HEMOSTASE/COAGULATION IV- 37 Surveillance biologique d'un traitement par les héparines et les AVK Flashcards
héparines : généralités
- Structure : polysachharide sulfaté
→ disaccharide sulfaté : Ac L-iduronique + D- Glucosamine
→ zone irrégulière : pentasaccharide - fabriquée à partir des intestins de porc
- ne dissolvent pas les thrombus mais empêche leur progression → potentialisent l’action de l’antithrombine
=> ACTIVITE IMMEDIATE
-2 types d’héparines
1) héparine non fractionnées (HNF)
-glycosaminoglycane
-poids moléculaire moyen = 15 kDa
⚠ Les longues chaînes d’hépatite sont susceptibles de former des complexes avec le facteur 4 plaquettaire et ce mot antigénique peut alors entraîner la formation d’auto-anticorps responsables de thrombopénies
-séquence pentasaccharique permettant la liaison à l’antithrombine (AT)
= augmente considérablement (x 1000) l’activation naturelle de l’inhibiteur majeur de la coagulation, qui inhibe en particulier la thrombine IIa et le facteur Xa avec une intensité égale +++
- une seule source d’héparine : les mastocytes ⚠
- rapport activité anti-Xa/ anti II égal à 1
- modes d’adiminstration : IV (héparine sodique) ou SC (calciparine)
☞ à privilégier si insuffisance rénale
2) héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
-d’apparition plus récente, obtenue par dépolymérisation chimique ou enzymatique à partir de l’héparine
- PM entre 3500 et 7500 Da
- sel de sodium (sauf Franxiparine)
- Activité essentiellement sur le facteur Xa (MM < 5,4 kD : inhibition de FXa seulement ⚠)
- rapport de l’activité anti Xa/anti IIa > à 1
☞ Pour inhiber la thrombine, il faut que l’héparine se lie à l’antithrombine et à la thrombine ; alors que pour inhiber le facteur Xa, il faut seulement la liaison au facteur Xa.
- mode d’administration : sous-cutanée
- exemples de molécules :
• nadroparine (FRANDOXIL)
• tinzaparine (INNHOHEP)
• énoxaparine (LOVENOX)
☞ accumulation si insuffisance rénale
☞ peuvent aussi provoquer des thrombopénies
3) fondaparinux (chaîne courte)
- synthèse chimique
- pas d’activité sur IIa
☞ accumulation si insuffisance rénale
L’héparine peut être administrée
→ en prévention des thromboses : dose préventive
but : isocoagulant
→ en traitement des thromboses : dose curative
objectif : hypocoagulant
☞ pas de thrombopénie : petite taille donc beaucoup moins immunogène
Héparine non fractionnée (HNF)
- structure ?
- propriétés ?
- indications? posologies ?
- contre-indications ?
- effets indésirables ?
- surveillance ?
- pharmacocinétique ?
Structure
-glycosaminoglycane sulfatées de structure hélicoïdale extraits de muqueuses animales (intestin de porc)
-nombreuses charges négatives (fonctions acides et sulfates) => permet interaction avec les surfaces cellulaire
-motif de base de dissaccharidique : acide uronique- N-acétylglucosamine
-présence d’un pentasaccharide = dite de liaison de l’antithrombine (AT) co-facteur de l’héparine
-molécules très hétérogènes +++
→ variabilité de taille
→ variabilité des charges négatives
→ 1/3 des chaînes possèdent la pentasaccharide
- Activité anti-IIa/anti-Xa = 1
- masse molaire = 15 kDa
Propriétés anticoagulantes
-Fixation de l’antithrombine au niveau du pentasaccharide
→ multiplication par 1000 de l’activité antiprotéasique de l’antithrombine sur
-le FIIa par la formation d’un complexe ternaire HNF + AT + FIIa
-le FXa par liaison du facteur à l’AT sans liaison directe avec l’héparine
-secondairement sur les FIXa, FXIa et FXIIa
Autres propriétés
→ au niveau des plaquettes :
-adsorption de l’héparine sur la membrane plaquettaire (surtout avec les HNF car très chargées négativement)
↪ ⬇️ de l’activation de l’hémostase et ⬆️ de du risque hémorragique
- liaison au vWF
→ au niveau de l’endothélium
- libération de prostacycline PGI2 : vasodilatatrice et antiagrégante plaquettaire
- libération de TFPI (inhibiteur plasmatique du facteur tissulaire) inhibant l’activation de la voie exogène de la coagulation
- libération de t-PA (activateur tissulaire du plasminogène) activant la fibrinolyse
→ autre : inhibent la formation des ostéoblastes et activent les ostéoclastes
Spécialités
- héparine sodique IV : HEPARINE CHOAY
- héparine calcique SC : CALCIPARINE
→ disponible sous forme de sel de sodium ou de calcium
INDICATIONS des HNF sont nombreuses
→ à dose préventive (isocoagulante) : prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse
→ à dose curative (hypocoagulante)
- SCA (syndrome coronarien aigu) +++ avec ou sans sus-décalage du ST
- maladie thromboembolique veineuse (TVP, EP)
- AVC secondaire à une cardiopathie embolinogène
- ischémie aigue de membre
- AC/FA
POSOLOGIES
• à dose préventive
- HNF IV : (héparine sodique) ne permet pas des doses préventives et n’est utilisée qu’à visée curative
☞ HNF SC permet un traitement à doses préventives : 150UI/kg/j en 2 injections
• à doses curatives
- HNF IV : bolus de 50 à 100 UI/kg en IVD (injection intraveineuse directe) puis dose d’entretien de 500 UI/kg/j en IVSE (Intra-Veineuse à la Seringue Electrique)
- HNF SC : bolus de 250 UI/kg en SC puis dose d’entretien de 500UI/kg/j en 2 à 3 injections SC par jour
CONTRE-INDICATIONS
- antécédent de thrombopénie induite à l’héparine ou allergie à l’héparine
- hémorragie ou risque élevé d’hémorragie : ulcère gastro-duodénal évolutif, AVC hémorragique
- insuffisance rénale sévère (Cl créatinine < 30 mL/min)
⚠ L’enoxaparine utilisable si DFG entre 15 et 30 mL/min mais à la posologie de 2000 UI/j Contre indiqué si < 15 mL/min ⚠ RCP modifié
- pathologies cardiaques : HTA, endocardite, péricardite
- injections intramusculaires; artérielles, ou articulaires
- prudence en cas d’association à des AINS ou de l’aspirine
→ HBPM contre-indiqué en curatif
→ Fondaparinux contre-indiqué en préventif et curatif
EFFETS INDESIRABLES
→ hémorragies +++
→ TIH 1 ou 2 +++ : Il peut y avoir des complexes anticorps anti-pF4 (antifacteur4)/Héparine : production d’anticorps donc activation des plaquettes (formation de caillot, thrombus blanc + déplétion en plaquettes) → mécanisme immuno-allergique
Chute des plaquettes entre 5 et 21 jours (temps de synthèse des anticorps)
• thrombopénie légère seraient la conséquence d’une agrégation des plaquettes
• thrombopénie intenses seraient dues à la formation d’anticorps anti plaquettes : phénomène différé.
2% pour HFN, 0,2% pour HBPM et 0% pour fondaparinux (dépendant de la longueur de la chaîne)
☞ chute relative des plaquettes sur deux numérations successives de 30 % à 50 %, sous traitement par héparine et/ou une numération plaquettaire < 100 à 150 G/L en l’absence de numération antérieure
☞ TIH responsables d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux pouvant menacer le pronostic vital ou fonctionnel des patients
⚠ toutes les thromboses ne sont pas dues à cette immuno-allergie.
Surveillance surtout pour les personnes qui ont une raison de développer une TIH : chirurgie orthopédique…
↪ relais par danaparoïde ou argatroban ⚠ toujours subsister et ne pas arrêter net : des caillots ont déjà été formés
→ hyperkaliémie (↓ de la synthèse d’aldostérone)
→ ostéoporose (au long cours > 6 mois de traitement)
→ éruption cutanées
→ thrombocytose (par stimulation de la mégacaryopoïèse)
SURVEILLANCE
→ efficacité : soit avec le TCA (4-6h après la première dose), soit avec l’activité anti-Xa (si patient résistant à l’héparine - dans les syndromes inflammatoires- ou ont un TCA naturellement allongé)
• TCA : soit objectif 2-3 fois le témoin en curatif, en préventif proche de 1,2
• Anti-Xa : objectif 0,3 à 0,6 UI/mL en curatif, en préventif 0,15 à ,0,3 UI/mL
→ rythme : 4-6 h après le début ou après chaque changement de posologie, quotidiennement sinon
- Héparine sodique : prélèvement 4h après le début de la perfusion puis indifférent
- Héparine calcique : prélèvement à mi-chemin entre 2 injections
→ tolérance : numération plaquettaire avant l’instauration du traitement, deux fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois/semaine jusqu’à l’arrêt du traitement.
⚠ Résistance biologique ou clinique au traitement anticoagulant : déficit en antithrombine ?
-si surdosage, antagonisé par le sulfate de protamine IV (ANTIDOTE)
PHARMACOCINÉTIQUE
-biodisponibilité variable +++ après injection SC reste < 50%
- élimination par phagocytose par les macrophages
- éliminées majoritairement par l’endothélium vasculaire et le rein (faible)
- cinétiques d’élimination non linéaire ⚠
↪ dosage journalier pour voir si on se trouve dans la fenêtre thérapeutique
- t1/2 = 60 à 90 mins
- liaison non spécifique à de nombreuses protéines plasmatiques et cellules
→ variabilités inter et intra-individuelles
- voie IV (héparine sodique : temps d’équilibre > 6h soit 5 t1/2)
- voie SC (héparine calcique : pic après 2h avec 2 à 3 injections/jour)
Résistance au traitement
-phénomène transitoire : faible allongement du TCA malgré une augmentation des doses
-causes :
→ augmentation des protéines plasmatiques (diminution de la forme libre)
→ catabolisme accéléré des macrophages
→ élévation du facteur VIII
-conduite : augmenter les doses par pallier, sous surveillance clinique et biologique, sans dépasser 1000 à 1200 UI/kg/jour
Comparaison des deux types d’héparines ?
- administration
- prescription initiale
- surveillance
- ration anti Xa/anti IIa
- dosages
- coût
- demi-vie
- biodisponibilité
- liaison aux protéines plasmatiques
- élimination
- insuffisance rénale
Désavantages de l’héparine non fractionnée :
- héparine non fractionné :
• voie parentérale
• nécessité de contrôle biologique quotidiens pour les doses curatives
• risque de thrombopénie induite
MAIS
• insuffisance rénale : ok
-administration
→ HNF : administration IV à la seringue électrique en curatif ou SC en préventif/curatif
→ HBPM : injections itératives SC 1 à 2 fois/jour
• 1 fois/jour : préventif
• 1 à 2 fois/jour : curatif
-prescription initiale
→ HNF : hospitalière
→ HBPM : ambulatoire et simplifiée
-surveillance
→ HNF : biologique et adaptation
- activité Anti-Xa attendue = 0,3-0,7 UI/mL
- ratio TCA attendu = 2-3 fois le témoin
→ HBPM : adaptée au poids sans ajustement ni surveillance (sauf pour les sujets âgés, insuffisants rénaux, prédisposition aux hémorragies, sujets obèses et grossesse)
- activité Anti-Xa attendue = 0,5-1,0 UI/mL avec les HBPM. ⚠ lorsque le traitement est en curatif
L’activité anti-Xa n’est pas à surveiller en général, et on ne la dose qu’en cas de situations à risque :
- Poids extrêmes
- IR modérée avec Cl <60 mL/min
- Âge élevé
- Haut risque hémorragique
Surveillance biologique pour les HNF : :
numération plaquettaire avant l’instauration du traitemnet, deux fois par semaine pendant 1 mois puis 1 fois/semaine jusqu’à l’arrêt du traitement
Exception : sans comorbidités importantes et sans exposition à l’héparine durant les 6 derniers mois.
Auparavant une surveillance plaquettaire était effectué de manière identique entre les héparines.
Maintenant, on effectue une surveillance plaquettaire
- en cas de traitement à l’HNF
- sous HBPM préventive ou curative en cas de :
- Contexte post-opératoire ou post-traumatique
- Administration préalable d’HNF
- Nouvel épisode thromboembolique artériel/veineux
-ratio anti Xa/anti IIa
→ HNF : ratio = 1
→ HBPM : ratio > 1
→ fondaparinux: spécifique du Xa
-dosages
→ HNF : fréquentes erreurs de dose (variabilité importante de la réponse anticoagulante)
→ HBPM : risque moindre d’effets indésirables (10 fois moins) +++ moins de risque hémorragique
• prévention des thromboses veineuses, dans les situations à risque :
- HNF : 5000 UI en 2 ou 3 injections SC
- HBPM : posologie propre à chaque molécule et variable ne fonctionne du risque : 2000 à 5000 UI/24h, 1 seule injection SC/24h
- fondaparinux : 2,5 mg/24h (1 injection SC/24h)• traitement des thromboses constituées (thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire, angor)
- HNF : 500 UI/kg/ 24h (IV ou SC) adaptation selon contrôle biologique
- HBPM : schéma posologique propre à chaque molécule
→ 2 injections par jour : 200 UI anti-Xa/kg/24h
→ 1 injection/jour : 175 UI anti-Xa/kg/24h - fondaparinux : 7,5/24h (1 seule injection)
-coût
> HNF très bon rapport cout-efficacité:
> HBPM : bon rapport cout/bénéfice clinique
-demi-vie
→ HNF : courte (60 à 90 mins)
→ HBPM : longue (4h environ)
→ fondaparinux : 15h
- mode d'administration → HNF : - voie IV, en perfusion continue - voie SC, 2 ou 3 injections/jour → HBPM - voie SC : 1 fois/jour (préventif), 1 ou 2 fois/jour (curatif) → fondaparinux : - voie SC : 1 fois/jour (préventif et curatif)
-biodisponibilité
→ HNF : 30%
→ HBPM : > 90%
- fondaparinux : 100%
-liaison aux protéines plasmatiques
> HNF +++ et cellules du sang et de la paroi vasculaire
> HBPM liaison au protéines plasmatiques
-élimination
> HNF : endothéliales et à un bien moindre degré : rénale, élimination cellulaire, saturable
> HBPM : 90% rénale
> fondaparinux : 100% rénale
-insuffisance rénale
> HNF : ok : élimination endothéliale
> HBPM : CI si clairance de la créatinine < 30mL/min
si IR modérée : suivi de l’activité anti-Xa
- 0,5-1,0 UI/mL avec les HBPM.
- 0,3-0,7 UI/mL avec HFN
Remarque :
→ Héparine et grossesse :
Les HNF ont l’AMM. Les HBPM, pas d’AMM au premier trimestre, au 2ème et 3ème trismestre : LOVENOX (énoxaparine) et FRAGMINE (daltéparine) ont l’AMM
Héparine et grossesse
Allaitement ?
- traitement de choix en cas de nécessité d’anticoagulant pendant la grossesse car les HNF et les HBPM ne passent pas la barrière hémato-placentaire
- héparines sont autorisées pendant l’allaitement également
Les HNF ont l’AMM. Les HBPM, pas d’AMM au premier trimestre, au 2ème et 3ème trismestre : LOVENOX (énoxaparine) et FRAGMINE (daltéparine) ont l’AMM
☞ Grossesse
- AVK : passent la barrière placentaire, sont tératogènes et responsables d’hémorragies chez le foetus
= contre indiqués pendant le 1er et le 3ème trimestre
- AOD : rivaroxaban et dabigatran contre-indiqués,
apixaban non recommandé
☞ Allaitement
- Fluindione contre-indiquée (warfarine ok)
- AOD : rivaroxaban et dabigatran contre-indiqués,
apixaban non recommandé
Surdosage en héparine ?
-facteurs de risque
→ liés au traitement :
• dose curative plus à risque que la dose préventive
• longue durée du traitement
• prise de traitement concomitants (antiagrégants plaquettaires, AINS, corticoïdes)
→ liés au patient :
• âge élevé, sexe féminin, grossesse
• pathologie sous-jacente : insuffisance rénale et/ou hépatique, lésion à risque hémorragique
→ geste à risque hémorragique
Les types d’hémorragie sont les mêmes qu’avec les AVK et les critères définissant une hémorragie grave ou mineure sont également les mêmes.
Surdosage en héparine : conduite diagnostique
• interrogatoire
- terrain et recherche de facteurs de risque hémorragiques
- posologie de l’héparine, traitement associés +++
- évolution des symptomes
- valeur du dernier TCA (si traitement par HNF)• examen physique
- recherche de siège de l’hémorragie, avec toucher rectal +++
- appréciation du volume de gravité et de mauvaise tolérance : signes de choc, signes d’anémie aigue, signes de collapsus• examens complémentaires :
- hémogramme : recherche d’anémie, de thrombopénie associée (favorise l’hémorragie)
- bilan d’hémostase : TP, TCA, anti-Xa +++ => recherche d’un surdosage en héparine
- bilan pré-transfusionnel : groupe, Rh, RAI
- examens morphologiques en fonction du siège de l’hémorragie : scanner cérébral, throracique ou abdominal, FOGD (fibroscopie œso-gastro-duodénale)
Conduite thérapeutique à conduire en cas de surdosage en héparine ?
- prise en charge symptomatique et spécifique de l’hémorragie
- mesure à prendre concernant l’héparine
HNF
→ ratio TCA ≥ 5 et pas d’hémorragie grave
arrêt de l’héparine pendant 1h puis reprise à dose diminuée
- contrôle du TCA à 4h
- relais par AVK si possible
→ ratio TCA > ou = 5, hémorragie grave
- arrêt de l’héparine
- sulfate de protamine en IV lente
- contrôle de TCA à 4h
HBPM
→ anti Xa > 1, pas d’hémorragie grave
- diminution des doses
- contrôle de l’anti Xa à 4h
→ anti Xa > 1, hémorragie grave
- arrêt de l’héparine
- sulfate de protamine en IV lente
- contrôle de l’anti Xa à 4h
Il faut savoir que le sulfate de protamine est un antidote de l’héparine qui neutralise complètement les HNF mais incomplètement les HBPM
☞ pas d’antidote pour le fondaparinux
les mesures préventives des hémorragies sous héparine reposent sur le respect des indactions et CI et la surveillance biologique (pour HNF surtout)
Acénocoumarol, fluindione, warfarine : PHARMACOCINÉTIQUE ?
Demi-vie ?
Durée d’action?
Classe pharmacologique ?
Durée de demi-vie facteurs - délai d’action
ADME ?
☞ Demi-vie ?
Acénocoumarol : 8-9h
Fluindione : 30h
Warfarine : 35-45h
☞ Durée d’action?
Acénocoumarol : 24-48h
Fluindione : 48h
Warfarine : 96-120h
☞ Classe pharmacologique ?
Acénocoumarol : dérivé coumarinique
Fluindione : indanedione
Warfarine : dérivé coumarinique
☞ Durée de demi-vie des facteurs - délai d’action
FVII : 6h
FX : 36h
FIX : 36h
FII : 48h
→ persistance de l’effet à l’arrêt du traitement
- absorption complète après VO
- 97% de liaison à l’albumine, fraction libre active
- métabolisme par différents CYP450 2C9
⚠ polymorphisme : variations inter-individuelles - élimination de dérivés en partie inactifs : voie biliaire + voie rénale
☞ très nombreuses interactions médicamenteuses
Modalités de relais héparine-AVK
-héparine n’est pas un traitement à poursuivre au long cours, sauf cas particulier. (risque d’ostéoporose > 6 mois)
En conséquence, au cours de la prise en charge d’une MTEV, ou d’une cardiopathie emboligène, les héparines initialement instaurées vont être remplacées par les AVK. En absence de CI, ce relais est commencé précocément, en général dès J1.
Posologie de départ des AVK
- 1 cp/jour
- ne pas modifier les doses d’héparine administrées
- premier INR à faire 48h après l’introduction des AVK puis répéter tous les jours ou tous les deux jours durant la phase d’équilibration
- arrêt de l’héparine est possible lorsque deux INR consécutifs réalisés à 24h d’intervalle sont en zone thérapeutique
→ durée du traitement dépend de l’indication
- long court : valve cardiaque, fibrillation auriculaire
- 3 à 6 mois : malade thromboembolique veineuse
En cas de chirurgie, relais héparine
Mesure de l’activité des héparines?
Mesure de l’effet biologique
→ inhibition de FVIIa, FXa, thrombine (FIIa), FIXa
↪ temps de Quick (FVII, FX, FV, FII fibrinogène)
Facteurs tissulaire + phospholipides + Ca2+
• TCA test global : sensible à l'inhibition de la thrombine, peu sensible à l'inhibition du FXa → HNF
• Activité anti-Xa Dosage de l'activité du Xa : si Xa est inhibé, alors ↓ substrat → HNF → HBPM → Fondaparinux
L’activité anti-Xa n’est pas à surveiller en général, et on ne la dose qu’en cas de situations à risque :
- Poids extrêmes
- IR modérée avec Cl <60 mL/min
- Âge élevé
- Haut risque hémorragique
Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
-indications des héparines : en cas d’affection médicale aigue chez les patients de plus de 40 ans hospitalisés 3 jours ou plus pour toute affection médicale aigue entrainant une restriction de mobilité d’au moins 3 jours
-modalités :
• HBPM ou fondaparinux à préférer aux HNF
• Utilisation de doses préventives (5000 U SCI, 2 fois/jour d’HNF ou 1 seule injection SC de HBPM)
• Association à une compression veineuse élastique de grade 2
• Durée de 7 à 14 jours le plus souvent
Cas particulier : pas d’anticoagulation préventive en cas d’hémorragie intracrânienne
Traitement des TVP (thrombose veineuse profonde) et EP (embolies pulmonaires) proximales non graves
-privilégier les HBPM ou fondaparinux
-n’utiliser les HNF qu’en cas d’insuffisance rénale avec clairance < 30mL/min
→ 1 seule injection possible pour tinzaparine et daltéparine)
→ durée la plus courte possible du fait du risque de thrombopénie
-association à une compression veineuse élastique de grade 3 ou 4
-le traitement fibrinolytique n’est indiqué qu’en cas d’EP compliquée d’état de choc
Surveillance des plaquettes lors d’un traitement par héparine dans le cadre de la MTEV
- avant la mise en route du traitement pour avoir une numération de référence
- systématiquement 2 fois/semaine en cas de traitement par HNF
- en cas de traitement par HBPM : 2 fois/semaine uniquement en contexte recommandé en dehors du post-opératoire (sauf platre)
- devant tout nouvel épisode thrombo-embolique
- devant toute lésion douloureuse au site d’injection
- devant toute manifestation anaphylactoïde
- la surveillance des plaquettes n’est pas recommandée en cas de traitement par fondaparinux ni au delà d’1 mois de traitement
Danaparoïde ORGARAN
- héparinoïde obtenu par extraction à forte activité anti-Xa
→ activité anti-Xa s’exerce par l’intermédiaire de l’antithrombine III - essentiellement utilisé en relais de l’héparine au cours des TIH 2 ou à la place de l’héparine en cas d’antécédent de TIH
Posologies :
- traitement préventif de la MTEV : 750UI, 2fois/jour en SC
- TIH aigu sans thrombose : ( Poids ≤ 90 kg) 750 unités anti-Xa par voie sous-cutanée 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours ou jusqu’à ce que le risque thrombo-embolique ait diminué.
- TIH aigue compliquée de thrombose ou traitement curatif d’une MTEV : 2500 UI en IV puis 4000 UI/j en 2 injections SC
CI : même que pour HBPM
EI : même que HBPM, mais ne provoque pas de TIH
surveillance :
o Surveillance de la numération plaquettaire
o Mesure de l’activité anti-Xa: en dehors de cas particuliers (insuffisants rénaux ou patients pesant plus de 90 kg), un contrôle systématique de l’activité anti-Xa n’est habituellement pas nécessaire. Lorsque celui-ci est néanmoins pratiqué, les taux plasmatiques généralement obtenus atteignent
- 0,2 unité/ml le 1er jour
- et 0,2 à 0,4 unité/ml le 5ème jour (prélèvement effectué à mi-temps entre 2 injections soit 6 h après la dose du matin lorsque le produit est administré 2 fois par jour).
- Les taux plasmatiques ne doivent pas dépasser 0,4 unité/ml.
- L’état d’équilibre est normalement atteint après 4 à 5 jours de traitement.
Fondaparinux ARIXTRA
Inhibiteur sélectif du facteur Xa (aucune activité sur IIa)
Indication : traitement préventif ou curatif de la MTEV, en dehors des EP graves
Posologies :
> dose préventive : 2,5mg/j en 1 injection SC
> dose curative : 5 à 10 mg, 2 fois/j en SC en fonction du poids
Contre-indications : ce sont les mêmes que pour les HBPM
EI : hémorragies, anémies, thrombopénies (mécanisme différent de la tIH), anomalies du bilan hépatique
Aucune surveillance biologique nécessaire, notamment pas de surveillance des plaquettes
