IV- 14 Paludisme Flashcards
Épidémiologie du paludisme ?
Maladie infectieuse des pays tropicaux (Afrique, Amérique du Sud, centrale, Asie) due à des protozoaires intracellulaire obligatoire, hématophage, du genre Plasmodium : 5 sont pathogènes pour l’Homme
> P. falciparum : Afrique, Asie du SE, Am du Sud, Océanie - fièvre tierce
> P.vivax : Asie de SE, Am du Sud, Océanie - fièvre tierce
> P.ovale : Afrique du Sud - fièvre tierce
> P.malariae : Afrique, Asie du SE; Amérique du Sud, Océanie - fièvre quarte
> P.knowlesi : Asie du SE - fièvre quotidienne
Vecteur = moustique culcidé du genre Anopheles
Seule la femmelle, hématophage, transmet le paludisme
Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale sévissant sur 40% du territoire mondial, particulièrement en zones tropicales et subtropicales, et dans certaines conditions
> risque maximal de piqûre au coucher du soleil et pendant la nuit = piqûre crépusculo-vespérale
> risque plus important en milieu rural qu’en ville, à l’extrême : pas de paludisme dans les grandes villes d’Asie et d’Amérique du Sud
> Il s’accroît à la fin de la session des pluies, lorsque le taux d’humidité est élevé, favorisant la propagation des moustiques vecteurs.
400 000 morts/an, chiffre stable
Cycle parasitaire du paludisme ?
Cycle hétéroxène à 2 hôtes : homme et moustique
- CYCLE SCHIZOGONIQUE = ASEXUE chez l’Homme
> étape hépatique ou exo-érythrocytaire = phase d’incubation asymptomatique
-inoculation par l’anophèle femelle anautogène (a besoin de protéines du sang pour la maturation de ses oeufs) de sporozoïtes (contenus dans les glandes salivaires)
-les sporozoïtes gagnent le foie en moins de 30 minutes : 1ere forme intracellulaire = cryptozoïte
-multiplication asexuée du plasmodium dure 1 à 2 semaines donnant le corps bleu ou schizonte mûr comprenant de multiples mérozoïtes pré-érythrocytaires
-éclatement de l’hépatocyte libère dans le sang les mérozoïtes : 10 000 à 30 000 mérozoïtes/corps bleu
> étape sanguine pénètrent dans les hématies, intra-érythrocytaire : phase clinique
- mérozoïtes pénètrent dans les hématies
- ils se transforment sucessivement en trophozoïtes et en schizontes
- mérozoïtes sont libérés par éclatement du globule rouge et vont coloniser d’autres hématies (libération de 8 à 32 mérozoïtes)
- maturation intra-érythrocytaire varie selon l’espèce d’où la périodicité tierce ou quarte des accès fébriles :
24h : P. knowlesi
48h = P. falciparum, P. vivax, P. ovale
72h = P. malariae
- après plusieurs cycles apparaissent dans les hématies des gamétocytes
=> partie du cycle liée à la phase clinique : augmentation de la parasitémie + fièvre => ACCES PALUSTRE
CYCLE SEXUE = SPOROGONIQUE chez l’anophèle femelle anautogène
- lors de son repas sur un paludéen, l’anophèle absorbe
- des trophozoites,
- des schizontes
- et des gamétocytes
- anophèle femelle peut être contaminée par ces gamétocytes. Ceux-ci vont, dans l’intestin de l’animal, se transformer en gamètes.
- Suite à la fécondation, le zygote obtenu devient un ookynète, une forme mobile qui migre vers l’estomac.
- Au niveau de cet organe, un oocyste à paroi épaisse se forme. À l’intérieur de cet oocyste se déroule la méiose, puis une série de mitoses par sporogonie (divisions nucléaires rapides, suivies d’une division du cytoplasme), qui donne naissance aux sporozoïtes
- sporozoïtes mobiles, migrent vers les glandes salivaires → qui seront à leur tout inoculés à un sujet réceptif
Diagnostic clinique : primo-invasion (le plus fréquent)
-triade : fièvre +++, frissons, sueurs
- toute fièvre en retour de zone d’endémie est un PALUDISME jusqu’à preuve du contraire, délai variable selon l’espèce :
> minimale : 7 jours pour P. Falciparum ; 10 à 15 jours pour les autres espèces
> maximale : 2 mois P. falciparum (exceptionnellement jusqu’à 1 an) ; 3 ans pour P.vivax et P.ovale, 10 ans pour P.malariae
-diarrhée : en retour de zone endémie, doit toujours faire évoquer un paludisme
Autres signes cliniques :
- syndrome pseudo-grippal = céphalées, myalgies, courbatures, …
- splénomégalies inconstantes
- troubles neurologiques (signe de gravité)
- les accès palustres peuvent être frustres (quelque soit l’espèce)
-préciser l’anamnèse : séjour en zone d’endémie-absence de chimioprophylaxie
ATTENTION : la prise de chimioprophylaxie n’exclut pas un paludisme
Accès palustre grave ?
Dû à P. falciparum, plus rarement à P. vivax ou P. knowlesi, il était aussi appelé neuro-paludisme ou accès palustre pernicieux. Il était défini par la présence d’au moins un des critères clinico-biologiques suivants :
Critères cliniques :
- défaillance neurologique : prostration, coma, convulsion (> 2 par 24h)
- défaillance respiratoire : PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90% et/ou FR > 32/min
- défaillance circulatoire : PAS < 80 mmHg avec signes périphériques d’insuffisance circulatoire (marbrure)
- autres : ictère clinique, hémoglubinurie macroscopique, signement anormal
Critères biologiques :
- anémie profonde = Hb < 70g/L ou hématocrite < 20%
- acidose : bicarbonate < 15 mmol/L ou pH < 7,35
- hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/L
- hyperlactatémie : toute valeur supérieure à la normale > 2 mmol/L
- hyperparasitémie : > 4% chez le sujet non-immun,
- insuffisance rénale : créatinémie > 265 µmol/L ou urée > 17mmol/l et diurèse < 400 mL/24h
- ictère biologique : bilirubine totale > 50µmol/L
Diagnostic biologique de paludisme
Urgence diagnostic, pronostic vital engagé en cas de paludisme grave. Le diagnostic biologique consiste en
- un frottis sanguin avec lecture microscopique
- et une goutte épaisse avec lecture microscopique
- prélevé en urgence sur sang veineux (tube EDTA)
ou QBC (Quantitative Butty Coat)
ou PCR
Si négatif, confirmation par test diagnostic rapide immunochromatographique.
Frottis sanguin :
-coloration au May Grunwald Giemsa
-permet le diagnostic d’espèce et le calcul de la parasitémie
-doit être rendu dans l’heure +++
-faux négatif possible en cas de faible parasitémie
→ recherche du Plasmodium
→ identification de l’espèce
→ détermination de la parsitémie (pourcentage d’hématies parasitées)
☞ diagnostic positif :
- parasite intra-érythrocytaire
- un ou plusieurs noyaux rouges
- cytoplasme bleu
- vacuole colorée
- parfois pigments (bruns soir ou jaunes)
- granulations cytoplasmiques dans les hématies parasitées : grains de Schüffner ; tâches de Maurer
- leucocytes mélanifères possibles
Goutte épaisse :
- sang mis sur lame, défibriné puis hémolysé par la méthode de Thellier (réactif à base de saponine et de formol)
- plus sensible que le frottis sanguin
- lyse les hématies : pas de diagnostic d’espèce
☞ diagnostic positif
- un ou plusieurs noyaux rouge-violet
- cytoplasme bleu
- vacuole non coloré
- parfois pigments (bruns noirs ou jaunes)
Test rapide = TDR
- test immunochromatographique sur sang total grâce à une bandelette réactive détectant la pLDH (lactate déshydrogénase du Plasmodium, commune à toutes les espèces) et l’Ag HRP2 (spécifique du P. Falciparum)
- réalisé en cas de résultat négatif à la goutte épaisse et au frottis
> si le TDR est positif : recommencer le frottis et de la goutte épaisse ou traiter d’emblée selon la suspicion épidémio-clinique
si le TDR est négatif : paludisme à priori éliminé, mais faux négatifs possibles en cas de P.malaiae ou P.ovale
Autres techniques
- QBC (Quantative Buffy Coat) : microscopie de fluorescence, très sensible
- Sérologie possible mais délai d’attente des résultats trop long en urgence → aucune place dans le diagnostic de l’accès palustre
- PCR également possible mais trop coûteuse pour un diagnostic d’urgence
☞ en cas de forte suspicion clinique mais de négativité des tets : ne pas hésiter à répéter la recherche sur un nouveau prélèvement
Examens complémentaires / paludisme ?
EXAMENS DE CONFIRMATION
Les examens de confirmation à réaliser en urgence :
- Obligatoires : frottis sanguin + goutte épaisse, permet de déterminer la parasitémie ainsi que l’espèce de Plasmodium impliqué.
- On peut également réaliser : PCR (recherche d’ADN parasitaire), QBC Malaria Test (test à l’acridine orange), tests immunochromatographiques.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
NFS : thrombopénie (bonne VPN), anémie, plus rarement pancytopénie
Bicytopénie = thrombopénie + anémie → plutôt en faveur de P. faciparum
Bilan hépatique : CYTOLYSE HEPATIQUE modérée fréquente + hémostase
Bilan hémolyse : bilirubine, LDH, haptoglobine
Bilan biochimique : CRP, lactates
Diagnostics différentiels : hémocultures, ECBU, coproculture
Bilan pré-thérapeutique : bêta-HCG, ECG, glycémie
PL (ponction lombaire) si signe neurologique (après bilan d’hémostase et dosage des plaquettes)
Morphologie des parasites dans le sang :
- frottis
- aspect GR
- trophozoïte
- schizonte
- gamétocyte
→ P. falciparum
- monomorphe, polyparasitisme fréquent
- hématies parasitées de taille et forme normale
- parfois taches de Maurer
- parasitémie pouvant dépasser 10%
- trophozoïtes : petites anneaux délicats, souvent binucléés, bagues à chaton, casques, formes marginées
- si schizontes présents = signes de gravité (normalement dans les capillaires profonds) -
- gamétocytes en “faux”.
→ P. malariae
- polymorphe - différents stades présents
- hématies parasitées de taille petite à normale
- pas de granulation
- parasitée < 2% (le plus souvent < 0,5%)
→ P. vivax
- frottis : panaché - différents stades présents
- aspect GR : taille augmenté, granulation de Schüffner
- parsitémie < 2%
- trophozoïte : corps amoeboïde, annulaire épais
- schizonte : 16-24 noyaux, hémozoïne, granulations en rosace
- gamétocyte : arrondi, massif, pigment noir
→ P. ovale
- frottis : panaché - différents stades présents
- hématies parasitées de grande taille souvent ovalisées et frangées
- parasitée < 2%
- granulations de Schüffner
- trophozoïte : annulaire épais
- schizonte : 4-16 noyaux, hémozoïne, granulations
- gamétocyte : arrondi, pigment noir
Accès de reviviscence de paludisme, appelé accès intermittent
=> Dû au réveil d’un hypozoïte quiescent = HYPNOZOÏTE, intrahépatique de P. vivax ou P. ovale
=> ou à l’exacerbation d’une schizogonie sanguine latente de P.malariae
Chez P. falciparum, pas d’hypnozoïte, pas de rechute
Succession de 3 stades répétés selon un rythme régulier
> stade de frissons : sensation de froid intense, fièvre jusqu’à 39°
> stade de chaleur : les frissons cessent, fièvre jusqu’à 40-41°, dure 3-4h
> stade des sueurs : sueurs abondantes, phase d’hypothermie, pression artérielle remonte, dure 2 à 4 h.
Morphologie de P. falciparum dans le sang
- frottis : monoclone / monomorphe +++, plusieurs parasites dans le même GR = polyparasitisme
- aspect GR : de taille normale +++, tâche de Maurer +++
- trophozoïte : aspect en bague à chaton
- schizonte : absent du sang phériphérique (séquentration)
- gamétocyte : falciforme, “en bananes”, pigment noir
Accès palustre simple : définition ?
-peut être causé par toutes les espèces. Défini par une combinaison de signes cliniques de paludisme, d’un diagnostic parasitologique positif et par l’absence de tous les critères de gravité
-favoriser le traitement ambulatoire si possible
> absence de vomissement pouvant compromettre un traitement oral
> pas de comorbidités importantes (âge, cardiopathie, splénectomie)
> pas de grossesse
> proximité d’un établissement hospitalier et pour consultations de suivi
> disponibilité immédiate de traitement en ville
> biologie favorable
- parasitémie < 2%
- Hb > 10h/dL
- créatinémie < 150µmol/L
- plaquettes > 50 000
Paludisme simple à P. falciparum : traitement ?
-traitement par combinaison thérapeutique d’un dérivé de l’artémisinine et d’un composé de longue durée d’action (Artemisinin combination therapy = ACT)
Le traitement des accès non compliqués à P. falciparum s’effectue par voie orale et le choix des médicaments est fonction du rapport bénéfice/risque et des effets indésirables.
- en 1ère ligne:
- artéméther + luméfantrine = co-artéméther (Riamet®): 2x/j pendant 3 jours, avec repas riche en graisse
- artéminol + piperaquine (Eurartesim®) 1x/j pendant 3j, à jeun
- atovaquone + proguanil (Malarone®) 1x/j pendant 3j, avec repas comportant au moins 1,5g de lipides
- en 2ème ligne :
- quinine (Quinimax®): en 3x/j pendant 7 jours
- méfloquine (Lariam®): 3x/j pendant 1j
- en 3ème ligne:
- halofantrine (Halfan®): 3x/j pendant 1j
ATTENTION aux effets secondaires cardiaques (allongement QT) : ECG et ionogramme systématiques, à la recherche d’un trouble du rythme ou de la kaliémie
Paludisme simple à autres espèces :
-dans les chloroquino-sensibles : chloroquine ou par ACT
-dans les zones présentant une chloroquino-résistance : traitement par ACT (arténimol/pipéraquine ou artéméther/luméfantrine)
Durée : 3 jours
→ dihydroartémisinine (arténimol) + pipéraquine = EURATEMISIM
- 36-75kg : 3cp à heure fixe et à jeun, toutes les 24h
- 75kg-100kg : 4 cp à heure fixe et à jeun toutes les 24h
→ artéméther + luméfantrine = RIAMET:
4 cp par prise, 2 prises par jour espacées de 12h (8h entre la 1ere et la 2nde) : H0-8-24-36-48-60
Pour prévenir les accès de revivescence à P. vivax, et P. ovale, prescription systématique de primaquine (en ATU) après élimination d’un déficit en G6PD
Alternative en cas de vomissements ou de prise orale impossible : traitement d’un accès palustre simple?
- si vomissement, réadministrer l’ACT (1/2 ou pleine dose selon le délai)
- si nouvel échec ou prise orale impossible : Quinine IV, 8mg/kg, sans dose de charge initiale, dans du G5% et sous scope ECG. Relai per os dès que possible par atovaquone+proguanil (CI des ACT après de la quinine), sinon 7 jours
-associer la Clindamycine si risque de quinorésistance (Amazonie, Asie du SE)
Paludisme grave : définition?
urgence thérapeutique qui met rapidement en jeu le pronostic vital, nécessitant une hospitalisation en réanimation ou soins-intensifs :
- oxygénothérapie, scope cardio-respiratoire, remplissage vasculaire
- artésunate IV (MALACEF), ATU nominative, si disponible immédiatement : 2,4mg/kg à H0-12-24 puis toutes les 24h
- minimum 24h IV (= 3 doses), maximum 7 jours, puis relais par ACT dès dispaition des signes de gravité, pendant 3 jours
- alternative si non disponible : Quinine IV : dose de charge à 16mg/kg puis 8 mg/kg/8h dans du soluté glucosé sous surveillance ECG glycémique
- alternative recommandé par l’OMS : Artemether IM (PALUTHER) en ATU
- traitements associés : BZD si convulsions, prise en charge d’une hypoglycémie, traitement d’éventuelles coinfections
chez la femme enceinte et chez l’enfant : paludisme ?
-voyage en zone tropical de la femme enceinte est déconseillé
> gravité du paludisme majoré par la grossesse (risque foetal + maternel)
> risques d’autres infections (fièvre jaune, arbovirose, toxoplasmose)
> conditions sanitaires défavorables
-paludisme simple et grave de la femme enceinte
> données rassurantes quant à l’utilisation des traitements classiques
> concernant les ACT, RIAMET (artémether + luméfantrine) bien validés, pas encore pour l’EURARTESIM (dihydroartemisinine = arténimol + pipéraquine)
> en l’absence de preuves formelles, utilisation fréquente de la quinine IV, ayant fait preuve d’innocuité quelque soit le terme.
-paludisme simple et grave de l’enfant
> même traitements que chez l’adulte, en adaptant les doses au poids
> en plus des ACT, peuvent être utilisés en 1ere intention la méfloquine ou la MALARONE (atovoquone + Proguanil)
> chez les moins de 20kg : 3mg/kg au lieu de 2,4 pour l’artesunate
