IV- 22 Anémies carentielles, hémolytiques Flashcards
1
Q
Anémie microcytaire ? macrocytaire ?
A
VGM = (Hématocrite *10/nb de GR)
< 80fL`
> 100 fL
- un VGM < 70 fL est quasi-spécifique d’une carence martiale (exception rare : syndrome thalassémique mineur / hémoglobinose microcytaire 1)
- un VGM > 105 exclut les causes hypothyroidie, insuffisance rénale, cirrhose 1
- une anémie normocytaire peut être le signe d’une anémie mixte (notamment dans les carences fer + vit B12 / folate). 2 signes sont alors présents : il existe une hypochromie (temoin d’une anémie microcytaire) et l’indice de distribution des réticulocyte (IDR) est élevé (temoin de la présence de 2 populations de globules rouges)
2
Q
Anémie hypochrome
A
CCMH (Hb/Hte *100) < 32%
3
Q
Anémie aregénérative
A
réticulocyte < 50 G/L
Témoin de la présence ou l’absence d’une régénération de globule rouge. On peut prendre comme valeur de référence
– Réticulocytes > 150 G/L
4
Q
Fer sérique : VU ?
cycle du fer?
A
> 10 µmol/L
10mL de sang = 5mg de fer
APPORT Fer alimentaire = 10 à 25mg/jour = 90% éliminé = 10% transporté par la transferrine => érythroblastes => GR => recyclés par les macrophages
PERTES
1-3 mg/jour
5
Q
ferritinémie ?
A
> 15µg/L chez la femme
> 20 µg/L chez l’homme
6
Q
anémie chez homme femme femme enceinte nouveau-né
A
homme < 130g/L
femme < 120g/L
femme enceinte < 105g/ L
nouveau-né< 140g/L
7
Q
signes cliniques d’anémie ?
A
hypoxie tissulaire
> 2 pp signes
- pâleur cutanéo-muqueuse généralisée, prédominant au niveau des conjonctives et des ongles
- manifestation fonctionnelles anoxiques
> asthénie
> dyspnée d’effort puis repos
> autres : vertiges, céphalées, tachycardie, souffle cardiaque anorganique
8
Q
Signes de gravité d’une anémie ?
A
-doivent entraîner une transfusion sanguine :
=> Signes fonctionnels par retentissement sur les organes
- cerveau : vertiges, acouphènes, scotome, céphalée, décompensation d’un insuffisance respiratoire
- système respiratoire : dyspnée au moindre effort, décompensation d’une insuffisance respiratoire
- coeur : décompensation ou aggravation d’une pathologie préexistante, tachycardie, angor fonctionnel
=> Signes de choc : sueurs, soif, tachycardie, hypotension artérielle voire vrai tableau de choc hypovolémique
9
Q
Grands mécanismes de l’anémie ?
A
1) anémie centrale : défaut de production
> par insuffisance médullaire quantitative
> par insuffisance médullaire qualitative (dysérythropoïèse)
> par envahissement de la moelle
> par myélofibrose ou autre atteinte structurelle de la moelle
> par manque de matière première : folates, vitamines B12, fer
> par déficit en EPO
2) anémie périphérique
> par perte sanguine aigue
> par hémolyse quelle qu’elle soit
3) Fausse anémie par hémodilution > grossesse au 3e trimestre > Hyperprotéidémie > Splénomégalie > Surcharge volémique (insuffisance cardique, rénale, hépatocellulaire)
10
Q
Comment rechercher l’étiologie d’une anémie?
A
1/ interrogatoire : ATCD, prises médicamenteuses, insuffisance rénale connue, hémoglobinopathie connue
2/ regader le VGM pour distinguer les anémies normo/macrocytaire et les anémies microcytaires
3/ Deux façons de procéder ensuite
→ anémie microcytaire :
- Bilan de première intention (systématique): CRP + ferritine uniquement
- Bilan martial étendu : ssi ferritine normale/augmentée et doute sur une carence martiale. Calcul du coefficient de saturation de la transferrine (dosage du fer sérique et de la transferrine) = fer serique/CTF (capacité totale de fixation de la transferrine). VU entre 20 et 40%. Si < 20%, alors carence martiale.
3 situations de ferritine faussement normale/augmentée :
– syndrome inflammatoire
– insuffisance hépatique ou rénale chronique
– affections malignes
CTF = 25 * transferrine
CST = 100 fer/CTF - Electrophorèse de l’hémoglobine : en 2e intention en cas de bilan initial normal. Anormale dans les thalassémies et hémoglobinoses microcytaires.
→ anémie nomo/macrocytaire : doser les réticulocytes
↪ Régénérative
LDH ⬆️ , bilirubine libre ⬆️ , haptoglobine ⬇️ (haptoglobine se fixe à l’hémogmobine libre)
= Confirme l’hémolyse
↪ Normocytaire Arégénérative
- Bilan de première intention : CRP, γGT, créatinine, TSH, ± cortisol
- Myélogramme : en cas de normalité du bilan de première intention (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique)
- Biopsie ostéo-médullaire : ssi moelle pauvre
↪ Macrocytaire Arégénérative
- Bilan de première intention : bilan hépatique, créatinine, TSH
- Dosage vitamine B12 et folate si
– bilan de première intention négatif
– mégaloblaste au myélogramme
– suspicion clinique de carence - Myélogramme : en cas de normalité du bilan de première intention et si les dosages de vitamine B12 et/ou folate ne sont pas effondrés (ou directement en cas de point d’appel clinique / biologique 0).
11
Q
Que faire devant une anémie normocytaire ou macrocytaire ?
A
Si taux élevé de réticulocytes : anémie regénérative
- hémorragie aigue
- hyperhémolyse : corpusculaire (anomalie qui touche le gr : déficit en une enzyme par ex) ou extracorpusculaire (à cause d’un élément étranger = valves ou microangiopathie)
- réparation d’une anémie centrale
Si taux abaissé de réticulocytes = anémie arégénérative
> myélogramme sauf si cause évidente (alcoolisme, insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie, cirrhose)
=> mégaloblastes médullaire : déficit en vit B12 et/ou folates
=> pas de mégaloblastes :
- moelle pauvre : faire une BOM (aplasie ou myélofibrose)
- érythroblastopénie isolée : virale, toxique, congénitale, idiopathique, auto-immune
- moelle riche : envahissement (leucémie, myélome, lymphome, métastase) ou myélodysplasie (anémie réfractaire)
12
Q
Que faire une anémie microcytaire ?
A
Fer sérique < 10 µmol/L
> Anémie inflammatoire
> anémie ferriprive
Fer sérique > 10 µmol/L
- bêta-thalassémie hétérozygote
- anémie sidéroblastique (saturnisme, carence en B6, alcoolisme)
=> saturnisme (douleurs, intoxication perturbant la synthèse de l’Hb : anémie hémolytique)
13
Q
De quoi dépend la taille d’un GR?
A
-équilibre entre concentration en hémoglobine et synthèse de l’ADN :
> les érythroblastes se divisent dès qu’il y a une quantité d’ADN suffisante
> la mitose s’arrête lorsque la concnetration en hémoglobine est suffisante
Microcytose :
> synthèse de l’hémoglobine ne se fait pas normalement
> synthèse de l’ADN normale
> GR se divise d emanière excessive avant de recevoir le signal d’arrêt dépendant de la concnetration en hémoglobine
> CR est donc trop petit car il s’est beaucoup divisé
Macrocytose
> la synthèse de l’homoglobine est correcte
> la synthèse de l’ADN qui est insuffisante
> GR se divise peut avant de recevoir le signal d’arrêt des mitoses
> GR trop gros faute d’un nombre de mitoses suffisantes
14
Q
Etiologie des anémies microcytaires?
Conduite à tenir ?
A
Peu de causes, toutes centrales :
- carence martiale
- anémie inflammatoire
- thalassémie hétérozygote
- anémie sidéroblastique (déficit de la synthèse de l’hème)
- saturnisme (très rare)
- pas besoin de doser les réticulocytes dans les anémies microcytaires car ce sont des anémies arégénratives, ni de réaliser un myélogramme en cas de cause évidente
- conduite à tenir en cas d’anémie microcytaire
dosage du fer sérique + transferrine (capacité totale de fixation du fer) + CRP/VS
ou dosage de la ferritine + CRP/VS
ou fer sérique + CST (ou + CTF) + CRP/VS
15
Q
Identifier une carence en fer : selon la HAS ?
A
> en priorité : ferritine sérique : ferritine abaissée affirme le diagnostic d’une carence en fer, inutile de doser les autres marqueurs du fer
> en situation d’inflammation, d’IRC ou quand le résultat de la ferritine sérique n’est pas contributif, le fer sérique associé à la transferritine sans la transferrine pour le diagnostic d’une carence martiale (en calculant le CST
> pas d’indication à doser le fer seul et la combinaison fer sérique + ferritine sans la transferritine pour le diagnostic d’une carence martiale
16
Q
Anémie mais fer sérique normal ?
A
> très probable thalassémie hétérozygote (GR augmentées)
> suscpicion de thalassémie : on demande une électrophorèse de l’hémoglobine après avoir corrigé une éventuelle carence martiale (baisse de la synthèse de toutes les chaînes)
> anémie sidéroblastque (alcool, saturnisme, carence en vitamine B6) : par anomalie de la synthèse de la protoporphyrine, ou de l’incorporation du fer dans la protoporphyrine.
> si tout le bilan est normal, on discute du myélogramme pour éliminer une anémie sidéroblastique
17
Q
fer sérique < 10 µmol/L
ferritinémie normale ou augmentée
CRP/VS augmentée
capacité totale de fixation de la transferrine basse
coefficient de saturation de la transferrine normale
A
Anémie inflammatoire :
La transferrine est normale ou abaissée. Dans l’anémie ferriprive, elle est augmentée.
La ferritine est normale ou augmentée. Dans l’anémie ferriprive, elle est diminuée.
18
Q
fer sérique < 10µmol/L :
ferritinémie basse (< 15µg/L femme, < 20µg/L homme)
capacité totale de fixation de la transferrine élevée
coefficient de saturation de la transferrine diminué
A
carence martiale
19
Q
Anémie + douleurs abdominales ?
A
penser au saturnisme !
20
Q
anémie microcytaire hypochrome (CCMH basse)
arégénérative
hyposidérémique avec ferritine et fer sérique bas
avec une thrombocytose fréquente
leucopénie possible
A
Anémie par carence martiale
> fer uniquement apporté par l’alimentation, absorbé au niveau du duodénum
stocké dans les GR (sous forme d’hémoglobine), les macrophages (sous forme d’hémosidérine), les muscles (myoglobine) et le foie.
> élément indispensable à la synthèse des molécules d’hème dont l’associatipn avec les protéines de globine permettra la synthèse d’hémoglobine.
La carence en fer empêche la synthèse de l’hème et donc de l’hémoglobine
> le taux d’hémoglobine diminue et donne lieu à une anémie par carence martiale
21
Q
Chronologie des anomalies due à une carence martiale ?
A
Chronologie des anomalies :
manque de fer => baisse de la ferritine => hyposidérémie => hypochromie => microcytose => baisse des réticulocytes
22
Q
Que faire en cas de carence martiale ?
A
-rechercher la cause +++ > perte en fer - femme jeune, pertes gynécologiques -femmes ménopausées, homme : saignement digestif, penser au cancer du côlon => interrogatoire, clinqiue, endoscpie - dons du sang répété
> défaut d’absorption : buveus de thé, gastrectomie, malabsorption du grêle
> carence d’apport : dénutriition, végétarisme
> autres : cause psychiatrique (syndrome de Lasthénie de Fergeol), augmentation des apports (femmes enceintes)
23
Q
Traitement des anémies par carence martiale?
A
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE AVANT TOUT!!!!!
-Supplémentation martiale :
> sel de fer ferreux per os 100-200 mg/j
- après information au patient sur les EI (épigastralgies, selles malordorantes, nausées, constipation, flatulences…)
- soit en dehors des repas (améliore efficacité, diminue la durée)
- soit pendant les repas (améliore la tolérance, augmente la durée)
- à distance d’autres traitements
- avec un liquide neutre
> durée : au moins 3 mois jusqu’à normalisation de la ferritinémie
> association à l’acide ascorbique augmente l’absorption du fer
> association à l’acide folique est conseillée (per os)
> A J10 : DOSER les RETICULOCYTES (non obligatoire)
=> il doit y avoir une crise réticulocytaire (augmentation massive du taux de réticulocytes), reflet de l’efficacité du traitement.
=> A 3 mois : doser la ferritinémie
Jusqu’à correction de la ferritinémie : 4-6 mois
- Alimentation équilibrée : apports en fer et vitamine C
- Transfusion sanguine inutile sauf en cas de signe de gravité clinique
- Traitement en IV est réservé chez l’insuffisance rénal terminale en cours de dialyse ou les malabsorption type MICI = Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
24
Q
Transferrine
A
transporteur de fer (augmente en cas de carence martial pour compenser le manque de fer)
25
capacité totale de fixation de la transferrine
quantité de fer pouvant être fixée sur la transferrine
en µmol/L : transferrine (g/L) * 25
en g/L : transferrine (g/L) * 1,395
26
coefficient de saturation de la transferrine
fer sérique/ CTFT
valeur normale entre 20% et 40%
< 20% => carence martiale
27
récepteur soluble de la transferrine
augmente en cas de carence martiale
A doser s'il existe un syndrome inflammatoire associé à une anémie parcarence martiale, car ce récepteur, n'est pas influencé par le syndrome inflammatoire
28
```
CTF transferrine augmente
CS transferrine diminue
Ferritinémie diminue
RST augmente
VS, CRP normale
```
anémie par carence martiale
29
```
CTF transferrine diminue
CS transferrine normale
Ferritinémie augmente
RST normale
VS, CRP augmente
```
anémie par inflammation
30
```
CTF transferrine diminue ou normale
CS transferrine diminue ou normale
Ferritinémie augmente ou normale
RST augmente
VS, CRP augmente
```
anémie inflammation + carence martialeLe fer est le fer qui circule dans le sang de façon immédiate et qui est partagé avec les cellules en permanence et la ferritine est une protéine qui stocke les réserves en fer de l'organisme.
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Différence entre fer et ferritne ?
Le fer est le fer qui circule dans le sang de façon immédiate et qui est partagé avec les cellules en permanence et la ferritine est une protéine qui stocke les réserves en fer de l'organisme.
32
Anémie inflammatoire : causes ? traitement ?
trouble du métabolisme du fer avec
> ⬇️ du fer sérique par séquestration du fer dans les macrophages
> ferritémie normale ou élevée car les réserves en fer sont normales
traitements :
ETIOLOGIQUE +++
transfusion et supplémentation en fer en général inutiles !
33
- Anémie modérée, microcytaire dans sa forme évoluée (sinon normocytaire), normochrome
- arégénérative
- avec une thrombocytose réactionnelle
- une hyperleucocytose fréquente
Anémie inflammatoire !
34
Anémie inflammatoire !
- Anémie modérée, microcytaire dans sa forme évoluée (sinon normocytaire), normochrome
- arégénérative
- avec une thrombocytose réactionnelle
- une hyperleucocytose fréquente
=> en rapport avec la maladie causale
35
Bêta-thalassémie hétérozygote ?
pathologie rare chez des patients originaires du pourtour méditerranéen
défaut de la synthèse de l'hémoglobine : de la chaîne bêta
anémie microcytaire regénérative avec fer sérique NORMAL et sidérophiline NORMALE, pseudo-polyglobulie (nombre de GR élevé malgré anémie) et anomalie de morphologie des GR
diagnostic porté sur électrophorèse de l'hémoglobine : augmentation de l'hémoglobine A2, parfois augmentation de l'hémoglobine foetale
A faire à distance d'une carence martiale car risque de diminution de synthèse de l'HbA2
36
Que faire si ferritinémie normale et électrophorèse de l'hémoglobine normale ?
discuter du myélogramme avec coloration de Perls (met en évidence le fer médullaire) à la recherche d'une anémie sidéroblastique
penser au saturnisme
37
Anémies normocytaires arégénératives : causes ?
-anémies centrales
- on élimine certaines causes évidentes avant de demander un myélogramme =
> inflammation: VS, électrophorèse des protides (hyper a2), fer, CRP
> insuffisance rénale : créatinémie
> pathologie endocrinienne : dosage de cortisol, TSH, T4
> Hémodilution : grossesse > 3e trimestre, mais aussi en cas d'insuffisance cardiaque, d'hypersplénisme, d'hypergammaglobulinémie (surtout pour IgM). En cas de doute, la mesure d'un volume sanguin sera fait pour écarter une simple augmentation du volume plasmatique par rapport à la valeur témoin de référence, sans anémie.
-en dehors de ces circonstances, refaire un hémogramme avec comptage des réticulocytes pour éliminer une anémie normocytaire regénérative : augmentation des rétiulocytes sanguins dans les causes périphériques est retardée qq jours après le début de la pathologie (comme hémorragie aigue)
> myélogramme indispensable!!
- moelle riche :
- par envahissement médullaire : métastase, lymphome malin, leucémie aigue, myélome, leucémie lymphoïde chronique
- par myélodysplasie
- moelle pauvre ;
- erythroblastopénie : rare => réticulocytes < 5G/L et érythroblastes < 5%
- aplasie ou myélofibrose : nécessité de réaliser une biopsie ostéo-méduullaire pour conclure
38
diagnostic différentiel de l'anémie normocytaire aregénérative ?
à éliminer avant de faire un myélogramme :
- inflammation
- cirrhose
- insuffisance rénale
- endocrinopathie (hypothyroïdie)
- hémodilution
- alcoolisme chronique
39
Anémie macrocytaire aregénérative : causes évidentes ? que faire en dehors de ces circonstances ?
-éliminer les causes évidentes
> insuffisance thyroïdienne : dosage de TSH et T4
> alcoolisme : contexte clinique et biologique
> médicaments
-en dehors de ces circonstances, réaliser un dosage des folates et de la vitamine B12 avant tout traitement et toute transfusion sanguine + myélogramme en cas de dosage normaux
40
Causes de l'anémie macrocytaire arégénérative ?
La macrocytose témoigne habituellement d'une dysérythropoïèse. Dans certains cas, cette dysérythropoïèse a des caractères cytologiques particuliers regroupés sous le nom de mégaloblastose.
Avant d'envisager le diagnostic étiologique d'une anémie macrocytaire, il faut s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une fausse macrocytose induite par une hyper-réticulocytose.
1) Carence en B12
- anémie de Biermer
- carence d'apports
- gastrectomie : supplémentation à vie en B12 car gastrectomie = suppression de la seule source de facteur intrinqèque et surtout source de l'acidité gastrique
⚠ en cas d’achlorhydrie ou d’hypochlorhydrie franche puisque l’absence d’acide chlorhydrique conduit à la précipitation des sels inorganiques de fer sous forme d’hydroxyde de fer aux pH légèrement alcalins de l’intestin
2) Déficit en folates : carence d'apports, iatrogénie, grossesse : supplémentation en folates per os pendant 10 jours + traitement étiologique
3) syndrome myélodysplasique
=> myélogramme INDISPENSABLE
4) Envahissement médullaire
=> myélogramme indispensable
La mégaloblastose se caractérise dans le sang par
- la présence de gros globules rouges avec quelques anomalies qualitatives (corps de Jolly, anneaux de Cabot),
- de polynucléaires dits hypersegmentés
- et parfois de plaquettes géantes.
Moelle mégaloblastose :
Les principales étiologies des mégaloblastoses sont :
- Les carences en vitamine B12, dont les étiologies principales sont la maladie de Biermer à rechercher par un test de Schilling, les gastrectomies ou résections iléales non supplémentées en B12, et certaines maladies iléales.
- Les carences en folates : il est nécessaire de doser les folates sériques et les folates intra-érythrocytaires. La cause principale est la carence d'apport (vieillard, femme enceinte), plus rarement les malabsorptions digestives.
- Les médicaments : antifoliques, certains antiépileptiques (bloquent la DHFR)
Moelle non mégaloblastique
- L'alcool, sachant que la macrocytose est fréquente, mais l'anémie rare du moins en l'absence d'autre cause d'anémie.
- Les médicaments : antimitotiques, sulfamides, antirétroviraux.
- Les hémopathies : le myélogramme en fait le diagnostic. La plupart des hémopathies peuvent donner une anémie macrocytaire. Ce sont principalement :
=> Les myélodysplasies : anémie sidéroblastique, anémie réfractaire avec excès de blastes, anémie réfractaire pure, syndrome myélomonocytaire.
=> Les hypoplasies médullaires
=> La splénectomie
=> Les insuffisances thyroïdiennes ou anté-hypophysaires
Erreurs de lecture par l'automate (hématies agglutinées): demander un frottis sanguin
41
Métabolisme de la B12 ?
- apportées uniquement par alimentation, viandes et poisson
- réserves essentiellement hépatiques (> 1,5mg): délai de 3 à 6 ans entre installation d'une carence et apparition des manifestations cliniques
- vitamine B12 présente dans les aliments liée à des protéines dont l'hydrolyse est réalisée par les sécrétions chlorhydro-peptiques gastriques
- elle se lie alors à l'haptocorrine dans le jéjunum puis au facteur intrinsèque (FI) sécrété par les cellules pariétales gastriques : liaison en milieu alcalin (rôle des sécrétions biliaires) après hydrolyse des complexes vitamine B12- haptocorrine et vitamine B12 - aliments par les sécrétions pancrétaiques
- rôle du cycle entéro-hépatique dans la réabsorption de plus de 75% de la vitamine B12
- dans l'iléon terminal, la vitamine B12 est absorbée par un mécanisme actif et saturable (endocytose), en présence de son facteur intrinsèque et de son récepteur : la cubiline (mécanisme calcium dépendant). Etape explorée en clinique par le test de Schilling.
- transport plasmatique de la vitamine B12 est assuré par les transcobalamines, notamment la transcobalamine II qui la délivre aux cellules cibles
42
Gastrectomies, maladies iléales et/ou malabsorption
malabsorption de la vitamine B12 :
- gastrectomies totales ou partielles suppriment la seule source de facteur intrinsèque
- maladie entraînant des lésions sur les 24 derniers cm du grêle (lieu d'absorption de la vit B12 via la cubiline) : maladie de Crohn, lymphomes, tuberculose intestinale...
- atteinte du pancréas exocrine : pancréatite chronique (éthylisme), pancrétectomie
- rares cas d'agammaglobulinémie et de SIDA (pullulation microbienne)
43
```
Maladie de Biermer :
terrain?
signes cliniques ?
biologie ? ++++
comment est objectivé le déficit en vit B12 ?
myélogramme
```
Diagnostic différentiel ?
terrain : femmes âgées, autres pathologies auto-immunes associées type vitiligo, thyroïdite auto-immune, diabète
signes cliniques :
- syndrome anémique bien toléré d'installation progressive
- signes de carence en B12 : glossite atrophique, amaigrissement, douleurs abdominales, troubles du transit, troubles des phanères, stérilité, ictère, troubles neurologiques avec paresthésie, multinévrite voire troubles neuropsychologiques
HEMOGRAMME
- Hb basse, parfois < 4 g/dL
- Macrocytaire : VGM jusque 140 fL
- Normochrome.
- Non régénérative (N° réticulocytes < 50 G/L)
- thrombopénie et/ou une leucopénie voir pancytopénie
FROTTIS
-frottis sanguin : corps de Jolly, schizocytes (hémolyses), PN hypersegmentés, mégalocytose, présence de macro ovalocytes
☞ diagnostic différentiel avec SMD où les PNN sont HYPOsegmentés
BIOCHIMIE
-parfois signes d'hémoyse (LDH augmente, haptoglobine diminue) pouvant correspondre à une hémolyse intra-médullaire. Les mégaloblastes sont fragiles et meurent très précocément par apoptose
>> signes cliniques : ictère
>> signe biologique : bilirubine, LDH augmentés
- hyperhomocystéinémie
- hypergastrinémie
- achlordrie gastrique résistante à l’administration de pentagastrine
- test de Schilling n'est plus pratiqué ((qui permet de vérifier qu’il s’agit bien d’un phénomène de malabsorption)
- dosage en folates et fer sérique normal et vitamine B12 effondré
IMMUNOLOGIE
-DEFICIT EN FACTEUR INTRINSEQUE objectivé par 3 examens :
=> augmentation des Ac anti-facteur intrinsèque
=> Ac anti cellules pariétales gastriques : moins spécifiques, sensibilité de 90%
=> Ac anti-gastrine
- myélogramme : permet de poser rapidement le diagnostic en montrant une moelle riche, mégaloblastique, bleutée, avec asynchronisme de maturation nucléoplasmique et un gigantisme cellulaire
- FOGD ( fibroscopie oeso-gastro-duodénale) : fibroscopie gastrique à la recherche d'une gastrique atrophique
- bilan d'auto-immunité : maladie auto-immune souvent associée (Basedow, vitiligo, PR)
-traitement :
> Vit B12 PARENTERALE puis traitement d'entretien par injection IM une fois tous les 3-4 jours A VIE
=> risque d'acné
B12 : 100 fois moins bien assimilée per os que par IM
Après la première injection de vit B12, on observe une normalisation des LDH en 24-48h, une crise réticulocytaire de l'hémoglobine (6 à 10 jours) avec normalisation progressive du VGM
Surveillance (attention au cancer gastrique) = FOGD tous les 2 ans
Recherche de carence martiale associée ?
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Autres causes de carence en B12 :
– Autres causes de déficit de production de FI (gastrectomies)
– Défaut d’absorption intestinale (du complexe B12-FI)
– Défaut d’apport
– Augmentation des besoins : hémolyse très chronique, infection VIH
– Médicaments et toxiques : éthylisme chronique, prise chronique d’antiacides, inhibiteurs de pompes à protons, etc.
– Maladies constitutionnelles/héréditaires (très rares)
* Autres anémies carentielles : par carence en fer : peu probable ici car macrocytose
* Autres causes d’anémies mégaloblastiques : alcoolisme, malabsorption gastrique suite à une résection, infection bactériennes ou parasitaires.
* Causes malignes de pancytopénie : syndrome myélodysplasique (présence de blastes)
Par définition les 3 critères diagnostiquant la maladie de Biermer sont :
- Carence en vitamines B12
– par maladie gastrique (achlorhydrie totale histamino-résistante au tubage)
– avec déficit de sécrétion du facteur intrinsèque démontré par :
• dosage direct par le tubage gastrique
• ou par présence d’Ac anti-facteur intrinsèque
→ Confirmation de la carence
– Dosages vitamines B9 et B12 sérique : B12 effondrée
Le dosage de la vitamine B12 sérique suffit au diagnostic de carence.
– On peut doser la ferritine pour rechercher une éventuelle carence martiale associée.
```
→ Signes de l'hémolyse intramédullaire : intérêt pour le suivi
– Augmentation bilirubine libre sérique
– Augmentation fer sérique
– Diminution de l'haptoglobine
– Augmentation massive des LDH
```
→ • Confirmation de la maladie de Biermer
– Dosage de la gastrine sérique : augmentée : témoin de l’achlorhydrie gastrique
– Recherche de signes d’auto-immunité :
• Recherche d’Ac sériques anti-facteur intrinsèque : très spécifiques de la maladie
• Recherche d’Ac anti cellules pariétales gastriques : grande sensibilité (90%) mais peu spécifiques
– Autres :
• Tubage gastrique (de moins en moins réalisé) : permet d’apprécier le défaut de sécrétion gastrique (pH élevé, dosage du FI dans le liquide : déficit +++)
• Fibroscopie gastrique : signes de gastrite atrophique inflammatoire
Traitement :
• Hospitalisation : cas grave
• Symptomatique : immédiat EPO/transfusion
• Etiologique :
☞ Supplémentation à vie en Vitamine B12 : hydroxocobalamine
– ttt d’attaque : 1 inj tous les 2j pendant 6j par voie IM pour reconstituer les réserves
– ttt d’entretien : 1 injection IM par mois à vie car non absorbée PO
Surveillance et complications :
• Efficacité du traitement
– Normalisation LDH en 24/48h : facteur de bon pronostic
– Numération formule sanguine : Crise réticulocytaire à J8
– Normalisation de l’Hb/VGM et de l’hémogramme en 6 à 10 semaines
• Tolérance du traitement
– Dermatologique : risque d’acné
– Inconfort digestif
• Complications
– Cancer gastrique : Fibroscopie gastrique tous les 3 ans
– Carence martiale : Bilan martial à 2 mois pour rechercher et corriger une carence
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anémie
| moelle riche, mégaloblastique, bleutée, avec asynchronisme de maturation nucléoplasmique et un gigantisme cellulaire
maladie de Biermer
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anémie normo/macrocytaire regénérative : types ?
anémies périphériques
- anémie hémorragique aigues
- anémie hémolytique
- anémie par regénération médullaire
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anémie hémorragique aigue ?
anémie normocytaire, proportionnelle à la perte sanguine, avec taux de réticulocytes initialement normal et augmentant à partir de J3-J4
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anémie hémolytique
regroupe plusieurs étiologie :
> chronique (pâleur, ictère+++, splénomégalie)
> aigue (douleurs lombaires ou abdominales, choc, ictère, hémoglobinurie)
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anémie hémolytique : examens à réaliser en priorité ?
- frottis sanguin
- biologie à la recherche d'une hémolyse : anémie regénérative, parfois macrocytaire en cas d'hyper regénération, myélémie possible, LDH élevées, acide urique élevé, haptoglobine effondrée, billirubine élevée +++
⚠ test direct à l'anti globuline = test de COOMBS direct :
- érythrocytes du patient lesquels, s'ils portent des anticorps ou une fraction du complément fixés à leur surface sont agglutinés par une antiglobuline polyvalente ou anti-Ig ou anti-complément
→ On peut ensuite pratiquer une élution pour permettre une étude des caractéristiques de l'Ig
!!! le test de Coombs indirect correspond à la recherche dans le sérum du patient d'anticorps reconnaissant les hématies. Un test de Coombs indirect positif n'est en aucun cas synonyme d'anémie hémolytique auto-immune ⚠
En faisant varier les conditions du test et les réactifs, il est possible d préciser :
☞ température optimale de fixation de l'auto-anticorps
☞ isotype IgG, IgA, IgM, +/- mise en évidence de la présence de protéine du complément.
☞ spécificité (après élution de l'anticorps) = cibles de l'Ig hémolytique : placer l'Ig éluée sur un panel d'hématies témoin dont on connait le profil antigénique, et on précise l'antigène reconnu
(anti-rhésus pour les auto-anticorps chauds et anti I/i pour les anticorps froids)
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Causes des anémies hémolytiques ?
1) Hémolyse corpusculaire
-par anomalie de la membrane des hématies = Maladie de Minkowski Chauffard, sphérocytose héréditaire : anomalie des protéines de la membrane (ankyrine +++, protéine 3, spectrine ou protéine 4.2)
-par anomalie enzymatique
> déficit en G6PD +++
> déficit enzymatique en Pyruvate kinase
- par anomalie de structure de l'Hb (drépanocytose = polymérisation de l'HbS) ou de sa synthèse (Thalassémie = défaut de synthèse d'une chaîne de globine avec synthèse incomplète d'autres chaîne)
2) Hémoglobinurie paroxystique nocturne
3) Anémie par hémolyse extra-corpusculaire
-origine immunologique
-origine mécanique (Syndrome hémolytique et urémique SHU, purpura thrombotique thrombocytopénique PTT, valve cardiaque)
-origine toxique (saturnisme, médicaments, oxydants forts, venins de serpent)
-origine infectieuse (paludisme, C. perfringens)
☞ 3 principales origines infectieuses :
PALUDISME, Leishmniose viscérale, SHU (Syndrome hémolytique et urémique à Escherichia coli O157H7)
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1) Hémolyse corpusculaire
-par anomalie de la membrane
> physiopath?
> biologie ?
> frottis sanguin?
> Diagnostic ?
> traitement?
Complications ?
1) Hémolyse corpusculaire
- par anomalie de la membrane = sphérocytose de Minkowski-Chauffard, autosomique dominante (75%), autosomique récessive
- Liée à une protéine de du cytosquelette sous membranaire du globule rouge
- hémolyse chronique
Biologie
> anémie modérée car compensée, normocytaire, regénérative avec signes d'hémolyse biologiquen CCMH élevée +++
Test de Coombs direct négatif
Frottis sanguin : sphérocytose
```
Examen complémentaire :
Bilan d’hémolyse
– Haptoglobine effondrée
– Bilirubine libre augmentée
– LDH augmentée
```
Diagnostic :
• Tests d’hémolyse (à citer sans détailler)
– Ektacytométrie en gradient osmotique (labos spécialisés ++)
= étude de la déformabilité des GR par ektacytométrie et étude spécialisée des protéines du cytosquelette sous-membranaire
– Test de fragilité aux solutions hypotoniques
= étude de la fragilité osmotique de la membrane des GR avec auto hémolyse excessive in vitro partiellement corrigée par le glucose
⚠ Actuellement, la technique actuellement est le test EMA permettant la mesure de la fluorescence des GR diminuée des sphérocytose
☞ diminution de la fluorescence d’au moins 20% des globules rouges pour affirmer le diagnostic.
• Cas où le diagnostic ne peut être affirmé avec les techniques
précédentes
– Electrophorèse des protéines membranaires
– Recherche de l’anomalie moléculaire au niveau génique
– Etude familiale peut confirmer l’existence d’une transmission autosomale dominante
Traitement :
• > 50% des cas : suivi clinique simple + hémogrammes réguliers
• Autres cas :
– Traitement symptomatique si besoin :
Traitement des crises aigues par transfusion
Supplémentation en folates si hémolyse chronique sévère
– Splénectomie envisagée que dans les formes sévères mal supportées
et symptomatiques
- Conseil génétique
Risques et complications :
* Poussées d’hyperhémolyse : accentuation ictère + anémie, augmentation réticulocytes + volume splénique
* Crise de déglobulisation aigue transitoire par érythroblastopénie (= crise de Owren et Gasser) : secondaire à la primo-infection par le parvovirus B19
* Complications biliaires (lithiase, cholangite) secondaires à l’hyperproduction de bilirubine
* Carence en folates par surconsommation (femme enceinte, sujets âgés)
* Retard staturo-pondéral chez les enfants
* Risque infectieux suite à splénectomie totale (si c’est le cas)
La splénectomie totale nécessite :
- Vaccinations : Haemophilus influenzae b (Hib), pneumocoque et méningocoque
- Antibioprophylaxie et maintien du ttt : Pénicilline V 18 mois
Après la splénectomie, on observe la présence normale de corps de Howell-Jolly au frottis sanguin
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anémie modérée car compensée, normocytaire, regénérative avec signes d'hémolyse biologiquen CCMH élevée +++
Test de Coombs direct négatif
sphérocytose de Minkowski-Chauffard
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Hémolyse corpusculaire par anomalie enzymatique
Biologie ?
Diagnostic ?
Traitement ?
Déficit en Pyruvate kinase ou en G6PD (corps de Heinz au frottis).
> Hémolyse souvent déclenchée par la prise de médicaments.
> Déficit en G6PD : transmission récessive liée à l'X
> L’hémolyse est due au défaut de production de NADPH, qui empêche la réduction du glutathion et favorise l’oxydation des lipides de membrane du globule rouge.
- il faut toujours retrouver le facteur déclenchant (médicament antipaludéen, quinolones, sulfamides, consommation de fèves +++, infection virale)
- 4 classes de variants :
* population africaine : variant A-
* population méditerranéenne : variant B-
Biologique : anémie hémolytique avec corps de Heinz et des cellules type "bite cells" au frottis sanguin
Le diagnostic de certitude repose sur le dosage de G6PD après élimination des réticulocytes (qui sont très riches en G6PD) par centrifugation si effectué en période d'hémolyse (le mieux est de doser hors période d'hémolyse)
Test de fluorescence de dépistage rapide (test de Butler).
Traitement pat prévention des facteurs déclenchants
> Déficit en pyruvate kinase : transmission autosomique récessive.
Il n'existe pas de sphérocytes au frottis sanguin, mais les GR crenelés
Autohémolyse corrigée par glucose. Le dosage de PK est effondré, affirme le diagnostic. Traitement par splénectomie dans les formes sévères, supplémentation en folates.
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Hémoglobinurie paroxystique nocturne ?
anémie corpusculaire non héréditaire par mutation acquise du gène PIG-A provoquant la perte d'ancrage de diverses molécules de la surface cellulaire.
Deux formes :
1) classique
2) aplasiante
Risque lié à des manifestations pro-thrombotiques.
Le diagnostic repose sur une analyse des cellules sanguines en cytométrie en flux.
Attention, c'est une CI aux oestroprogestatifs!
Traitement par anticorps monoclonal anti C5a (Eculizumab) pour la forme classique, allogreffe pour la forme aplasiante
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Hémolyse corpusculaire par anomalie de l'hémoglobine ou hémoglobinopathie
1) Drépanocytose : autosomique récessive, surtout dans la population noire, symptomatique uniquement chez le sujet homozygote
(S’il existe au cours des premiers mois de vie un hypersplénisme, les crises vaso-occlusives conduisent à une atrophie de la rate, ce qui contribue à la sensibilité accrue aux germes encapsulés chez les drépanocytaires)
Anomalie de la forme des GR par substitution d'un acide aminé sur la chaîne bêta de l'hémoglobine avec aspect du GR en faucille au frottis.
La drépanocytose est due à une mutation de l’acide glutamique (en position 6) en valine, sur la chaine ß de la globine. Cette mutation entraîne une modification de charge de la molécule d’hémoglobine, qui a une migration différente à l’électrophorèse. Cette hémoglobine mutée à migration anormale est dite « hémoglobine S ».
A la clinique, anémie bien supportée avec risque de thrombose et de crises vaso-occlusives
Le diagnostic repose sur l'électrophorèse de Hb retrouvant un taux élevé d'HbS
> L’hydroxyurée est indiquée chez les drépanocytaires pour sa capacité à induire la production d’HbF (jusqu’à 30 %) ce qui empêche la polymérisation de l’HbS
2) Thalassémie : autosomale récessive
Maladie du pourtour méditerranéen (bêta-thalassémie)
La forme hétérozygote donne une anémie microcytaire. La forme homozygote donne une anémie hémolytique grave.
Diagnostic posé sur l'électrophorèse de l'Hb montrant une augmentation de l'HbF.
Le diagnostic est porté sur l’association polyglobulie microcytaire (en absence de carence martiale) et augmentation de l’HbA2 >3,5 % sur l’électrophorèse de l’Hb, le plus souvent chez un sujet ayant des origines méditerranéennes
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Anémie par hémolyse extra-corpusculaire ?
-Origine immunologique
> Auto-imune (AHAI)
> Immuno-allergique : médicaments
> Allo-immune : rtansfusion sanguine, grossesse avec allo-immunisation
-Origine non immunologique
> anémie hémolytique mécanique : valve cardiaque
> Infection PALUDISME, streptocoqie
> Intoxcation : venins, sulfamides, saturnisme
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Anémie hémolytique auto-immunes
Anémie par destruction des GR par des auto-anticorps
Biologie :
> anémie normocytaire normochrome regénérative, le plus souvent discrètement macrocytaire
> si regénération médullaire importante ; érthroblastes circulants
> thrombopénie et/ou neutropénie en cas de syndrome d'Evans
> Hémolyse : haptoglobine effondrée, augmentation de la bilirubine et des LDH
Frottis sanhuin
- polychromaphilie
- anosicytose et poïkilocytose sans macrocytose des GR matures
- présence de sphérocytes qui témoignent d'une phagocytose incomplète de fragments de membranes des hématies par les macrophages spléniques n'est pas spécifique de microsphérocytose héréditaire et s'observe dans 30% à 40% des AHAI
- présence de schizocytes (= débris d'hématies fragmentés) surtout en présence d'une thrombopénie associée traduisant une hémolyse mécanique (=microangiopathie thrombotique) et/ou d'une défaillance d'organe doit faire suspecter en priorité une PPT (Purpura thrombotique thrombocytopénique) qui nécessite une prise en charge urgente selon les modalités thérapeutiques
Confirmation : test de Coombs direct
- Traitement symptomatique : hydratation, supplémentation en folates (prévention de la carence secondaire à la regénération cellulaire)
- Transfusion INUTILE
- Traitement étiologique :
> corticothérapie et splénectomie en cas d'anticorps chauds
> plasmaphérèse si maladie des agglutinines froides
- AHAI à auto-anticorps chauds (50-70%) : anticorps dont l’activité optimum est à 37°C (souvent des IgG +/- complément, souvent anti-Rh). On retrouve plutôt des tableaux d’hémolyse chronique.
- AHAI à auto-anticorps froids : anticorps dont l’activité optimum est à des températures < 22°C (souvent des IgM)/p>
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réticulocytes
VGM>GR
possèdent un peu d'ARN mis en évidence par des colorants spéciaux : bleu de crésyl brillant
0,5-1% des hématies : 20-80G/L
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VU ferritine ? fer sérique? transferrine ?
ferritine ?
H : 20-250 µg/L
F : 15-150 µg/L
fer sérique?
10-30µmol/L
transferrine ?
0,20-0,40
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Traitement de la maladie de BIERMER
Supplémentation de la carence en vitamine B12
- vitamine B12.
- voie IM
• traitement = 1000 µg/jour pendant 10 jours, puis 1000 µg/semaine jusqu'à normalisation de la NFS
• traitement d'entretien : 1000 µg/jour
• si patient réfractaire à la voie IM, possibilité pour le traitement d'entretien d'une VO : 1000µg/jour
- Régression des signes en 1 mois
- TRAITEMENT A VIE
- NFS tous les ans
- FOGD tous les 2 ans
→ risque important de néoplasme gastrique
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Signes biologiques d'une anémie hémolytique ?
Anémie normocytaire norm-chromem REGENERATIVE
- réculocyte > 120 G/L
- Haptoglobine effondrée
- Hyperbilirubilinémie libre
- ↑ LDH
- ↑ fer sérique
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Quels sont les signes biologiques du déficit en G6PD ?
Physiopthologie ?
Médicaments contre-indiqués ?
→ Hémogramme :
- anémie hémolytique corpusculaire normocytaire normochrome régénérative
- Frottis
Corps de Heinz, ghosts et hémoghosts
- Biochimie
Dosage enzymatique du G6PD : attendu effondré
- A distance d(une crise hémolytique ou d'une transfusion
→ Physiopathologie
- transmission récessive liée à l'X
- stress oxydant par des molécules oxydantes : quinine, fèves, sulfamides, bleu de méthylène, fluoroquinolone
- pas de G6PD → pas de système réducteur (NADP réduit, GSH)
- Accumulation de peroxydes
- Formation des corps de Heinz
- Hémolyse
```
deficit quantitatif en G6PD
baisse NADPH (co-facteur)
baisse activité glutathion réductase
baisse production GS-SH
baisse détoxification péroxydes
dénaturation stroma + globine
hémolyse aigue ou chronique
déstruction splénique
ictére néonatal
hémolyse non spontanée⚠
hémolyse secondaire à un facteur oxydant
```
```
CONTRE-INDICATIONS :
Acide nalidixique
Bleu de méthylène (Méthyltionium) (voie injectable) Dapsone
Nitrofurantoïne
Noramidopyrine (Métamizole sodique)
Primaquine
Rasburicase
Sulfadiazine (voie orale)
Sulfafurazole
Sulfaguanidine
Sulfaméthoxazole
Sulfasalazine
Triméthoprime
```
Confirmation hémolyse
- hémoglobinurie augmentée si hémolyse
- hémoglobinémie augmentée si hémolyse
- hémosidérurie augmentée si hémolyse
- fer augmenté
- ferritine N
- Coombs direct négatif
- Corps de Heinz sur frottis + violet de méthyl + précipitation Hb dénaturée / oxydation/ péroxysome
- ATCD familiaux
☞ Spot test de Beutler (dépistage)
fluorescence UV du NADPH
Qualitatif
☞ Confirmation diagnostic : act enzymatique G6PD
- Spectro UV
- Quantitative
- G6P + NADP --------> Gluconate 6 P + NADPH + H+
- lecture absorbance NADPH
- 340nm
- déduction activité enzymatique par formule
- dosage à distance phase aigue
- tenir compte réticulocytose : masquage déficit si reticulocytes tres augmentés
- sur hémolysat - sang veineux - anticoagulant
- élimination GB, Plaq par décantation
- Lavage GR
- Num préalable des GR
- Hématies fantomes sur frottis
- Dosage autres déficit type PK
- Diag élimination: test autohémolyse
sérum phy, glucosé, ATP 0,2
- PCR détection mutation
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Syndrome anémique ?
HYPOXIE TISSULAIRE
- pâleur cutanée-muqueuse
- asthénie
- céphalées, vertiges
SIGNES DE LA COMPENSATION PAR L'ORGANISME
- tachycardie
- polypnée d'effort puis de repos
- souffle fonctionnel
- jusqu'à décompensation d'insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu...
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5 principales causes de macrocytose
- Ethylisme chronique
- carence en B12, B9
- hypothyroïdie
- hyperhémolyse compensée
- syndrome myélodysplasique
64
Particularités de l'hémogramme/ population africaine
```
Différence chez la population africaine
☞ leucocytes : 3,5 G/l
Formule inversée
- PNN : 44%
- lymphocytes : 52%
```
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Diagnostic différentiel de la sphérocytose de Minkowski Chauffard
* Présence d’ictère : éliminer une pathologie hépatique non mentionné chez cette patiente
* Autres anémies hémolytiques examens complémentaires nécessaires: ici, dosage G6PD et PK normaux et Coombs négatif
* Présence de sphérocytes au frottis sanguin : anémies hémolytiques mécaniques (microangiopathies thrombotiques, brûlures étendues) : patiente non concernée ici
* Autres anomalies constitutionnelles de la membrane du globule rouge
