exposition
Traitement symptomatique :
- si douleurs abdominales :
- injection IV lente d’atropine ou IM de chlorpromazine
- hypouricémiant
- benzodiazépine
- anti-émétique
☞ Antidote : traitement chélateur en cure
EDTA en cure discontinues pour éviter une nécrose tubulaire ou DMSA (acide dimercaptosuccinique)
Dose d’EDTA proposé 1g/m²/j en perfusion dans un soluté isotonique
Pour intoxication sévère : EDTA + 1 autre chélateur
DMSA 20 à 40 mg/kg/j per os en 3 prises
• cure dimercapto-succinique per os (DMSA) (succimer) Proche du BAL = British Anti Lewisite = dimercaprol voir IM (urgence)
• EDTA- calcique Chélation non spécifique IV lente Surveiller la fonction rénale Bithérapie avec BAL si urgence ⚠ EFFETS INDESIRABLES HTIC, nécrose tubulaire, déplétion des métaux
• BAL (British anti Lewisite) Solution huileuse, mal tolérée, IM douloureuses Urgences ⚠ EFFETS INDESIRABLES allergie, fière, HTA ✯ MÉCANISME D'ACTION franchit BHE et chélate le Pb cérébral
• Pénicillamine peu efficace
Chélation + hyperhydratation → formation de complexes solubles éliminés par le rein
Dosage du plomb
EXPOSITION AU PLOMB
- dosage de la plombémie (SAA, ICP-MS) : corrélée à la symptomatologie
- définition du saturnisme : plombémie > 100 µg/L (concnetration légale)
- dosage atmosphérique à la source d’exposition, si nécessaire
EFFETS BIOLOGQIUES
- Dosage de ALA (acide delta aminolévulinique) urinaire : augmente rapidement après exposition
- dosage des protoporphyrines zinc érythrocytaires : intérêt plus tardif, lié au renouvellement des GR
- test de plombémie provoqué avec EDTA-calcique
Devant toute néphrite chronique hypertensive et azotémique qui ne fait pas sa preuve, il faut penser à recherche un saturnisme même ancien
Suivi / intoxication au plomb
Surveillance clinco-biologique : retentissement cognitif à long terme, développement staturo-pondéral, normalisation du bilan biologique
- correction des carences (Fe, Ca, Zn), vitamine B9
Mesures de santé publique / prévention d’intoxication au plomb
-“ La notion de seuil de dose pour le plomb est abandonnée car il n’y a pas de plombémie ni de dose d’exposition sans effet nocif pour la santé”
Plombémie ≥ 100 µg/L
- saturnisme infantile = MDO à l’ARS (la seule MDO ne relevant pas d’une maladie infectieuse + mésothéliome)
- enquête environnementale
- suppression de l’étiologie
- rénovation de l’habitat et/ou relogement
Plomblémie ≥ 250 µg/L : intoxication aigue
Plombémie ≥ 700 µg/L : hospitalisation en urgence en réanimation
Prévention
Réel intérêt dans le dépistage du saturnisme infantile
Les plombémie réalisées chez les enfants mineurs font l’objet d’un système national de surveillance
- dépistage de la fratrie
- comportement de PICA
- nettoyage des surfaces
- règles hygiéno-diététiques : lavage des mains, des fruits et légumes
- éloigner les enfants des zones de travaux
- habitat ancien à risque (rénovation, déménagement)
Baisse de l’exposition :
- aérienne très significative (essence sans plomb)
- digestive, bien que ce soit un toxique ubiquitaire
Examens complémentaires/ intox au plomb
- frottis sanguin : granulations basophiles, sidéroblastes
- bilan rénal : rechercher une calciurie, glycosurie, phosphaturie, protéinurie
- rechercher hyperuricémie (goutte saturnine : aujourd’hui exceptionnelle)
- examen neurobiologie complet : IRM, scanner cérébral
- rechercher des carences : dosage du fer, calcium, zinc
- bilan hématologique : hémoglobine, érythrocytes, hématocrite
- radiologie des os pour visualiser des bandes denses métaphysaires.
Quelles seraient les particularités de l’intoxication au fer chez l’enfant ?
- intoxication accidentelle
- intoxication digestive : ingestion d’écailles ou de poussières de peinture (principale cause)
- saturnisme infantile
- troubles neurologiques persistants : attente du SNC (↓ du QI, encéphalopathie saturnine)
- troubles rénaux (néphropathie tubulaire)
- séquelle : épilepsie, retrad psychomoteur, cécité, hémiparésie
