HEMOSTASE/COAGULATION IV-25 Maladie de Willebrand Flashcards
Facteur de Willebrand : synthèse ? rôle ? mécanisme ?
-synthétisé par la cellule endothéliale et le mégacaryocyte sous forme de monomère qui se multimériset avant d’être sécrété
- multimères de FW permettent l’interaction des plaquettes avec le sous-endothélium vasculaie en se fixant sur le récepteur plaquettaire GPIb et sur le collagène du sous-endothélium
- permet aussi le transport du facteur VIII
- surtout après 50 ans
- anomalies sont celles d’une maladie de type 1 ou 2
- trois arguments pp permettent d’affirmer un Willebrand acquis
1) absence d’ATCD familiaux
2) disparition du syndrome après traitement d el’affection causale
3) découverte d’une pathologie associée (myélome, pathologie auto-immune)
Hémophilie?
Maladie génétique rare
→ déficit isolé en F VIII (hémophilie A) ou F IX (hémophilie B)
→ Les garçons sont atteints, les femmes sont conductrices (asymptomatique, difficile à détecter)
• Transmission génétique récessive liée à l’X
- Hommes cliniquement atteints
- Femmes conductrices
o Conductrices obligatoires : mère de 2 garçons hémophiles, mère d’1 garçon hémophile et sœur d’1 hémophile, fille d’un hémophile
o Conductrices potentielles : mère d’un hémophile sans autre ATCD, sœur, tante, nièce ou cousine d’1 hémophile, fille d’une conductrice
• Existence d’apparitions de novo (1/3 des cas)
Maladie de Willebrand?
- Maladie héréditaire de transmission autosomique dominante, sauf type 3 récessive (6 types existent)
- type 1 : le plus fréquent
• Maladie hémorragique constitutionnelle résultant d’un déficit qualitatif et/ou quantitatif en facteur Wil-lebrand.
- Quantitatif : type 1 et 3
- Qualitatif : type 2
=> hémostase primaire et coagulation perturbées
- très hétérogène dans son expression clinique et biologique
- type guide le choix thérapeutique
Suspicion clinique de la maladie de Willebrand ?
-syndrome hémorragique cutanéomuqueux (épistaxis, gingivorragie), d’allure spontanée ou provoquée, plus ou moins marqué selon le type (type 3 proche de l’hémophile)
- ecchymose dans les formes modérées, hémorragies lors d’une extraction dentaire
- hématome, plus rarement hémorragie intrapéritonéale, si forme sévère
-antécedent familiaux
Bilan biologique en cas de maladie de Willebrand
- TS (temps de saignement) augmenté avec plaquettes normales
- TCA (temps de éphaline activé) augmenté avec TP normal (taux de prothrombine)
- Facteurs VIII et vWF diminués
temps de céphaline kaolin ? temps de céphaline activé ?
Le temps de coagulation activé est le temps de coagulation d’un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (ou phosphatidyléthanolamine, un phospholipide) et d’un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique…).
TCK → activateur = kaolin
Diagnostic positif de la maladie de Willebrand ?
✯ dosage du facteur von Willebrand
activité cofacteur de la ristocétine : mesure de la vitesse d’agglutination des plaquettes en présence de ristocétine (proportionnalité avec concnetration plasmatique de vWF) : activité diminue
✯ Dosage immunologique du vWF
✯ Etude de l’interaction du vWF avec facteur VIII
=> différenciation des types quantitatifs (1 et 3) ou qualitatif (2)
- si qualitatif, alors VWF-RCo/ VWF-Ag < 0,7
→ si 2N, alors F VIII/ VWF-Ag < 0,5 : le facteurs FVIII est rapidement protéolysé
- la grossesse, le syndrome inflammatoire, le stress, œstrogènes (pilules), cancers, âge (↑ avec l’âge) augmentent le facteur de Willebrand
⚠ Augmentations physiologiques qui peuvent cacher un déficit en FW
- groupe sanguin O : plus faible que les autres groupes sanguins (25% inférieurs)
↪ importance de déterminer le groupe sanguin
✯ RIPA : mesure de l’agglutination des plaquettes en présence de quantités variable de ristocétine : différencaition du type 2B des autres
↪ hyperaggrégatibilité en faibles concertations de riscoétine ?
✯ Etude de la capacité de liaison du facteurs Willebrand au collagène
✯ Etude de la capacité de liaison du facteur Willebrand à la GpIB
✯ Etude des multimères du vWF (électrophorèse en gel d’agarose-SDS er révélation avec un anticorps anti-VWF)
✯ Diagnostic moléculaire : diagnostic et caractérisation du sous-type de la maladie de Willebrand + utile au conseil génétique, notamment en cas de risque de maladie de Willebrand de type 3 (déficit quantitatif total en facteur de Wilebrand)
TS : augmente ou normal TCA : augmente ou normal FvW-AG : diminué FvW-Rco : diminué Plaquettes : normal RIPA : diminué ou normal
type 1
TS : augmente ou normal TCA : augmente ou normal FvW-AG : diminué +/- FvW-Rco : diminué +++ Plaquettes: normal RIPA : diminué ou nul
type 2A
TS : augmente ou normal TCA : augmente ou normal FvW-AG : diminué +/- FvW-Rco : diminué +++ Plaquettes : diminué *** RIPA : augmenté
type 2B
TS : normal TCA : augmente +++ FvW-AG : normal FvW-Rco : normal Plaquettes : normal RIPA : normal
type 2N
Le type 2N doit être distingué d’une hémophilie A en mettant en évidence la diminution importante de la liaison du VWF au FVIII et l’existence d’une anomalie moléculaire au niveau du gène VWF.
TS : augmente +++ TCA : augmente +++ FvW-AG : nul FvW-Rco : nul Plaquettes : normal RIPA : nul
type 3
Classification biologique de la maladie de Willebrand ?
-type 1 : 70-80% > transmission autosomique dominante > déficit qua,titatif partiel vWF > baisse possible du fateur VIII > présence de multimères de haut PM
-type 2 : 15-25%
> déficit qualitatif
> transmission autosomique dominante (sauf pour 2N récessif)
2A : diminution de l’affinité de vWF pour GIb plaquettaire et absence de multimères de haut PM
2B : aug de l’affinité de vWF pour GIb plaquettaire, multimères anormaux, THROMBOPENIE
2N : diminution de l’affinité de vWF pour le facteur VIII, présence de multimères de haut PM
-type 3 : < 5%
> transmission autosomique récessive : forme la plus sévère avec déficit quasi-total en vWF et facteur VIII se manifestant par un syndrome hémorragique précoce et grave, absence de multimères de haut PM
Traitement?
-desmopressine : analogue synthétique de la vasopressine, augmente 2 à 4 fois le taux de facteur VIII et le vWF en stimulant le relargage des cellules endothéliales
☞ CI chez le type 2B (aggrave thrombopénie)
- transfusion concentrée de vWF et facteur VIII
- acide tranexamique, antifibrinolytique, agit en se liant au plasminogène lors de la transformation de plasminogène en plasmine
- corticothérapie si saignement musculaire
- éducation thérapeutique du patient et de la famille +++
Desmopressine: CI? EI? efficacité ? voie d’administration?
contre indiqué
- chez le type 2B (aggrave thrombopénie)
- chez la femme enceinte et allaitante
EI :
-vasodilatation modérée (flush facial, tachycardie, céphalée), vasocontriction coronaire et rétention hydrique +++
efficacité insconstante pour les groupe 2A et 2N, inefficace pour le type 3
-voie IV, nasale ou SC
- test thérapeutique à faire au préalable
- restriction hydrique pendant les 12 heures suivant l’administration
