HEMOSTASIA Y HEMORRAGIA QUIRÚRGICA Flashcards
Cuales son las 3 fases de la hemostasia?
- fase vascular
- fase plaquetaria (agregación plaquetaria)
- fase de coagulación (formación del coágulo)
¿Qué ocurre durante la fase plaquetaria en la hemostasia?
Se forma el tapón plaquetario primario mediante la adhesión y agregación de plaquetas, desencadenado por la exposición del factor tisular debido a una lesión en el endotelio.
¿Qué sucede en la fase de coagulación de la hemostasia?
Se forma el coágulo mediante la entretejida de una malla de fibrina, lo que refuerza el tapón plaquetario.
Cuales son las vias de la cascada de coagulación?
Las vías de la cascada de coagulación son dos vías principales, la vía intrínseca y la vía extrínseca, que finalmente convergen en la vía común.
¿Qué activa la vía extrínseca de la cascada de coagulación?
La vía extrínseca se activa por la exposición del factor tisular (FT) al torrente sanguíneo debido a una lesión en el tejido vascular.
¿Qué inicia la vía intrínseca de la cascada de coagulación?
La vía intrínseca se inicia por el contacto de la sangre con una superficie extracorporal activadora, como el colágeno subendotelial.
¿Cuál es el factor clave en la vía común de la cascada de coagulación?
El factor X (también conocido como factor de coagulación X), que se activa tanto por la vía intrínseca como por la vía extrínseca, inicia la vía común.
¿Qué resulta de la convergencia de las vías intrínseca y extrínseca en la cascada de coagulación?
La convergencia de ambas vías en la vía común desencadena una serie de reacciones que culminan en la formación de trombina y, finalmente, en la formación de un coágulo de fibrina para detener la hemorragia.
¿Qué es la fibrinólisis?
La fibrinólisis es el proceso de degradación de la fibrina, un componente clave de los coágulos sanguíneos.
¿Qué ocurre con los productos de degradación (PDF) durante la fibrinólisis?
Se convierten en dímeros de fibrina (dímeros D).
Evaluación prequirúrgica
¿Qué antecedentes de sangrado se evalúan durante la anamnesis prequirúrgica?
- Epistaxis
- Gingivorragias
- Exodoncias
- Hematomas espontáneos, petequias, equimosis
- Menorragias, abortos espontáneos
- Hemartrosis
- Hematomas musculares
- Cirugías prévias
- Enf. hepática, oncológica o renal
Antecedentes familiares
Antecedentes quirúrgicos
Evaluación prequirúrgica
¿Qué tipo de medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado durante la cirugía?
Los antiagregantes, anticoagulantes y AINEs (Antiinflamatorios no esteroides).
¿Cuáles son ejemplos de antiagregantes evaluados durante la evaluación prequirúrgica?
AAS (aspirina), clopidogrel, ticagrelor, dipiridamol, prasugrel y cilostazol.
¿Cuáles son ejemplos de anticoagulantes evaluados durante la evaluación prequirúrgica?
Heparinas (parenterales), Acenocumarol, Warfarina (antagonistas de la Vit. K),
Rivaroxabán , Apixabán, Dabigatrán (inhibidores directos de la coagulación)
¿Cuáles son ejemplos de AINEs evaluados durante la evaluación prequirúrgica?
Ibuprofeno, Diclofenac, Meloxicam, Ketorolac (pueden predisponer un sangrado masivo)
Prueba de laboratorio utilizada para evaluar la eficacia de la vía extrínseca y común de la coagulación sanguínea.
TdP - Tiempo de Protrombina
Evalúa factores VII, X, V, II y fibrinógeno
Prueba de laboratorio utilizada para evaluar la eficacia de la vía intrínseca y común de la coagulación sanguínea
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Evalúa factores XII, XI, IX, VIII, V, II, fibrinógeno
Que estudios de laboratório pedimos frente un paciente para evaluación prequirúrgica?
- Coagulograma: recuento de plaquetas, TdP, PTT
- Hemograma: GR, GB
- Función hepática y renal
- Tiempo de sangría
¿Cuál es el valor normal de sangría según el método Ivy?
Hasta 8 minutos. Si el sangrado no se detiene después de los 8 minutos, se detiene manualmente.
¿Qué evalúa el tiempo de sangría (método Ivy) en los estudios de laboratorio?
El tiempo de sangría mide la hemostasia primaria y cuánto tiempo se tarda en formar el tapón plaquetario en la coagulación sanguínea.
¿Cuáles son los valores requeridos para la TdP y PTT en cirugías menores o procedimientos mínimamente invasivos?
Se requiere un nivel de TdP superior al 60% (normalmente superior al 70%), y un tiempo de tromboplastina parcial (KPTT) inferior a 40 segundos (normal: 24-38,1 segundos).
¿Cuál es el rango deseado de plaquetas para procedimientos como endoscopia digestiva, catéter venoso central (CVC), biopsias y punciones?
Superior a 40,000/mm3.
¿Cuáles son los valores requeridos para la TdP y PTT en cirugías mayores?
En cirugías mayores, se requiere un nivel de TdP superior al 70%, mientras que el KPTT debe estar dentro del rango normal (24 - 38,1 seg)
¿Cuál es el rango deseado de plaquetas para procedimientos como cesáreas, cirugías abdominales, neurocirugía y procedimientos traumatológicos?
Para estos procedimientos, se requiere un recuento de plaquetas superior a 80,000/mm3, con valores más altos recomendados para neurocirugía (superior a 100,000/mm3).
¿Cuál es el rango deseado de plaquetas para cirugía menor o procedimientos mínimamente invasivos en casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) o leucemia mieloblástica aguda (LMA)?
Se requiere un recuento de plaquetas superior a 10,000/mm3 para LLA y superior a 25,000/mm3 para LMA.
Que patologias se debe derivar a un especialista?
- Enfermedad de von Willebrand
- Hemofilia A y B
- Trombocitopenias moderadas a severas de cualquier causa
- Trombocitopatias
- Otros déficit de factores de coagulación
Coagulopatia hereditaria más frecuente (1%)
Enfermedad de Von Willebrand
¿Qué es el factor de Von Willebrand (VWF)?
El factor de Von Willebrand (VWF) es una proteína multímera que se encuentra tanto en el subendotelio como en el plasma sanguíneo. A nivel plasmático, su función principal es estabilizar el nivel de factor VIII circulante. En el subendotelio, el VWF tiene un papel crucial en la adhesión plaquetaria, ya que se une a las proteínas del subendotelio y a la lipoproteína I-IX, lo que estabiliza la interacción entre la plaqueta y el endotelio vascular durante la hemostasia primaria.
¿Cuál es la presentación clínica de la enfermedad de Von Willebrand?
Los defectos en la síntesis, función o clearance del factor de Von Willebrand (VWF) pueden resultar en hemorragias mucocutáneas, que incluyen epistaxis (sangrado nasal), hematomas, gingivorragias (sangrado de las encías) y menorragia (sangrado menstrual abundante).
¿Cuál es la clasificación fenotípica de la enfermedad de Von Willebrand?
La enfermedad de Von Willebrand se clasifica fenotípicamente en tres tipos principales:
Tipo 1: Deficiencia cuantitativa del factor de Von Willebrand (VWF).
Tipo 2: Deficiencias cualitativas del VWF, que incluyen subtipos 2A, 2B, 2M y 2N.
Tipo 3: Ausencia completa del VWF.
*Tipo 1 es la más frecuente (80%)
¿Cuál es el manejo perioperatorio recomendado para la enfermedad de Von Willebrand (VWD)?
- Para pacientes con VWD tipo 1 y 2, se recomienda el uso de desmopresina (vasopresina), que libera el factor de Von Willebrand (VWF) de los gránulos plaquetarios y aumenta transitoriamente los niveles de VWF en la sangre.
- Para pacientes con VWD tipo 3, se recomienda el uso de concentrados de factor VIII y VWF o crioprecipitados.
- Para procedimientos de tratamiento, como odontológicos, se sugiere el uso de antifibrinolíticos.
¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X que se caracteriza por un déficit del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulación sanguínea.
¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia severa o grave?
Los síntomas incluyen hemorragias precoces (antes del año), hemartrosis frecuentes con severa insuficiencia funcional (afectando incluso a niños que gatean) y hematomas importantes que pueden ocurrir espontáneamente.
¿Cuál es el tratamiento para la hemofilia severa?
Uso de concentrados de factor VIII o IX según sea necesario, profilaxis con concentrados de factor, agentes bypasseantes como FEIBA-NovoSeven que actúan en la cascada de coagulación, y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico.
¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia moderada?
Los síntomas pueden aparecer después de los 5 años e incluyen hemartrosis menos frecuentes y hematomas de baja frecuencia que requieren traumas importantes.
¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia leve?
Los síntomas pueden aparecer después de los 10-15 años e incluyen hemartrosis y hematomas causados por traumas importantes, así como episodios hemorrágicos durante extracciones dentales o intervenciones quirúrgicas.
Hemofilia
Clasificación
Según el grado de déficit del factor:
Valor normal: 50-150%
Defectos hereditarios de las plaquetas
Déficit de glucoproteína Ib/IX/V que se
une al VWF en el subendotelio
Sindrome Bernard-Soulier
Defectos hereditarios de las plaquetas
Déficit de glucoproteína IIb/IIIa que se
une al fibrinógeno durante la agregación.
Tromboastenia de Glanzmann
Defectos hereditarios de las plaquetas
no hacen agregación plaquetaria
Déficit de gránulos densos o
alfa
Defectos hereditarios de las plaquetas
Sindrome Bernard-Soulier
Tromboastenia de Glanzmann
Déficit de gránulos densos o alfa
Cual es la clínica y el tratamiento?
Tratamiento: transfusión de plaquetas, FVIIa
Clinica: plaquetas en valor normal y sangrados
mucocutaneos.
¿Cuáles son las causas de la producción insuficiente de plaquetas?
La producción insuficiente de plaquetas puede ser causada por afectaciones en la médula ósea, como leucemias, mielodisplasias, déficit de folato o vitamina B12, quimioterapia o radioterapia, e infecciones virales como el DENGUE.
¿Qué condiciones pueden causar disminución de la supervivencia plaquetaria?
La disminución de la supervivencia plaquetaria puede ser causada por trastornos inmunes (como trombocitopenia inmunológica, HIT (trombocitopenia inducida por heparina)) o no inmunes (como púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de HELLP, coagulación intravascular diseminada) y Sindrome Hemolitico Urémico
¿Cuáles son las causas de secuestro plaquetario?
El secuestro plaquetario puede ocurrir en condiciones como hipertensión portal, sarcoidosis, linfoma y enfermedad de Gaucher.
Anomalías plaquetarias Cuantitativas
- Produccion insuficiente por afectacion MO
- Disminución de la supervivencia
- Secuestro
Anomalías plaquetarias Cualitativas
- Transfusión masiva
- Administración de inhibidores plaquetarios:
AAS, clopidogrel, dipiridamol, abciximab - Estados patogénicos: uremia, síndromes
mieloproliferativos, gamapatias monoclonales.
Trastornos adquiridos de la hemostasia
Hipofibrinogenemia adquirida
* Coagulación intravascular diseminada
* Fibrinolisis primaria
Smes mielaproliferativas
* Policitemia vera
Coagulopatía por enfermedad hepática
* Hiperesplenismo, déficit de factores
Coagulopatía por traumatismos
* Hemodilución, consumo factores, injuria endotelial
Inhibición adquirida de la coagulación
* SAF (Sindrome Antifosfolipidico)
¿Cuál es el riesgo principal asociado con la enfermedad hepática en términos de hemostasia?
El riesgo de sangrado, debido a la disminución de los factores de coagulación producidos por el hígado.
Enf. hepática
En que situaciones hay un mayor riesgo de sangrado?
< factores coagulación
Trombocitopatia
Trombocitopenia
Hiperfibrinolisis
Enf. hepática
En que situaciones hay un mayor
riesgo de trombosis?
Déficit anticoagulantes
Déficit fibrinolisis
Aumento VWF
Hepatopatía crónica
30% tienen … de bajo grado, la cual puede ser desencadenada x sepsis
CID
Hemostasia
Cuándo corregirla?
Si hay sangrado activo
Ante procedimiento invasivo
Previo a cirugía mayor
Falla hepática aguda
Hemostasia
Como corregirla?
- PFC (plasma fresco congelado) 10-20ml/kg
- Crioprecipitado 1U cada 10kg
- CCPA (complejo protrombínico activado): discutido, es muy procoagulante
- DDAVP: desmopresina
La desmopresina es un medicamento sintético similar a una hormona natural del cuerpo llamada vasopressina. La vasopressina ayuda a los riñones a retener agua y evita que se elimine en la orina.
Prevención del sangrado excesivo: En algunos casos, la desmopresina se puede usar para ayudar a prevenir el sangrado excesivo en personas con ciertos trastornos sanguíneos, como la enfermedad de von Willebrand.
¿Es necesaria la suspensión de antiagregantes para procedimientos menores y urgencias?
No, generalmente no se requiere suspensión de antiagregantes para procedimientos menores y urgencias
¿Cuál es la recomendación para procedimientos mayores programados en pacientes bajo tratamiento antiagregante?
Se recomienda suspender el tratamiento antiagregante entre 7 a 10 días antes del procedimiento mayor programado.
¿Cuándo se debe reiniciar el tratamiento antiagregante después de un procedimiento mayor programado?
A las 48 horas del procedimiento, aunque este plazo puede variar según las circunstancias individuales de cada paciente.
¿Qué aspecto se debe evaluar al manejar a un paciente anticoagulado?
Se debe evaluar el motivo por el cual se encuentra anticoagulado, lo que puede incluir:
* fibrilación auricular crónica
* trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (TEP)
* arteriopatía periférica
* reemplazo valvular mecánico.
¿Qué tipo de anticoagulante puede utilizar un paciente?
Un paciente puede utilizar:
- antagonistas de la vitamina K (como warfarina) o
- inhibidores directos de la coagulación (como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán).
Antagonistas de vitamina K
¿Cuánto tiempo antes de un procedimiento se debe suspender el Acenocumarol?
Se debe suspender el Acenocumarol de 2 a 3 días antes del procedimiento.
Acenocumarol (Sintrom – Azecar)
Antagonistas de vitamina K
¿Qué hacer en caso de un procedimiento de urgencia para un paciente que toma Acenocumarol?
Se puede administrar vitamina K. Si es necesario, se pueden considerar la administración de plasma fresco congelado (PFC) o complejo protrombínico.
¿Cuál es el nombre del antagonista de la vitamina K conocido como Coumadin o Circuvit?
Warfarina
¿Cuánto tiempo antes de un procedimiento se debe suspender la Warfarina?
Warfarina (Coumadin – Circuvit)
Se debe suspender la Warfarina de 4 a 5 días antes del procedimiento.
¿Qué hacer en caso de un procedimiento de urgencia para un paciente que toma Warfarina?
En caso de un procedimiento de urgencia para un paciente que toma Warfarina, se sigue un manejo similar al del Acenocumarol, incluyendo la posibilidad de administrar vitamina K y considerar la administración de plasma fresco congelado (PFC) o complejo protrombínico.
Inhibidores directos
¿Qué consideraciones se deben tener en cuenta para la suspensión de Dabigatrán en pacientes con diferentes niveles de aclaramiento de creatinina?
¿Cuándo se debe suspender el Rivaroxabán antes de un procedimiento?
Se debe suspender 24 horas antes del procedimiento, aunque en algunos pacientes especiales puede considerarse una suspensión de 48 horas.
¿Cuándo se debe suspender el Apixabán antes de un procedimiento?
Se debe suspender entre 24 y 48 horas antes del procedimiento.
¿Cuáles son algunos de los procedimientos mecánicos utilizados para la hemostasia local?
Algunos procedimientos mecánicos incluyen la aplicación de presión digital, el uso de hemóstato y el packing de la herida.
¿Qué tipos de agentes térmicos se pueden utilizar para la hemostasia local?
Se pueden utilizar agentes térmicos como el electrocauterio para lograr la hemostasia local.
¿Qué tipos de agentes tópicos se pueden utilizar para la hemostasia local?
Se pueden utilizar productos derivados de gelatinas (como Gelfoam), celulosa (como Surgicel) y colágeno microfibrilar (como Avitene).
Los productos biológicos incluyen la trombina y la fibrina tópicas (como Eloseal) y los selladores de plaquetas (como Vitagel).
