CANCERO - IV-29 Hyperlymphocytoses - Lymphomes malins Flashcards
Généralités concernant les lymphomes?
-hémopathie maligne caractérisée par la prolifération de cellules lymphoïdes
> lignée B : 85% des cas
> lignée T : 15% des cas
La plupart des lymphomes sont développés à partir de tissu lymphoïde ganglionnaire, mais ils peuvent aussi être extra ganglionnaire.
On distingue :
> lymphomes malin non Hodgikinien
> Lymphome de Hodgkin
Lymphome malin non Hodginien : épidémiologie et facteur de risque ?
- 6e rang des cancers les plus fréquents en France et son incidence est en augmentation
- peut se développer à tout âge (mais âge médian = 64 ans)
- un peu plus souvent les hommes
-facteurs de risque :
> Antécedents familiaux
> Virus : VIH, EBV, HTLV
> Immunodépression : VIH, immunosuppresseurs et chimiothérapie
> Pathologies associées : LLC, maladies auto-immunes dont la maladie coeliaque (lymphome T du grêle)
> toxiques : dioxine
> environnementaux : alimentation riche en protéines animales
Clinique d’un LMNH ?
tableau principaux :
> fièvre au long cours (+ de 38° pendant au moins 3 semaines) inexpliquée
-prurit inexepliqué
-altération de l’état général
> syndrome tumoral :
-adénopathie ASYMETRIQUE, uniques ou non, toute localisation possible :
→ périphériques, superficielle, fermes, indolore
→ profonde : médiastinales : toux, dyspnée, épanchement, compression
-splénomégalie, hépatosplénomégalie
-tuméfactions cutanées, muqueuses ou d’un organe en général
Confirmation du diagnostic
-repose sur l’histologie avec étude anatomopathologique d’un prélèvement de tissu lymphoïde
-ponction ganglionnaire à l’aiguille fine :
> moyen le plus rapide d’orienter le diagnostic, mais suffit rarement pour le diagnostic de certitude
> elle peut retrouver des cellules métastatiques de cancer solide ou du pus (diagnostic différenciel à privilégier), des cellules lymphomateuses ou n’être pas contributives
> en cas de ponction ganglionnaire évocatrice de lymphome ou non contributive, il faut réaliser une biopsie-exérèse ganglionnaire.
Biopsie exérèse ganglionnaire
> à réaliser le plus rapidement possible, avant toute corticothérapie (qui modifierait l’aspect du ganglion)
☞ c’est la technique de référence pour affirmer le diagnostic
> prélever le ganglion ENTIER le plus suspect et le plus facile d’aspect
> éviter de prélever des ganglions inguinaux à cause du risque de lymphoedème secondaire
> envoyer le ganglion non fixé en anatomopathologie
> en cas d’adénopathie profonde, on réalisera une ponction guidée sous scanner ou un geste chirurgical, après réunion de concertation pluridisciplinaire.
Quelle que soit la méthode de prélèvement, une analyse complète doit être réalisée
> anatomopathologie : précise la morphologie folliculaire ou diffuse (type d’aggressivité du lymphome) et la taille des cellules
> immunocytochimie : cellule de Reed-Sternberg est CD30+, CD15+, CD45-
> immunophénotypage : précise le type B ou T
> cytogénétique avec caryotype permettent de nuancer le pronostic :
> t(14 ; 18) dans le lymphome folliculaire (activant le gène BCL-2, rendant les cellules résistantes à l’apoptose)
> t(8,14) dans le lymphome de Burkitt
> t(11,14) dans le lymphome non hodgkinien du manteau
-congeler une partie du prélèvement pour la tumorothèque
Bilan biologique du lymphome
> bilan d’extension du lymphome
> bilan d’évolutivité
> bilan du terrain et bilan pré-thérapeutique
BILAN D’EXTENSION DU LYMPHOME
> imagerie :
- radiographie thoracique de face : atteinte du parenchyme pulmonaire?
- scanner thoraco-abdomino-pelvien : recherches d’adénopathies profondes
- TEP-scanner : non systématique, à réaliser surtout pour les lymphomes agressifs
> hémogramme : recherche une anémie inflammatoire, une polynucléose neutrophile, une lymphopénie, une augmentation des LDH…
→ Signes d’insuffisance médullaire possible (pancytopénie)
→ Hyperlymphocytose possible
→ Cytopénie auto-immunes possibles
→ LDH: proportionnel à la masse tumorale
→ β2 microglobuline lié à la masse tumorale
→ recherche d’Ig monoclonale, cryoglobuline, déficit Ig
→ parfois syndrome de lyse
→ parfois syndrome d’activation macrophagique (hyperferritinémie, hypertriglycéridémie, cytolyse hépatique, hyponatrémie)
> bilan hépatique : atteinte hépatique ?
BOM à la recherche d’un envahissement médullaire
Ponction lombaire : impératif en cas de lymphome agressif ou touchant certaines localisations comme le cerveau ou les testicules
BILAN D'EVOLUTIVITE ✯ Clinique A( absence) B(Présence) - amaigrissement > 10% en 6 mois - sueurs nocturnes - fièvre > 38°C > 7 jours
✯ Biologie : a (absence) b(présence)
- VS ↑ (> 40 mm)
- fibrinogène ↑ (> 5g/L)
- hyper α 2 globulinémie (> 10g/L)
- CRP, LDH, fibrinogène, bêta2-microglobuline
- Electrophorèse des protéines
BILAN DU TERRAIN ET BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
- Bilan préchimiothérapie
- Ne pas oublier le CECOS (Centre d’Etude et de Conservation des Oeufs et du Sperme) pour les hommes et les bêta-hCG pour les femmes
Classification de Ann-Harbor ?
Il existe 4 stades du lymphome, quel que soit son type
→ stade I : un seul territoire ganglionnaire atteint
→ stade II : au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme
ou 1 territoire territoire ganglionnaire + 1 ou plusieurs territoires extra-ganglionnaires contigues
ou Atteinte extra-ganglionnaire unique associée à plusieurs atteintes ganglionnaires contigues
→ stade III : atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diphragme :
- III-1 : atteinte sous-diaphragmatique (rate, ganglions spléniques, ganglions coeliaques, ganglions du tronc porte)
- III-2 : ganglions latéro-aortiques, iliaques, mésentériques avec ou non une atteinte du III-1
> stade IV : atteinte viscérale à distance d’un groupe ganglionnaire OU deux atteintes extra-ganglionnaires non contigues
On rajoute des lettres à ces stades en fonction de la présence ou non de certaines caractéristiques
> A : absence de signe d’évolutivité
> B : présence de signes d’évolutivité parmi :
- fièvre >38°C pendant au moins 8 jours consécuifs
- sueurs nocturnes
- perte de poids > 10% en 6 mois
- VS ↑ (> 40 mm)
- fibrinogène ↑ (> 5g/L)
- hyper α 2 globulinémie (> 10g/L)
> E : envahissement d'un territoire extra-ganglionnaire contigu à u nterritoire ganglionnaire > X : masse tumorale volumineuse -ganglion > 10 cm > rapport médiastin/thorax > 1/3 > S : atteinte splénique
Facteurs pronostics d’un LMNH
Immunophénotypage
→ B : atteinte ORL, cérébro-méningées, sous-diaphragmatique
tumeur de Burkitt (EBV), localisation abdominale en Afrique, abdominale en Europe
→ T : atteintes cutanées et médiastinales,mauvais pronostic
-facteurs liés à la maladie
> stade de ANN-HARBOR
> Type anatomopathologique : meilleur pronostic pour les lymphomes foliculaire et indolents (à petites cellules)
> nombre d’atteintes ganglionnaires et viscérales
> masse tumorale volumineuse
> anémie
> LDH élevés
-facteurs liés au malade :
> Score FLIPI (lymphome folliculaire) ou IPI (lymphome agressif)
> comorbidité associée
> signes généraux ; fièvre, amaigrissement, sueurs nocturenes
-facteurs pronostic liés à la réponse au traitement : les facteurs suivants sont de bon pronostic :
> une mise en rémission complète
> normalisation précoce du TEP-scanner après 2 ou 3 cures dans les lymphomes agressifs
> disparition de la maladie moléculaire (bcl1 ou 2)
Les grands de types de LMNH à connaître ?
-extrêmement nombreux et recensés dans la classification OMS 2008.
↪ Etude anatomo-pathologique : intérêt pronostic
-histologie : foliiculaire > diffus
-cytologie : petites cellules > grandes cellules
-lymphomes B et T : différenciation grâce à l’immunophénotypage et à la morphologie cellulaire
→ Lymphomes T : mauvais pronostic
-lymphome T du grêle, qui est une complication classique de la maladie coeliaque
→ lymphome B : 85% des LMNH. Différenciation en lymphome indolent ou lymphome agressif
> Exemple de lymphome indolent = lymphome folliculaire
> Exemple de lymphome agressif : lymphome diffus à grandes cellules
Lymphome folliculaire
80% des cas de lymphoïdes de bas grade
> Clinique : adénopathies superficielles peu symptomatiques, atteinte splénique et hépatique fréquente avec état général le plus souvent conservé
> Histologie :
- follicule homogénéisé, non polarisé, manteau atrophie, architecture folliculaire conservée
- absence de CD5 en immunochimie
- t(14;18) dans 85% des cas : activant le gène BCL-2, rendant les cellules résistantes à l’apoptose (effet anti-apoptotique) → accumulation cellulaire
> Evolution :
- lentement progressive, indolente (atteinte étendue au moment du diagnostic),
- NON CURABLE, avec une médiane de survie de 10 ans environ, mais possibilité d’évolution vers une forme agressive. Le pronostic est corrélé avec la richesse en grandes cellules (péjoratif)
Lymphome diffus à grandes cellules
- 60% des formes agressives
- 30 à 40% des lymphoïdes de l’adulte = C’est la forme la plus fréquente des lymphomes de l’adulte
-peut survenir de novo ou être la conséquence de la transformation d’une hémopathie moins agressive (exemple du syndrome de RICHTER dans la LLC)
Clinique : atteinte ganglionnaire, atteinte extra-ganglionnaire, dans 30% des cas, altération fréquente de l’état général
Histologie : prolifération de cellules de grande taille à cytoplasme basophile, présence de l’antigène CD45 +++ et parfois CD5-CD10 en immunochimie, anomalies caryotypiques fréquentes +++
Evolution : rapidement progressive mais CURABLE par un traitement agressif
LMNH de l’enfant ?
- forme la plus fréquente = lymphome de Burkitt
- toujours de lymphomes diffus de haut grade de malignité avec une croissance tumorale rapide et une dissémination précoce.
-différentes présentations clinique peuvent se rencontrer
> lymphome abdominale : 45% des cas, toujours de type B, souvent lymphome de Burkitt. Il peut être révélé par une invagination intestinale aigue, une augmentation du volume abdominale, ou/et une douleur abdominale avec asthénie importante
> lymphome thoracique : 25% des cas, révélé par compression médiastinale, adénopathoes axillaires, voire asphycie aigue
> lymphome ORL : 15% des cas, souvent des Burkitt
> autres localisation : ganglions périphériques, os , peau, rein…
Traitement des LM non Hodgkinien ?
- absolument penser à préserver la FERTILITE : consultation CECOS chez l’homme, quelques protocoles expérimentaux en cours chez la femme
- le lymphome est très chimio-sensible donc chimiothérapie est la base du traitement.
- exérèse chirurgicale n’est pas indiquée
✯ BAS GRADE du lymphome B
-abstention et surveilance
-radiothérapie si localisé
-en cas de traitement, immunochimiothérapie par CHOP et rituximab avec éventuellement de la radiothérapie au décours
→ CHOP : cyclophosphamide, hydroxyadriblastine, vinclastine (oncovin), prednisone
-monochimiothérapie :
→ chlorambucil ou cyclophosphamide
-polyochimiothérapie :
✯ HAUT GRADE du lymphome B
☞ Lymphomes folliculaires de stade III-IV
☞ LNMH agressif à grandes cellules B
-radiothérapie si localisé
-immunochimiothérapie : anti-CD20 (rituximab) + CHOP ou ACVBP (Doxorubicine, cyclophosphamide, Vinblastine, Bléomycine, Prednisone)
+ autogreffe de moelle +/- CSH +/- irradiation corporelle totale
• obinutuzumab + bendamustine suivi d’obituzumab
↪ si échec du rituximab pour les lymphoïdes folliculaires
• Zevalin (ibritumomab tiuxetan): anti-CD20 couplé à l’yttrium 90 : irradiation de cellules tumorale
-prophylaxie des rechutes neuro-méningées : injection intrathécale de méthotrexate
☞ lymphome à cellule du manteau en rechute ou réfractaire : Ibrutinib
☞ lymphome folliculaire réfractaire à 2 lignes de traitement : idélalisib
✯ Lymphome T
peu codifié
repose sur une polychimiothérapie sans immunothérapie
Lymphomes hodgkiniens : caractéristiques cliniques
Hémopathie lymphoïde, caractérisée par la présence de cellules de Reed-Sternberg ET une destruction de l’architecture ganglionnaire
- moins fréquent que le LMNH
- il n’existe pas à ce jour de facteur favorisant clairement identifié, à la différence du LMNH. Le virus EBV pourrait être une étape de la transformation maligne.
- entre 20-30 ans et après 50 ans
- au cours d’une infection VIH +++
Différents tableaux cliniques de Lymphome Hodgkinien ?
- adénopathie superficielle isolée, ASYMETRIQUE ferme, de taille > 2 cm, non inflammatoire, non compressive, indolore mais devenant douloureuse après ingestion d’alcool +++
- prurit persistant isolé
- fièvre au long cours associé ou non à des sueurs nocturnes +++++ et amaigrissement
- dans 10% des cas, le LH est révélé par une opacité médiastinale, pouvant entraîner une compression et un syndrome de case supérieur.
- le LH peut aussi se traduire par des signes généraux, une hépatosplénomégalie, un prurit ou des sueurs nocturnes.
- à l’examen ORL, on retrouve des anneaux de Waldeyer au niveau de la sphère bucco-pharyngée.
Diagnostic et examens complémentaires /Lymphome Hodgkinien
Le diagnostic est posé sur la biopsie-exérèse ganglionnaire avec analyse anatomopathologique, immunophénotypage, cytologie, cytogénétique
> destruction de l’architecture ganglionnaire
présence de cellules de Reed-Sternberg +++ : cellules géantes, polylobées, plurinucléolées, au cytoplasme abondant, exprimant les antigènes CD15 et CD30 +++
Etude anatomopathologique doit classer la tumeur en fonction de sa composition et son architecture
> classification histologique OMS de 2001 (hors programme)
- lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire
- lymphome de Hodgkin classique
> classification histologique selon Lukes Rye
Bilan d’extension et pré-thérapeutique : c’est le même que pour les LMNH. A la biologie, on retrouve un syndrome inflammatoire, une lymphopénie, une cytopénie si insuffisance médullaire, et fréquemment une éosinophilie. Une endoscopie ORL peut être nécessaire.
