CANCERO - IV-29 Hyperlymphocytoses - Syndrome mononucléosique Flashcards
syndrome mononucléosique?
syndrome biologique affirmé sur l’hémogramme et le frottis sanguin, caractérisé par la présence dans le sang de lymphocytes T CD8 activés
-il ne s’agit pas d’un diagnostic en soi, et la CAUSE doit toujours être recherchée
syndrome mononucléosique : hémogramme ?
- hyperleucocytose modérée avec une hyperlymphocytose absolue : Ly > 4G/L
- chez le nouveau-né et le jeune enfant, une lymphocytose jusqu’à 8000 lymphocytes par mm est physiologique. La formule leucocytaire se rapprochant des valeurs de l’adulte avec l’âge, pour devenir identique à l’adolescence.
Attention, il ne faut pas regader le pourcentage de lymphocytes mais leur nombre pour conclure à une hyperlymphocytose.
Autres paramètres de l’hémogramme : ils sont normaux en général. On peut cependant retrouver thrombopénie, neutropénie, voire une monocytose.
Frottis sanguin/syndrome mononucléosique ?
indispensable pour affirmer le syndrome mononucléosique : il retrouve des cellules de grande taille, polymorphe, au cytoplasme étendu et bleuté (hyperbasophile), avec un noyau arrondi ou ovale.
Ces cellules sont des LyT CD8
- pas de cellules blastiques
- pas d’autres anomalies concernant les autres lignées
Une leucémie est à éliminer en priorité
Mononucléose infectieuse (MNI)
- Epidémiologie
- Physiologique
- Clinique
Epidémiologie :
- cause la plus fréquente de syndrome mononucléosique, liée à une primo-infection à EBV (Epstein Barr Virus = virus de l’herpès 4 - famille des Herpesviridae - sous-famille des Gammaherpesvirinae
- transmission par voie salivaire = maladie du baiser, surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune
- incubation : un à 2 mois en général
- infection confère une immunité protectrice vis-à-vis de la réinfection par un virus exogène
- réservoir de virus est strictement humain.
- Plus de 90 % des adultes possèdent des anticorps contre l’EBV, donc hébergent le virus à l’état latent.
- L’EBV est présent dans les lymphocytes.
Physiologie
Virus à fort tropisme pour les cellules épithéliales et le tissu lymphoïde des amygdales, qui infecte d’abord les lymphocytes B. Cela déclenche une réaction immunitaire au cours de laquelle se produit une réponse cytotoxique des Ly T (d’où le syndrome mononucléosidique)
Clinique
-infection asymptomatique dans la majorité des cas
-en cas d’infection symptomatique, on retrouve classiquement
=> signes généraux : fièvre à 38°C et syndrome pseudo-grippal (myalgie, céphalées, asthénie souvent importante)
→ polyadénopathies, prédominant au niveau des aires cervicales, d’allure non inflammatoire
→ splénomégalie sans hépatomégalie ou avec hépatomégalie modérée indolore
→ angine érythromato-pultacée, érythémateuse ou pseudomembraneuse
→ rash érythémateux discret au niveau du visage. En cas de prise d’ampicilline, on retrouvera une éruption maculeuse généralisée réactionnelle, mais qui n’est pas une allergie !! (la prise d’ampicilline ne doit donc pas être CI par la suite)
=> formes compliquées de MNI avec
→ anomalies auto-immunes : AHAI (anémie hémolytique auto-immuneà, thrombopénie auto-immune avec purpura, cryoglobulinémie
→ complications cardiaques : péricardites, cryoglobulinémie
→ troubles neurologiques; méningite lymphocytaire, encéphalite, polyariculonévrite
→ rupture de rate (exceptionnelle)
→ oedème asphyxiant de la glotte
Syndrôme mononucléosique :
Biologie
Evolution et traitement ?
Biologie
-syndrome mononucléosique, neutropénie, monoctytose, ou une thrombopénie possible sur l’hémogramme et le frottis sanguin
-cytolyse hépatique modérée, fréquente mais non spécifique
-MNI-test : test rapide, mais avec de nombreux faux positifs
-réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn : test dont la positivité est transitoire (8ej au 2e mois environ). Ne se fait quasiment plus.
☞ permet, par une adsorption différentielle des agglutinines anti- hématies de mouton sur globules rouge de bœuf et sur rein de cobaye, de distinguer les anticorps hétérophiles de la MNI des anticorps naturels de Forsmann et de les quantifier.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence des anticorps anti-EBV :
- anticorps anti-VCA (virus capsid antigen) : apparition précoce
- anticorps anti-EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) : apparition tardive
→ Le diagnostic de primo-infection EBV est certain si on retrouve des IgM anti-VCA ou une ↑ des IgG anti-VCA sur 2 dosages successifs en l’absence d’Ac anti-EBNA. Si on retrouve des Ac anti-EBNA, alors il s’agit d’une infection ancienne à EBV
☞ Les anticorps IgM anti-VCA apparaissent dans la semaine qui suit le début des signes cliniques, suivis en quelques jours par les IgG.
☞ Les anticorps IgG anti-EA apparaissent transitoirement au cours de la phase aiguë mais de façon inconstante (70 à 80 % des cas seulement) et disparaissent lors de la convalescence.
☞ Les anticorps anti-EBNA sont toujours négatifs à ce stade et ne se positiveront que 2 à 3 mois après la primo-infection. Noter que la détection des anticorps peut être retardée ou ne pas avoir lieu en cas d’immunodépression grave (syndrome de Purtilo).
Evolution et traitement
> forme bénigne : la plus fréquente : évolution favorable spontanément en 2-3 semaines, avec asthénie pouvant ^persister plusieurs mois. Le seul traitement est symptomatique avec surtout du repos, et éventuellement un arrêt de travail
> forme grave : corticothérapie en cas de dysphagie importante et très douloureuse, de manifestation auto-immunes ou d’atteinte viscérale.
Syndrome mononucléosique : infection…
- EBV
- Cytomégalovirus
- Toxoplasmose
- Autres infections virales : VIH primo-infection, rubéole, hépatites virales (surtout hépatiteA)
- infections bactériennes : rickettsiose, brucellose, listériose
- infections parasitaires : paludisme
- autres : allergies médicamenteuses, maladie du greffon contre l’hôte, maladie sérique
⚠ éruption cutanée oriente vers le VIH, pas avec EBV
⚠ primo-infection CMV souvent asymptomatique
⚠ jamais de pharyngite ou d’adénopathie avec le CMV
Infection à cytomégalovirus
Epidémiologie
Clinique
Epidémio :
- transmission respiratoire ou sanguine
- incubation : trois semaines environ
Clinique :
-adulte non immunodéprimé : primo-infection asymptomatique en général ou tableau caractérisé par une fièvre prolongée (plus de 2 semaines) avec splénomégalie, ictère, ⚠ SANS ANGINE ET SANS ADENOPATHIES ⚠
Il peut exister des signes pulmonaires à types de toux sèche et quinteuse.
- sujet immunodéprimé : infectio opportuniste grave avec atteintes diverses à type de pneumopathoe, rétinite, encéphalopathie, méningite…
- femme enceinte séronégative infectée pendant les 2 premiers trimestres de grossesse : risque majeur de malformation foetale voire mort foetale in utero.
Infection à CMV
Biologie
Evolution et traitement
Biologie :
-signes aspécifiques ; syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique
-diagnostic de certitude
> sérologies : mise en évidence d’IgM anti-CMV, ou ascension des IgG anti-CMV sur 2 dosages succesisfs.
-PCR CMV : essentielle pour la recherche d’infection à CMV chez l’immunodéprimé (sérologie sera souvent négative, puisque le sujet ne fabrique pas d’Ac anti-CMV)
Evolution et traitement
- évolution bénigne ne nécessitant aucun traitement chez l’adulte sain
- immunodéprimé : traitement en milieu spécialisé, symptomatique et par antiviraux.
→ Traitement de la rétinite à CMV (VIH +)
Traitement d’initiation
- Valganciclovir 900 mg x 2/j, PO
- 3 semaines
- Ganciclovir IV uniquement si voie orale impossible
Traitement d’entretien
- tant que CD4< 100/mm3
- valganciclovir 900 mg/j
Toxoplasmose
Epidémiologie
Clinique
- Maladie liée à un parasite : Toxaplasma gondii
- Transmission par contact avec les chats et leurs déjections, ou par ingestion de viande mal cuite ou de légumes/crudités mal lavés
Clinique
> affection pouvant être asymptomatique
> tableau standard ; adénopathies postérieurs, fièvre, asthénie
-sujet IS : atteinte généralisée et bryuyante atteingnant le foie, les poumons, la moelle osseuse. Mise en jeu du pronostic vital.
-Cas particulier de la femme enceinte : affection bénigne pour la femme mais risque élevé de toxoplasmose congénitale pour l’enfant, avec malformations foetales. Une consultation spécialisée est nécessaire en cas de doute sur une séroconversion.
→ Le risque de signes cliniques ↓ mais risque d transmission ↑ donc max de risque vers 24-28e SA.
Toxoplasmose :
Biologie
Evolution
Biologie
-hémogramme et frottis : hyperéosinophilie et syndrome mononucléosique
-diagnostic de certitude :
> sérologie : présence d’IgM sans IgG ou ascension des IgG sur deux dosages successifs
Evolution
bénigne et ne nécessitant pas de traitement en génétal, sauf chez la femme enceinte et ID (Spiramycine)
VIH et syndrome monononucléosique ?
-VIH : devant tout patient à risque, demander une antigénémie p24 en cas de syndrome mononucléosique car ça peut traduire une primo-infection à VIH
→ y penser si éruption cutanée
-rubéole
-hépatite virale (surtout hépatite A)
Manifestations malignes associées à l’EBV
- Le lymphome de Burkitt existe dans le monde entier, mais il est endémique surtout en Afrique de l’Est où il représente le cancer le plus fréquent chez l’enfant de 6 à 10 ans. Dans cette zone, qui est également une zone de forte endémie palustre, l’EBV est associé au lymphome dans plus de 90 % des cas, contre moins de 15 % en zone non endémique. Cliniquement, on constate une tumeur indolente des maxillaires jusqu’aux orbites, avec exophtalmie. Elle est associée dans environ 30 % des cas à une atteinte des organes abdominaux (ganglions, ovaires, foie, reins, surrénales) et à une atteinte neuro-méningée. L’évolution est fatale.
- Le carcinome indifférencié du nasopharynx atteint les adultes de 20 à 50 ans. L’incidence est particulièrement élevée en Chine du Sud et en Afrique du Nord, sans que l’on en sache la raison. L’EBV est associé à cette tumeur dans 100 % des cas.
☞ la détection d’anticorps IgA anti-VCA et anti-EA à taux significatif est un marqueur important pour le diagnostic du carcinome du nasopharynx à EBV. - La maladie de Hodgkin sévit dans le monde occidental où elle représente le type de lymphome malin le plus fréquent. Elle atteint les sujets de 25 à 30 ans et de plus de 45 ans, surtout dans la population à haut niveau socio-économique. Son association avec l’infection par EBV est soupçonnée sur la base de données épidémiologiques (risque accru de présenter un lymphome hodgkinien dans les 3 ans qui suivent la primo-infection à EBV), sérologiques (titre d’anticorps anti-VCA élevé) et la détection de génome EBV dans les cellules malignes de Reed-Sternberg. Mais ces données sont variables en fonction du type histologique du lymphome et de l’origine géographique.
Le lymphome T centro-facial est surtout, mais pas exclusivement, rencontré dans le Sud-Est asiatique. Il cause une érosion progressive du tissu osseux du nez et de la face. L’association à l’EBV est variable en fonction de l’origine géographique et de la localisation ganglionnaire ou non.
EBV et immunodéprimé ?
✯ Primo-infection
→ leucoplasie orale chevelue est une forme particulière de primo-infection par EBV, surtout rencontrée chez le sujet VIH-positif.
= striation verticale atteignant les bords et la face ventrale de la langue.
- Les lésions sont consécutives à une production chronique d’EBV par les cellules épithéliales de la langue.
→ syndrome de Purtilo (maladie de Duncan - syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X) est une forme gravissime de primo-infection à EBV atteignant les garçons génétiquement atteints d’un déficit immunitaire lié au chromosome X.
- L’évolution est le plus souvent fatale.
- La minorité d’enfants survivants présente un risque élevé de développer ultérieurement un lymphome malin de type Burkitt.
✯ Réactivation virale et risque de lymphomes associés à l’EBV
- Les lymphoproliférations, associées en grande majorité à l’EBV, sont rencontrées chez les patients transplantés avec une fréquence 20 à 50 fois plus élevée que chez le sujet normal. Les lymphomes surviennent chez environ 10 % des sujets VIH-positifs. Ils sont de type immunoblastique en phase tardive du SIDA, et sont toujours associés à l’EBV. En revanche, les lymphomes précoces sont plutôt de type Burkitt. L’association à l’EBV n’est rencontrée que dans 30 % des cas.
DIAGNOSTIC DE LA PRIMO-INFECTION A EBV
Le MNI-test :
- souvent positif à partir de la deuxième semaine des signes cliniques et pendant environ 6 à 8 semaines.
- peut être faussement négatif dans 10 à 15 % des cas (jeune enfant en particulier).
- Il existe également des réactions faussement positives (hémopathies, maladies auto- immunes…).
La réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn
- se positive en 12 à 15 jours
- les anticorps persistent en général 2 à 3 mois.
- Sa spécificité est meilleure que celle des tests sur lame.
- peut être faussement négative chez le jeune enfant et chez les sujets de groupe sanguin A.
La sérologie spécifique de l’EBV
- méthode de choix.
- anticorps IgM anti-VCA apparaissent dans la semaine qui suit le début des signes cliniques, suivis en quelques jours par les IgG.
- anticorps IgG anti-EA apparaissent transitoirement au cours de la phase aiguë mais de façon inconstante (70 à 80 % des cas seulement) et disparaissent lors de la convalescence.
- anticorps anti-EBNA sont toujours négatifs à ce stade et ne se positiveront que 2 à 3 mois après la primo-infection.
☞ Noter que la détection des anticorps peut être retardée ou ne pas avoir lieu en cas d’immunodépression grave (syndrome de Purtilo).
⚠ Primo-infection à EBV sans mononucléose infectieuse vraie
Le problème du diagnostic peut se poser chez le jeune enfant (asthénie, adénopathies) ou en cas de forme neurologique (encéphalite, polyradiculonévrite). La recherche des anticorps hétérophiles est peu indicative. La sérologie spécifique de l’EBV peut être utilisée, ou bien l’on peut mettre en évidence le génome viral par PCR.
DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION SECONDAIRE ACTIVE
- La sérologie est souvent peu contributive, surtout chez le sujet immunodéprimé.
- La détection d’anticorps IgG anti-EA à taux significatif est un indicateur intéressant, mais assez inconstant.
- En revanche, la détection d’anticorps IgA anti-VCA et anti-EA à taux significatif est un marqueur important pour le diagnostic du carcinome du nasopharynx à EBV.
☞ Dans la plupart des cas, il faut avoir recours à la recherche des marqueurs de réplication virale par PCR. La simple détection du génome viral au niveau d’un site anatomique ou dans un liquide biologique doit toujours être relativisée et discutée en fonction du contexte clinique et du terrain immunitaire.
La détermination de la charge virale dans le sang, le LCR (lymphome cérébral) ou les tissus concernés, serait prédictive de l’apparition d’un syndrome lymphoprolifératif à EBV. Elle est utile pour suivre l’évolution de l’infection au cours du temps en fonction de la thérapeutique instaurée.
