CANCERO - IV- 27 Myélome multiple Flashcards
Myélome multiple = maladie de Kahler
hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle hématopoïétique
> pas de cause connue à ce jour
Réarrangement génique au moment de la commutation de classe le plus souvent, translocations avec des oncogènes (bcl2, cycline D1), instabilité caryotypique avec trisomies ou délétions (chr 13, 50% des patients)
> myélome peut être la conséquence de l’évolution d’une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS)
Epidémiologie
> myélome représente 10% des hémopathies malignes
> touchant surtout l’homme
> âge moyen de diagnostic : 65 ans
CRITERES de l’OMS
→ Diagnostic
- 1 majeur + 1 mineur
- 3 mineurs
→ Critères majeurs :
- Tumeurs plasmocytaires à la biopsie
- Plasmocytose médullaire > 30%
- Pic monoclonal sérique
• IgG > 35 g/L
• IgA > 20g/L
• protéinurie de Bence-Jones > 1g/24h
→ Critères mineurs :
- plasmocytose médullaire entre 10 et 30%
- pic monoclonal inférieur à ceux du critère majeur
- Diminution des Ig polyclonales
signes cliniques d’un myélome
-asymptomatique dans 20% des cas
→ Complications inaugurales : hypercalcémie, , insuffisance rénale, compression médullaire, hyperviscosité (✯ VS > 100 mm à la 1ere heure)
⚠ Attention dans le myélome, PAS de syndrome tumoral ni de fièvre+++
→ si protéine monoclonale ≥ 30g/L ou protéines monoclonale urinaire ≥ 500 mg/24h et/ou plasmocytes médullaires entre 10% et 60% et PAS de CRAB
☞ Surveillance des chaînes légères (si > 100mg/L alors considérer comme myélome)
-symptômes révélateurs d’un myélome multiple
→ AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement
→ MANIFESTATIONS OSSEUSES
- ✯ douleurs osseuses (70% des patients), pseudo-rhumatismales
- atteinte vertébrale avec déminéralisation et tassement ( ↓ taille +/- gibbosité)
- fractures spontanées pathologiques : par opposition aux fractures ostéoporotiques. Fractures souvent vertébrales, avec signes de malignité radiologiques (lacunes multiples, arrondies, à l’emporte-pièce)
- tuméfaction osseuse : plasmocytome
- déminéralisation osseuse diffuse possible, sans lacune, mais hypercalciurie et hypocalcémie (> 2,75 mmol/L)
→ Atteinte rénale : complication +/- tardive peut-être présente d’emblée
- néphropathie avec forte ✯ protéinurie sans hématurie macroscopique due à la précipitation de chaînes légères d’Ig dans les tubules rénaux
- IRA déclenchée par déshydratation (épisodes fébrile), l’acidification urinaire, l’injection de produits de contrats iodés
→ Manifestations hématologiques
HEMOGRAMME
- anémie fréquente : anémie normocytaire, normochrome arégénérative
- asthénie, dyspnée d’effort
- leucopénie possible : infections favorisées par la ↓ des Ig normaux
- hémorragies rares
FROTTIS SANGUIN
- hématies en rouleaux en fin de frottis ⚠
MYELOGRAMME
- plasmocutose médulalire > 10% +++
- éventuellement plasmocytes dystrophies
- éventuellement cellules de Mott
- FISH t(4 ; 14)
- immunophénotypage des plasmocytes
→ Troubles neuro-sensoriels en cas de très forte hyperprotidémie
De +/+ souvent : examens biologiques systématiques ; pic monoclonal sur l’EP des protéines
NB : signes cliniques d’hypercalcémie
- troubles neuro-psychiques (irritabilité, troubles de la conscience)
- troubles digestifs (anorexie, vomissement, douleurs abdominales)
- troubles cardiaques (conduction, tachycardie)
- troubles rénaux (soif, polyurie, déshydratation)
Biologie en cas de myélome
→ VS > 100 mm à la 1ère heure
très souvent supérieur à la normale (Femme < 7mm et Homme < 5 mm à la première heure)
Valeurs de référence augmentent avec l’âge
⚠ ATTENTION Il y a des myélomes à VS normal : myélome à chaîne légères, myélome non sécrétant, myélome avec cryoglobulinémie.
☞ les immunoglobulines monoclonales bénignes ou du myélome favorisent la constitution des rouleaux globulaires et accélèrent la sédimentation.
⚠ Le VIH, l’hépatite chronique virale C s’accompagnent de façon presque constante d’une hyper-γ-globulinÈmie polyclonale avec ↑ de la VS sans syndrome inflammatoire (les protÈines de l’inflammation sont alors normales comme la CRP et le fibrinogène sauf complication intercurrente)
→ Hémogramme :
- peut être normal : anémie +/- sévère (hémodilution: l’immunoglobuline monoclonale, par la pression oncotique, augmente le volume plasmatique)
- anémie regénérative dans 50% des cas, normochrome, normocytaire,
- leucopénies et/ ou thrombopénie possibles
- plasmocytes circulants : exceptionnels, possible aux stades avancés
→ Frottis :
☞ hématies en rouleaux au frottis sanguin, en fin de frottis
Protéines :
- MGUS : < 30 g/L de protéines monoclonales et plasmocytes < 10%
- myélome asymptomatique : protéines > 30g/L ou protéines monoclonales urinaires ≥ 500 mg/24h et/ou plasmocytes médullaires entre 10 et 60%
⚠ A réaliser devant une suspicion de myélome +++
☞ protidémie
☞ électrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires avec dosage pondéral des iG
☞ immunofixation des protéines plasmatiques et urinaire ⚠
-Protidémie : souvent augmentée du fait de l’immunoglobuline monoclonale, avec souvent une hypoalbuminémie
→ protidémie élevée (90 à 100g/L)
→ ELECTROPHORESE DES PROTEINES
- pic monoclonal étroit des gammaglobulines IgG dans 80% des cas ou dans la zone des bêtaglobulines IgA. L’EPP peut montrer simplement une hypogammaglobulinémie.
- ↓ des Ig normales +++
Le dosage pondéral des Ig retrouve une augmentation d’une classe de gammaglobulines et un effondrement des autres classes. Dans les 20% restants (myélomes à chaînes légères ou myélome non sécrétant), il n’y a pas de pic monoclonal.
→ IMMUNOFIXATION
- permet de typer la protéine monoclonale (IgG, A, M) = un seul type de chaîne lourde et un seul type de chaîne légère.
- dans le cas des myélomes à chaîne légères, on différencie les chaînes légères kappa (les + nombreux) et les lambda.
- confirme la monoclonalité, précise la nature de la chaîne lourde (G>A>D>E) et la chaîne légère (kappa>lambda)
- qq fois biclonales
→ EPU
- retrouve une protéinurie à chaîne légère dans 90% des cas, appelée protéinurie de Bence Jones. Cette protéinurie n’est pas retrouvée à la bandelette urinaire qui ne détecte que l’albumine.
→ IMMUNOFIXATION URINAIRE
précise le type de chaîne légère urinaire (kappa ou lambda)
Test Freelite : dosage chaîne légères libres du sérum : examen récent, utile en cas de myélome non sécrétant ou à chaîne légères.
→ Myélogramme +++ : indispensable au diagnostic
- anomalie quantitative : infiltration plasmocytaire > 10 % = plasmocyte médullaire > 10%
- ET anomalie qualitative : plasmocyte dystrophique, dysmorphique (plurinucléé, inclusions intra-cytoplasmiques, cytoplasme flammé), présence de vacuoles possibles (cellules de Mott)
↪ En cas de moelle pauvre : faire une BOM
↪ Recherche d’anomalie cytogénétique
☞ Hypercalcémie +++ (N entre 2,2 et 2,6 mM/L)
→ Bilan rénal
-urée et créatine sanguine, débit de filtration glomérulaire
-élimination urinaire des chaînes légères
=> Protéinurie des 24h
-variable dans les myélomes IgG et A
-majeure dans les myélomes à chaîne légère
☞ distingue :
- une protéinurie tubulaire constituée majoritairement de protéines Bence-Jones (thermosolubles +++)
- ou une protéinurie glomérulaire constituée majoritairement d’albumine en cas d’amylose AL.
→ Bilan phosphocalcique
- ↑ calcium sanguin et urinaire (ostéolyse)
- phosphore normal, sauf si insuffisance rénale
- ↑ PAL d’origine osseuse (phosphatase alcaline)
Hypercalcémie
(N entre 2,2 et 2,6 mM/L)
étiologies :
- Iatrogène : lithium, diurétique thizidique, vitamine A, vitamine D+++
- endocrio : hyperparathyroïdie primaire (adénome)
- maligne : myélome, métastase osseuse
Clinique
-troubles neuro-psychiques (irritabilité, troubles de la conscience)
-troubles digestifs (anorexie, vomissement, douleurs abdominales)
-troubles cardiaques (conduction, tachycardie)
-troubles rénaux (soif, polyurie, déshydratation)
- diabète insipide (syndrome polyuro-polydispsique)
DEC : pli cutané, globe occulaire, tachycardie, hypotension artérielle, perte de poids, hémoconcentration (protidémie et hématocrite augmentent)
DIC : soif intense, muqueuse sèche, troubles de la conscience, fièvre hypernatrémie
Traitement ;
- hyperhydratation
- biphosphonate IV
- traitement étiologique
Protéine de Bence Jones
Protéinurie physiologique < 100mg/24h
Protéinurie pathologique > 150 mg/24h
NON DETECTEE PAR LA BANDELETTE URINAIRE
- protéinurie de surcharge en rapport avec une élévation du taux plasmatique d’une protéine monoclonal.
- constituée de chaînes légères kappa ou lambda
- présence dans l’urine traduit le dépassement de la capacité de réabsorption tubulaire en l’absence de toute lésion rénale
- recueil dans récipient propre et stérile
- urines conservées à 4°C
Plasmocytome solitaire
-lésion ostéolytique plasmocytaire isolée, sans autre infiltration plasmocytaire médullaire, avec radiographie et IRM normale en dehors du site concerné.
→ tumeur unique osseuse ostéologique avec pic monoclonal
-diagnostic posé sur la biopsie osseuse avec étude histologique mais le myélogramme est normal
-guérison possible par radiothérapie locale
-récidive et évolution vers myélome multiple possible
POEMS syndrome
pathologie associant Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, Ig Monoclonal et Signes cutanés.
Le plasmocytome peut s’intégrer dans ce tableau.
Myélome à chaîne légère
-assez fréquente
-souvent kappa, parfois lambda (mauvais pronostic)
-syndrome rénal +++ : protéinurie, très fréquemment associé à une insuffisance rénale
☞ VS normal
-possible hypogammaglobulinémie
-pas de pic monoclonal à l’EPS
-seules les chaînes légères de l’Ig sont sécrétées
-immunofixation protéines sérique ; qq fois chaînes légères
-lésions osseuses +++
-pronostic plus grave que celui du myélome à IgG ou IgA
Leucémie à plasmocytes
sombre pronostic
présentation de type leucémie aigue avec anémie
thrombopénie et plasmocytose sanguine > 2G/L
hépatosplénomégalie et fièvre
Devant une atteinte osseuse
- ostéoporose
- métastase osseuse
- tumeur osseuse primitive
Le myélogramme et l’EPP/EPU permettent de conclure sans problème.
→ Géodes, lacunes à l’emporte-pièce
Devant une dysglobulinémie monoclonale
- la maladie de Waldenström : composant monoclonal IgM donc diagnostoc porté sur l’électrophorèse et immunofixation
- MGUS : protéinurie de Bence Jones faible, pic monoclonal faible et faible plasmocytose médullaire pour la MGUS. Diagnostic porté sur l’absence d’évolutivité
Facteurs de mauvais pronostic// myélome multiple?
- pronostic variable : quelques mois à plus de 10 ans
- médiane : 50 à 70 mois
MAUVAIS pronostic :
-facteurs liés au patient : âge élevé
-facteurs liés à la tumeur :
> masse tumorale : anémie, thrombopénie, calcémie élevée, lésions lytiques étendues, créatinine sérique élevée, plasmocytose médullaire élevée, bêta2-microglobuline élevée
> malignité intrinsèque : anormalie chromosomique, CRP et LDH élevées, hypoalbuminémie
-facteurs liés au traitement ; chimiorésistance
-pronostic peut être évalué par l’IPI (classification International Staging System ISS)
> bêta2-microbuline ((≠microglobuline) ⚠
> albuminémie
-classification de Salmon et Durie : quantification du pic
☞ CLASSIFICATION ISS STADE I - β microglubulinémie < 3,5 mg/L - albumine > 30g/L - médisante de survie 66 mois
STADE II
- ne correspond ni au stade I ni au stade III
- médiane de survie 44 mois
STADE III
- β2 microglobuline > 5,5 mg/L
- médiane de survie 29 mois
-pronostic peut être évalué par…
Index pronostic international :
Stade I
> bêta2-microbuline : < 3,5 mg/L
et albuminémie : > ou = 35g/L
Stade II > bêta2-microbuline< 3,5 mg et albuminémie < 35g/L ou Stade II > bêta2-microbuline entre 3,5 et 5,5 mg/L
Stade III
> bêta2-microbuline : > ou = 5,5 mg/L
Complications du myélome ?
-sans traitement : évolutionmortelle en quelques mois
-même si réponse à la chimiothérapie, évolutivité secondaire fréquente
• raccourcissement du temps de doublement du pic monoclonal
• rajeunissement des plasmocytes médullaires
COMPLICATIONS :
-hypogammaglobulinémie : infection par déficit immunitaires (première cause de décès)
-complications osseuses
> ostéoporose et lésions lytiques
> fractures pathologiques, spontanées, parfois multiples
> hypercalcémie : souvent asymptomatique, mais pouvant se traduire par un syndrome confusionnel, des troubles digestifs, la soif, la polyurie, des coliques néphrétiques… ECG indispensable !
-complications liées à l’immunoglobuline monoclonale
> syndrome d’hyperviscosité (céphalées, vertiges, troubles oculaires)
> troubles de l’hémostase : thrombopénie, thrombopathie acquise, activité de l’Ig monoclonale contre un facteur de coagulation VIII
> cryoglobulinémie
> urine : insuffisance rénale
> tissus : amylose, maladie de Randall
-iatrogénie : syndrome myélodysplasique, leucémie aigue secondaire (alkylants)
- cachexie et complications du décubitus
- accidents neurologiques => paraplégie
amylose et Maladie de Randall
Amylose :
-se retrouve dans 5 à 15% des myélomes multiples, surtout les myélomes à chaîne légère lambda
-amylose de type AL
-se caractérise par une atteinte viscérale (rein, coeur), neurologique (neuropathie pariphérique) et parfois un syndrome du canal carpien ou une macroglossie.
Le diagnostic se fait par l’histologie : ponction lombaire ou hépatique ou biopsie des glandes salivaires accessoires, avec coloration au rouge CONGO.
Maladie de Randall :
- maladie des chaînes légères : retrouvées dans les myélomes à chaîne légère kappa essentiellement.
- L’atteinte est surtout rénale à type de néphropathie glomérulaire avec protéinurie et il n’y a pas de coloration au rouge Congo à l’histologie.
