HEMOSTASE/COAGULATION IV-36 Diagnostic d'un allongement du TCA et/ou du TQ Flashcards
- hématomes spontanés
- gingivorragies
- épistaxis
- abondance des règles
- extraction dentaires
- antécédents chirurgicaux (adénoïdectomies, amygdalectomies)
- purpura
hémorragie cutanéo-muqueuses
=> orientation vers un trouble de l’hémostase primaire
Analyse des antécédents personnels et familiaux
=> patho constitutionnelle ou acquise
- rechercher majoration des troubles par des médicaments?
rappel :
ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE : aspirine, inhbiteur du récepteur à l’ADP P2Y12, anti GPIIbIIIa + médicaments pouvant avoir un effet iatrogène (AINS, ISRS)
ANTICOAGULANT
- TCA est influencé par HFN (activité anti IIa) +++ mais HBPM et fondaparinux allongent modérément de manière inconstante)
- AOD et AVK influencent TCA et TQ
- mesure du TQ: ajout de polybrène = inhibiteur des héparines
Examens de dépistage de pathologies de l’hémostase primaire ?
1ere intention : (réalisables par tous les labos)
- Temps de saignement (test global in vivo)
- Numération plaquettaire
2e intention : labo spécialisé
- dosage du facteur de Willebrand
- étude de l’agrégation plaquettaire (thrombopathie)
- temps d’occlusion (TS in vitro)
Temps de saignement : méthodes ?
Mesure du temps nécessaire pour qu’une lésion superficielle arrête de saigner
3 méthodes :
- Duke (oreille) : incision au niveau du lobe de l’oreille
PAS standardisé
N < 5 minutes
-Ivy : sur l’avant bras
standardisation de
→ la pression capillaire (brassard tension à 8 mmHg)
→ profondeur incision
→ 3 points avec un vaccinostyle N < 5 mins)
- incision (N < 10 mins)
Hémostase : définition ?
processus destiné à limiter les pertes au niveau d’une brèche vasculaire
Etapes de l’hémostase primaire ?
1) lésion de l’endothélium : fixation du facteur de Willebrand à l’endothélium
2) fixation des plaquettes sur le vWF avec le complexe transmembranaire Gp Ib-IX-V
3) activation des plaquettes puis expression de Gp IIb-IIIa à leur surface (récepteur du fibrinogène)
4) production de TXA2 (thromboxane A2)
→ recrutement plaquettaire
→ formation du clou plaquettaire. Lors de la lésion d’un vaisseau sanguin, les plaquettes entrent en contact avec certaines parties du vaisseau lésé. Les plaquettes y adhèrent : c’est l’adhésion plaquettaire.
5) Les plaquettes s’activent alors. Elles libèrent le contenu de leurs granulations, c’est la réaction de libération plaquettaire.
Les plaquettes s’accumulent et forment un clou plaquettaire avec l’aide de la sérotonine, la thromboxane A2 agissant comme vasoconstricteur et l’ADP.
6) Le clou plaquettaire est solidifié grâce à une protéine insoluble : le fibrinogène
7) l’extension du thrombus est ensuite limitée par des inhibiteurs plasmatiques
Synthèse des protéines de l’hémostase?
-cellules endothéliales vasculaires : synthèse du vWF et de l’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI).
→ le facteur tissulaire est une glycoprotéine à simple chaîne, présent de façon constitutive dans la média des vaisseaux, le placenta, le SNC et les promyélocytes.
→ le facteur tissulaire se lie au facteur VII pour activer le facteur X de la coagulation +++ (puis complexe prothrombinase avec V → Va qui va II → IIa)
- hépatocytes : synthèse exclusive de toutes les autres protéines de la coagulation sauf le facteur VIII (facteur V reflète l’activité du foie)
- activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) est une enzyme protéolytique initiant la fibrinolyse et sécrété par l’endothélium vasculaire plusieurs jours après la lésion de celui-ci. Son rôle est d’activer le plasminogène en plasmine au niveau du caillot sanguin. Il est inhibé en fin de fibrinolyse par les inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI1 et PAI2)
Voies de la coagulation ?
Deux voies :
- voie extrinsèque : dépend du facteur VII
- voie intrinsèque : dépend des facteurs VIII, IX, XI, XII
- tronc commun : I (fibrinogène), II, V, X,
Ces voies se rejoignent pour activer les facteurs X et V qui permettent l’activation du facteur II (prothrombine II → thrombine IIa ) transformant lui-même le facteur I (fibrinogène) en fibrine
La coagulation est régulée par…? rôles?
-antithrombine (AT) : inhibe les facteurs de la coagulation (voie intrinsèque) II, IX, X, XI, XII sauf le Va et le VIIIa
= Inhibiteur naturel des sérine-protéases, l’antithrombine agit principalement sur la thrombine IIa et le facteur Xa activé, ainsi que sur les formes activées des facteurs IX, XI et XII. Cette réaction est catalysée par l’héparine.
- TFPI (inhibiteur de la voie du facteur tissulaire) : inhibe les facteurs VII, X et le facteur tissulaire
- protéines C et S : vitamine-K dépendantes, elles protéolysent les facteurs Va et VIIIa.
Examen clinique devant un syndrome hémorragique ?
1) interrogatoire :
- antécendants familiaux, antécédents personnels, antécédents chirurgicaux et éventuels accidents hémorragiques au décours
- traitements en cours
- caractéristiques des saignements : spontanés ou provoqués, localisation, abondance
2) Examen clinique :
-contexte : hémorragie isolée ou contexte de maladie rénale, hépatique, infectieuse
-type d’hémorragie
→ cutanées : ecchymose, purpura
=> plutôt évocateur de troubles de l’hémostase primaire (vasoconstriction et en l’adhésion plaquettaire au vaisseau sanguin lésé et en l’agrégation plaquettaire)
→ muqueuses : épistaxis, gingivorragie, méno/métrorragie, hématémèse, méléna, hématurie, héorragie intracrânienne
=> en faveur d’un trouble de l’hémostase primaire également vasoconstriction et en l’adhésion plaquettaire au vaisseau sanguin lésé et en l’agrégation plaquettaire)
→ hématome, hémarthrose
=> plutôt trouble de la coagulation (formation d’un caillot)
Retentissement de l’hémorragie: rechercher une anémie aigue, une hypovolémie, ou un choc hémorragique, un collapsus, des signes d’hémorragie grave (localisation neurologique)
Explorations biologiques
-bilan d’orientation
Hémogramme avec numération plaquettaire
HEMOSTASE
Temps de saignement par méthode d’Ivy (N entre 2 et 4 mins)
- méthode peu sensible et peu reproductible donc source d’erreurs
- explore l’hémostase primaire
- mesure du temps de saignement après une incision à la face antérieure l’avant bras
- TS entre 4 et 8 minutes
Attention, cela n’a d’intérêt que si plaquettes > 50G/L
COAGULATION 1ere intention : - Temps de Quick = taux de pro-thrombine - Temps de Céphaline avec Activateur - Dosage du Fibrinogène (↓ de fibrinogène non détectée par TQ ou TCA)
2e intention
- Dosage spécifique des facteurs de la coagulation
- Temps de Thrombine (analyse de la fibrinoformation)
- Temps de reptilase
→ Temps de Quick ou Taux de prothrombine (TP)
= temps de coagulation d’un plasma recalcifié en présence d’un excès de facteur tissulaire (= thromboplastine = facteur III qui se lie au facteur VII)
-valeur usuelle : TP = 70% à 130%
-ce test explore la voie extrinsèque de la coagulation, qui dépend du facteur VII
=> explore les facteurs I, II, V, VII, X (3/4 des facteurs K-dépendants)
→ TCA (temps de céphaline + activateur)
= Temps de coagulation d’un plasma recalcifié en présence de phospholipides après activation des facteurs de la phase contact
- on utilise le rapport TCA malade/TCA témoin qui doit être entre 0,8 et 1,2
- le TCA permet d’explorer la voie intrinsèque de la coagulation
=> explore les facteurs de la phase contact (XII, XI), les facteurs antihémophiliques (IX, VIII), et les facteurs X, V, II (tronc commun)
↪ dépistage des hémophiles
↪ surveillance des traitements par héparine standard
↪ recherches d’inhibiteurs (Ac) contre les phospholipides
→ Taux de fibrinogène
= Mesure du temps de coagulation d’un plasma en présence d’un excès de thrombine purifiée
- N : 2 à 4 g/L
- ↑ dans les syndromes inflammatoire
- ↓ dans les coagulopathies de consommation (CIVD, fibrinolyse) et les déficits constitutifs en fibrinogène (rares)
→ Temps de thrombine
Le temps de thrombine est le temps de coagulation d’un plasma citraté en présence de thrombine. Il explore les premières étapes de la fibrinoformation (action protéolytique de la thrombine et polymérisation) soit le facteur I ou fibrinogène, mais pas la stabilisation du caillot par le facteur XIII (facteur de stabilisation de la fibrine). Il est sensible à l’héparine, à l’hirudine et à tous les inhibiteurs de la thrombine (bivalirudine ou Angiomax®, argatroban ou Arganova®, dabigatran ou Pradaxa®…).
Si allongement de TQ
- isolé = un déficit en FVII, très exceptionnel, ou un début d’hypovitaminose K ; le FVII, ayant la demi-vie la plus courte (6 à 8 heures), est le premier abaissé ;
- associé à un allongement du TCA : un déficit isolé en FII, FV, FX ou un déficit combiné affectant ces trois facteurs mais aussi le FVII, et parfois le fibrinogène.
→ Temps de reptilase
La reptilase transforme le fibrinogène en fibrine. Elle est insensible à l’héparine, aux héparinoïdes et à l’hirudine. Le temps de reptilase explore donc la fibrinoformation chez les patients traités par l’héparine. L’allongement du temps de reptilase traduit une anomalie de la fibrinoformation : anomalie du fibrinogène (quantitative ou qualitative), présence d’une activité antithrombine anormale (produits de dégradation du fibrinogène, antithrombine des myélomes).
Bilan de 2e intention
> TS complété par le temps d’occlusion in vitro
> TP et TCP (Test de consommation de la prothrombine) complétés par une exploration de la fibrinoformation :
- temps de thrombine (TT) : attention, sensible à la présence d’héparine
- temps de reptilase (TR) : insensible à l’héparine
NB :La fixation de l’héparine sur l’antithrombine (anciennement antithrombine III) augmente considérablement (x 1000) l’activation naturelle de l’inhibiteur vis-à-vis de la thrombine, du facteur Xa et de tous les facteurs activés de la coagulation
orientation diagnostique devant un allongement du temps de saignement ?
1) numération plaquettaire
> thrombocytose ?
> thrombopénie ?
=> Si entre 50 et 650G/L
2) dosage du facteur VIII, du vWF et du fibrinogène
> causes évidentes ? maladie de Willebrand, Afibrinogénémie, CIVD, IHC
=> pas d’anomalies = thrombopathie
- constitutionnelle : rare
- acquise : médicaments (AI = ASA = acide 5-aminosalicylique, AINS)? anémie, cirrhose hépatique, insuffisance rénale, myélodysplasie, syndrome myéloprolifératif
Evaluation du temps de saignement ?
Allongement du TS si… ?
-explore l’hémostase primaire : interaction entre le vaisseau, les plaquettes, le fibrinogène et le facteur de Willebrand
-on retrouve un allongement du TS en cas de
=> hématocrite bas (<25%)
=> thrombopénie (< 50G/L)
=> si les plaquettes sont normales (entre 50 et 650G/L)
Avec TCA N :
> thrombopathie acquise (médicaments, insuffisance rénale, gammapathie monoclonale)
> thrombopathie congénitale (Glanzmann, Bernard-Soulier)
Avec TCA augmenté
> fibrinogène bas : CIVD, IHC, afibrogénémie
> fibrinogène N : maladie de Willebrand (mais parfois TCA normal)
Interprétation devant un allongement du TQ / diminution de TP ?
-TP signifie taux de prothrombine et est exprimé en %. Il est également appelé temps de Quick (TQ) exprimé en secondes.
-TP bas devant
✯ TCA allongé
→ Soit une diminution des cofacteurs du TP Vitamine K dépendants avec FV et fibrinogène normaux
- début insuffisance hépatocellulaire
- avitaminose K : carence d’apport, malabsorption, augmentation du catabolisme (rifampicine, barbituriques)
En cas de doute entre ces deux étiologies, une épreuve à la vitamine K peut être effectuée, on observera une correction du TP en cas d’avitaminose K +++
→ Soit une diminution des cofacteurs du TP vitamine K dépendants avec FV et fibrinogène abaissés :
- IHC sévère (cirrhose, hépatite)
- CIVD
- déficit isolé en un cofacteur du TP : anomalie constitutionnelle
✯ TCA N
→ déficit isolé en FVII
TP bas avec facteur V normal et fibrinogène normal ?
doser les facteurs II-VII-X
> II-VII-X diminués
=> traitement par AVK, hypovitaminose
> diminution isolée du facteur VII
=> mesurer le facteur VII sur un mélange plasma témoin + plasma patient
> pas de correction : anticorps circulant anti-facteur VII
> correction par le témoin ; déficit en facteur VII, le TCA est alors normal +++
TP bas avec facteur V et fibrinogène diminués ?
-si PDF (produits de dégradation de la fibrinogène augmente
> complexe soluble + => CIVD
> complexe soluble -
=> temps de lyse des euglobulines < 30 ? => fibrinolyse primitive
-si II-VII-X diminuent : IHC
Le TCA est alors allongé dans tous les cas
